Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

Prévia do material em texto

Thaís Morghana - UFPE-CAA
Transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade
(TDAH)
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÕES PSICOPATOLÓGICAS
Inteligência: é o que permite o indivíduo identificar e
resolver problemas novos. Para desenvolver a inteligência
ele precisa de alguns elementos, como a atenção.
Atenção: seletiva, capacidade de manter atenção,
capacidade de mudar o foco da atenção, atenção
sustentada, controle de função executiva. Cada um desses
elementos pode estar alterado, com consequente
sintomatologia diversa no TDAH.
Autocontrole:
● Inibição: capacidade de parar o comportamento para
fazer outra coisa.
● Interromper um comportamento para fazer outra
coisa mais importante: o paciente com TDAH tem
dificuldade em planejar e esperar a recompensa a
longo prazo.
● Controle de interferência: proteger a função
executiva e suprimir estímulos que podem ser
irrelevantes.
O TDAH tem diagnóstico bidimensional:
● Todo mundo tem um pouco dessas características.
No entanto, o TDAH se expressa a partir do
momento que isso afeta a qualidade funcional da
pessoa.
DEFINIÇÃO DO TDAH
É um déficit de função executiva caracterizado pela
desatenção, hiperatividade e impulsividade. É um
distúrbio do neurodesenvolvimento com alta prevalência,
causado pela interação de fatores ambientais e genéticos.
● Quando o ambiente em que vive um organismo é
significativamente diferente daquele em que evoluiu,
os traços que antes eram adaptativos podem se tornar
patológicos. Isso é denominado uma
“incompatibilidade evolutiva”.
● As características do TDAH tiveram um objetivo
evolutivo antigamente.
EPIDEMIOLOGIA
● Taxa de prevalência para a amostra global: 5,3%
com variações culturais.
● Na população negra é menos reconhecido.
● Maior ocorrência em familiares: 2x em relação à
população geral.
● Pode ter interferência de prematuridade, exposição
ao tabaco
● Subdiagnosticado nos adultos:
- Metade dos pacientes persistem (2,5% da
população)
- Persistência não está clara
- 15% persistência completa
- 40-60% remissão parcial
- Dica: metade dos casos persistem até a fase a
adulta e metade desses persistem até a velhice
● Cuidados: bombardeio de informações e confusão
com a falta de limites na criação.
NEUROBIOLOGIA
● Atraso na
maturação
cortical: o pico
de espessura
cortical ocorre
em idades mais
avançadas
quando
comparado com
crianças sem
TDAH. Isso
ocorre no córtex
pré frontal
medial (5 anos
de atraso), córtex
pré frontal
superior medial
(2 anos de
atraso).
● Disfunção fronto-estriatal: mediado pelo GABA e
por catecolaminas.
● Desregulação catecolaminérgica.
● Também envolve estruturas subcorticais, com
relação com as disfunções executivas.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
● Os circuitos de noradrenalina e dopamina vão estar
disfuncionais.
● Redes de controle
executivo, circuito de
recompensas e rede de alerta
vão estar prejudicados.
● Redes de modo padrão
estão relacionadas com
diversas funções cognitivas,
e também está alterada no
paciente com TDAH.
QUADRO CLÍNICO
Linguagem:
● Cheia de saltos, pulando de temas
● Alguns pacientes têm uma fobia social e se
apresentam com timidez
● Parece escutar quando se lhe é falado
● Pode haver rapidez na fala
● “fala demais”
Volição:
● Perturbação da inibição de respostas: em alguns
momentos dá respostas inapropriadas
Psicomotricidade:
● Agitação, inquietação
Desatenção:
Hiperatividade:
Impulsividade:
Obs.: a saliência são algumas atividades que a criança
pode ter afinidade e consegue se concentrar mais nelas.
Ainda assim, essa criança pode ter TDAH. É importante
avaliar a criança em vários contextos.
Sintomas associados:
● Desafiador, agressivo, comportamento agressivo.
● Problemas com relacionamentos sociais.
● QI tende a ser menor que a população geral.
● Transtornos específicos do aprendizado.
● Problemas de coordenação.
● Déficits de desenvolvimento.
● Auto-regulação emocional deficiente.
Associação com durabilidade de sintomas:
● Menor sucesso acadêmico.
● Problemas conjugais e insatisfação.
● Divórcio.
● Dificuldade em lidar com prole.
● Menor desempenho laboral.
● Desemprego.
● Acidentes de trânsito.
Comorbidades:
O TDAH é um fenótipo complexo de uma doença
crônica:
Thaís Morghana - UFPE-CAA
QUADRO CLÍNICO
● Informações em pelo menos 2 contextos
● É importante ter o relato de professores
● Avaliação médica: distúrbio de sono é um
diagnóstico diferencial a ser pesquisado.
● Avaliar comorbidades
● Testes adicionais não são necessários
Critérios diagnósticos DESATENÇÃO (DSM-V):
Antes dos 12 anos, 6 ou mais sintomas, em 2 ou mais
ambientes, por no mínimo 6 meses
● Não presta atenção a detalhes, comete erros em
atividades.
● Dificuldade em manter atenção em tarefas ou
atividades lúdicas.
● Parece não ouvir quando chamado.
● Não segue instruções, não termina seus deveres.
● Dificuldade para se organizar.
● Evita se envolver em tarefas que exijam esforço
mental constante.
● Perde objetos necessários para realização das tarefas.
● É facilmente distraído por estímulos externos.
● Apresenta esquecimento para atividades cotidianas.
Critérios diagnósticos
HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE (DSM-V):
Antes dos 12 anos, 6 ou mais sintomas, em 2 ou mais
ambientes, por no mínimo 6 meses
● Agita as mãos ou pés na carteira, se remexe.
● Dificuldade em permanecer sentado.
● Corre ou escala em excesso em situações impróprias
(em adultos, há um sentimento subjetivo de
inquietação).
● Dificuldade para brincar ou realizar atividade de
lazer em silêncio.
● Frequentemente está “a mil” ou “a todo vapor”.
● Fala em demasia.
● Responde perguntas antes de serem formuladas.
● Dificuldades em esperar sua vez.
● Interrompe conversas e se intromete.
ESCALAS
● Não são necessárias para o diagnóstico. Mas são
úteis como triagem, avaliar gravidade dos sintomas e
avaliar resposta ao tratamento.
● SNAP IV
● SDQ
● SWAN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Pré-escolar: deficiência intelectual; TEA.
● Escolar: situações ambientais; transtorno específico
de aprendizagem; transtorno de ansiedade.
● Adolescência: situações ambientais; transtorno por
uso de substâncias; transtornos depressivos.
● Outros: transtorno de apego afetivo; transtorno
disruptivo de desregulação do humor; transtornos
neurocognitivos; transtornos de personalidade;
transtornos psicóticos; sintomas de TDAH induzidos
por medicamentos; transtorno explosivo
intermitente; transtorno de oposição desafiante;
transtorno bipolar.
TRATAMENTO
● Objetivos: ajustar individualmente, reduzir sintomas,
melhorar desempenho educacional, reduzir
problemas familiares e educacionais.
Intervenções com baixo nível de evidência:
● Acupuntura, meditação, homeopatia, exercício
físico, erva de São João, musicoterapia, florais de
Bach, dietas purgantes.
Intervenções com alto nível de evidência:
● Melhor evidência para estimulantes.
● Terapia cognitivo-comportamental também efetiva
em casos leves ou moderados.
● Psicoeducação para pais e escola.
Tratamento não farmacológico:
● Psicoeducação.
● Medidas ambientais: atenção acadêmica especial,
tarefas curtas e bem explicadas, diminuir estímulos
(sentar na frente, poucos estudantes, tirar celular e
TV do ambiente).
● TCC: correção do aprendizado disfuncional, reforço
do comportamento planejado. Mais útil em casos
Thaís Morghana - UFPE-CAA
com comorbidades, duvidosos ou na resistência
familiar.
Tratamento farmacológico:
● Eficácia superior a outras medidas.
● Duração enquanto houver sintomas, possibilidade de
interromper em finais de semana.
● Estimulantes: metilfenidato (ritalina)
- Inicio após os 6 anos de idade.
- Resposta em 75% dos casos.
- Inibe recaptação de dopamina e noradrenalina.
- Formulações que aumentam meia-vida.
- Efeitos adversos: ansiedade, insônia, piora de
tiques, interrupção do crescimento, taquicardia e
hipertensão, cefaleias.
● Não estimulantes: imipramina, bupropiona,
clonidina
- Eficácia inferior.
- Mecanismos de ação indiretos.
- Aumento de noradrenalina, agonista
dopaminérgico indireto.
- Possíveis indicações: intolerância aos
estimulantes, tiques, história de abusode
substâncias, comorbidade com
ansiedade/depressão.
● Antipsicóticos: muito cuidado no uso em crianças.
O que funciona?
● Combinação de terapia farmacológica + TCC
apresentam a melhor resposta.
● A associação com TCC permite doses menores da
farmacoterapia.