CASO CLÍNICO 2 Respostas

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
CASO CLÍNICO
ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA HOSPITALAR
Aluna: Maria Elizabeth Alves Gonçalves
CASO CLÍNICO 2 – BLOCO 2
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
a) Sexo masculino, 57 anos
Peso habitual = 72kg
Peso atual (aferido no hospital) = 52,6kg (perda de peso há cerca de 4 meses)
Estatura estimada = 170cm
Circunferência do braço = 21,1cm
IMC = 
IMC = 18,20 kg/m² → magreza grau I
Fonte: WHO (1997).
Peso ideal = 22 kg/m² × 1,70² 
Peso ideal = 63,58 kg
Fonte: WHO (1985). 
Adequação do peso (%) = 
Adequação do peso (%) = 82,73% → desnutrição leve
Fonte: BLACKBURN; THORNTON (1979).
Perda de peso (%) = 
Perda de peso (%) = 26,94% → perda grave 
Perda de 19,4 kg em 4 meses 
Fonte: BLACKBURN et al. (1977).
CB = 21,1cm → < p10 → déficit severo de massa
Fonte: FRISANCHO (1981).
Adequação da CB (%) = 
Adequação da CB (%) = 66,56% → desnutrição grave
Fonte: BLACKBURN; THORNTON (1979).
Índice de Risco Nutricional = (1,489 × 2,1) + 41,7 × 
IRN = 37,63 → desnutrição grave
Fonte: BUZBY (1988).
Avaliação clínica: 
O sinal da asa quebrada pode significar uma perda proteico-calórica prolongada. A depleção de massa muscular na região clavicular e do esterno podem significar depleção crônica e o edema leve em membros inferiores pode indicar uma possível desnutrição leve ou moderada (PUC Goiás, 2013; PBH, 2018).
Avaliação bioquímica: 
De acordo com Calixto-Lima e Reis (2012), a albumina sérica com valores abaixo de 2,4 mg/dL indica que o paciente está gravemente desnutrido. A degradação de albumina é aumentada em casos de neoplasias, portanto o valor diminuído é comum nessa situação. O nível da PCR do paciente está muito acima do valor de referência. O valor da PCR está relacionado com a intensidade da resposta metabólica, ou seja, quanto mais intensa for a agressão, maiores serão os níveis de proteína C reativa (SAMPAIO et al., 2012). A PCR também fica elevada em neoplasias (CALIXTO-LIMA; REIS, 2012). 
Avaliação dietética: 
Durante o tratamento ambulatorial o paciente ainda apresentava condições de via oral em consistência pastosa, mas, no momento de sua internação, estava consumindo apenas a dieta líquida completa, com moderada a baixa aceitação, evidenciando que o paciente está consumindo uma quantidade de nutrientes menor do que as suas necessidades. Prescrita nutrição enteral durante 10 dias antes da cirurgia, com dieta via oral suspensa, devido à dificuldade de deglutição e passagem do bolo alimentar pela região estenosada. 
Diagnóstico nutricional: a partir da avaliação antropométrica, constatou‐se uma adequação de peso de 82,73%, que se refere a uma desnutrição leve. Com base na perda de peso (26,94%) nos últimos 4 meses, constatou uma perda de peso grave. Pelo IMC, o paciente apresenta-se com magreza grau I. A avaliação da CB mostra que o paciente apresenta o dado abaixo do percentil 5, classificado como déficit severo de massa, e adequação da CB refere a uma desnutrição grave. O Índice de Risco Nutricional (IRN) do paciente foi de 37,63, que foi classificado como desnutrição grave. De acordo com a avalição bioquímica, o paciente apresenta nível reduzido da albumina sérica, evidenciando uma desnutrição grave. Observa-se ainda o nível elevado da PCR, evidenciando intenso processo inflamatório. No momento de sua internação, estava consumindo apenas a dieta líquida completa, com moderada a baixa aceitação, evidenciando que o paciente está consumindo uma quantidade de nutrientes menor do que as suas necessidades. Paciente apresenta sinais clínicos de sinal da asa quebrada, depleção de massa muscular em região clavicular e do esterno e edema leve em membros inferiores, que podem indicar perda proteico-calórica prolongada, depleção crônica e uma possível desnutrição leve ou moderada. Encontra-se emagrecido, hipocorado e levemente desidratado, evidenciando baixa ingestão hídrica e possível deficiência de nutrientes. Correlacionando‐se as medidas antropométricas, o exame físico e os exames laboratoriais, conclui‐se o diagnóstico nutricional de desnutrição grave.
b) Nasoentérica, pois ela deve ser indicada se existir a possibilidade de broncoaspiração do conteúdo gástrico (GEVAERD et al., 2008). A diminuição na função do esfíncter esofágico predispõe os pacientes aspiração pulmonar do conteúdo gástrico (MORO, 2004). Segundo Carmo et al. (2018), as neoplasias são um dos fatores que estão associados ao risco de broncoaspiração. A alimentação pós-pilórica permite o fornecimento de mais calorias e proteínas com menos chances de desenvolver vômitos em comparação com a alimentação por sonda nasogástrica (MATARESE; GOTTSCHLIC, 2016). De acordo com Jordan et al. (2017) a sonda nasogástrica raramente é utilizada em pacientes que possuem câncer de esôfago. Ribeiro et al. (2011) relataram que a SNG predispõe ao refluxo e alinha a junção esofagogástrica, pois mantém o esfíncter esofagiano inferior aberto. Além disso, o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago é facilitado na permanência em decúbito dorsal prolongado restrito ao leito. Outras complicações também podem acontecer em decorrência do refluxo, inclusive estenose esofágica (RIBEIRO et al., 2011). 
c) Necessidade energética: 
35 kcal/kg × 52,6 kg = 1.841 kcal/dia 
↳ Valor escolhido baseado nas condutas consensuadas para o paciente oncológico adulto nos períodos pré e pós-operatórios com objetivo de ganho e manutenção do peso de acordo com o Consenso nacional de nutrição oncológica, do INCA. 
Necessidade proteica:
1,5g/kg × 52,6kg = 78,9g → 315,6 kcal → 17,14%
↳ Valor escolhido baseado nas recomendações proteicas para o paciente oncológico adulto nos períodos pré e pós-operatórios de acordo com o Consenso nacional de nutrição oncológica, do INCA. 	 					
Fonte: INCA (2015).
d) 1 mL ____ 1,5 kcal	
 X ____ 1.841 kcal/dia
 X = 1.227,33 mL ÷ 22h = 55,79 mL por hora 
Nome da fórmula: Fresubin® Energy Fibre
Composição de macronutrientes: 
15% de proteína → 225 kcal → 56,25g 
50% de carboidrato → 750 kcal → 187,5g 
35% de lipídio → 525 kcal → 131,25g
Fibra: 15g
Nutrientes Especiais: EPA e DHA, ß-Caroteno e Colina.
Para uma fórmula enteral ser considerada hiperproteica, é necessário ter um conteúdo de proteínas acima de 15% (VASCONCELOS, 2019).
Segundo o INCA (2015), devem receber uma dieta rica em proteínas e com imunomoduladores por via oral, enteral ou parenteral, ou ambas, os pacientes que são candidatos à cirurgia eletiva de grande porte, desnutridos ou apenas em risco de desnutrição. “A imunonutrição se refere à suplementação de nutrientes específicos, incluindo arginina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos e/ou glutamina.” (STEENHAGEN, 2017, p. 666). 
	Porcentagem de calorias ingeridas no 1º dia em relação ao GET
	Calorias de proteínas em relação ao VCT ingerido no 1º dia
	Porcentagem de calorias de proteína do 1º dia em relação à necessidade proteica
	1841 kcal ____ 100%
825 kcal ____ X
X = 44,8%
	825 kcal ____ 100%
X ____ 15%
X = 123,75 kcal de PTN
30,9g de PTN
	315,6 kcal ____ 100%
123,75 kcal ____ X
X = 39,21%
1º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 550 mL, contínua a 25 mL/hora. 
O paciente recebeu 825 kcal pela via enteral, que corresponde a 44,8% das necessidades energéticas (VCT) e 39,21% da necessidade proteica. A meta é atingir, no mínimo, 80% do VCT (1.472,80 kcal), sendo necessário, portanto, suplementar 647,8 kcal e 48g (191,85 kcal) de proteína. Sugiro a suplementação com complemento alimentar para atingir a meta. Forma de administração: infusão em bolos com seringa administrada durante 5 a 20 minutos, com intervalo de 10 a 15 minutos, de acordo com a aceitação do paciente, após as 12 primeiras horas de infusão da dieta. Complementos alimentares: Cubitan 200mL: 256kcal e 17g de PTN; Nutren 2.0 200 mL: 400kcale 17g de proteínas. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 80,4% de calorias e 98,6% de proteínas. 
2º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
3º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%. 
4º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
5º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
6º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
7º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
8º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
9º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
10º dia: Prescrevo dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica por SNE, 1,5 kcal/ml, 1.227 mL, contínua a 55 mL/hora. Necessidades calóricas e proteicas diárias alcançadas: 100%.
Parâmetros que devem ser monitorados segundo o INCA (2015): Os eletrólitos Na+, K+, Cl-, Ca2+ total, fósforo inorgânico e Mg2 devem ser monitorados semanalmente desde a primeira semana e na fase estável e diariamente na fase instável. A glicemia deve ser monitorada diariamente na primeira semana e na fase instável. Já na fase estável, semanalmente. A ureia e as proteínas hepáticas devem ser monitoradas 2 vezes na primeira semana e na fase instável. Já na fase estável, semanalmente. Um parâmetro que não é bioquímico e deve ser monitorado se possível semanalmente, é o peso. Outros parâmetros como a diurese (volume e aspecto) e balanço hídrico, o volume de Nutrição Enteral (NE) administrado em 24 h e o débito de ostomias e fístulas digestivas devem ser monitorados diariamente. 
																							
REFERÊNCIAS
BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Material de apoio para nutricionistas da rede SUS-BH: instrutivo de avaliação nutricional e cálculo das necessidades energético proteicas. Belo Horizonte: PBH, 2018. Disponível em: https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-governo/saude/avaliacao-nutricional-final.pdf. Acesso em: 05 abr. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_terapia_nutricional_atencao_especializada.pdf. Acesso em: 09 abr. 2021.
CALIXTO-LIMA, Larissa; REIS, Nelzir Trindade. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.
CARMO, Layanne Ferreira dos Santos et al. Gerenciamento do risco de broncoaspiração em pacientes com disfagia orofaríngea. Rev. CEFAC, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 532-540, ago. 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462018000400532&lng=en&nrm=iso&tlng=pt#:~:text=Al%C3%A9m%20das%20doen%C3%A7as%20neurol%C3%B3gicas%20e,pulmonares%20e%20o%20processo%20de. Acesso em: 08 abr. 2021.
GEVAERD, Sheila Rosanne et al. Impacto da terapia nutricional enteral ambulatorial em pacientes oncológicos. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, Porto Alegre, v. 23, n. 1, p. 41-45, jan. 2008. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/288003367_Impacto_da_terapia_nutricional_enteral_ambulatorial_em_pacientes_oncologicos. Acesso em: 08 abr. 2021.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (Brasil). Coordenação Geral de Gestão Assistencial. Hospital do Câncer I. Serviço de Nutrição e Dietética. Consenso nacional de nutrição oncológica. 3. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: INCA, 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//consenso-nacional-de-nutricao-oncologica-2-edicao-2015.pdf. Acesso em: 07 abr. 2021.
JORDAN, Taja et al. Nutritional Therapy for Patients with Esophageal Cancer. Nutrition and Cancer, [S.l.], v. 70, n. 1, p. 23-29, Jan. 2018. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29016197/. Acesso em: 05 abr. 2021.
MATARESE, Laura E.; GOTTSCHLIC, Michele M. Alimentação enteral. In: ROSS, Catharine et al. Nutrição moderna de Shils na saúde e na doença. 11. ed. Barueri: Manole, 2016. cap. 83, p. 1133-1142. Disponível em: https://online.minhabiblioteca.com.br/books/9788520451670. Acesso em: 08 abr. 2021.
MORO, Eduardo Toshiyuki. Prevenção da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. Revista Brasileira de Anestesiologia, Campinas, v. 54, n. 2, p. 261-275, abr. 2004. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942004000200014. Acesso em: 08 abr. 2021.
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS. Apostila avaliação nutricional. Goiânia: PUC Goiás, 2013. Disponível em: http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/14052/material/Apostila%20Avalia%C3%A7%C3%A3o%20Nutricional.pdf. Acesso em: 07 abr. 2021.
RIBEIRO, Maxwel Capsy Boga et al. Estenose esofágica por uso de sonda nasogástrica: reflexão sobre o uso indiscriminado. ABCD, Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, São Paulo, v. 24, n. 3, p. 191-194, set. 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202011000300002. Acesso em: 08 abr. 2021.
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