Problema 9

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“Menino ou Menina” – Módulo 1 Daniella Machado
Tutoria– 3º período UniEVANGÉLICA 	 Turma XXVI
Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar – “Menino ou Menina?” 
Tutoria: Módulo 1 – Problema 9
Compreender o pré-natal (o que é, quando realizar e finalidades)
É um conjunto de medidas de natureza médica, social, psicológica e de cuidados gerais que visa propiciar à mulher gestante o desenvolvimento saudável da gravidez. A realização do pré-natal representa papel em termos de prevenção e/ou detecção precoce de patologias, tanto maternas como fetais, permitindo o desenvolvimento saudável do feto e reduzindo riscos para a gestante. Deve-se levar em consideração componentes maternos como produto da concepção (feto e anexos).
Promover para a grávida condições de saúde e bem-estar durante o período gravídico, culminando com assistência ao parto adequada e menores índices de morbidade e mortalidade materno-fetal. Com avaliação clínica e procedimentos complementares de laboratório voltados a binômio materno-fetal. Equilíbrio emocional, orientação nutricional, imposições do estado gravídico e ao desenvolvimento do concepto.
Fatores envolvidos: idade materna, atividade profissional, procedência, raça, condições nutritivas e sociais (fumo, álcool e drogas), componente emocional (individual e familiar) e enfermidade.
O início da gestação inicia com o momento do planejamento familiar. Necessário procurar orientação. Compensar as enfermidades crônicas, endócrino-metabólicas, cardiovasculares ou infecciosas. Etapa pré-concepcional para um melhor prognóstico materno-fetal.
Período de organogênese:
 Desde fecundação até 12ª semana de gestação, pela formação de aparelhos e sistemas. Evitar exposição a agentes químicos e físicos, iniciar suplementação vitamínica, em especial ácido fólico, objetivando a prevenção de malformação do tubo neural (DTN – defeito do tubo neural), com dosagem de 0,4 a 0,8 mg/dia.
Período de reserva proteica: 
Início no segundo trimestre e estende até o fim da gestação. O feto faz uma reserva que lhe assegura um crescimento e desenvolvimento adequado. Oferecendo a gestante complemento proteico e suplementação de ferro. Devido ao aumento do aporte de glicose, é nesse período que a mulher grávida desenvolve um quadro de DMG.
Período de mineralização óssea: 
Ocorre deposição de cálcio do osso fetal em que aumenta necessidade de cálcio a ser suplementado até a lactação, minimizando estados de hipocalcemia relacionados às demandas fetal e neonatal.
Objetivos
· Preparar mulher para maternidade, oferecendo informações educativos (puericultura).
· Fornecer orientação sobre hábitos de vida e higiene pré-natal.
· Orientar quanto à manutenção essencial de um estado nutricional apropriado.
· Orienta quanto ao uso de medicamento ou medidas que possam prejudicar o feto.
· Tratar modificações físicas próprias da grávida.
· Instruções sobre aleitamento materno.
· Orientar psicologicamente para o enfrentamento da maternidade (construção de um contato afetivo com o feto, tendo influências de hormônios, qualidade do relacionamento conjugal, momento da vida, apoio familiar ou se foi planejada).
· Orientar paciente com relação a dieta, sono, hábitos intestinais, exercícios (mantém o condicionamento cardiovascular e muscular na gravidez e no período pós-parto, diminuindo complicações do parto), vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e outras instruções
Orientações gerais
Sobre modificações gravídicas gerais e locais, ademais marcar consulta de retornos. Nas consultas subsequentes deve-se avaliar intercorrências e queixas(investigada e valorizada) da gestante, recalcular idade gestacional, identificar fatores de risco, reclassificar gravidez como alto/baixo risco, indicar planejamento familiar durante a gravidez, atualizar calendário vacinal, informar sobre parto, solucionar dúvidas, detectar problemas emocionais/sociais e fazer encaminhamento quando necessário, avaliar estado nutricional e ganho de peso, avaliar estado bucal e condições de higiene. Ademais, considerar licença-maternidade.
Exame físico: medir PA, FC, peso materno, altura uterina, BCF, avaliar contrações, movimentação fetal ou edema, fazer toque vaginal ou exame especular.
Plano de parto
Documento que a futura mãe manifesta preferências e escolhas a respeito do trabalho de parto, parto e pós-parto que deverá ser elaborado com a obstetra e equipe nas consultas. Esse procedimento faz parte do Plano de Valorização Profissional da Sociedade de obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (Sogesp).
Consultas pré-natais
Proposto um calendário de consultas, com no mínimo 6 consultas. Uma no 1º trimestre, duas no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre. Até a 28ª semana: mensal, 28ª-36ª semana: quinzenal, a partir da 36ª semana: semanal. O desenvolvimento fetal ocorrera na dependência de uma perfusão planetária adequada, avaliada através do crescimento uterino, com desvios de 3-6 cm/mês para mais ou menos podem representar desvios do evoluir normal do crescimento fetal.
Aspectos nutricionais
A glicose atravessa por difusão facilitada. Excluir teratógenos (retinol ou contaminados por listrei-os – leite não pasteurizada, queijos fermentados patê) ou toxoplasmose (carne malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). Os peixes podem estar contaminados com mercúrio, nocivo para cérebro fetal. 
Ácidos graxos ômega-3
Na gravidez tem um desequilíbrio entre ômega-3 e ômega-6, levando ao estado pro-inflamatório, contribui para parto pré-termo, pré-eclâmpsia e depressão pós-parto. Deve ser consumido peixes.
Definir a data provável do parto e idade gestacional
Regra de Naegele – data provável do parto (DPP)
Subtrai-se 3 meses e adiciona 7 dias (abril-dezembro) à data da última menstruação (DUM). Sendo aproximadamente 280 dias – 40 semanas após último período menstrual. Baseias nas semanas mentuais. Ou adiciona 7 dias e 9 meses (se não for janeiro-março).
Datação clínica
Sonar de Doppler permite detecção dos batimentos cardíacos fetais com 11-12 semanas de gestação e os movimentos fetais com 19-20 semanas.
Idade gestacional
Somar a distância de dias entre a DUM e a data da consulta e dividir por 7.
Quando a DUM é certa
Método de escolha para calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de anticoncepcionais hormonais.
Uso do calendário: Some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas).
Uso de disco (gestograma): Coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
Quando a DUM é incerta, mas o mês é certo
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5 (início),15 (meio) e 25 (fim), utilizando um dos métodos descritos.
Quando a data e o período da DUM são desconhecidos
São determinadas por aproximação, medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da infamação sobre a data de início dos movimentos fetais, que ocorrem entre 18-20 semanas, utilizando a altura uterina e toque vaginal.
Alterações 
•	Na 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino.
•	Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal.
•	Na 10ª semana, o útero corresponde a 3 vezes o tamanho habitual.
•	Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica.
•	Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
•	Na 20ª semana, o fundo do útero está na altura da cicatriz umbilical.
Descrever a classificação de risco
São as gestantes de alto risco. Reduzem a morbimortalidade materno-infantil e ampliam o acesso com qualidade, sendo necessário que identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente.
O acolhimento na primeira consulta objetiva fornecer uma prioridade clínica.Sendo indispensável a avaliação do risco. A gestação de baixo risco só pode ser classificada no final da gestação, após o parto e o puerpério.
Relacionados à gestação
Fatores individuais e condições socioeconômicos desfavoráveis
· Idade materna abaixo de 15 anos e acima de 35 anos.
· Altura materna inferior a 1,45m.
· Peso ou IMC materno inadequado.
· Idade da menarca, duração do ciclo menstrual.
· Anomalias: estruturais dos órgãos reprodutivos.
· Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, estresse, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos.
· Condições ambientais desfavoráveis.
· Má aceitação da gestação e situação familiar insegura.
· Situação conjugal insegura.
· Baixa escolaridade (menor do que 5 anos de estudo regular).
· Baixa renda: abandono, miséria e violência.
· Dependência de drogas lícitas e ilícitas.
História reprodutiva anterior
· Recém-nascido com restrição de nascimento, pré-termo ou malformado.
· Macrossomia fetal.
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas.
· Intervalo interpartal menor do que 2-5 anos.
· Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).
· Cirurgia uterina anterior.
· 3 ou mais cesarianas.
Gestação atual
· Ganho ponderal inadequado.
· Infecção urinária.
· Anemia.
Pré-natal de Alto Risco
Abrange 10% das gestações.
Condições prévias
· Pneumopatias graves (asma brônquica)
· Nefropatias graves (insuficiência renal crônica)
· Endocrinopatias
· Cardiopatias
· Doenças hematológicas
· Hipertensão arterial crônica ou uso de anti-hipertensivo
· Doenças neurológicas
· Doenças psiquiátricas
· Doenças autoimunes
· Alterações genéticas maternas
· Antecedente de TVP ou embolia pulmonar
· Ginecopatias
· Portadores de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis terciária
· Hanseníase
· Tuberculose
· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
· Patologia clínica que necessita de acompanhamento especializado
História reprodutiva anterior
· Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior.
· História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal.
· Abortamento habitual.
· Esterilidade/infertilidade.
Gravidez atual
· Restrição do crescimento intrauterino.
· Polidrâmnio ou Oligodrâmnio.
· Gemelaridade.
· Malformações fetais ou arritmia fetal.
· Distúrbios hipertensivos da gestação.
· Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite.
· Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.
· Portadores de doenças infecciosas: hepatite, toxoplasmose, HIV, sífilis terciárias e outras DST.
· Infecção com rubéola e CMG adquiridas na gestação.
· Evidência laboratorial de proteinúria.
· DMG.
· Desnutrição materna severa.
· Obesidade mórbida ou baixo peso.
· NIC III.
· Suspeita de câncer de mama.
· Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Encaminhamento à Urgência/Emergência
Internação hospitalar, referência ao pré-natal de alto risco ou contrarreferência.
· Síndromes hemorrágicas.
· Suspeita de pré-eclâmpsia: PA maior que 140/90, medida após 5 minutos de repouso. 
· Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensão
· Eclâmpsia.
· Crise hipertensiva.
· Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal. Mediante manobra de Valsalva.
· Isoimunização Rh.
· Anemia grave.
· Trabalho de parto prematuro.
· IG a partir de 41 semanas confirmadas.
· Hipertermia na ausência de sinais ou sintomas de Ivas.
· Suspeita/diagnóstico de abdome agudo, pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar.
· Suspeita de TVP em gestantes.
· Investigação de prurido gestacional/icterícia.
· Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas.
· Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre.
· Restrição de crescimento intrauterino.
· Casos clínicos: cefaleia intensa e súbitas, sinais neurológicos, crise aguda de asma.
Descrever os exames complementares necessários do pré-natal
Primeiro trimestre
hCG detectado na urina ou no sangue 7-8 dias antes da menstruação esperada, com crescimento exponencial.
Rastreamento da exposição a medicamentos, suplementos alimentares e drogas.
Ficar atenta as categorias D e X da FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos são avaliados de acordo com o risco-benefício. 
O tabagismo aumenta: aborto espontâneo, deslocamento da placenta, placenta prévia e ruptura prematura de membranas, parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso e síndrome da morte súbita infantil.
Álcool, agente teratogênico, com tolerância zero. 
*Síndrome alcoólica fetal: alterações faciais, cognitivas, neurológicas, distúrbios comportamentais.
Tipagem sanguínea (ABO e Rh)
Na primeira consulta para selecionar pacientes com risco de isoimunização Rh. Deve-se solicitar Coombs indireto, se for negativo repetir o exame mensalmente a partir de 20 semanas, se for positivo encaminhar para pré-natal de alto risco.
Hemograma
Valor de hemoglobina maior ou igual a 11g/dl com ausência de anemia na gravidez, entre 11-8 g/dl como anemia leve a moderada e menor de 8 g/dl como anemia grave. Recomendando pré-natal de alto risco. 
Glicemia de jejum e testes orais de tolerância a glicose.
DMG
1- Gestantes com glicemia de jejum inferior a 85 mg/dl e sem fatores de risco, rastreamento negativo e a pesquisa de DMG não precisa ser continuada.
2- Gestantes com glicemia inferior a 85 mg/dl com fatores de risco: rastreamento positivo e devem realizar teste de tolerância à sobrecarga de glicose entre 24-28 semanas.
3- Gestantes com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl ou glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dl: DMG.
4- Gestantes com glicemia de jejum entre 85-125 mg/dl com ou sem fatores de risco: rastreamento positivo e devem realizar teste de tolerância à sobrecarga de glicose entre 24-28 semanas.
Urina tipo I e urocultura
Muitas infecções urinárias evoluem para a pielonefrite. Proteinúria – hipertensão.
Rubéola
Não há tratamento que previna a transmissão vertical. A gestante deve ser rastreada quanto a sua imunidade contra rubéola no início do pré-natal. Gestante com IgG negativo são suscetíveis a terem e devem ser vacinadas após o parto.
Toxoplasmose
· IgG e IgM negativas: paciente suscetível e orientação sobre prevenção.
· IgG positiva e IgM negativa: pacientes com imunidade.
· IgG negativa e IgM positiva: provável infecção recente. Repetir exame em 15 dias.
· IgG e IgM positivas: infecção aguda, avidez de IgG.
Sífilis
Alto risco de acometimento fetal, dependendo da fase de infeção da gestante, trimestre da gestação. Deve ser realizado nos 3 trimestres. No início do terceiro trimestre permite o tratamento até 30 dias antes do parto.
Testes não treponêmicos: utiliza-se VDRL.
Testes treponêmicos: FTA-Abs.
CMG
Seu diagnóstico de doença aguda é difícil. A maioria ocorre por reativação viral. Recomendado pesquisa sorológica em pacientes de alto risco, como funcionárias de creche e de unidades neonatais ou om suspeita de infecção aguda ou achados ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal.
Hepatites B e C
Dosagem HbsAg é feita rastreamento da hepatite B. Se for negativo, repete-se no 3º trimestre, se positivo faz-se a pesquisa dos outros antígenos e seus respectivos anticorpos. Para a hepatite C, reserva-se às gestantes de risco: usuárias de drogas injetáveis, presidiárias, mulheres HIV positivas ou com parceiros HIV positivos, mulheres expostas a hemoderivados ou que receberam transfusão de sangue ou gestantes com alteração da função hepática.
HIV
Realizar exame, mas ela pode estar na “janela imunológica”.
TSH
Sinais e sintomas: fadiga, sonolência, obstipação e câimbras, confundindo com a gravidez e hipotireoidismo.
Protoparasitológico de fezes (PPF)
Prevalência de parasitoses no local é alta.
Citologia oncológica
Rastreamento de lesões precursoras ou iniciais do câncer cervical e realizar coleta tríplice na primeira consulta.
Rastreamento de cromossomopatia fetal
O teste do DNA livre fetal é um procedimento de rastreamento. Avaliar numericamente os cromossomosfetais e detectar suas alterações, devendo ser realizado em pacientes com 10 semanas de gestação ou mais. Pesquisa de DNA livre fetal presente na circulação da mãe. Identificando síndrome de Down, síndrome de Patau (31), síndrome de Edwards (18) e alterações dos cromossomos sexuais.
Cultura de estreptococo do grupo B do introito vaginal e perianal
Aumento da morbimortalidade perinatal, transmitida ao recém-nascido durante o parto.
Exames ultrassonográficas
Morfológico de primeiro trimestre com perfil químico
Entre 11ª-14ª semana de preferência da 12ª semana, detectar síndrome de Down e a trissomia do 18. Incluindo a idade materna, a transluscência nucal, a beta gonadotrofina coriônica humana livre no soro materno e a proteína A plasmática associada a gravidez (PAPP-A).
Morfológica de 2º trimestre com Dopplerfluxometria das artérias uterinas maternas e avaliação do colo uterino
Entre 20ª - 24ª semana, preferencialmente na 22ª semana, avaliar problemas físicos, cardíacos e renais. Identificar risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave, identificando fetos com maior risco de crescimento intrauterino restrito. Os índices dopplervelocimétricos acima do percentil 95 apresentam normalidade. Colo uterino avalia risco de parto prematuro.
Obstétrica com Dopplerfluxometria
Estudo da função placentária, doenças que levam a insuficiência placentária, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tromobofilias, cardiopatias, lúpus sistêmicos e pneumonias.
Entre 34ª - 36ª semanas com objetivo avaliar o crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico e a placenta de acordo com o tempo de gestação.
Faz a medição do diâmetro biparietal, da circunferência cefálica, circunferência abdominal e do comprimento do fêmur, podendo até estimar o peso fetal. Quando o crescimento fetal está abaixo do percentil 10 define-se a restrição de crescimento fetal e os acima de 95 são considerados grandes.
Avaliação do líquido placentário pode ser feito de forma subjetiva antes de 20 semanas e de forma objetiva após esse período. Utiliza-se o índice de líquido aminiótico (ILA), divisão imaginária do abdome materno em 4 quadrantes, realizando maior medida vertical de líquido amniótico livre de partes fetais ou do cordão umbilical.
Avaliação placentária: textura (grau de calcificação e da maturidade pulmonar do feto), grau de maturidade, localização e espessura.
Ecocardiografia fetal
Mulheres acima de 35 anos. Exame anatômico e funcional do coração fetal. Podendo ser realizado a partir de 18 semanas de gestação, mas o período ideal é o de 28ª semana. 
Cardiotocografia anteparto
Analisa parâmetros que estudam hipóxia sobre SNC fetal.
Ressonância nuclear magnética fetal
Ser feito quando a ultrassom mostrar suspeita de malformações do SN do feto e processos expansivos.
Apresentar o calendário vacinal da gestante
Proteção da gestante e do feto, administração de vacinas de vírus inativados, de bactérias mortas, toxoides e de vacinas constituídas por componentes de agentes infecciosos.
Vacinas obrigatórias
dTpa (tríplice bacterina acelular, tétano, difteria, pertussis), recomendação de janela entre 27-36 semanas de gestação para maior nível de anticorpos para proteger bebê, após 20ª semana. Ele é recomendado o para as pessoas que vão entrar em contato com a criança após o nascimento de forma mais frequente. Gestantes com Rh negativo não imunizadas (Coombs indireto negativo) devem receber a imunoglobulina anti-RhD na 28ª semana de gestação. 
Vacina do COVID
Gestantes e puérperas até 45 após o parto, a partir de 18 anos, como grupo prioritário. Com vacinas sem vetor viral (Sinovac/Butantan e Pfizer). Em qualquer trimestre da gestação com avaliação individualizada e prescrição médica. Poderá ser realizada em lactantes dos grupos prioritários, não sendo necessário a interrupção da lactação. Astrazeneca não.
Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano)
	Proteção da gestante contra o tétano acidental e prevenção do tétano neonatal. Gestante não vacinada e/ou situação vacinal desconhecida. iniciando o esquema de maneira mais precocemente possível com a aplicação de 3 doses. 
· Gestante sem nenhuma dose registrada: iniciar esquema vacinal o mais precocemente possível com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou no mínimo 30 dias.
· Gestante com esquema vacinal incompleto (1-2 doses): em qualquer período gestacional deve-se completar o esquema de 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou 30.
· Gestante com esquema vacinal completa e última dose há menos de 5 anos: não é necessário vaciná-la.
· Gestante com esquema completo e última dose há mais de 5 anos e menos de 10 anos: dose de reforço.
· Gestante com esquema vacinal completo com a última dose há mais de 10 anos: dose de reforço.
Contraindicações
· Hipersensibilidade após recebimento de dose anterior
· História de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos
· História de choque anafilático após administração da vacina
· Síndrome de Guillain-Barré nas 6 semanas anteriores
Vacina contra influenza (fragmentada)
Recomendada em qualquer período gestacional.
Contraindicações 
Pessoas com alergia à proteína do ovo e derivados, pessoas com reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.
Vacinação contra hepatite B (recombinante)
Considerar risco de da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical.
· Gestantes com esquema incompleto (1-2 doses): tendo que completar o esquema.
· Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las.
· Gestante com hepatite B: administração precoce da vacina contra hepatite B nas primeiras 12h e imunoglubina humana específica. E administrar imunoglobulina humana anti-hepatite B no recém-nascido.
Vacina contra raiva humana
	Na pós-exposição, a vacina contra a raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição a gestante pode ser vacinada. É preferível que ela receba vacina somente se não poder evitar situações possíveis de exposição ao vírus rábico.
Vacina contra febre amarela
Em situações de surto ela deve vacinar. As lactantes que amamentam crianças menores de 6 meses de idades não devem ser vacinadas.
Contraindicadas
Sarampo, rubéola, caxumba e febre – vacinas virais vivas. Mas quando forem altos os níveis de exposição, deve-se avaliar a situações e optar-se para vacinação visando o benefício quanto o possível risco.
	Após a vacinação com tríplice viral recomenda-se evitar a gravidez durante um mês, por precaução. Gestantes suscetíveis a contato com a varicela devem receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ). Influenza (LAIV), antraz, varicela, varíola, HPV.
Situações especiais 
· Meningocócica
· Pneumocócica
· Pólio
· Febre amarela
· BCG
· Febre tifoide
· Raiva
· Encefalite japonesa
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