CASO 3 4P AMENORREIAS, TALASSEMIAS, ANTIDEPRESSIVOS

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AMENORREIAS| OBJETIVOS: CONHECER AS DEFINIÇÕES DAS AMENORREIAS E SUAS PRINCIPAIS CAUSAS| DIAGNOSTICAR E 
TRATAR OS QUADROS DE AMENORREIA NA APS E RECONHECER AS CONDIÇÕES DE ENCAMINHAMENTO PARA ATENÇÃO 
SECUNDÁRIA (ESPECIALISTA) | Fontes: Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília, 2 ed.| 
Amenorreia, Protocolos FEBRASGO, nº 38-2018| Protocolos da atenção básica, Saúde das Mulheres 
Amenorreias
VISÃO GERAL 
CONCEITO 
É a ausência ou cessação anormal das menstruações no 
período reprodutivo. 
CLASSIFICAÇÃO 
• A amenorreia poderá ser transitória, intermitente 
ou permanente, e é classificada como primária ou 
secundária. 
• Observação: a gestação e o período de lactação são 
considerados como amenorreia fisiológica. 
• O quadro 1 resume as principais causas de 
amenorreia, primária ou secundária. 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
DEFINIÇÃO 
• É a ausência de menstruação aos 15 anos de idade 
com desenvolvimento normal dos caracteres 
sexuais secundários; ou ausência de 
desenvolvimento dos caracteres sexuais 
secundários e de menstruação até os 13 anos de 
idade. 
• Também tem sido considerada naqueles casos em 
que, cinco anos após o início do desenvolvimento 
mamário, que começou antes dos 10 anos de idade, 
a menarca ainda não ocorreu. 
ETIOLOGIA 
• Em mais da metade dos casos, a amenorreia 
primária geralmente é causada por anormalidades 
anatômicas ou genéticas, como a disgenesia 
gonadal, por exemplo. 
• Além disso, também se podem apontar as causas 
hipotalâmicas e hipofisárias. 
• As causas de amenorreia secundária também 
podem ser responsáveis pelas amenorreias 
primárias. 
 
Anormalidades anatômicas (canaliculares) 
• Hímen imperfurado- Pode estar associada a dor 
pélvica cíclica, inicialmente, e massa perirretal 
(hematocolpo), podendo chegar até hematométrio 
e hematossalpinge em casos mais prolongados e 
severos. 
• Septo vaginal transverso- A presença de um ou mais 
septos transversais, em qualquer ponto da vagina 
(do anel himenal até a cérvice) pode levar a um 
quadro semelhante ao do hímen imperfurado. 
• Estenose congênita do colo de útero 
• Agenesia isolada do colo de útero 
• Hipoplasia ou aplasia congênita do endométrio 
• Agenesia vaginal, também conhecida como 
agenesia mülleriana ou Síndrome de Mayer-
Rokitansky- Küster-Hauser- A alteração, cuja 
etiologia ainda não é conhecida, ocorre devido a 
agenesia ou hipoplasia dos ductos de Müller. Pode 
haver ausência congênita da vagina e do útero, ou 
agenesia vaginal com graus variáveis de 
desenvolvimento uterino, podendo ser observado, 
inclusive, útero rudimentar com endométrio 
funcionante. As pacientes apresentam cariótipo XX 
e perfil hormonal normal. Os principais diagnósticos 
diferenciais são: septo vaginal transverso baixo, 
hímen imperfurado, agenesia isolada do colo ou da 
vagina, insensibilidade androgênica e deficiência da 
17-hidroxilase9. 
• Observação: Deve-se lembrar de que a agenesia 
mülleriana está geralmente associada a 
malformações urogenitais, tais como agenesia 
renal 
• unilateral, rim pélvico, rim em ferradura, 
hidronefrose e duplicação ureteral. 
Deficiências enzimáticas ou alterações nos receptores 
hormonais 
Insensibilidade androgênica completa 
• É uma alteração cromossômica recessiva ligada ao 
cromossomo X, onde indivíduos XY são resistentes 
à testosterona devido a um defeito no receptor 
androgênico. Dessa forma, não desenvolvem os 
CASO 3| 4P| BCE 
caracteres sexuais masculinos que dependem da 
atuação deste hormônio, e a genitália externa é 
feminina. Os testículos podem estar intra-
abdominais ou ser palpados na região de grandes 
lábios ou inguinal, e como produzem o MIF (fator 
inibidor mülleriano), haverá regressão das trompas, 
útero e terço superior da vagina. Na puberdade 
ocorre o desenvolvimento mamário, mas os pelos 
pubianos e axilares são escassos ou ausentes. A 
diferenciação da Síndrome de Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser se dá pela concentração elevada de 
testosterona sérica e pelo cariótipo XY, que é 
encontrado na insensibilidade androgênica. 
• Observação: Podem ocorrer graus variáveis de 
sensibilização androgênica receptorial, que se 
traduzirão em distintas apresentações clínicas. 
Deficiência da enzima 5 α redutase 
• Ao nascimento, estes indivíduos 46 XY podem 
apresentar genitália ambígua ou feminina. Na 
puberdade, como não há conversão adequada de 
testosterona em DHT (dihidrotestosterona), não 
haverá adequada masculinização. 
• No entanto, ocorrerão normalmente as 
modificações que dependem da testosterona, tais 
como aumento da massa muscular, engrossamento 
da voz e distribuição e aumento dos pelos. 
Deficiência da 17 α hidroxilase(CYP 17) 
• Trata-se de uma disfunção rara, que pode afetar 
tanto indivíduos 46 XX como 46 XY. Esta enzima tem 
atividade tanto da 17-hidroxilase como da 
17,20liase. Dessa forma, há alterações na produção 
de esteroides sexuais adrenais e gonadais, e os 
indivíduos apresentam fenótipo feminino e 
hipertensão, devido ao excesso de 
mineralocorticoides, ausência de desenvolvimento 
puberal e genitália externa feminina (se for 46 XX) 
ou com desenvolvimento incompleto (se for 46 XY). 
 
Ausência do fator determinante do testículo ou Síndrome 
de Ullrich- Turner. 
• Há deleção ou mutação no gene do fator 
determinante do testículo, localizado no braço 
curto do cromossomo Y. 
• Assim, esses indivíduos 46 XY, como não 
desenvolvem o testículo e, por conseguinte, não 
produzem testosterona, nem o MIF, apresentarão 
feminização da genitália externa e interna e falência 
gonadal primária. 
Causas ovarianas 
Disgenesia gonadal 
• Pode ocorrer quando de cariótipos normais (46, XX 
ou 46, XY) ou em uma variedade de cariótipos 
anormais, sendo o mais comum 45, X0 (Síndrome 
de Turner) 
- Agenesia Gonadal 
- Deficiência enzimática 
- Deficiência da 17,20 liase 
- Deficiência da aromatase 
- Falência ovariana prematura: pode ocorrer em qualquer 
idade, mesmo intraútero, quando resulta em agenesia ou 
disgenesia gonadal. 
Causas Hipofisárias 
• Mesmas relacionadas à amenorreia secundária 
Causas Hipotalâmicas 
Puberdade tardia constitucional funcional 
• Anteriormente observada principalmente em 
mulheres jovens, tem sido descrita em faixas 
etárias cada vez menores devido a modificações 
comportamentaise pressões sociais que indicam 
um padrão físico de beleza a ser seguido nas 
sociedades ocidentais. 
Deficiência Congênita de GnRH 
• É rara e congênita, sendo chamada de Síndrome 
de Kallmann quando o hipogonadismo 
hipogonadotrófico é associado à anosmia. 
• Estas mulheres apresentam concentrações pré 
puberais de gonadotrofinas devido a ausência de 
GnRH hipotalâmico. 
Outras causas hipotalâmicas 
• Tumores, traumatismo, irradiação 
• e infecção. 
Outras causas de amenorreia primária 
• Mesmas relacionadas à amenorreia secundária. 
DIAGNÓSTICO 
• Anamnese: deve-se pesquisar: 
o época do desenvolvimento dos caracteres 
sexuais secundários; 
o estirão do crescimento; 
o história familiar de puberdade tardia ou 
mesmo ausente; 
o baixa estatura familiar; 
o virilização; 
o história de estresse recente, dietas, 
exercícios físicos, alterações no peso 
corporal, alterações comportamentais, 
doenças sistêmicas; 
o uso de drogas ilícitas; 
o uso de medicações, como por exemplo 
metoclopramida e antipsicóticos que 
podem aumentar as concentrações 
séricas de prolactina; 
o presença de cefaleia, distúrbios do campo 
visual, fadiga etc; 
o sensibilidade a odores, como perfumes e 
café; 
o galactorreia; 
o dor pélvica/abdominal, cíclica ou não; 
• Exame físico: 
• avaliação do desenvolvimento das mamas e pelos 
pubianos pelos critérios de Marshall e Tanner 
• avaliação cuidadosa da genitália externa, 
observar possíveis sinais de virilização; 
• avaliar se hímen e vagina pérvios, comprimento 
da vagina, presença de hérnia inguinal oumassas anexiais palpáveis; 
• um dos passos mais importantes é avaliar a 
presença de colo, útero e ovários pelo exame físico 
e ultrassonografia; 
• presença de hirsutismo, acne, mudança de voz, 
aumento de massa muscular; 
• fenótipo de Turner tais como baixa estatura, 
pescoço alado, implantação baixa de cabelos 
etc; 
• avaliar peso, altura, índice de massa corporal e 
envergadura; 
• Exames complementares: 
• Três são os aspectos que auxiliarão de forma mais 
eficiente na definição dos exames a serem 
solicitados e no estabelecimento do diagnóstico 
etiológico da amenorreia primária: 
- presença ou não de desenvolvimento mamário 
- presença ou não de útero 
-concentração de FSH 
 
1) AUSÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
E FSH ELEVADO- Provável disgenesia gonadal. 
O cariótipo deverá ser solicitado. Importante 
investigar possíveis malformações (exemplo: 
do trato urinário, cardíacas), além de possíveis 
doenças associadas como hipotireoidismo e 
diabetes. 
2) ÚTERO AUSENTE E FSH NORMAL- Diagnósticos 
prováveis: insensibilidade androgênica ou 
agenesia mülleriana. Deve-se solicitar cariótipo 
e dosagem de testosterona sérica para 
diferenciação diagnóstica. A concentração de 
testosterona está elevada na insensibilidade 
androgência e normal na agenesia mülleriana. 
3) ESTRUTURAS MILLERIANAS NORMAIS E 
AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES CANALICULARES 
com FSH ELEVADO- Indica falência ovariana 
primária (disgenesia gonadal). Solicitar 
cariótipo, avaliar doenças autoimunes. 
4) COM FSH NORMAL OU BAIXO E 
DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO- Sugere 
amenorreia hipotalâmica funcional, tumores, 
trauma, irradiação ou infecção no SNC, 
hiperprolactinemia. Deve-se solicitar 
prolactina, TSH, ressonância magnética de 
crânio e/ou de sela túrcica. 
5) COM FSH BAIXO E AUSÊNCIA DE CARACTERES 
SEXUAIS SECUNDÁRIOS- Pode indicar 
deficiência congênita de GnRH, alterações no 
receptor para FSH e/ou LH hipofisário. 
 
 
TRATAMENTO 
Será direcionado à correção da causa específica, sempre que 
possível, e à prevenção de possíveis sequelas. 
• Hímen imperfurado- Incisão na membrana himenal 
a fim de possibilitar a drenagem do sangue 
menstrual retido 
• Septo vaginal transverso- Ressecção cirúrgica 
• Estenose congênita do colo de útero- Dilatação 
• Agnesia Mulleriana- Coitos regulares ou o uso de 
dilatadores podem promover a formação de um 
canal vaginal, dispensando a necessidade de 
DISGENESIA GONADAL é o termo usado para descrever o 
desenvolvimento anormal das gônadas, o qual, em geral, 
apresenta gônadas em fita. 
➔ A disgenesia gonadal está associada a altos níveis de LH 
e FSH, pois a gônada não produz esteroides e a inibina, 
que por um mecanismo de feedback, normalmente 
inibem a produção hipofisária de LH e FSH. 
➔ A síndrome de Turner e suas variantes representam o 
tipo mais comum de hipogonadismo 
hipergonadotrófico em mulheres com amenorreia 
primária. 
➔ Ao que parece, pacientes com ST têm desenvolvimento 
normal na vida intrauterina, sendo a amenorreia 
consequência da atresia acelerada dos folículos. 
Fonte: Tratado de Ginecologia, Berek e Novak 
cirurgia. Deve-se considerar também a realização 
de neovaginoplastia após o início da atividade 
sexual, ou imediatamente antes. 
• Hiperprolactinemia 
• Síndrome dos ovários polistícos- O citrato de 
clomifeno é a primeira escolha habitual para 
indução da ovolução na maioria das pacientes. 
• Síndrome de Kallmann- Deverá ser levado em 
consideração o desejo ou não de gravidez. Caso seja 
esta a situação, deverá ser realizada a reposição 
com estrogênio e progesterona. Para aquelas que 
desejam gestar, atualmente estão disponíveis 
vários esquemas para indução de ovulação e 
possíveis técnicas de reprodução assistida 
• Disgenesia gonadal- Deverá haver 
acompanhamento multidisciplinar. A 
gonadectomia está indicada quando houver a 
presença do cromossomo Y, devido ao risco de 
malignização. No caso de disgenesia gonadal com 
cariótipo 46,XX não é necessária a remoção 
cirúrgica das gônadas, a não ser nos casos em que 
houver sinais de virilização. O tratamento hormonal 
com estrogênio e progesterona está indicado tanto 
para a promoção, desenvolvimento e manutenção 
dos caracteres sexuais secundários, como para a 
prevenção de alterações clínicas (exemplo: 
osteoporose). 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
CONCEITO 
• É a ausência de menstruação por mais de 3 (três) 
ciclos naquelas pacientes que anteriormente 
ciclavam de forma regular e por mais de 6 (seis) 
meses naquelas cujos ciclos eram irregulares. 
ETIOLOGIA 
• Inicialmente a gravidez deverá ser excluída; após o 
que se procederá a avaliação dos níveis de controle 
do ciclo menstrual, a saber, útero, ovário, hipófise 
e hipotálamo. 
Causas uterinas 
• Estenose cervical iatrogênica- Poderá ser causada 
por procedimento instrumentalizado no colo do 
útero tal como dilatação, curetagem, cauterização 
e biópsias ou radioterapia local. 
• Infecção endometrial- exemplo: tuberculose 
• Sinéquia uterina ou Síndrome de Asherman- 
Geralmente é secundária à infecção endometrial ou 
à hemorragia pós-parto ou pós-aborto, seguido por 
dilatação e curetagem vigorosa. 
Causas ovarianas 
• Falência ovariana prematura- Ocorre quando há 
depleção dos oócitos antes dos 40 anos de idade. 
Pode ser autoimune, associada a anormalidades 
cromossômicas como perda de uma pequena 
porção do cromossomo X ou portadora da pré-
mutação do X frágil, translocação autossômica do 
cromossomo X e variantes da Síndrome de Turner 
como mosaicos 45,X/46,XX, secundária à 
quimioterapia ou radioterapia, ou mesmo 
idiopática. A Síndrome de Down também parece 
estar associada à falência ovariana prematura. 
• Síndrome dos Ovários Resistentes ou Síndrome de 
Savage como causa de amenorreia- A ausência de 
feedback negativo do estradiol e das inibinas A e B 
sobre a hipófise e o hipotálamo leva a um aumento 
das concentrações de FSH, o que a distingue da 
amenorreia hipotalâmica, onde as concentrações 
deste hormônio são normais ou baixas. 
• Tumores ovarianos 
Causas Hipofisárias 
• Tumores funcionantes (secretores de ACTH, GH, 
TSH, FSH, LH, prolactina) e não funcionantes 
• Mutações no receptor para FSH e/ou LH 
• Carcinoma metastático 
• Lesões expansivas intrasselares e parasselares. 
Exemplos: Síndrome da Sela Vazia; aneurisma 
arterial 
• Doenças inflamatórias infiltrativas.MExemplo: 
sarcoidose; hemocromatose 
• Traumatismo 
• Irradiação 
• Necrose. Exemplo: Síndrome de Sheehan; pan-
hipopituitarismo 
Causas Hipotalâmicas 
• Funcional- É conhecida clinicamente pelo nome 
genérico de Amenorreia hipotalâmica. No entanto, 
muitos fatores podem contribuir para o seu 
aparecimento, tais como a anorexia nervosa, 
bulimia, atividades físicas exageradas, estresse, 
subnutrição, perda de peso acentuada, dietas 
restritivas. Nesses casos há liberação anormal de 
GnRH hipotalâmico, levando à diminuição da 
secreção pulsátil de gonadotrofinas, ausência do 
pico de LH e de desenvolvimento folicular 
adequado, com consequente deficiência 
estrogênica. Também pode ser observado aumento 
da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e 
diminuição da atividade do eixo hipotálamo- 
hipófise-tireoide. 
• Tumores: exemplos- craniofaringioma, germinoma, 
hamartoma, tumor do seio endodérmico, 
carcinoma metastático. 
• Traumatismo 
• Irradiação 
• Infecção- exemplos- tuberculose, sarcoidose, sífilis, 
meningite, encefalite 
Outras 
• SOP- Trata-se de um distúrbio associado a 
hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e ovários 
policísticos. Embora geralmente ocasione 
sangramento irregular em vez de amenorreia, a 
SOP é um dos motivos mais comuns de amenorreia 
(Tratado de Ginecologia*) 
• Alterações adrenais 
• Hiperplasia- É uma das mais comuns desordens 
autossômicas recessivas, ocorrendo 
aproximadamente em um a cada 100 indivíduos. Há 
uma grande variabilidadefenotípica, dependendo 
da severidade da mutação, sendo que a mais 
comumente observada é a deficiência da enzima 
21-hidroxilase. 
• Síndrome de Cushing 
• Alterações tireoidianas- Hipotireoidismo; 
Hipertireoidismo 
• HIperprplactinemia- É uma causa comum de 
anovulação em mulheres. A elevação de prolactina 
leva a secreção anormal de GnRh que pode 
acarretar em distúrbios menstruais. 
• Obs: Os níveis de prolactina podem estar elevados 
secundariamente ao uso de medicações, presença 
de micro ou macroadenomas hipofisários, 
hipotireoidismo ou tumoração que comprometa a 
inibição hipotalâmica normal 
• Doenças Crônicas debilitantes: exemplos-renal, 
hepática, pulmonar, cardíaca, infecciosa 
• Obs: pseudociese também é uma possível causa de 
amenorreia. 
• Aproximadamente 40% das pacientes com doença 
celíaca não tratada apresentam alterações 
menstruais, incluindo a amenorreia, além de outros 
• problemas reprodutivos como infertilidade, perdas 
fetais e complicações na gravidez. 
DIAGNÓSTICO 
• Anamnese: 
o História de padrão da ciclicidade menstrual 
o Atividade sexual sem uso de contraceptivos 
o estresse severo recente, mudança rápida de 
peso, dietas, exercícios físicos, doenças 
sistêmicas crônicas, alterações 
comportamentais 
o excesso de androgênios, como acne, 
hirsutismo, alopécia e/ou outros sinais de 
virilização 
o uso de drogas ilícitas; 
o uso de medicações – Exemplo: 
metoclopramida, antipsicóticos, opióides, 
antidepressivos, anti-histamínicos, anti- 
hipertensivos; 
o uso de medicações e fórmulas ditas “naturais”, 
que muitas vezes apresentam em sua 
formulação diuréticos, laxantes, hormônios, 
ansiolíticos, anfetaminas etc; 
o uso de medicação hormonal – Verificar início 
ou interrupção recente de anticoncepcionais, 
drogas androgênicas como danazol, altas doses 
de progestogênios como acetato de 
medroxiprogesterona injetável etc; 
o cefaleia, distúrbios de campo visual; 
o galactorreia; 
o sintomas de deficiência estrogênica como 
fogachos, secura vaginal, alterações no sono e 
libido etc; obs: apesar de as pacientes com 
amenorreia hipotalâmica apresentarem 
redução nas concentrações de estrogênio, 
semelhantes, às vezes, às daquelas com 
falência ovariana prematura, aquelas 
usualmente não apresentam estes sintomas 
acima. 
o sangramento profuso pós-parto ou pós-aborto, 
transfusão de sangue ou quaisquer outras 
intercorrências obstétricas graves, ausência de 
lactação; dilatação e curetagem uterina 
o endometrite ou outra infecção genital; 
o antecedentes de traumas, infecções, cirurgias, 
quimioterapia ou radioterapia; 
o história familiar de falência ovariana 
prematura, retardo mental, consanguinidade; 
 
Exame físico 
• avaliar peso, altura e Índice de Massa Corporal 
• avaliar a presença de galactorreia, acne, acantose 
nigricans, hirsutismo 
• observar possíveis sinais de virilização; 
• exame físico geral, incluindo palpação de tireoide, e 
ginecológico completo, além de direcionado conforme 
a 
• hipótese diagnóstica. 
• procurar por hipertensão arterial, estrias vinhosas, 
obesidade central, excesso de gordura entre os 
ombros e acima das clavículas e fraqueza muscular 
proximal, entre outras alterações, na suspeita de 
Síndrome de Cushing 
Exames complementares 
• Laboratoriais: BHCG para descartar gravidez; 
investigação inicial mínima deve contar com dosagem 
de prolactina, TSH E FSH para descartar 
hiperprolactinemia, doença tireoidiana e falência 
ovariana prematura, respectivamente. 
• De imagem: Ultrassom transvaginal pi pélvico, 
conforme vida sexual ativa ou não (auxilia no 
diagnóstico de SOP); RM (tumores ovarianos, adrenais 
ou no SNC); 
TRATAMENTO 
• Sempre que possível direcionado à patologia 
subjacente 
• Deve tentar prevenir complicações como hiperplasia 
endometrial nos casos de SOP ou osteoporose no 
hipoestrogenismo e auxiliar a paciente se esta desejar 
gravidez 
• Estenose iatrogênica do colo do útero- proceder à 
dilatação 
• Síndrome de Asherman- histeroscopia para lise das 
aderências, seguida pela colocação de DIU. 
Posteriormente, avaliar a necessidade de 
administração de estrogênio e progesterona 
• Tumores e doenças inflamatórias infiltrativas do SNC- 
tratamento específico, importante acompanhamento 
multiprofissional 
• Síndrome de Sheehan e Panhipopituarismo- reposição 
de todos os déficits hormonais 
• Doenças crônicas debilitantes, alterações tireoidianas 
e adrenais- tratamento específico; seguimento clínico 
pelo ginecologista e especialista da área em questão 
• Amenorreia hipotalâmica- O seu tratamento pode 
envolver reabilitação nutricional, com ganho de peso 
adequado, diminuição na intensidade dos exercícios, 
resolução do estresse emocional e/ou condição física 
que induziram a amenorreia. É recomendável o 
acompanhamento multidisciplinar destas pacientes, 
incluindo educação nutricional e tratamento 
psicológico. A necessidade de reposição hormonal 
com estrogênio e progesterona cíclicas ou 
anticoncepção hormonal combinada deverá ser 
avaliada caso a caso. 
• Hiperprolactinemia- tratamento com agonistas 
dopaminérgicos. A bromocriptina é empregada na 
dose inicial de 1,25 mg por 13 Benetti-Pinto CL, Soares 
Júnior JM, Yela DA Protocolos Febrasgo | Nº38 | 2018 
dia, durante os primeiros sete dias. A seguir, a dose é 
aumentada gradualmente, dividida em duas a três 
tomadas diárias, até que se obtenha o controle dos 
sintomas. A cabergolina é outro agente 
dopaminérgico com maior especificidade, com menos 
efeitos colaterais e, por ter meia vida longa, com maior 
comodidade posológica. Também mostra melhor 
resposta terapêutica. A dose inicial é de 0,5 mg, uma 
vez por semana, com aumento gradativo de acordo 
com o controle clínico dos sintomas e dos níveis de 
prolactina. As reavaliações são feitas a cada quatro a 
oito semanas (não há consenso para o intervalo), e as 
doses do medicamento reajustadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO: Diferenciar os quadros de ansiedade relacionados com estresse e somatoformes;| Por Josephine Elia , MD, Sidney 
Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University 
Transtornos de estresse e ansiedade 
Manifestações somáticas e psíquicas da ansiedade 
• Cefaleia, boca seca, fraqueza, insônia, parestesia, 
palpitação, náuseas, tontura, nó na garganta, 
sensação de sufocação, impaciência, irritabilidade 
• Tensão motora, inquietação, fala rápida, dor 
torácica, falta de ar, taquicardia, sudorese, 
tremores 
TEA E TEPT 
• O transtorno de estresse agudo (TEA) e o transtorno 
de estresse pós-traumático (TEPT) são reações a 
eventos traumáticos. As reações envolvem 
pensamentos ou sonhos intrusivos, esquiva de 
lembranças do evento e efeitos negativos sobre o 
humor, cognição, excitação e reatividade. 
• TEA tipicamente começa imediatamente após o 
trauma e dura de 3 dias a 1 mês. 
• TEPT pode ser uma continuação do TEA ou pode se 
manifestar 6 meses após o trauma e durar > 1 mês. 
• O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento 
consiste em terapia comportamental e, às vezes, 
com ISRS ou antiadrenérgicos.. 
• TEA e TEPT são transtornos relacionados a trauma 
e estresse Costumavam ser considerados 
transtornos de ansiedade, mas agora são 
transtornos distintos porque muitos pacientes não 
têm ansiedade, mas, em vez disso, têm outros 
sintomas. 
• Os sintomas do TEA e TEPT são semelhantes e 
geralmente envolvem uma combinação dos 
seguintes: 
• Sintomas intrusivos: sonhos ou memórias 
recorrentes, involuntários e angustiantes do evento 
traumático (em crianças < 6 anos, pode não ser 
claro se os sonhos perturbadores estão 
relacionados ao evento); reações dissociativas, 
(tipicamente flashbacks em que os pacientes 
revivem o trauma, embora as crianças possam 
frequentemente reviver o evento em uma 
brincadeira); e aflições quanto a indícios internosou externos que lembram algum aspecto do trauma 
(p. ex., ver um cão ou alguém parecido com um 
agressor) 
• Sintomas de esquiva: esquiva persistente de 
memórias, sentimentos ou lembranças externas do 
trauma 
• Efeitos negativos sobre a cognição e/ou humor: 
incapacidade de lembrar aspectos importantes do 
evento traumático, pensamento distorcido sobre as 
causas e/ou consequências do trauma (p. ex., que 
eles são culpados ou poderiam ter evitado o evento 
tomando certas ações), diminuição nas emoções 
positivas e aumento nas emoções negativas (medo, 
culpa, tristeza, vergonha, confusão), falta de 
interesse geral, afastamento social, sensação 
subjetiva de entorpecimento e baixa expectativa 
quanto ao futuro (p. ex., pensar "eu não vou viver 
para ver") 
• Excitação e/ou reatividade alterada (p. ex., 
hiperexcitação): nervosismo, resposta de 
sobressalto exagerada, dificuldade para relaxar, 
dificuldade de concentração, sono perturbado (às 
vezes com pesadelos frequentes) e comportamento 
agressivo ou imprudente 
• Sintomas dissociativos: sentir-se separado do 
próprio corpo como se estivesse em um sonho e 
sentir que o mundo é irreal 
Transtornos de ansiedade 
• Transtorno de ansiedade ou separação- Medo ou 
ansiedade excessiva envolvendo a separação de 
casa ou figura de apego. Recusa sair sozinho devido 
ao medo da separação Preocupação com bem-
estar, paradeiro e morte da figura de apego. 
Sintomas: cefaleia, dor abdominal, náuseas, 
vômitos, palpitação, tontura, sensação de desmaio, 
pesadelos, tristeza, dificuldade de concentração, 
apatia, recusa escolar, raiva 
• Transtorno de ansiedade generalizada- Ansiedade 
crônica persistente (6 meses ou mais), intensa, 
difícil controle, sentimento de apreensão 
preocupação a eventos diários e futuros (finanças, 
saúde, trabalho, filhos). OBS: quanto maior a 
variedade de preocupações, maior a probabilidade 
de TAG. Associado a 3 ou mais sintomas: 
inquietação, taquicardia, fadiga, irritabilidade, 
dificuldade de concentração ou “branco” na mente, 
tensão muscular, insônia 
• Fobia específica- Medo excessivo e persistente 
relacionado a um determinado objeto ou situação 
(estímulo fóbico). O medo pode assumir a forma de 
ataque de pânico. Medo desproporcional ao perigo 
real. Indivíduo evita ativamente a situação (esquiva 
CASO 3| 4P| BCE 
ativa) Comum múltiplas fobias específicas 
Estímulos fóbicos: Animal, Ambiente natural 
(altura, tempestade), Situacional (avião, elevador) 
• Fobia social- Transtorno de ansiedade social- Medo 
excessivo e irracional ou ansiedade acentuada de 
situações sociais onde a pessoa julga ser avaliado 
por outros. Medo de agir de modo que pareça 
humilhante e vergonhoso. Leva a esquiva de 
situações sociais, redução da qualidade de vida. 
Sintomas acompanhados: palpitação, tremores, 
sudorese, náuseas 
• AGOROFOBIA- É o comportamento de evitação, 
devido ao medo ou ansiedade, provocados por 
lugares ou situações onde o escape seria difícil caso 
se tenha uma ataque de pânico ou algum mal estar. 
Situações: locais fechados, transporte público, fila 
ou multidões, sair de casa sozinho. Existência de 
duas ou mais situações agorafóbicas, ajuda a 
diferenciar de fobia específica 
• Transtorno de pânico- Presença de ataques de 
pânico recorrentes (3 ataques semanais) e 
inesperados, imprevisíveis, seguidos por pelo 
menos de 1 mês de preocupação persistente acerca 
de ter outro Ataque de Pânico. Ataque de pânico é 
uma crise abrupta de medo ou desconforto 
associado somáticos e cognitivos. Dura em média 5 
a 25 min. Pode acontecer independente de ter o 
Transtorno de Pânico. Presentes em outros 
transtornos mentais. 
• TA Induzido por substância (drogas, medicamentos-
roacutan ou toxinas). Remissão em até 1 mês após 
exposição da substância 
• TA devido a outra condição médica: ansiedade 
como efeito fisiológico direto de outra condição 
médica (hipertireoidismo) 
 
RESUMO| ANTIDEPRESSIVOS| OBJETIVO: ENTENDER A FARMACOLOGIA DOS MEDICAMENTOS QUE MODULAM O SNC NO 
TRATAMENTO DA ANSIEDADE- ANTIDEPRESSIVOS| Fonte: Whalen, Karen. Farmacologia ilustrada. Artmed, 2016. 
antidepressivos
VISÃO GERAL 
ANTIDEPRESSIVOS NO TRATAMENTO PARA A ANSIEDADE 
• Vários antidepressivos são eficazes no tratamento 
da ansiedade crônica e devem ser considerados 
fármacos de primeira escolha, especialmenteem 
pacientes com inclinação para dependência ou vício. 
• Os ISCSs, como escitalopram ou paroxetina, ou os 
inibidores seletivos da captação de serotonina e 
norepinefrina (ISCSNs), como a venlafaxina ou 
duloxetina, podem ser usados sós ou prescritos em 
associação com uma dosagem baixa de 
benzodiazepínico durante as primeiras semanas de 
tratamento. 
• Após 4 a 6 semanas, quando o antidepressivo 
começa seu efeito ansiolítico, a dosagem de 
benzodiazepínico pode ser reduzida gradualmente. 
• Os ISCSs ou ISCSNs têm menor potencial de gerar 
dependência física do que os benzodiazepínicos, 
tornando-se o tratamento de escolha contra o TAG. 
Ainda que apenas certos ISCSs ou ISCSNs tenham 
sido aprovados para o tratamento do TAG, a eficácia 
desses fármacos é provavelmente um efeito da 
classe. 
• Assim, a escolha entre esses antidepressivos pode 
ser feita com base nos efeitos adversos e no custo. 
• Em geral, o tratamento com antidepressivos e 
benzodiazepínicos contra os transtornos de 
ansiedade é necessário por longo período, de modo 
a manter a vantagem alcançada e evitar recaídas. 
DEPRESSÃO 
• Os sintomas da depressão são sensação de tristeza 
e desesperança, bem como incapacidade de sentir 
prazer em atividades usuais, alterações nos padrões 
de sono e apetite, perda de vigor e pensamentos 
suicidas. 
• A mania é caracterizada pelo comportamento 
oposto, ou seja, entusiasmo, raiva, pensamentos e 
fala rápidos, extrema autoconfiança e diminuição de 
autocrítica. 
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS 
• A maioria dos fármacos antidepressivos úteis 
clinicamente potencializa, direta ou indiretamente, 
as ações da norepinefrina e/ou da serotonina (5-HT) 
no cérebro. 
• Isso, juntamente com outras evidências, levou à 
teoria das aminas biogênicas, que propõe que a 
depressão se deve às deficiências das monoaminas, 
como norepinefrina e serotonina, em certos locais-
chave do cérebro. Já a mania seria causada por 
produção excessiva desses neurotransmissores. 
• Contudo, trata-se de uma teoria muito simplista, que 
não explica por que os efeitos farmacológicos de 
qualquer antidepressivo e antimania na 
neurotransmissão ocorrem imediatamente, ao passo 
que a evolução temporal para a resposta terapêutica 
precisa de várias 
• semanas. Isso sugere que a diminuição da captação 
dos neurotransmissores é apenas o efeito inicial do 
fármaco, que pode não ser diretamente responsável 
pelos efeitos antidepressivos. 
 
PRINCIPAIS GRUPOS DE FÁRMACOS 
 
 
Inibidores seletivos da captação de serotonina 
• Os inibidores seletivos da captação de serotonina 
(ISCSs) são um grupo de fármacos antidepressivos 
que inibem especificamente a captação da 
serotonina, apresentando uma seletividade de 300 a 
CASO 3| 4P| BCE 
3.000 vezes maior para o transportador de 
serotonina do que para o de norepinefrina. 
• Os ISCSs incluem fluoxetina, citalopram, 
escitalopram, fluvoxamina, paroxetina e sertralina. O 
escitalopram é o S-enantiômero puro do citalopram. 
AÇÕES 
• Os ISCSs bloqueiam a captação de serotonina, 
levando ao aumento da concentração do 
neurotransmissor na fenda sináptica. 
• Os antidepressivos, incluindo os ISCSs, em geral 
precisam de 2 semanas para produzir melhora 
significativa no humor, e o benefício máximo pode 
demorar até 12 semanas ou mais 
• Os pacientes que não respondem a um 
antidepressivo podem responder a outro, e 
aproximadamente 80% ou mais respondem a pelo 
menos um antidepressivo 
 
Usos terapêuticos 
• A indicação primária dos ISCSs é a depressão, para 
a qual eles são tão eficazes quanto os ADTs• Vários outros transtornos psiquiátricos também 
respondem favoravelmente aos ISCSs, incluindo 
transtorno obsessivo- compulsivo, de pânico, de 
ansiedade generalizada, de estresse pós-
traumático, de ansiedade social, além de transtorno 
disfórico pré-menstrual e bulimia nervosa (para a 
qual apenas a fluoxetina está aprovada). 
 
Farmacocinética 
• Todos os ISCSs são bem absorvidos após 
administração oral. 
• Os picos séricos ocorrem em média entre 2 e 8 
horas. 
• Alimentos têm pouca influência na absorção (exceto 
com a sertralina, cuja absorção aumenta com a 
alimentação). 
• A maioria dos ISCSs tem meia-vida entre 16 e 36 
horas 
Efeitos adversos 
• Cefaleia, sudoração, ansiedade e agitação, efeitos 
gastrintestinais (GI) (náuseas, êmese e diarreia), 
fraqueza, cansaço, disfunções sexuais, alterações 
de massa corporal, distúrbios do sono (insônia e 
sonolência), síndrome de interrupção 
• Obs: paroxetina e a fluvoxamina em geral são mais 
sedativas do que estimulantes e podem ser úteis em 
pacientes que têm dificuldade em dormir. Por outro 
lado, pacientes que se sentem cansados ou se 
queixam de sonolência excessiva podem se 
beneficiar de um dos antidepressivos ISCSs mais 
estimulantes, como a fluoxetina e a sertralina. 
 
INIBIDORES DA CAPTAÇÃO DE SEROTONINA E 
NOREPINEFRINA 
• Venlafaxina, desvenlafaxina, levomilnaciprana e 
duloxetina inibem a captação de serotonina e 
norepinefrina podem ser eficazes no tratamento de 
depressão em pacientes nos quais os ISCSs foram 
ineficazes. 
• Além disso, a depressão com frequência é 
acompanhada de sintomas dolorosos crônicos, 
como dor lombar e dor muscular, contra os quais os 
ISCSs são relativamente ineficazes. 
• Essas dores são, em parte, moduladas por vias de 
serotonina e norepinefrina no sistema nervoso 
central (SNC). 
• OS ICSNs são eficazes algumas vezes para aliviar a 
dor associada com a neuropatia diabética periférica, 
a neuralgia pós-herpética, a fibromialgia e a dor 
lombar. 
• Os ICSNs, ao contrário dos ADTs, têm pouca 
atividade em receptores adrenérgicos α, 
muscarínicos ou histamínicos e, assim, têm menos 
efeitos adversos mediados por esses receptores do 
que os ADTs. 
• Os ICSNs podem causar síndrome de interrupção se 
o tratamento for suspenso de modo súbito 
 
Venlafaxina e desvenlafaxina 
• A venlafaxina é um potente inibidor da captação de 
serotonina e, em dosagens médias e altas, é inibidor 
da captação de norepinefrina. 
• A venlafaxina produz inibição mínima das 
isoenzimas CYP450 e é substrato da isoenzima 
CYP2D6. 
• A desvenlafaxina é o metabólito ativo, desmetilado 
da venlafaxina. 
• Os efeitos adversos mais comuns da venlafaxina 
são náuseas, cefaleia, disfunções sexuais, tonturas, 
insônia, sedação e constipação. 
• Em doses elevadas, pode ocorrer aumento da 
pressão arterial e da frequência cardíaca. 
• A atividade clínica e o perfil de efeitos adversos da 
desvenlafaxina são similares aos da venlafaxina. 
 
Duloxetina 
• A duloxetina inibe a captação de serotonina e 
norepinefrina em todas as dosagens. 
• Ela é extensamente biotransformada no fígado em 
metabólitos inativos e deve ser evitada em pacientes 
com disfunção hepática. 
• Efeitos adversos GI são comuns com a duloxetina, 
incluindo náuseas, xerostomiae constipação. 
• Insônia, tonturas, sonolência, sudoração e disfunção 
sexual também são observadas. 
• A duloxetina pode aumentar a pressão arterial e a 
frequência cardíaca. 
• Ela é um inibidor moderado da isoenzima CYP2D6 e 
pode aumentar a concentração de fármacos 
biotransformados por essa via, como os 
antipsicóticos. 
 
Levomilnapicprana 
• Levomilnaciprana é um enantiômero do 
milnaciprana (um ICSN antigo usado contra a 
depressão na Europa e contra a fibromialgia nos 
EUA). 
• O perfil de efeitos adversos é similar ao dos demais 
ICSNs. 
• É biotransformado primariamente pela CYP3A4 e, 
assim, a atividade pode ser alterada por indutores ou 
inibidores desse sistema enzimático. 
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS 
• Os antidepressivos atípicos são um grupo misto de 
fármacos que têm ação em vários locais diferentes. 
• O grupo inclui bupropiona, mirtazapina, nefazodona, 
trazodona, vilazodona e vortioxetina 
 
Bupropiona 
• Este fármaco é um inibidor da captação de 
dopamina e norepinefina fraco, aliviando os 
sintomas de depressão. 
• A bupropiona também é útil para diminuir a fissura 
por alguma substância e atenuar os sintomas de 
abstinência da nicotina em pacientes que tentam 
parar de fumar. 
• Os efeitos adversos podem incluir boca seca, 
sudoração, nervosismo, tremores e um aumento 
dose-dependente do risco de convulsões. A 
incidência de disfunções sexuais é baixa. 
• A bupropiona é biotransformada pela CYP2B6, e o 
risco de interações entre fármacos é relativamente 
baixo. 
• O uso da bupropiona deve ser evitado em pacientes 
sob risco de convulsões ou naqueles que sofrem de 
transtornos de alimentação, como bulimia. 
Mirtazapina 
• Mirtazapina aumenta a neurotransmissão de 
serotonina e norepinefrina, servindo como 
antagonista nos receptores pré-sinápticos α2. 
• Além disso, parte da atividade antidepressiva pode 
ser relacionada ao antagonismo de receptores 5-
HT2. 
• Esse fármaco é sedativo devido à sua potente 
atividade anti-histamínica, mas não causa os efeitos 
adversos antimuscarínicos dos ADTs, nem interfere 
na função sexual, como os ISCSs. 
• Frequentemente, ocorre aumento do apetite e da 
massa corporal. 
• A mirtazapina é acentuadamente sedativa, o que 
pode ser uma vantage em pacientes deprimidos com 
dificuldade para dormir. 
Vilazodona 
• Vilazodona é um inibidor da captação de serotonina 
e um agonista parcial em 5-HT1A. 
• Embora a extensão da contribuição da atividade do 
receptor 5-HT1A para seu efeito terapêutico seja 
desconhecida, esse possível mecanismo de ação 
torna-o singular entre os ISCSs. 
• O perfil de efeitos adversos da vilazodona é similar 
ao dos ISCSs, incluindo o risco da síndrome de 
descontinuação se for interrompido abruptamente. 
Vortipxetina 
• Vortioxetina usa como mecanismo de ação sugerido 
para tratar a depressão uma combinação de inibição 
da captação de serotonina, agonismo 5-HT1A e 
antagonismo 5-HT3 e 5-HT7. 
• Não está claro em que extensão as outras atividades 
além da inibição da captação de serotonina 
influenciam o efeito geral da vortioxetina. 
• Os efeitos adversos comuns incluem náuseas, 
êmese e constipação, que podem ser esperados 
devido a seus mecanismos serotoninérgicos. 
 
Antidepressivos tricíclicos 
• Os ADTs bloqueiam a captação de norepinefrina e 
serotonina no neurônio pré-sináptico e, portanto, se 
fossem descobertos atualmente, poderiam ser 
referidos como ICSNs, exceto pelas diferenças nos 
efeitos adversos dessa nova classe de 
antidepressivos. 
• Os ADTs incluem as aminas terciárias imipramina (o 
protótipo do grupo), amitriptilina, clomipramina, 
doxepina e trimipramina, e as aminas secundárias 
desipramina e nortriptilina (o metabólito N-
desmetilado da imipramina e amitriptilina, 
respectivamente) e protriptilina. 
• Maprotilina e amoxapina são antidepressivos 
“tetracíclicos” e comumente são incluídos na classe 
geral dos ADTs. 
• Pacientes que não respondem a um ADT podem se 
beneficiar de outro fármaco desse grupo. 
 
Mecanismo de ação 
a- Inibição da captação do neurotransmissor: Os 
ADTs e a amoxapina são inibidores potentes da 
captação neuronal de norepinefrina e serotonina no 
terminal nervoso pré-sináptico. Maprotilina e 
desipramina são inibidores relativamente seletivos 
da captação de norepinefrina. 
b- Bloqueio de receptores: Os ADTs também 
bloqueiam os receptores serotoninérgicos, α-
adrenérgicos, histamínicos e muscarínicos. 
Ainda não se sabe se alguma dessas ações é 
responsável pelo benefício terapêutico dos ADTs. 
Contudo, as ações nesses receptores 
provavelmente são responsáveis por muitos dos 
seus efeitos adversos. A amoxapina também 
bloqueia os receptores 5-HT2e dopamina D2. 
 
• Os ADTs melhoram o humor e o alerta mental, 
aumentam a atividade física e reduzem a 
preocupação mórbida de 50 a 70% dos indivíduos 
com depressão. 
• O início da melhora do humor é lento, necessitando 
de 2 semanas ou mais. 
USOS 
• Os ADTs são eficazes no tratamento de depressão 
moderada e grave. 
• Alguns pacientes com transtorno de pânico também 
respondem aos ADTs. 
• Os ADTs, particularmente a amitriptilina, têm sido 
usados para auxiliar a prevenção da enxaqueca e 
tratar síndromes de dor crônica (p. ex., dor 
neuropática), em inúmeras condições em que a 
causa da dor é desconhecida. 
• Dosagens baixas de ADT, especialmente doxepina, 
podem ser usadas contra insônia. 
 
➢ OBS: Os ADTs são bem absorvidos após 
administração oral. Por sua natureza lipofílica, são 
amplamente distribuídos e facilmente penetram o 
SNC. Como consequência da biotransformação de 
primeira passagem muito variável, os ADTs têm 
biodisponibilidade baixa e inconsistente. 
 
Efeitos adversos: 
• O bloqueio dos receptores muscarínicos leva a visão 
turva, xerostomia, retenção urinária, taquicardia 
sinusal, constipação e agravamento do glaucoma de 
ângulo fechado 
• Esses fármacos afetam a condução cardíaca de 
modo similar ao da quinidina e podem causar 
arritmias que ameaçam a vida em situação de dose 
excessiva. 
• Os ADTs também bloqueiam os receptores α-
adrenérgicos, causando hipotensão ortostática, 
tonturas e taquicardia reflexa. 
• A imipramina é a mais provável, e a nortriptilina é a 
menos provável, de causar hipotensão ortostática. 
• A sedação pode ser significativa, especialmente 
durante as primeiras semanas do tratamento, e está 
relacionada com a capacidade que esses fármacos 
têm de bloquear os receptores H1 histamínicos. 
• O aumento de massa corporal é um dos efeitos 
adversos dos ADTs. 
• Disfunção sexual ocorre em uma minoria de 
pacientes, e a incidência é menor do que a 
associada com o ISCS. 
 
• Os ADT podem agravar certas condições médicas, 
como hiperplasia prostática benigna, epilepsia e 
arritmias preexistentes. 
 
INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE 
• A monoaminoxidase (MAO) é uma enzima 
mitocondrial encontrada em nervos e outros tecidos, 
como fígado e intestino. 
• No neurônio, a MAO funciona como “válvula de 
segurança”, desaminando oxidativamente e 
inativando qualquer excesso de neurotransmissor 
(norepinefrina, dopamina e serotonina) que possa 
vazar das vesículas sinápticas quando o neurônio 
está em repouso. 
• O IMAO pode inativar reversível ou irreversivelmente 
a enzima, permitindo que as moléculas do 
neurotransmissor fujam da degradação e, assim, se 
acumulem dentro do neurônio pré-sináptico e vazem 
para o espaço sináptico. 
• Os quatro IMAOs disponíveis atualmente para o 
tratamento da depressão incluem fenelzina, 
tranilcipromina, isocarboxazida e selegilina. 
• OBS: A selegilina é usada também no tratamento 
da doença de Parkinson. 
• Ela é o único antidepressivo disponível em sistema 
de administração transdérmico.) 
• O uso de IMAOs é limitado devido às complicadas 
restrições de dieta exigidas durante a utilização 
desses fármacos. 
Mecanismo de ação 
• A maioria dos IMAOs, como a fenelzina, forma 
complexos estáveis com a enzima, causando 
inativação irreversível. Isso resulta em aumento dos 
estoques de norepinefrina, serotonina e dopamina 
no interior dos neurônios e ssubsequente difusão do 
excesso de neurotransmissor para a fenda sináptica. 
• Esses fármacos inibem a MAO não só no cérebro, 
mas também no fígado e no intestino, onde 
catalisam desaminações oxidativas de fármacos e 
substâncias potencialmente tóxicas, como a 
tiramina, que é encontrada em certos alimentos. Por 
isso, os IMAOs mostram elevada incidência de 
interações com fármacos e com alimentos. 
 
Usos terapêuticos 
• Os IMAOs são indicados para pacientes deprimidos 
que não respondem ou são alérgicos aos ADTs ou 
que apresentam forte ansiedade. 
• Uma subcategoria especial de depressão, 
denominada depressão atípica, pode responder aos 
IMAOs preferencialmente. 
• Devido ao risco de interações entre fármacos e entre 
fármaco e alimentos, os IMAO são considerados os 
fármacos de última escolha em vários centros de 
tratamento. 
Efeitos adversos 
• Efeitos adversos graves, frequentemente 
imprevisíveis, devido a interações com fármacos e 
alimentos, limitam o amplo uso dos IMAOs. 
• Por exemplo, a tiramina, que está presente em 
alimentos como queijos envelhecidos e carnes, 
fígado de aves, peixes em conserva ou defumados 
e vinhos tintos normalmente é inativada pela MAO 
no intestino. 
• Indivíduos tratados com IMAO são incapazes de 
degradar a tiramina presente na dieta. 
• A tiramina causa liberação de grande quantidade 
de catecolaminas armazenadas nos terminais 
nervosos, resultando em “crise hipertensiva” 
com sinais e sintomas como cefaleia occipital, 
rigidez no pescoço, taquicardia, náuseas, 
hipertensão, arritmias cardíacas, convulsões e 
possivelmente colapso. 
• Os pacientes precisam, portanto, ser orientados 
para evitar alimentos contendo tiramina. [ 
• A fentolamina ou a prazosina são úteis no 
tratamento da hipertensão induzida por tiramina. 
• Outros possíveis efeitos adversos do tratamento 
com IMAO incluem sonolência, hipotensão 
ortostática, visão turva, xerostomia e constipação. 
• Devido ao risco de síndrome de serotonina, o uso de 
IMAO com outros antidepressivos é contraindicado. 
Por exemplo, os ISCSs não devem ser 
coadministrados com IMAOs. 
• Tanto os ISCSs quanto os IMAOs precisam de um 
período de eliminação, de 2 semanas no mínimo, 
antes da administração de fármaco do outro tipo, 
com exceção da fluoxetina, a qual deve ser 
suspensa no mínimo 6 semanas antes de iniciar o 
IMAO. 
• Além disso, os IMAOs têm várias outras interações 
críticas com fármacos, e é necessária cautela 
quando forem administrados concomitantemente. 
 
TALESSEMIAS| OBJETIVO: Compreender os aspectos genéticos relacionados ao diagnóstico e tratamento das hemoglobinopatias 
e talassemias | Fonte: Genética Humana, 3 edição, Artmed. 
Talassemias 
Hemoglobinopatias 
O termo hemoglobinopatia refere-se a um grupo de doenças 
em que ocorre alteração na produção da hemoglobina. As 
hemoglobinopatias mais frequentes são representadas pela 
Doença Falciforme e, a seguir, a Talassemia. (Ministério da 
Saúde) 
Hemoglobinas anormais 
• As hemoglobinas anormais costumam abranger as 
que são consideradas variantes, bem como as 
hemoglobinas normais com alterações 
quantitativas. 
• As hemoglobinas variantes podem ser classificadas 
em duas categorias principais, as variantes 
estruturais e os defeitos de síntese das 
hemoglobinas. 
• As variantes estruturais abrangem 5 classes: 
• Hemoglobinas de agregação- formam cristais com 
repercussões clínicas e laboratoriais variáveis, 
como as hemoglobinas S e C 
• Hemoglobinas sem alterações funcionais- que 
consistem na maioria das variantes estruturais, não 
costumam produzir efeito clínico significativo 
• Hemoglobinas instáveis, como a Hb Niterói 
• Hemoglobinas com alterações funicionais que 
causam metemoglobinemias por Hb M, cianose e 
alteração da afinidade hemoglobínica pelo oxigênio 
• Hemoglobinas com fenótipos talassêmicos devido a 
falhas na regulação da síntese da globina por 
adução de aminoácidos à extremidade C-terminal 
das globinas alfa e beta,e por fusão das cadeias 
devido ao crossing-over desigual durante a meiose, 
sendo exemplos a Hb Cranston e a Hbs Kepore 
• Os defeitos de síntese da hemoglobinas englobam 
as alfa talassemias, as beta talassemias, as 
síndromes de persistência hereditária da 
hemoglobina fetal e as metemoglonemias. 
VARIANTES ESTRUTURAIS 
• Resultam de mutações que levam à síntese de uma 
globina estruturalmente anormal. 
• Sua grande maioria resulta de mutações pontuais 
por substituição de apenas um aminoácido. 
• Entre as variantes resultantes de mutação pontual 
na cadeiabeta, o melhor exemplo é a hemoglobina 
S. 
• Outras variantes se caracterizam por duas 
substituições de aminoácidos na mesma cadeia, 
como a Hb C Harlem. 
• Também nas cadeias alfa podem ocorrer mutações 
estruturais afetando, nesse caso, todas as 
hemoglobinas que as contêm 
TALASSEMIAS 
• Consistem em um conjunto de síndromes 
motivadas principalmente por alterações 
quantitativas da síntese de globinas alfa e beta, 
causando desequilíbrio entre elas e graus variáveis 
de anemias hemolíticas, além de outras 
consequências patológicas. 
• Caracterizam-se microscopicamente pelo aspecto 
típico das hemácias em forma de ALVO. 
• Podem ser diagnosticadas pré-natalmente e por 
estudo de DNA em qualquer idade. 
• As síndromes talassêmicas são classificadas de 
acordo com as cadeias da globina que apresentam 
síntese reduzida 
ALFA TALASSEMIAS 
• Caracterizam-se por uma deficiência relativa das 
cadeias de alfa-globina, com produção normal das 
cadeias de beta globina. Se algumas cadeias de alfa 
globina estiverem sendo produzidas, ainda se 
formará uma pequena quantidade tetrâmeros 
normais, mas haverá excesso de cadeias beta 
globinas. 
• Cada individuo possui 4 genes alfa localizados no 
cromossomo 16, dois genes alfa1 e dois genes alfa2. 
Esses genes produzem quantidades quase iguais de 
cadeias alfa da globina. 
• A causa primária das alfa talassemias é uma 
DELEÇÃO GÊNICA que acarreta fenótipos diferentes 
conforme atinja 1, 2 ou 3 lócus alfa. 
• A perda de um gene constitui um estado de 
portador silencioso, sem importância clínica. 
• Quando dois dos genes estão inativos, há duas 
situações possíveis: 
- Ambos os genes deletados localizam-se no mesmo 
cromossomo 
- Cada cromossomo possui um gene alfa deletado 
Esse fenótipo é geralmente benigno, resultando em 
anemia leve com microcitose. 
CASO 3| 4P| BCE 
• A perda 3 genes resulta em problemas clínicos 
graves, as cadeias de beta globina predominam e 
formam homotetrâmeros, resultando a 
hemoglobina H, de reduzida capacidade para o 
transporte de oxigênio e visualizada como corpos 
de inclusão nas hemácias de indivíduos com alfa 
talassemia. 
• A deleção total causa uma condição letal em que o 
feto não pode produzir hemoglobina fetal (uma vez 
que esta é composta de cadeias alfa e beta), mas 
produz a hemoglobina Bart que não servem para 
transportar oxigênio para os tecidos. Esse tipo de 
alfa talassemia surge quando cada genitor 
apresenta um cromossomo com deleção de 
ambos os genes alfa. 
BETA TALASSEMIAS 
• Caracterizam-se pela deficiência de cadeias beta 
globinas ou pela sua ausência completa. 
• Sob essas circusntâncias, a HbF e a alfa globina 
estão aumentadas, esta última sob a forma de 
homotetrâmeros que são instáveis e se 
precipitam nas células percussoras das hemácias, 
formando corpos de inclusão e causando sua 
destruição prematura na medula óssea e marcante 
sequestro pelo baço. 
• Os eritrócitos beta talassêmicos são de número e 
tamanho reduzido. 
• A hematopoiese reduzida e o aumento da 
destruição de hemácias resultam em anemia 
hemolítica grave. 
• Essas talassemias são graves desde a infância sendo 
caracterizadas por deformidades esqueléticas 
decorrentes da hipertrofia da medula óssea, 
aumento da pigmentação da pele, atraso no 
crescimento, aumento da absorção intestinal de 
ferro e hepatoesplenomegalia. 
• Os níveis de hemoglobina são quase sempre 
inferiores a 6%. 
• O tratamento, por transfusões sanguíneas 
repetidas, acentua a sobrecarga de ferro, o que 
pode levar à morte, entre os 16 e 24 anos, 
entretanto, em geral a morte se dá ainda na 
infância. 
• As Beta talassemias geralmente são devidas à 
redução ou supressão da síntese de cadeias beta 
que podem resultar de mais de cem diferentes 
mutações pontuais, com preponderância da 
substituições de base. 
• Os diferentes tipos de mutações se classificam em 
5 tipos principais: 
-Mutações transcricionais que ocorrem no TATA 
box (região 5) ou região promotora do gene da beta 
globina, acarretando em níveis reduzidos do mRNA 
dessa cadeia 
- mutações no encadeamento do MRNA reduzindo 
em níveis reduzidos do MRNA correspondente 
- mutações que modificam o RNA ocorrendo nas 
sequências 5 e 3 do DNA 
- mutações de término de cadeia gerando um 
códon finalizador que resulta no término 
prematuro da tradução, formado proteína instável 
e que é rapidamente degradada 
- mutações com sentido trocado que resultam em 
beta globina muito instável. 
• A beta talassemia maior em geral não é detectada 
clinicamente ao nascimento porque nesse período 
há o predomínio da hemoglobina fetal e muito 
baixo da hemoglobina adulta 
• Durante o primeiro ano de vida, à medida que 
diminui a produção de hemoglobina fetal, surgem 
os primeiros sintomas de anemia grave 
• A região cortical dos ossos diminui de espessura; o 
fígado e o baço aumentam de volume e atuam 
como locais adicionais de hematopoiese; se não for 
tratado o paciente morre na primeira década de 
vida, devido à grave anemia, debilitação e infecção. 
• Os sintomas da talassemia maior podem ser 
aliviado mediante transfusão sanguínea que supre 
o organismo com as hemácias necessárias e 
suprime a hiperatividade da medula óssea. Mas 
com o decorrer do tempo e as sucessivas 
transfusões, os níveis de ferro aumentam 
continuamente no organismo ocasionando 
hemossiderose. 
• O transplante de medula de um doador 
histocompatível é potencialmente curativo; 
• Os heterozigotos podem ser confundidos com casos 
de anemia ferropriva o que é prejudicial, pois se 
essas pessoas forem tratadas com ferro têm risco 
de hemossiderose. 
Outros tipos de talassemias 
• Nas 8-ß-talassemias, também há ausência com 
pleta (nos homozigotos) ou subprodução (nos 
heterozigotos) de cadeias 8 e B, associada a um 
aumento na síntese de cadeias y, mas não tão 
pronunciado como na persistência hereditária de 
hemoglobina fetal (Hb F), resultando um fenótipo 
talassêmico. Nesse caso, os níveis de Hb F são muito 
mais altos do que o aumento compensatório dessa 
hemoglobina visto nos homozigotos para B-
talassemias. Essas talassemias são devidas a 
extensas deleções na região da ß-globina que 
envolve os genes estruturais das cadeias 8 e ß. Os 
heterozigotos são assintomáticos e os homozigotos 
apresentam uma leve anemia hemolítica. 
 
 
 
TIPO DIAGNÓSTICO QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO 
ALFATALESSEMIAS são pouco diagnosticadas na prática 
clínica, pois necessitam de diagnóstico 
molecular, o qual é pouco disponível 
nos serviços de saúde. Inclui quatro 
apresentações clínicas, conforme a 
alteração genética apresentada no 
cromossomo 16: portador silencioso 
(sem 
manifestações), traço talassêmico alfa 
(anemia leve), doença da hemoglobina 
H (anemia moderada a grave) e 
síndrome da hidropsia fetal da 
hemoglobina Bart’s (anemia muito 
grave e incompatível com a vida). 
 
Hidropisia fetal com Hb Bart’s- 
resulta da ausência dos 4 genes 
alfa, é a mais devastadora de 
todas 
as talassemias, observada 
principalmente na população do 
Sudeste da Ásia e em algumas 
regiões 
do Mediterrâneo. Como o feto 
não produz cadeias alfa, sua 
hemoglobina consiste quase 
completamente de Hb Bart’s 
(gama4). 
pode ser feito utilizando técnicas de 
análise do DNA em células do líquido 
amniótico a partir da 14a semana e pela 
biópsia de vilosidade coriônica a partir 
da 10ª semana. 
prematuridade, palidez e 
edema, em geral, o neonato 
morre após o 
nascimento. 
 
Doença da HbH: afeta indivíduos 
do Sudeste da Ásia, das ilhas do 
Mediterrâneo e parte do Oriente 
Médio, ocorrendo raramente em 
populações de 
afrodescendentes. 
A HbH pode ser identificada por 
eletroforese ou pela coloração 
supravital de 
sangue com azul brilhante de cresil. A 
eletroforese de hemoglobina mostra 
quantidades variáveis de HbH (1 a 40%). 
grande variação da gravidade 
da doença, presençade 
anemia, esplenomegalia e 
alterações ósseas. A anemia é 
hipocrômica e microcítica, com 
variação da Hb entre 7 e 10 
g/dL. 
em geral, não há necessidade de 
tratamento, sendo aconselhável 
orientar sobre evitar o uso de drogas 
oxidantes pelo risco de crise 
hemolítica. Em alguns casos, podem 
ser necessárias transfusões sanguíneas 
e a esplenectomia está indicada em 
casos de hiperesplenismo. 
Traço alfa-talassêmico- condição 
benigna e ocorre, 
predominantemente, em 
descendentes de asiáticos, 
mediterrâneos ou africanos. 
é difícil e, frequentemente, 
circunstancial. Somente podem ser 
diagnosticados pela medida da relação 
sintética alfa/beta de 0,7 ou por 
métodos de análise de DNA. 
assintomática, com níveis de 
hemoglobina normais ou 
discretamente reduzidos. A 
anemia, quando presente, é 
hipocrômica e microcítica. 
não há necessidade de tratamento, 
sendo indicado acompanhamento 
ambulatorial regular. 
Portador silencioso- demonstração da alteração gênica em 
análise de 
DNA. 
As deleções de um ou de 2 
genes são assintomáticas 
Não requer 
BETATALASSEMIAS quadro clínico das beta-
talassemias reflete o efeito 
quantitativo da mutação 
presente em cada caso sobre a 
síntese da betaglobina. A 
talassemia beta abrange três 
apresentações clínicas, 
conforme a alteração genética 
ocorrida no cromossomo 11: 
talassemia beta 
menor/traço talassêmico beta 
(anemia leve), talassemia beta 
intermediária (anemia leve a 
grave, 
podendo necessitar de 
transfusões de sangue 
esporadicamente) e 
talassemia beta maior (anemia 
grave, necessitando 
transfusões de sangue a cada 2 
 
a 4 semanas desde os 
primeiros meses de 
vida). 
Beta talassemia major: É A 
FORMA MAIS GRAVE DA BETA 
TALASSEMIA 
hemograma inicial mostra anemia 
microcítica e, intensamente, 
hipocrômica, com numerosos 
eritroblastos circulantes. Homozigotos 
para beta0 apresentam HbA2 - 
talassemia e HbF, com ausência de HbA. 
retardo de crescimento, 
anemia e esplenomegalia, com 
eventual 
hiperesplenismo, osteoporose 
e outras alterações 
esqueléticas associadas à 
expansão da 
medula óssea e à sobrecarga 
de ferro decorrente da 
combinação de aumento da 
absorção 
intestinal e transfusões de 
sangue. O fígado, o coração, o 
pâncreas, a hipófise e outras 
glândulas endócrinas são os 
principais locais de deposição 
excessiva de ferro, a qual causa 
lesão progressiva e 
insuficiência desses órgãos. O 
quadro clínico típico só ocorre, 
atualmente, 
na criança tratada de forma 
inadequada. 
Transfusão sanguínea para manter 
níveis de Hb superiores a 10 g/dL, 
acompanhado de efeitos favoráveis 
sobre o crescimento e a atividade 
física, redução da hiperplasia da 
medula óssea e, como consequência, 
redução ou ausência de deformidades 
ósseas e de 
esplenomegalia. Controlar a 
sobrecarga de ferro com terapia 
quelante. Curativo: transplante de 
medula óssea. 
Beta-talassemia intermedia: 
caracteriza-se por anemia 
hemolítica de gravidade variável 
que não requer transfusões 
crônicas. 
A concentração de Hb varia, 
geralmente, de 6 a 9 g/dL, com as 
características morfológicas típicas das 
talassemias. A composição de 
hemoglobinas é variável, com aumento 
de HbA2 e quantidades de HbF que 
dependem do grau de deficiência de 
síntese causada pela mutação presente 
em cada caso. 
amplo espectro de 
manifestações que variam 
desde uma condição próxima 
à da talassemia major até uma 
doença com poucos sintomas. 
As manifestações clínicas 
predominantes são 
esplenomegalia, redução da 
massa muscular, úlceras 
crônicas nas pernas 
e alterações faciais. O 
crescimento de grandes 
massas de tecido 
hematopoiético 
extramedular pode causar 
sintomas compressivos como 
massas paravertebrais 
intratorácicas. 
talassemia intermedia, por definição, 
não requer tratamento transfusional, 
exceto, em circunstâncias especiais. 
Hiperesplenismo é frequente, 
causando dependência transfusional 
que é, geralmente, revertida pela 
esplenectomia. O tratamento com 
hidroxiureia pode aumentar a HbF e 
ser benéfico em alguns casos. 
Beta talassemia minor- MAIS 
COMUM NA PRÁTICA CLÍNICA 
ocasional em exames de rotina. 
Eletroforese de hemoglobina: aumento 
de HbA2 e HbF18 (50% dos casos). 
Principal diagnóstico diferencial é a 
anemia ferropenêmica. 
assintomática, associada a 
alterações na morfologia dos 
eritrócitos com pequena ou 
nenhuma anemia hipocrômica 
e microcítica (Hb em torno de 
10 g/dL). 
Não requer