Via aérea, intubação orotraqueal, choque hipovolêmico, queimados (ATLS)

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VIA AÉREA 
 Pérvia e protegida 
• Resposta verbal clara e apropriada? = avalia 
comprometimento de via aérea, ventilação e 
nível de consciência 
 Pensar em comprometimento de VA em: 
• Trauma maxilofacial (Le Fort I, II e III) 
• Trauma cervical (ruptura de laringe ou 
traqueia, lesões vasculares) 
• Trauma de laringe (rouquidão, enfisema SC) 
TRAUMA CERVICAL 
 
 
 Zona 3 (base do crânio – ângulo da mandíbula) 
• 15% 
• Alta mortalidade!! – difícil acesso cirúrgico 
(craniotomia, mandibulotomia ou manobras 
de deslocamento mandibular) 
 Zona 2 (ângulo da mandíbula – cricoide) 
• 77% (região mais exposta) 
• Carótidas, jugulares, traqueia 
• Acesso cirúrgico direto – Cervicotomia 
exploratória 
 Zona 1 (cartilagem cricoide – fossa supraclavicular) 
• 8% 
• Alta mortalidade!! – difícil acesso 
(esternotomia/toracotomia) 
 Cirurgia exploratória imediata 
→ Sangramento ativo 
→ Instabilidade hemodinâmica 
→ Hematoma em expansão 
→ Lesões evidentes de trato aerodigestivo 
(enfisema SC, estridor, perda de ar/saliva 
pelo orifício) 
 IOT/traqueostomia de urgência* 
→ Hematoma expansivo (zona 2, 3) = 
compressão de traqueia (risco de IR) 
 Sinais de obstrução de via aérea: 
• Agitação, agressividade, cianose (hipoxemia) 
• Torpor (hipercapnia) 
• Tiragem intercostal, uso de musculatura 
acessória 
• Respiração ruidosa (obstrução) 
• Roncos, estridores (obstrução parcial de 
faringe ou laringe) 
• Desvio de traqueia 
 VIA AÉREA DEFINITIVA 
→ Apneia 
→ Incapacidade de manutenção da via aérea 
devido à queda do nível de consciência 
→ Proteção das vias aéreas inferiores contra 
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico 
→ Comprometimento iminente das VA (lesão 
por inalação, fraturas faciais, convulsões 
reentrantes) 
→ TCE grave com Glasgow ≤8 
→ Incapacidade de manter oxigenação 
adequada com ventilação sob máscara 
 IOT (via aérea definitiva) 
 NÃO IOT: 
→ Se não conseguir intubar (partir para VA 
cirúrgica – cricotireoidostomia) 
→ Trauma de VA superior (ex. fratura de laringe 
– rouquidão, enfisema SC) 
→ Sangramentos profusos 
Obs. Crico é temporária (30-40min) – serve de 
ponte; feita ventilação por pressão positiva até 
que possa ser realizada a traqueostomia 
 Cricotireoidostomia por punção (procedimento de 
emergência no ADULTO) – por pressão positiva – é 
uma conduta temporária 
↓ 
 Cricotireoidostomia cirúrgica* (via aérea definitiva) 
 Traqueostomia (via aérea definitiva / procedimento 
de emergência na CRIANÇA) 
VENTILAÇÃO 
 Sinais de comprometimento ventilatório: 
 Assimetria da expansibilidade (fratura de 
arcos costais, tórax instável) 
 Diminuição/ausência de MV em 1 ou 2 lados 
do tórax (lesão torácica) 
 Taquipneia (IR) 
 Oximetria de pulso* (SatO2 e perfusão 
periférica; não garante que a ventilação está 
adequada) 
 Principais lesões que comprometem ventilação: 
• Pneumotórax hipertensivo/aberto 
• Tórax instável + contusão pulmonar 
• Hemotórax maciço 
IOT DE SEQUÊNCIA RÁPIDA (7Ps) 
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL 
LEMON 
L) Look externally - avaliação subjetiva de 
potenciais dificuldades, como alterações 
anatômicas, sangramentos, obesidade etc 
E) Evaluate - avaliação 3-3-2 
• 3 dedos de abertura oral 
• 3 dedos de distância mento-hióide 
• 2 dedos hio-tireóideo 
M) Mallampati - classe I (mais vê = mais fácil) a IV 
(menos vê = mais difícil) 
 
O) Obstruction/obesity - massa ou infecção 
supraglótica, trauma com hematoma, lesão de VAS, 
massas nas cordas vocais 
N) Neck mobility 
CORMACK LEHANE 
Grau 1 – Visualização das pregas vocais 
Grau 2 – Entrada da glote (não vê as cordas vocais ou 
apenas parte) – pode precisar do Bougie 
Grau 3 – Apenas a epiglote – pode precisar da câmera 
acoplada ao laringo (King vision) 
Grau 4 – Não vê nenhuma estrutura glótica – King 
vision ou intubação guiada por broncoscopia 
1) PREPARAÇÃO 
 Monitorização 
 Acesso venoso 
 Separar medicamentos 
 Material de aspiração 
 Tubos endotraqueais (mais de um tamanho) 
(H=7,5 ou 8 / M= 7 ou 7,5), testar o cuff 
 Laringoscópio (checar a luz) + lâmina curva (3, 4) 
2) PRÉ-OXIGENAÇÃO 
 Aumenta o tempo de laringoscopia (tempo até 
dessaturação significativa) – obesos, cçs, gestantes 
 Por 3 a 5 min 
 Ambuzar antes da intubação (8/min, 8ml/kg): 
→ Pct SatO2<91% 
 Máscara (15L/min) 
→ SatO2>91% 
→ NÃO ambuzar para não distender o estômago 
3) PRÉ-TRATAMENTO 
 Atropina (0,02 kg/kg) 
→ <1 ano 
→ Bradicardia 
 Lidocaína (1,5mg/kg) 
→ Hemorragia intracraniana (HIC), TCE 
→ Asma 
*CI – alergia, BAV de alto grau 
 Fentanil (3ug/kg) 
→ HIC 
→ Doença cardiovascular 
*CI – instabilidade hemodinâmica grave 
4) PARALISIA COM INDUÇÃO 
1º) INDUÇÃO (Hipnóticos) 
 Midazolam (0,1 a 0,3mg/kg) 
→ Status epilepticus 
*Ruim em - choque 
 Etomidato (0,3mg/kg) 
→ Choque 
→ Patologia intracraniana 
 Quetamina (1 a 2mg/kg) 
→ Asma grave 
→ Choque 
*Ruim em – HIC com PA elevada 
 Propofol (1,5 a 3mg/kg) 
→ Broncoespasmo 
→ Patologia intracraniana 
*Ruim em – Instabilidade hemodinâmica 
2º) PARALISIA NEUROMUSCULAR 
 Succinilcolina (1,5kg/kg) 
→ Duração mais curta (6-10 min) 
*CI – hipercalemia 
 Rocurônio (1mg/kg) 
→ Alternativa se succinilcolina estiver CI 
→ Grande queimado (hipercalemia – 
rabdomiólise) 
→ Duração mais longa (45 min) 
Obs. Se não tiver acesso venoso, succinilcolina, 
midazolam e quetamina podem ser feitas IM 
5) PROTEÇÃO E POSICIONAMENTO 
 Proteção das vias aéreas contra aspiração – evitar 
ventilação com BVM / manobra de Sellick (pressão 
cricoide que causa oclusão esofagiana) 
 Sniffing position/coxim 
6) PLACEMENT WITH PROOF 
 Visualização da glote 
 Passagem do tubo ET (posicionar 3x o diâmetro do 
tubo) 
 Retirar guia 
 Insuflar cuff (até 20mmHg) 
 Confirmar posicionamento (ausculta, capnógrafo - 
PCO2 entre 30 e 45mmHg) 
7) POSTINTUBATION MANAGEMENT 
 Fixação do tubo após confirmação da posição 
 RX de tórax (confirmar altura do tubo – 2-4cm 
acima da carina / avaliar possíveis complicações) 
 Iniciar ventilação mecânica 
 Ajustar parâmetros da ventilação 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO 
 Tríade letal do trauma: acidose, hipotermia e 
coagulopatia 
 Choque grau 1 (<15%) <750ml 
FC<100 | FR<20 | Pulso normal ou diminuído 
 Choque grau 2 (15-30%) 750-1500ml 
FC>100 | FR 20-30 | Pulso diminuído 
 Choque grau 3 (30-40%) 1500-2000ml 
FC>120 | FR 30-40 | Pulso diminuído | PAS ≤90 
 Choque grau 4 (>40%) >2000ml 
FC>140 | FR>35 | Pulso diminuído | PAS ≤90 | 
débito urinário ausente 
 2 acessos venosos (antecubital) – tipagem, prova 
cruzada, HMG, b-HCG 
 Ringer lactato (20ml/kg) – 500ml (2x) 
 Transamin (primeiras 3h, c/ sangramento ativo) – 
1g IV em 10 min / 1g IV + 500mL SF em 8h 
↓ 
 Se não responder a infusão de 1000ml de RL → 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA (sempre necessária em 
choques III e IV) 
Metas – PAS 90-100 e PAM 65mmHg 
 Protocolo de transfusão maciça 
• >10 bolsas em até 24h 
• 4 bolsas na 1ª hora 
• Reposição de 50% da volemia em 3h 
• Transfusão >20 concentrados 
 Escore ABC (2 pontos) 
→ Lesão penetrante / suspeita fratura 
pélvica / suspeita fratura ≥2 ossos 
longos 
→ FAST+ 
→ FC ≥120bpm 
→ PAS ≤90mmHg 
 Transfusão: 1 : 1 : 1 
• 1 Concentrado de hemácias 
• 1 Plasma fresco congelado 
• 1 Concentrado de plaquetas 
• Criopreciptado? 
QUEIMADOS 
 GRANDE QUEIMADO 
• ≥25% SCQ 
• ≥20% SCQ em <10 anos e >40 anos 
• Face, mãos, pés, genitálias, períneo ou 
articulações principais 
• Elétrico 
• Lesão inalatória 
• Trauma 
• Risco social 
 TRANSFERÊNCIA 
• 2º grau superficial ou profunda >10% SCQ 
• 3º grau em qualquer idade 
• Face, mãos, pés, genitálias, períneo ou 
articulações principais 
• Elétrico 
• Lesão inalatória 
• Trauma 
• Comorbidades pré-existentes 
• Cça com queimadura em hospital s/ ped 
• Intervenção emocional, social ou reabilitação 
 UTI 
• >20% SCQ 
• Elétrico 
• Lesão inalatória 
• <20% SCQ em extremos de idade (<10 anos 
>40 anos) 
• Trauma 
• Ventilação mecânica, drogas vasoativas, 
monitorização 
PROFUNDIDADE DAS QUEIMADURAS 1º GRAU (EPIDERME) 
• Eritema, dor local, sem bolhas 
• Ex. queimadura solar 
 2º GRAU SUPERFICIAL (DERME) 
• Bolhas (flictenas), dor intensa, eritema 
• Ex. escaldamento rápido 
 2º GRAU PROFUNDA (DERME) 
• Sem bolhas (rompidas), esbranquiçado, 
menos dolorosa, superfície ÚMIDA 
• Ex. escaldamento prolongado, contato com 
chama 
 3º GRAU (SUBCUTÂNEO) 
• Carapuça preta-marrom ou branca (SECA), 
sem bolhas, menos dolorosa 
• Ex. contato com chamas, queimaduras 
químicas ou elétricas 
CÁLCULO DA SCQ 
 Regra dos 9 (adulto/bebês até 2 anos) 
 Regra da palma da mão – do pct (1% SCQ) 
 Considerar APENAS queimaduras de 2º e 3º grau 
A- VIAS AÉREAS 
 Garantir via aérea pérvia 
 Avaliar obstrução por lesão térmica 
 IOT PRECOCE? Sedar c/ Etomidato + rocurônio 
• SCQ>40-50% 
• Queimadura extensa e profunda em face 
• Queimadura em cavidade oral 
• Sinais de obstrução de vias aéreas 
(rouquidão, estridor, musculatura acessória, 
esforço respiratório, escarros carbonáceos) 
• Edema de vias aéreas ou risco 
• Difícil deglutição 
• IR (dessaturação ou retenção de CO2) 
• Transferência com profissional inexperiente 
• Rebaixamento do nível de consciência 
• Queimadura circunferência em pescoço 
B- VENTILAÇÃO 
 Garantir ventilação 
 Intoxicação por monóxido de carbono? – exposição 
a fumaça em ambiente fechado – att a cefaleia e 
náusea 
 Suplementar O2 (15L/min a 100%) 
 Gasometria, RX tórax 
 Normalmente, pela queimadura, não há alteração 
da capacidade ventilatória (excluir outras causas 
relacionadas ao trauma) 
 Avaliar queimaduras em tronco (circunferencial) – 
ESCAROTOMIA 
C- VOLEMIA 
 AVP e expansão volêmica (RL aquecido!! – 
hipotermia/evitar acidose hiperclorêmica) 
D- EXAME NEUROLÓGICO 
 Glasgow 
 Reflexo pupilar 
E- EXPOSIÇÃO 
 Exposição 
 Lavar as queimaduras com água corrente e secar 
 Proteger a pele/manter paciente aquecido (panos 
limpos ou gaze) 
CÁLCULO DA SCQ 
 Regra dos 9 (adulto/bebês até 2 anos) 
 Regra da palma da mão – do pct (1% SCQ) 
 Considerar APENAS queimaduras de 2º e 3º grau 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 ADULTO (Parkland) 
• RL = 2 ml x kg x %SCQ (metade nas primeiras 
8h e metade nas 16h restantes) 
• Alvo – Débito urinário ≥ 0,5ml/kg/h 
• ELÉTRICA → RL = 4ml x kg x %SCQ 
 CRIANÇA (Parkland + Hollyday segar) 
• RL = 3ml x kg x %SCQ 
• SG 5% (em 24h) 
 <10kg – 100ml/kg 
 11-20kg – 1000ml + 50 x kg (a mais que 10kg) 
 >20kg – 1500 ml + 20 x kg (a mais que 20kg) 
 SVD para acompanhar o débito urinário (avaliação 
2ária) 
QUEIMADURA ELÉTRICA 
 Lesão atinge fáscia, músculo e órgãos internos (4º 
grau/3º grau no ATLS) 
 Lesão externa pode ser mais branda do que o 
acometimento interno – “engana” 
 Lesão da musculatura interna pode levar a edema e 
até parada circulatória por compressão dos vasos = 
FASCIOTOMIA (TTO no centro cirúrgico) 
 Rabdomiólise/LRA (possível complicação) 
 Traçar ECG (arritmias)!