Assistência ao Pré-natal

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Assistência ao Pré-natal
Junyara Souza
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O pré-natal inicia logo após do diagnóstico da gravidez. 
Pode iniciar também na consulta pré-concepcional, nos casos de gravidez planejada.
CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL:
· Doenças prévias
· Antecedentes obstétricos
· Uso de medicações
· Exame físico
· Exames laboratoriais
· Vacinação 
ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL:
· Saúde 
· Prevenção
· Diagnóstico/intervenção precoce
· Apoio psicológico 
· Preparação parto
Morbimortalidade materna:
Diretamente ligada a:
· Gravidez desejada e planejada
· Assistência pré-natal
· Assistência ao parto 
OBS: sempre acompanhar pela caderneta da gestante!!!!
CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS DESFAVORÁVEIS:
· Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
· Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, prinicpalmente em se tratando de adolescente;
· Situação conjugal insegura;
· Baixa escolaridade (menor que 5 anos de estudo regular);
· Condições ambientais desfavoráveis;
· Altura menor que 1,45m;
· Peso menor que 45kg ou maior que 75kg;
· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR:
· Morte perinatal explicada ou inexplicada
· Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformados;
· Abortamento habitual;
· Esterilidade/infertilidade;
· Intercalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos;
· Nuliparidade e multiparidade;
· Síndromes hemorrágicas;
· Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
· Cirurgia uterina anterior;
· Macrossomia fetal.
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS CRÔNICA:
· Cardiopatias;
· Pneumopatias;
· Nefropatias;
· Endocrinopatias (especialmente DM);
· Hemopatias;
· Hipertensão arterial moderada ou grave E/OU fazendo uso de anti-hipertensivo;
· Epilepsia;
· Infecção urinária;
· Portadores de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras ISTs);
· Doenças autoimunes (LES, outras colagenoses);
· Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais, etc).
DOENÇA OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL:
· Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
· Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
· Ganho ponderal inadequado;
· Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
· Amniorrexe prematura;
· Hemorragias da gestação
· Isoimunização;
· Óbito fetal.
AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL:
INTERVALO DAS CONSULTAS:
Ministério da saúde: 
· Mínimo de 6 consultas
· Alta só pós parto
· Recomendado:
· Até 28 semanas: mensal
· 28-36 semanas: quinzenal
· A partir de 37 semanas: semanal 
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL:
DUM E DPP:
· Paciente pecisa ter certeza da DUM
· Menstruação REGULAR
· Data Provável do Parto: 
· Soma 7 aos dias e soma 9 aos meses
· Pode subtrair 3 meses quando a soma do 9 ao mês passa de 12 meses (ex: junho, mês 6, se somar 9 = mês 15)
EX:
ALTURA DE FUNDO UTERINO (AFU):
REGRA DE MCDONALD:
USG:
Método mais seguro, principalmente no 1º trimestre. No primeiro trimestre normalmente a margem de erro é de 1 semana. 
· 1º trimestre: medida do CCN (coroa-nádega)
· 2 e 3º trimestre: DBP (diâmetro biparietal), comprimento do fêmur, circunferência cefálica.
EXAME FÍSICO:
Altura de fundo uterino: 
· 12ª semana: útero ocupa toda a pelve
· 20ª semana: útero ao nível da cicatriz umbilical.
Ausculta DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS:
· USG: 6 semanas
· Doppler: 10-12 semanas
· Pinard: 20 semanas
ESTADO NUTRICIONAL E GANHO PONDERAL:
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO FETAL:
Manobras de Leopold-Zweifel:
CADERNETA DA GESTANTE:
EXAMES:
FEBRASGO:
PRIMEIRO TRIMESTRE:
· Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e Teste de Coombs indireto se indicado
· Hemograma completo
· Glicemia em jejum
· Urina I com urocultura/antibiograma
· Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C, HIV
· TSH
· Protoparasitológico de fezes (PPF)
· Colpocitologia oncológica
· Ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre com perfil bioquímico
SEGUNDO TRIMESTRE:
· Hemograma completo
· Teste de tolerância oral à glicose (TTOG) de 75g
· Sorologias: toxoplasmose e sífilis
· Ultrassonografia morfológica de 2º trimestre com Dopplerfluxometria colorida das artérias uterinas maternas e avaliação do colo por via vaginal
TERCEIRO TRIMESTRE:
· Hemograma completo
· Sorologias: sífilis, toxoplasmose, hepatite B e HIV
· Urina I com urocultura/antibiograma
· Cultura seletiva para estreptococo hemolítico de introito vaginal e perianal
· Ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria colorida
· Ecocardiografia fetal
· Cardiotocografia basal 
MINISTÉRIO DA SAÚDE:
· HIV, Sífilis, Hepatite B
· Toxoplasmose
OBSERVAÇÕES:
· Citologia oncótica 
· Avaliação odontológica: estudos não associam com o parto prematuro. Mas importante encaminhar.
INVESTIGAÇÃO DE COMPROMETIMENTO FETAL:
· USG:
· Cronologia da gestação. 
· Pesquisa de TN
· US morfológica e seriada. 
· Dopplervelocimetria ou Dopplerfluxometria.
· Cardiotocografia
· Biópsia do vilo corial
· Amniocentese
· Cordocentese
· Amnioscopia
SINAIS DE ALERTA:
SEMPRE PERGUNTAR A PACIENTE!!!!
· Sangramento genital
· Edema de face ou MMSS 
· Cefaléia contínua
· Visão turva
· Dor abdominal
· Vômitos
· Febre
· Disúria 
· Perda líquido amniótico
· Diminuição de movimentos fetais
VACINAÇÃO:
Hepatite A e B, Influenza, dT, dTpa,
HEPATITE B:
· Se esquema vacinal incompleto: completar (3 doses no total)
· Se esquema vacinal desconhecido: fazer as 3 doses
TÉTANO (3 doses):
· Esquema vacinal desconhecido ou não realizado: 2 doses de dT e 1 dose de dTpa
· Esquema completo e com reforço: REPETE o reforço com dTpa – realizada em TODAS as gestações, mesmo se a mesma mulher engravidar várias vezes.
· OBS: dTpa faz a partir da 20ª semana de gestação.
OBS: COVID 
· Vacinas indicadas: Pfizer e Coronavac.
· Astrazeneca contraindicada.
· EX: mulher tomou 1ª dose de Astrazeneca e enquanto esperava a 2ª dose descobriu uma gestação → SEGUNDA DOSE SERÁ COM PFIZER OU CORONAVAC. Estudos comprovam imunidade. 
REPOSIÇÃO E SUPLEMENTAÇÃO:
Dentro do campo de estímulo a boas práticas nutricionais e orientações quanto aos macronutrientes para as gestantes, é fundamental também inserir orientações e prescrição de suplementação do que tange os micronutrientes (ou oligoelementos) os quais contribuem para uma boa saúde tanto da gestante, quanto do feto.
Recomendação: manter ferro e ácido fólico até o puerpério.
ÁCIDO FÓLICO:
Esta vitamina contribui para o fechamento do tubo neural que acontece na 6ª semana de gestação, sendo fundamento da prevenção de defeitos de fechamento de tubo neural como espinha bífida, meningomielocele, acrania, anencefalia, meningocele, encefalocele. 
FERRO:
Na gestação, ocorre uma anemia FISIOLÓGICA.
Evitado nas primeiras 16 semanas de gravidez porque pode piorar náuseas e vômitos – SE Hb>11mg/dl (sem anemia). 
O Ministério da Saúde recomenda a ingesta de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso) sempre 1 hora antes das refeições devendo a mesma ser mantida por 3 meses no pós-parto ou pós-aborto.
ANEMIA PATOLÓGICA NA GRAVIDEZ: 
· LEVE: Hb 8-11mg/dl. 
· MUITO GRAVE <8mg/dl: deve-se encaminhar para o alto risco para pesquisar alguma condição que justifique a baixa de hemoglobina.
Na maior parte das pacientes a suplementação com ferro é indicada pela alimentação inadequada.
VITAMINA D:
Apenas necessário se níveis baixos de Vitamina D (<30mg/dl). 
Se for fazer manutenção dos níveis de vitamina D, NÃO passar de doses de 1.000-2.000U/dia.
INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA E MICROCEFALIA:
Recomendação de uso de repelente com aplicação correta.
Em relação à dengue e chikungunya ainda não foi bem estabelecido o risco de malformações, PORÉM, pode haver um maior risco de parto prematuro, amniorrexe prematura. 
COVID:
Maior risco de quadro grave e complicações.
LEI: permite que as gestantes trabalhem em home office. Se o trabalho não permite home office, a gestante poderá ficar sem trabalhar e receber o mesmo salário em casa. 
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL:
· Identificarfatores de risco 
· Identificar patologias 
· Preparar para parto e puerpério 
· Melhor resultado perinatal