Trauma torácico, abdominal e pélvico (ATLS)

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TRAUMA TORÁCICO 
TÓRAX INSTÁVEL 
 2 ou + fraturas em arcos costais consecutivos, 
cada um com pelo menos 2 pontos lesionados ou 
separação costocondral 
 Dor intensa 
 Respiração paradoxal 
 Crepitações à palpação dos arcos costais 
 IR (2ária a contusão pulmonar) 
 Analgesia (lidocaína 2%) + oxigenação 
 NÃO imobilizar 
CONTUSÃO PULMONAR 
 Traumas FECHADOS 
 Associada a fratura de arcos costais e tórax 
instável 
 Há sangue dentro dos alvéolos = hipoxemia 
 IR → SDRA 
 Consolidações no parênquima pulmonar (RX) 
 Crepitação à ausculta pulmonar (líquido 
intersticial) 
 Analgesia + oxigenação (15L/min) 
 IOT (pacientes hipoxêmicos) 
 NÃO é feita a drenagem deste sangue 
CONTUSÃO CARDÍACA 
 Traumas FECHADOS 
 Associada, principalmente, a fratura de esterno 
ou arcos costais superiores 
 Lesão de VD > VE > Átrios 
 Hipotensão + elevação da pressão venosa central 
→ IC de VD 
 Alterações no ECG (ex. taquicardia sinusal 
inexplicável – pct estável e sem dor) 
 Monitorização por 24h (comprometimento 
cardíaco é transitório) 
 TTO das arritmias 
TRAUMATISMO DE AORTA 
 Laceração 2ária à traumas FECHADOS 
 Maioria morre de imediato 
 Hematoma → contenção da laceração 
 Diminuição do pulso dos MMII; manutenção dos 
pulsos em MMSS 
 Mediastino alargado e perda do contorno aórtico 
(RX) 
 TC contrastada / arteriografia 
 Hematoma se mantém estável por 24h, priorizar 
tto de outras lesões ameaçadoras à vida 
TRAUMA DE DIAFRAGMA 
 Trauma PENETRANTE (transição 
toracoabdominal) 
 Herniação visceral para dentro da cavidade 
torácica 
 VLP!!! (lesão diafragmática não é bem vista pela 
TC) / rafia do diafragma 
*NÃO se faz exploração digital em lesão penetrante 
no tórax!! 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 Trauma PENETRANTE 
 Hemopericárdio + sintomas 
 Acúmulo de sangue entre os folhetos dificulta o 
enchimento diastólico → repercussão 
hemodinâmica 
 Tríade de Beck – hipotensão, turgência jugular e 
hipofonese de bulhas* 
 Pulso paradoxal (queda >10mmHg na PAS ao 
término da inspiração) 
 Sinal de Kussmaul (acentuação da turgência 
jugular à inspiração) 
 Diagnóstico – clínica e FAST+ (janela pericárdica 
subxifoidiana) 
 Pericardiocentese de alívio (20ml) 
 Toracotomia (conduta definitiva) 
*Obs – em pneumopericárdio e pneumomediastino 
o TTO é conservador 
HEMOTÓRAX 
 Acúmulo de sangue na cavidade pleural 
 TODO derrame pleural no trauma deve ser 
considerado sangue, até que se prove o contrário 
 MV abolido / macicez à percussão 
 Hipotensão (2ária a hipovolemia) 
 Toracostomia com drenagem em selo d’água 
→ O que drenou? Quanto drenou? 
→ >1500ml OU >200ml/h nas primeiras 2-4h = 
hemotórax maciço = TORACOTOMIA 
PNEUMOTÓRAX 
 Trauma FECHADO OU PENETRANTE 
 MV reduzidos/abolidos ipsilateralmente 
 Timpanismo à percussão 
 SEM instabilidade hemodinâmica 
 Taquipneia, hipoxemia 
 Toracostomia com drenagem em selo d’água 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 Entrada maciça de ar no espaço pleural por lesão 
funcionante como válvula de direção única 
 Há colapso do pulmão ipsilateral e desvio do 
mediastino para o lado contralateral ao 
pneumotórax, causando repercussão 
hemodinâmica 
 Tríade – desvio de traqueia, turgência jugular e 
hipotensão 
 MV reduzidos/abolidos 
 Redução da expansibilidade em hemitórax 
ipsilateral 
 Timpanismo à percussão 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO!! – conduta imediata 
(condição ameaçadora à vida) 
 Toracocentese de alívio (5º EIC, anterior à linha 
axilar média) 
 Toracostomia com drenagem em selo d’água 
(5ºEIC, anterior à linha axilar média, rente a borda 
superior do 6º arco costal) – conduta definitiva 
PNEUMOTÓRAX ABERTO ASPIRATIVO 
 Trauma PERFURANTE 
 Lesão com continuidade entre ar atmosférico e 
cavidade pleural de diâmetro ≥2/3 da traqueia 
 Ar começa a passar pela lesão e não pelas vias 
aéreas → IR 
 MV reduzidos/abolidos 
 Redução da expansibilidade em hemitórax 
 Timpanismo à percussão 
 Curativo de 3 pontas 
 Toracostomia com drenagem em selo d’água / 
posterior fechamento da lesão – conduta 
definitiva 
*Não se deve suturar o ferimento antes de drenar 
ou fazer um curativo com oclusão completa (4 
pontas), pois isso pode transformar em 
pneumotórax hipertensivo 
 
TRAUMA NA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 
 Trauma PENETRANTE (arma branca ou PAF) 
 Delimitação – superior (linha transmamilar + linha 
infraescapular) e inferior (12° arco costal) 
 Lesão de diafragma → hérnias traumáticas do 
diafragma (migração das vísceras abdominais para 
o tórax) 
 Se sinais de lesão abdominal (ex. peritonite) → 
laparotomia exploratória 
 Assintomáticos → videolaparoscopia 
TRAUMA ABDOMINAL 
TRAUMA ESPLÊNICO 
 Traumas FECHADOS 
 Relacionado à fratura de arcos costais esquerdos 
ou dor subescapular à esquerda (Sinal de Kehr) 
 Preservação do baço (principalmente em 
crianças) – opsonização de encapsulados 
 TTO conservador – UTI (48 a 72h), jejum, SNG, 
Hb e Ht, exame abdominal seriado 
→ Lesões esplênicas grau I a III, se: 
estabilidade hemodinâmica, ausência de 
irritação peritoneal, ausência de 
coagulopatia, ausência de extravasamento 
de contraste no hilo 
 Laparotomia exploratória / esplenectomia 
→ Instabilidade hemodinâmica com FAST+, 
irritação peritoneal, lesões grau IV e V, 
coagulopatia 
 Angioembolização* 
→ Lesão III e IV, estáveis 
→ Extravasamento de contraste 
→ Contrast blush (TC) – pequena coleção 
hiperdensa de contraste no parênquima 
esplênico 
TRAUMA HEPÁTICO 
 Trauma PENETRANTE (ARMA BRANCA)/FECHADO 
 TTO conservador – UTI (48h), Hb/Ht, sinais vitais, 
dieta zero 
→ Trauma FECHADO 
→ Lesões grau I a V + estabilidade 
hemodinâmica, sem irritação peritoneal 
 Angioembolização? (princip. trauma FECHADO) 
 TTO cirúrgico (inicial) – se sangramento profuso 
(III ou IV), Manobra de Pringle > tamponamento 
com compressas (Damage control/cirurgia de 
controle de danos) + UTI / cateter de Foley ou 
balão para ocluir trajeto penetrante 
→ Trauma PENETRANTE 
→ Instabilidade hemodinâmica / grau VI 
 Hepatectomia + transplante hepático (urgência) 
→ Avulsão do órgão do pedículo vascular, 
com grande destruição do parênquima 
TRAUMA BILIAR/VIA BILIAR 
 Trauma da vesícula biliar = Colecistectomia 
 Trauma de via biliar extra-hepática – ductos 
hepáticos (direito, esquerdo e comum) e colédoco 
 Reparo 1ário + dreno em T (tipo Kehr) 
→ Lesões pequenas (<50% da circunferência 
do ducto) 
 Coleducojejunostomia em Y de Roux 
→ Perda importante do tecido ductal 
TRAUMA DE DUODENO 
 Traumas PENETRANTES / FECHADOS (colisão do 
epigástrio no volante ou trauma abdominal por 
guidão de bicicleta) 
 Retropneumoperitônio 
 TTO cirúrgico 
TRAUMA DE INTESTINO DELGADO 
 Trauma por PAF / FECHADO, lesão por 
DESACELERAÇÃO (cinto de segurança) 
 Laparotomia 
→ Irritação peritoneal e/ou instabilidade 
hemodinâmica 
TRAUMA DE CÓLON 
 Trauma PENETRANTE 
 Cólon transverso (+ acometido) > cólon D e ceco > 
cólon E > sigmoide > reto 
 Irritação peritoneal (lesão de alça) 
 Laparotomia 
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL 
 Trauma PENETRANTE/PAF 
 Grandes vasos do retroperitônio e mesentéricos 
 Zona 1 – linha média – aorta, v. cava inferior, 
renal proximal, duodeno, pâncreas 
→ Fechado / penetrante = cirurgia 
 Zona 2 – Lateral – rins, adrenais, renais distais, 
ureter, cólon D/E 
→ Fechado = hematoma em expansão / falha 
em métodos alternativos 
→ Penetrante = hematoma peri-renal em 
expansão ou hemorragia ativa / suspeita 
de lesão colônica ou uretral 
 Zona 3 – pélvica – vasos ilíacos, ureter distal, 
sigmoide, reto 
→ Fechado = não explorar (empacotamento 
ou embolização) 
→ Penetrante = cirurgia 
TRAUMA RENAL 
 Traumas FECHADOS 
 Hematúria associada à equimose em flanco e 
lombar (devido à contusão) 
 Fratura de arcos costais posteriores 
 Lesões menores (graus I, II e III) – hematomas 
subcapsulares e lacerações ou contusões corticais 
que não atingem as vias excretoras 
 Lesões maiores (graus IV e V) – dano à via 
excretora, com extravasamento de urina parao 
retroperitônio, dano da vasculatura renal com 
hemorragia contida ou até avulsão do hilo 
 TTO conservador – repouso + ATB (7d) 
→ Trauma FECHADO (grau I a III) 
 TTO cirúrgico – nefrectomia polar / nefrectomia 
total 
→ Trauma PENETRANTE 
→ Trauma FECHADO IV e V 
→ Instabilidade hemodinâmica 
→ Hematoma retroperitoneal expansivo 
(pulsátil) 
→ Avulsão do pedículo renal 
TRAUMA PÉLVICO 
FRATURAS PÉLVICAS 
 Equimoses em região pélvica, discrepância do 
tamanho dos MMII, rotação lateral de membro 
 Lesão de vísceras pélvicas – uretrorragia, 
metrorragia, sangramento retal 
 RX de pelve 
 Fraturas estáveis – anel pélvico alinhado e 
abertura de sínfise púbica <2,5cm 
 Fraturas instáveis – anel pélvico deformado OU 
abertura de sínfise púbica >2,5cm 
 Fratura fechada (A) – compressão lateral 
 60-70% 
 Rotação interna 
 Idosos 
 Lesão de TGU 
 Intervenção precoce endovascular 
 Fratura em livro aberto (B) – compressão AP 
 15-20% 
 Rotação externa (abertura da sínfise 
púbica) 
 Lesão de plexo venoso posterior e ramos 
da a. ilíaca interna = SANGRAMENTO! 
 Fratura por cisalhamento vertical (C) 
 5-15% 
 Queda de altura 
 INSTABILIDADE PÉLVICA 
 Muito graves! 
 Imobilização de pelve (lençol ou cinta pélvica) – 
nível do trocanter maior do fêmur 
↓ 
 Laparotomia (controle da hemorragia 
abdominal) + Fixação externa /packing pré-
peritoneal (controle da hemorragia pélvica) 
→ Instável, FAST+ e fratura pélvica 
OU 
 Controle da hemorragia extra-abdominal + 
controle da hemorragia pélvica (fixação externa / 
packing pré-peritoneal / arteriografia e 
angioembolização) 
→ Instável, FAST- e fratura pélvica 
TRAUMA URETRAL 
 Traumas FECHADOS (fratura pélvica/queda a 
cavaleiro) 
 Mais comum no sexo masculino 
 Sangue no meato uretral 
 Hematoma escrotal ou perineal 
 Próstata flutuante (deslocamento cranial) 
 Retenção urinária com possível bexigoma 
*Se houver suspeita, NÃO sondar o paciente! 
 Solicitar uretrocistografia retrógrada 
(extravasamento de contraste = diagnóstico) 
 Cistostomia SP 
→ Trauma fechado 
 Correção cirúrgica 
→ Trauma aberto 
TRAUMA VESICAL 
 Trauma FECHADO 
 Ruptura EXTRAPERITONEAL (fratura pélvica) 
 Ruptura INTRAPERITONEAL (contusão de abdome 
inferior, principalmente c/ a bexiga cheia) 
 Hematúria macroscópica 
 Dificuldade/incapacidade de urinar 
 Hematoma escrotal/perineal 
 Distensão abdominal 
 Dor pélvica ou em abdome inferior 
 Cintilografia 
 TTO cirúrgico – exploração e cistorrafia 
→ Laceração intraperitoneal 
 TTO conservador – SVD (Foley), autorresolutiva 
em 10-14d 
→ Laceração extraperitoneal