Asma em pediatria

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Asma em pediatria 
· Doença inflamatória crônica das vias aeres caracterizada por hiperresponsividade das vias aeres inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, responsivo espontaneamente ou com tratamento.
· Costuma-se definir o quadro asmático a partir dos 2 anos – dificuldade de diferenciar um quadr de bronquiolite e asma antes dessa idade 
· Impacto asma gasto com asma grave de 25% da renda familiar dos pacientes menos favorecidos 
· Recomendação da OMS – não exceder 5%
· Fisiopatologia 
· Estreitamento brônquico intermitente e reversível causado por contração do musculo liso brônquico, edema de mucosa, hipersecreção mucosa
· Hiperresponsividade brônquica resposta broncocontritora exagerada ao estimulo ( que seria inócuo em pessoas sem asma)
· Ciclo continuo de agressão e reparo alterações estruturais irreversíveis remodelamento das vias aéreas 
· Complexa envolve interação de fatores genéticos e ambientais – que contribuem para o desenvolvimento de hiperresponsibilidade brônquica e edema das vias aeres
· Alterações genéticas não totalmente esclarecidas, contribuem para o desequilíbrio do sistema imunológico e predomínio de resposta direcionada a linfócitos T do tipo Th2 – que sintetizam e liberam citocinas como IL-4, Il-5, IL-13 – cujas as ações são estão relacionadas ao aumento da síntese de IgE sérica, à proliferação e à maturação de eosinófilos 
· Pesquisa do lavado broncoalveolar em pacientes asmáticos – pode revelar infiltrado celular com elevado conteúdo eosinofílico e linfocitário
· Há evidencias que alterações genéticas levam ao comprometimento da musculatura brônquica e da organização histológica dos brônquios, principalmente nas fibras elásticas 
· Fatores ambientais que podem facilitar o desencadeamento da crise e agravar o quadro:
· Alergenos, em especial aeroalérgenos acaro de poeira domiciliar,dermatophagoides pternyssinus e Blomia tropicallis – nos epitélios de gatos e baratas 
· Agentes infeciosos principalmente os vírus – importantes desencadeadores de crises nos primeiros anos de vida – Virus sincicial respiratório, rinovírus, influenza, adenovírus, parainfluenza 
· Irritantes poluentes externos 
· Fumo contribuem para lesão pulmonar direta, piora da hiperresponsividade e aumento da secreção
· Exercício físico / DRGE / baixa aderência ao tratamento
· Quadro clínico:
· Manifestações clássicas episódios paroxísticos de sibilância associado ou não à dispneia 
· Muitas vezes a queixa pode ser presença recorrente de tosse, cansaço aos esforços e dificuldade de atividades físicas atuais · Características para prever se a sibilância recorrente na criança irá persistir na vida adulta:
· Diagnóstico de eczema nos < 3 anos 
· Diagnostico de rinite nos < 3 anos 
· Pai ou mãe com asma 
· Sibilância sem resfriado 
· Eosinofilia sanguínea >3% (na ausência de parasitoses) 
· Os sintomas podem piorar a noite e interferir na qualidade do sono 
· Estreitamento dos brônquios e presença constante de muco uso de musculatura acessória, com retração de fúrcula esternal e retrações intercostais 
· Quadros leves presença de sibilos expiratórios
· Quadros graves murmúrios diminuídos globalmente, sibilos inspiratórios ou expiratórios ou ausência de sibilos (tórax silencioso – obstrução intensa da via aérea) 
· Não é possível predizer o curso clínico da sibilância entre lactentes e pré-escolares 
· Variação variada 
· Diagnóstico
· Deve-se basear na anamnese, exame físico e sempre que possível, nas provas de função pulmonar e na avaliação da alergia
· Sugerido por sibilancia, tosse crônica, dispneia, opressão/desconforto torácico (principalmente à noite ou nas primeiras horas do dia)
· Manifestações que sugerem fortemente desencadeamento por irritantes inespecíficos (fumaça, odores fortes, exercício), ou alergenos , a variabilidade dos sintomas, piora a noite, reversão espontânea 
· Diagnóstico clínico:
· SBP recomenda que para diagnóstico de asma em crianças, é necessário:
a. Historia clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram com uso de broncodilatadores.
b. Aumento dos níveis de IgE e positividade para testes cutâneos a aeroalérgenos 
c. Avaliação da função pulmonar com espirometria pre e pós broncodilatadora e medida de hiper-reatividade brônquica, metacolina, por exemplo m
· Diagnóstico é feito com: a + b + c ou a + b ou a + c
· Exames laboratoriais:
· Hemograma 
· Dosagem de IgE sérica em maiores de 1 anos 
· Protoparasitologico de fezes – 3 amostras 
· Prova de função pulmonar 
· Raio –x simples de tórax – obrigatório em toda primeira crise de sibilância 
· Teste cutâneo ou IgE específico para aeroalérgenos 
· Na impossibilidade de realizar tais exames, é valido o teste terapêutico 
· Diagnóstico funcional 
· Diagnóstico de asma é fundamentado pela presença de sintomas característicos, confirmados pela demonstração variável ao fluxo de ar.
· Espirometria:
· (VEF1/CVF) < 70%; VEF1 < 80% e prova broncodilatadora positiva (aumento em 200ml e 12% na VEF1 ou 250ml na CVF – após broncodilatador)
· VEF1 medida isolada mais acurada 
· Exame de rotina em todos os pacientes com suspeita de asma;
· Só é possível realizar tal exame em adultos com compressão adequada e em crianças > 5 anos e boa compreensão 
· Exame feito com broncodilatador 
· Qualquer nível de gravidade pode cursar com VEF1 normal quando o quadro é estável 
· Quando paciente tiver clínica e espirometria normal, paciente deve ser considerado asmático – tratado se necessário
· Espirometria normal repetir exame com broncodilatador pode revelar uma resposta significativa (asma) 
· Pico de fluxo expiratório:
· Não é um exame útil em pediatria – medidas muito variadas, dependem de esforço.
· GINA 2020 coloca como uma opção para confirmação de limitação do fluxo de ar expirado variável considerado quando ocorre variabilidade excessiva no PFE duas vezes ao dia (matinais e vespertinas) durante duas semanas ( em crianças maiores de 5 anos)
· Variações diurnas > 20% são positivas 
· Útil como medidor de resposta ao tratamento e útil para seguimento de tratamento durante a crise
· Diagnóstico de alergia 
· Anamnese detalhada 
· Sensibilização alérgica pode ser confirmada por meio de provas 
a. In vivo – testes cutâneos 
· Preconiza a sensibilização a antígenos inaláveis – Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoidesfarinae, Blomia tropicalis 
b. In vitro – determinação de concentração de IgE específica - confirma a sensibilidade dos testes cutâneos 
· Outros alergenos inaláveis – polén, barata, epitélio de cães- sensibilizam um número menor de pacientes 
· Alimentos raramente desencadeiam asma 
· Diagnóstico diferencial:
· < 5 anos
a. Rinossinusite, doença pulmonar crônica da prematuridade, malformação congênita, fibrose cística, bronquiolite, discinesia ciliar, síndromes aspirativas, laringotraqueomalácia, doenças congênitas da laringe, tuberculose, cardiopatias, imunodeficiências 
· > 5 anos e adultos:
a. Rinossinusite, síndrome da hiperventilação alveolar e síndrome do pânico, obstrução de vias aeres superiores, DPOC, obstrução de vias aéreas inferiores, doenças difusas do parênquima, ICC, doenças da circulação pulmonar 
· Casos de dúvida 
· Teste de broncoprovocação (confirma ou afasta suspeita) verificação da hiperresponsividade das vias aeres 
· Medida através da inalação de substancias broncoconstritoras (metacolina, carbacol, histamina) 
a. Queda significativa no VEF1 > 20%
b. Testes farmacológicos – alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo 
· pelo teste de broncodilatação induzida pelo exercício (pacientes que tenham asma induzida por exercício) 
a. queda no VEF1 > 10%
	
· Níveis de controle da asma 
· 
· GINA 2021 – crianças </= 5 anos: (grupodificil de fazer diagnóstico de asma)
· Asma controlada sintomas no máximo 1x/semana e uso de medicações de alívio no máximo 1x/sema 
· Controle x gravidade 
· Controle influenciada pela adesão ao tratamento ou pela exposição a fatores desencadeantes 
· Gravidade característica intrínseca da doença, definida pela intensidadede tratamento 
· Leve : para controle necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa2)
· Moderada: etapa 3 e 4
· Grave: etapa 5
· Abordagem terapêutica 
· Controle dos sintomas / prevenção limitação crônica do fluxo aéreo / permissão de realização de atividades cotidianas / manutenção da função pulmonar / diminuição na ocorrência das crises, idas ao hospital/redução da necessidade de broncodilatadores para alivio/ prevenção de morte por asma aguda 
· Broncodilatadores beta -2- agonista de curta duração salbutamol, fenoterol, terbutalina
· Escolha para alívio se sintomas de obstrução brônquica nas exarcebações aguda e como pré tratamento da obstrução induzida por exercício 
· Dificuldade de broncodilatação sustentada necessidade de corticoide oral 
· GINA 2020 – todos os adultos e adolescentes com asma moderada a grave, sejam preferencialmente tratados com corticoide inalatório + beta-2-agonista de longa desde o inicio do tratamento 
· Anticolinérgicos ipratrópio 
· Inicio lento, com efeito inferior aos do beta-2 
· Tratamento de escolha obstrução induzida por beta-2- bloqueadores 
· Exacerbaçõea agudas pode ser usado associado ao beta-2 
· Xantinas teofilina e aminofilina 
· Cada vez menor utilizada 
· Corticoide sistêmico prednisona e predinisolona (meia vida intermediaria e menor efeitos colaterais)
· indicados nas exacerbações agudas sem resposta satisfatória e imediata aos broncodilatadores ou caso a crise seja classificada como grave 
· tratamento de manutenção 
· Corticoide inalatório (reduz frequência, gravidade, melhora qualidade de vida, função pulmonar, e melhora hiperresponsividade) é o principal medicamento usado na manutenção, profilático e anti inflamatório em asmáticos, de forma associada com o formoterol 
· Beta 2 agonista de ação prolongada formoterol e salmeterol 
· Usadas em associação com CI em pacientes com > 4 anos, quando necessidade para controle (GINA 2020 – recomendação somente > 6 anos)
· Evitar monoterapia 
· Antagonista de receptor de leucotrieno montelucaste e zafirlucaste 
· Efeito broncodilatador lento e modesto 
· Efeito anti-inflamatório longo prazo diminui a hiperresponsividade 
· Pode ser útil para paciente com asma persistente substituição aos LABAS ou associação entre LABA +CI 
· Indicado para asma induzida por exercício físico 
· Cromonas cromoglicato 
· Efeito anti-inflamatório fraco e menor que doses baixas de CI
· Omalizumabe – anti-IgE
· Anticorpo monoclonal recombinante humanizado especifico 
· Inibe ligação da IgE ao seu receptor 
· Indicado crianças >/= 6 anos com asma alérgica de difícil controle 
· Imunoterapia especifica com alérgenos 
· Administração de doses progressivamente maiores de alergenos específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados objetivo de induzir tolerância 
· Não indicada aos que respondem bem a terapia farmacológica 
· Indicação asma alérgica ( presença de IgE para alérgenos do ambientes); indivíduos de 5 -60 anos 
· Tratamento – 6 anos – 11 anos 
· Etapa 1
a. Medicação de resgata para alivio dos sintomas 
· Educação do asmático; controle do ambiente
· Medicação de alivio </= 2 vezes por semana 
· Beta2 agonista de rápido inicio Salbutamo/fenoterol/formoterol – ação curta e longa
· GINA: recomenda CI + SABA no resgate 
· Etapa 2 
a. Medicação de alivio na crise + um medicamento de controle 
· Corticoide inalatório em baixa dose – 1ª escolha
· Sem efeito sistêmico, candidiase oral e disfonia – reduzidos com higiene pós uso 
· Alternativa - antileucotrienos
· Etapa 3 
a. Associação de corticoide inalatório em dose muito baixas + LABA (MART) opção 1ª escolha
· MART Medicação de manutenção e de alivio 
· LABA usado em pacientes > 4 anos, não deve ser usado em monoterapia 
b. corticoide em dose média 
· Etapa 4 
a. CI em dose média + LABA ou CI baixa dose + formoterol 
b. Opção de acrescentar tiotópio
· Etapa 5
a. CI dose alta + LABA 
· Corticoide oral – ultima opção 
b. Em > 6 anos, antes do corticoide usa-se:
· Omalizumabe 
· Tioprótio 
· Mepolizumabe
· A
· A
· G
· Quem usa CI + formoterol como medicação do dia a dia na crise pode usar como medicação de alivio doses maiores que as habituais de CI + formoterol (pode ser orientado a fazer até me casa), porém se o paciente vai a emergência o tratamento é SABA + corticoide oral 
· tratamento crianças </= 5 anos – manutenção 
· etapa 1:
a. beta 2 de curta ação de acordo com a necessidade 
· etapa 2:
a. CI em baixa dose 
· Etapa 3
a. Corticoide inalatório dose média n(dobra a dose 
· LABA não recomendado
· etapa 4:
a. CI dose alta + referir ao especialista 
· Considera CI + LABA ( > 4 anos)
· Exercício físico causa comum de sintomas 
· Diferenciar a broncoconstrição induzida pelo exercício do descontrole da doença
· Induzida pelo exercício beta 2 de curta ação antes do exercício 
· Descontrole da doença aumento da dose da medicação usual 
· Asma induzida por exercício paciente não deve ser orientado a evitar o exercício; atividades aeróbicas são benéficas 
· Asma induzida por exercício resposta broncoespástica ao se exercitas 
· Único precipitante na asma que induz tafilaquixia 
· Profilaxia tratar regularmente a asma com corticoides inalatório costuma reduzir a malignidade da BIE em 50%
· Aquecimento antes 
· Beta2 inalatorio de curta ação (15 – 30 minutos antes)
· a
· A
Manejo da crise de asma em pediatria
· Decorre de maneira gradual; deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias 
· Classificar gravidade e instruir tratamento imediato 
· Causa mortis por asma 
· Asfixia ( quase totalidade)
· Tratamento excessivo (raro)
· Classificação das intensidades das exacerbações em crianças e adultos:
· Leve a moderada:
· Grave:
· Muito grave (insuficiência respiratória) 
· Classificação das crises em crianças 6 -11 anos (UPDATE/atual):
· Classificação da crise em crianças < 5 anos (UPDATE/atual): 
· Quadro leve bom nível de consciência, FC < 100 bpm, Sato2 > 95%
· Abordagem da crise – atenção primária ou emergência 
· B2 curta ação ( a cada 20 min na 1ª hora) + corticoide sistêmico ( ainda na 1ª hora ) + oxigênio (manter Sat alvo 94 – 98%)
· Situação: crise grave: tenta beta2 de curta ( 20/20min primeiras horas) corticoide sistêmico + ipratrópio + administrar sulfato de magnésio (antes de partir para VMI/VNI – dificl pois pacientes apresentam tempo expiratório prolongado) 
· Crise grave esta indicado uso de brometo de ipratrópio 
· Não fazer nebulização de beta2 em agua destilada risco de agravamento do broncoespasmo
· Adultos: salbutamol EV recurso extremo para evitar VMI 
· Crianças: salbutamol ev ainda na sala de emergência para os que não respondem a via inalatória (mais comum usar em crianças que adulto) 
· Corticoide sistêmico 
· Essencial no tratamento de exacerbações; usar precocemente; uso VO ou IV são equivalentes 
· Drogas alternativas:
· Sulfato de magnésio 
· Aminofilina – cada vez mais em desuso 
· Avaliar resposta ao tratamento, critérios de alta e transferência para UTI:
· 30-60 min após tratamento inicial reclassificar gravidade 
· Sat o2 medida objetiva que melhor se correlaciona com a gravidade 
· Persistência de SatO2 < 92% após tratamento indica hospitalização 
· Boa resposta ao tratamento (Sat >94% em aa; melhora dos sintomas – sem necessidade de B2 de currta-, PEF 60 – 80% (ou mais) alta + manter B2 de acordo com necessidade + corticoide oral 3-5dias 
· Indicação de transferência para UTI:
· hipercapnia, acidose (pH < 7,3) ou hipoxemia, 
· altos níveis de lactato sérico, 
· hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves 
· persistência de sintomas de gravidade: sonolência, confusão mentalo, exaustão, cianose, silencio respiratório, PEF < 30% do valor previsto 
· Equívocos mais comum durante o tratamento das crises nos serviços de emergência:
· Orientação inadequada do tratamento inalatório 
· Aminofilina como tratamento inicial ou principal 
· Retardo para iniciar uso de corticoides 
· Demora em iniciar oxigenoterapia 
· IOT em serviços de urgência Cetamina (não compromete hemodinâmicae produz broncodilatação) + BNM
· 
· a