Res CC5 - ÚRACO

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Caso Clínico 5 - Úraco
Grupo: Nathalia Milanese, Ana Carolina, Franthesco, Ludmila, Daniel, Yasmin, Leticia 
Identificação: Ana Amélia Silva, 23 anos, sexo feminino, casada, secretária, residente na Ponta da Fruta em Vila Velha - ES
Queixa principal: “Dor no umbigo”
HDA: Refere surgimento de dor em região hipogástrica associada com febre intermitente há 4 dias (39ºC hoje). Há 24 horas iniciou hiperemia e eliminação de secreção purulenta pela cicatriz umbilical, com piora do quadro doloroso abdominal. Relata não haver alterações no ritmo intestinal. Informa que apresenta infecção urinária de repetição há mais de 10 anos, e que a eliminação de secreção purulenta pela cicatriz umbilical ocorre de forma intermitente associada com a infecção urinária.
Exame físico: Bom estado geral. Hidratada (+/4), Febril (38,2ºC)
Abdome flácido, doloroso a palpação do hipocôndrio. 
HPP: Nega outras doenças / Cirurgias prévias: Cesariana
HF: Pai com hipertensão arterial (HA) / Mãe saudável
Ana informou para a médica do Pronto Atendimento (PA) da Gloria que “ficou muito preocupada com a saída do pus do seu umbigo”. 
A médica também solicitou a coleta de um exame de sangue que revelou leucocitose com neutrofilia. Devido ao seu estado febril e a neutrofilia, a médica do PA encaminhou a paciente para realização de uma ultrassonografia (US) de urgência no hospital Evangélico. Simone ficou muito agradecida a atenção dada pela médica do PA. Ao chegar ao hospital, Simone foi informada que só haveria ultrassonografista no dia seguinte, Então Simone resolveu pagar o exame particular. O US revelou uma imagem hipoecogênica próximo a bexiga (cisto perivesical) com aderência na cicatriz umbilical e ao íleo. O médico ultrassonografista encaminhou a paciente para o hospital Antônio Bezerra de Farias para avaliação com o cirurgião geral. O tratamento consistiu na exérese do cisto e do trajeto fistuloso, Foi necessária também a ressecção de 5 cm de íleo aderido e fistulizado, com reconstrução íleo-ileal.
Diagnóstico: Cisto de úraco
Termos desconhecidos:
· Hiperemia: é uma alteração da circulação em que há aumento do fluxo sanguíneo para um órgão ou tecido, o que pode acontecer de forma natural, quando o organismo precisa de maior quantidade de sangue para que funcione corretamente, ou como consequência de doença, ficando acumulado no órgão.
· Leucocitose: é uma condição na qual o número de leucócitos (glóbulos brancos) estão num valor acima do normal, que no adulto é de até 11.000 por mm³.
· Neutrofilia: corresponde ao aumento do número de neutrófilos no sangue, o que pode ser indicativo de infecções e doenças inflamatórias ou ser apenas uma resposta do organismo ao estresse ou à prática de atividade física, por exemplo.
· Imagem hipoecogênica: nódulo hipoecogênico, ou hipoecoico, é uma massa que aparece mais escura na ultrassonografia do que o tecido circundante.
· Cisto: uma formação anormal, normalmente não cancerígena, cheia de líquido ou de uma substância semi sólida, às vezes causando dor.
· Exérese: remoção cirúrgica de uma parte do organismo (tumor ou tecido patológico).
· Trajeto fistuloso: fístula é um canal (câmara de ar) que cria uma comunicação entre duas vísceras (fístula interna) ou entre uma víscera e a pele (fístula externa). As fístulas são geralmente o resultado de uma condição da doença, mas também podem ser criadas cirurgicamente.
· Ressecção: intervenção cirúrgica para extração total ou parcial de um tecido, órgão ou neoformação patológica.
Palavras-chave: 
Dor em região hipogástrica; febre intermitente há 4 dias; hiperemia; secreção purulenta intermitente pela cicatriz umbilical; infecção urinária de repetição; febril durante o exame físico; abdome flácido, doloroso à palpação; cesariana prévia; HF de hipertensão arterial; leucocitose com neutrofilia; cisto perivesical; aderência na cicatriz umbilical e ao íleo; exérese do cisto e do trajeto fistuloso; ressecção de 5 cm de íleo aderido e fistulizado; diagnóstico: cisto de úraco.
Resumo do caso:
 
Ana Amélia Silva, 23 anos, sexo feminino, casada, secretária, vai ao médico se queixando de dor no umbigo. A paciente apresenta dor em região hipogástrica associada com febre intermitente há 4 dias (39ºC hoje). Há 24 horas iniciou hiperemia e eliminação de secreção purulenta pela cicatriz umbilical, com piora do quadro doloroso abdominal. No exame físico apresenta bom estado geral, hidratada (+/4), febril (38,2ºC). Ao ser tateada demonstrou abdome flácido, doloroso à palpação do hipocôndrio. O exame de sangue revelou leucocitose com neutrofilia, o que encaminha a médica a solicitar uma ultrassonografia (US) de urgência. A US revelou uma imagem hipoecogênica próximo a bexiga (cisto perivesical) com aderência na cicatriz umbilical e ao íleo. O tratamento consistiu na exérese do cisto e do trajeto fistuloso. Foi necessária também a ressecção de 5 cm de íleo aderido e fistulizado, com reconstrução íleo-ileal.
Obs: ao chegar ao PA, a paciente estava muito preocupada, mas gostou muito do atendimento
Anatomia
1. Quais são as pregas umbilicais da parede anterolateral do abdome?
A parede anterolateral do abdome possui uma prega umbilical mediana, duas pregas umbilicais mediais e duas pregas umbilicais laterais.
2. O que são os ligamentos umbilicais mediano e mediais?
O ligamento umbilical mediano é remanescente do úraco, que unia o ápice da bexiga urinária ao umbigo, e forma a prega umbilical mediana do peritônio parietal. As aa. umbilicais obliteradas produzem os ligamentos umbilicais mediais, uma de cada lado, e formam as pregas umbilicais mediais.
3. Quais são as fossas peritoneais da parede anterolateral do abdome?
Duas fossas supravesicais, duas fossas inguinais mediais e duas fossas inguinais laterais.
Histologia e Citologia
4. Quais são as funções e como identificar os neutrófilos?
Pertence à classe dos granulócitos, apresentando um núcleo multilobulado (de 3 a 5 lóbulos) característico e grânulos citoplasmáticos específicos. Normalmente participam dos combates a infecções por fungos e bactérias.
Os neutrófilos são a primeira linha de defesa do organismo: fagocitam, matam e digerem fungos e bactérias. Os fagócitos atuam na inflamação, processo no qual há resposta do tecido no local da lesão. Na inflamação há aumento da permeabilidade vascular e, como consequência do aumento do líquido intersticial, células sanguíneas migram para o local da inflamação. Depois que o neutrófilo fagocita uma bactéria, por exemplo, a interação dos grânulos específicos mata a bactéria e o neutrófilo morre. O acúmulo de neutrófilos mortos e bactérias forma o pus.
 
5. Quais são as camadas da bexiga?
• Túnica Mucosa: A mucosa dessas estruturas é formada por um epitélio de transição e por uma lâmina própria de tecido conjuntivo, que varia do frouxo ao denso. Em torno da mucosa há feixes de tecido muscular liso
• Túnica Muscular: A túnica muscular das vias urinárias é formada por uma camada longitudinal interna e uma circular externa, ambas de tecido muscular liso. A partir da porção inferior do ureter aparece uma camada longitudinal externa, e na bexiga essas camadas musculares se tornam mal definidas. Na parte proximal da uretra, a musculatura da bexiga forma o seu esfíncter interno. 
• Túnica Adventícia: envolve externamente a bexiga, constituída por tecido conjuntivo fibroelástico. Em sua porção superior, a bexiga possui uma pequena região revestida por uma membrana serosa (peritônio).
Embriologia
6. Qual é a origem embrionária do úraco?
O úraco é originado a partir da involução do alantóide, ou seja, ambos possuem a mesma origem embrionária. O alantóide é formado a partir de uma evaginação do intestino posterior, sendo revestido pelo endoderma e mesoderma extraembrionário esplâncnico. 
7. Correlacione o úraco com o alantóide na sua formação embrionária.
O alantóide aparece aproximadamente no 16° dia como um pequeno divertículo (evaginação) da parede caudal da vesícula umbilical, que se estende para o pedículo de conexão. O alantóide permanece muitopequeno, mas o mesoderma do alantóide se expande para baixo do córion e forma os vasos sanguíneos que servirão à placenta. A porção proximal do divertículo do alantóide original persiste durante a maior parte do desenvolvimento como um cordão, o úraco, que se estende da bexiga até a região umbilical. O úraco é representado nos adultos pelo ligamento umbilical mediano. Os vasos sanguíneos do alantóide tornam-se as artérias umbilicais. A porção intraembrionária das veias umbilicais tem uma origem diferente. 
8. Como podem se formar os cistos do úraco?
Os cistos do úraco, resquícios da porção extraembrionária do alantóide, são geralmente encontrados entre os vasos umbilicais fetais e podem ser detectados por ultrassonografia. Eles são mais frequentemente detectados na região proximal do cordão umbilical, próximo à sua ligação com a parede abdominal anterior. Os cistos são geralmente assintomáticos até a infância ou adolescência, quando podem se tornar infectados e inflamados.
Medicina Social
9. Qual a importância da Comunicação na prática médica?
A comunicação é um instrumento importante na prática médica, uma vez que influencia diretamente na aderência à terapêutica pelo doente e os seus índices de satisfação com a consulta. Nesse sentido, estudos sugerem que uma boa entrevista médica, obtida através de uma comunicação adequada e eficiente por meio do uso de linguagem acessível ao doente e demonstração de empatia, fornece ao profissional 85% da informação necessária para o diagnóstico correto. 
10. Com base nas práticas de Comunicação e Saúde, a satisfação do paciente relaciona-se a quais fatores? 
A satisfação do paciente influencia diretamente no tempo de melhora, na maior aderência ao tratamento e no menor consumo de consultas, sendo essa satisfação dependente de múltiplos fatores, na sua maioria comunicacionais. Verificou-se que o tempo de consulta tem pouca influência na satisfação, mas que o estilo de comunicação individual do médico tem uma grande influência. A satisfação tem forte relação com a adequação do médico em lidar com as preocupações dos doentes, em se sentirem escutados e compreendidos, terem confiança no profissional, bem como na expressão de sentimentos calorosos e positivos, na cortesia e na simpatia. Além disso, a quantidade de informação passada ao paciente de forma equilibrada influencia positivamente na satisfação, tendo o excesso ou escassez destas informações uma influência negativa. 
11. O que é Comunicação não verbal? Descreva as diversas linguagens ou formas de Comunicação não verbal. 
A comunicação não-verbal consiste na postura corporal, gestos, mímica facial, sorriso, contato ocular, voz nas suas diversas dimensões, vestuário, estatura, cabelo, adereços, higiene, perfume, entre outros. Essa linguagem é fundamental no primeiro contato entre o médico e o paciente, pois transmite sentimentos e emoções, sendo fundamental na relação futura, uma vez que é responsável por grande parte da primeira impressão deixada pelo médico. 
12. Descreva situações onde podemos considerar que não houve adesão dos pacientes às prescrições médicas.
É possível considerar que não houve adesão às prescrições médicas quando o paciente não toma os medicamentos nas doses prescritas, não observa os intervalos corretos entre as doses, não mantém o tratamento na duração correta, excede a dose ou faz uso de medicamentos não prescritos.