Caderno_Humanização_Medicina

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Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL - 01/09/20
ESCUTANDO O QUE O PACIENTE NÃO QUER
OU NÃO PODE DIZER
Darwin → Paul Ekman: “A Linguagem das
Emoções”.
Para eles, as expressões das emoções são inatas,
independentemente da cultura (diferente da
antropologia cultural).
Lie to Me → comunicação não verbal do acusado
para saber quando está mentindo.
Emoções (o que ocorre no corpo) x sentimentos
(como nós interpretamos as emoções, o que ocorre no
corpo)
Família de emoções básicas:
1. Tristeza (angústia)
2. Raiva
3. Medo
4. Surpresa
5. Aversão (nojo)
6. Desprezo
7. Felicidade e emoções agradáveis
Saber o que o paciente está passando, se há uma
distorção entre o que fala e o que sente…
Ex. paciente falou que vai fazer algo que você pediu,
mas ele fez uma expressão de aversão → isso é
realmente possível para você? Você tem tempo para
fazer isso? Ou seja, novas perguntas, mas SEM expor
o que vocês perceberam, pois isso pode criar uma
resistência.
Reconhecimento consciente da emoção que a pessoa
sente → aperfeiçoa a comunicação.
Contexto e expressão parcial ou leve emoção apenas
começando → a reação do médico durante o período
refratário do paciente pode fazer a diferença. Isso é
como o exemplo da terapêutica. Você age logo após
aquela expressão inicial da emoção.
Estado refratário: o pensamento é incapaz de refletir
sobre a emoção + mantém ou justifica a emoção que
se está sentindo. Ou seja, a pessoa está tomada por
aquela emoção, ela não consegue disfarçar (não quer
dizer que é intenso, que é fácil de ver).
Nas conversas, as expressões sutis ocorrem com
muito mais frequência do que as pesadas e intensas
→ por isso, frequentemente, são as mais importantes.
O médico pode saber como a pessoa está se sentindo
antes dela mesma, especialmente se o sinal é uma
microexpressão resultante da supressão.
Reconhecer a probabilidade de o paciente estar
tentando reduzir ou ocultar as suas expressões
influencia a resposta ao que ela diz ou faz. Ou seja,
se você vê que a pessoa está tentando ocultar, você
percebe que ela não está confortável em transmitir
aquela emoção → conduzir a partir disso.
Expressões sutis: mais comuns. Início da vivência de
uma emoção. Pode não ser percebida pela própria
pessoa, que a emite de maneira inconsciente.
Expressões leves: sem extrema contração muscular,
discreta. Início da emoção. Emoção sendo regulada
para parecer mais fraca, a fim de reduzir seus sinais
(paciente conscientemente tentando disfarçar).
Tentativa fracassada de ocultar uma emoção.
Expressões parciais: evidente em apenas uma área do
rosto e não nele todo. Emoção em seu estado inicial,
emoção fraca ou reduzida.
Microexpressão: manifestação da emoção muito
rapidamente (⅕ de segundo ou menos). Naturalmente,
aprendemos a identificar na vida. Pode acontecer:
- Paciente tenta, conscientemente, ocultar
todos os sinais de suas sensações (sabe como
está se sentindo, mas não quer que o médico
saiba).
- Inibição da expressão ocorre
inconscientemente (o paciente não sabe, ao
certo, como se sente).
- Paciente tentando eliminar os sinais de todas
as emoções.
As microexpressões podem ser plenas ou parciais
e/ou leves, mas sempre são muito breves. Pode ser de
difícil identificação.
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- Plena: se manifesta claramente, com todos os
grupos musculares envolvidos naquela
expressão básica.
- Micro: muito breve
- Parcial: em uma única área do rosto.
- Leve: todos os grupos musculares, porém de
uma forma mais discreta.
O mais difícil: micro (muito rápida) + parcial (uma
única área) + leve (sem muita intensidade na
expressão).
Situações dificultadoras da percepção externa:
● Emoção reduzida: supressão deliberada ou
inconsciente de uma emoção.
● Emoção fraca: tentativa fracassada de ocultar
uma emoção. Vemos, mas é reduzida.
● Duas emoções misturadas.
Expressão: entre 1seg e 2,5seg.
CONCLUSÃO
Em sua prática, o médico deve observar o que o
paciente lhe comunica não verbalmente e interagir
com ele a partir desses dados comportamentais.
Situações diversas que causariam dissonância na
interação entre paciente e médico podem ser desfeitas
pela observação atenta do médico, que atuará no
sentido de retificar o encaminhamento da consulta.
Interação com a equipe → observação dos dados da
paralinguagem.
A leitura da comunicação não verbal serve
unicamente para embasar a atuação empática do
médico. Não lhe cabe expor ou confrontar o paciente
descrevendo sua percepção das expressões faciais
identificadas.
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FASE EXPLORATÓRIA: ANAMNESE - 09/09/20
Tecnologias leves em saúde são aquelas que
exercitam ou dizem respeito à relação entre as
pessoas.
Toda consulta clínica tem duas partes: a fase
exploratória (tensão emocional) e a resolutiva
(relaxamento).
A fase exploratória é aquela na qual o médico vai
explorar, conhecer e verificar a queixa do paciente,
recolher os dados e realizar o exame físico. Essa fase
é composta principalmente pela anamnese e pelo
exame físico.
Uma vez explorada a queixa, o médico passa para a
conduta terapêutica adequada, que se inclui na fase
resolutiva.
Na fase resolutiva, o médico indica os procedimentos
terapêuticos pertinentes e solicita exames
complementares para clarear ou refutar a suspeita
diagnóstica.
É na fase exploratória que se tem a maior tensão
emocional por parte do médico, visto que é o
momento no qual ele verifica o que é esperado dele
por parte do paciente e exercita as suas habilidades
de recolhimento dos dados na anamnese. No EF, ele
acrescenta dados.
Já na fase resolutiva, quando a queixa vai se tornando
mais clara, é o momento de relaxamento por parte do
médico > já identificou o que está acontecendo, passa
para a terapêutica.
É justamente no momento de tensão do médico que
este deve apresentar uma postura empática, cordial,
em conexão com o paciente.
Os marcadores de cordialidade são:
1. Receber o paciente com um sorriso
2. Cumprimentar (mão/postura > receber o paciente
em pé, abra a porta)
3. Chamar o paciente pelo nome (obs. nome social)
4. Olhar o paciente com atenção (1º minuto)
5. Dar controle ao paciente (informar sobre o que
fará, escolher processos em conjunto, apresentar
quem está no consultório)
Obs. cordialidade, empatia → HÁBITO. No início, é
com esforço, depois se torna hábito.
Fase exploratória: o médico não deve se perder no
raciocínio intuitivo (influenciado pela empatia). O
médico não pode se deixar levar pelo campo, que é o
que o paciente apresenta, as hipóteses que ele faz…
(ex. paciente fala que sempre teve essa dor e que é
por isso que está acontecendo a outra coisa…). O
pensamento deve ter base em critérios semiológicos,
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na anamnese focal (HMA) e psicossocial (ex.
depressão → dor no peito). Logo, temos que escutar
o paciente atentamente, mas manter o raciocínio
clínico. Mesmo no exame físico, o médico deve
considerar o paciente (pedir licença, falar “deixa eu
ver…”). Ainda, pode perguntar o que foi esquecido
nesse momento.
Exame físico: faz parte da relação pessoal. No
sentido simbólico, representa a entrega da intimidade
do paciente ao médico (ato clínico). Além disso, a
anamnese deve ser integrada ao exame físico.
ESTRUTURA DE UMA CONSULTA CLÍNICA:
Fase exploratória:
- Enquadramento (intencionalidade): “o que o
paciente espera de mim, por que ele marcou
essa consulta?”
- Elaboração de hipóteses precoces
- Condutas exploratórias: anamnese e exame
físico
- Regras de decisão (condição de suficiência):
além da conduta terapêutica, saber o que
perguntar em seguida. Precisa perguntar mais
algo para esclarecer a HD? Já recolhi o
necessário, o suficiente?
Habilidades de anamnese
1. Escuta ativa → respostas mais longas do paciente.
Não cortar o paciente!
2. Anamnese focal → dados para relatório diacrônico
(diacronia diz da história = HMA)
3. Anamnese psicossocial → enumerar elementos de
estresse ou aspectos emocionais
4. Escuta centrada no paciente → melhora do fluxo
de comunicação médico-paciente
Dicas-chave:
●Delimitar claramente a demanda: o que o
paciente quer? Por que ele veio? → “Em quê
posso te ajudar?”
● Prevenir demandas aditivas → precauções
para que não apareçam novas demandas no
final da consulta. “Tem mais alguma coisa?”.
Anotar na próxima linha e não na frente. Se
aparecerem muitas demandas, buscar as mais
primordiais, mais urgentes. Quando o
paciente voltar com os exames
complementares, verificar o restante. Essa
prevenção deve ser perguntada no início da
anamnese o logo ao final do EF.
● Faça um resumo das demandas (negociar o
conteúdo da consulta). → Após recolher
todas as queixas, você resume: “então, você
veio por causa da dor na costela, que você
acha que tem haver com a coluna, e por
causa da dor de garganta, certo?”.
Índices de que não há mais queixas: paciente
precisou pensar para encontrar mais, paciente diz
“acha pouco?” ou algo assim. Nesse momento, faz o
resumo.
Consulta clínica: pode usar a patobiografia para
registrar os eventos.
Linha cronológica que parte do nascimento, tudo que
afetou a vida do paciente até ali. Na parte de cima,
eventos orgânicos. Na parte de baixo, os eventos
psicossociais.
● HPP: cronologia de doenças e eventos físicos
(na parte de cima).
● HPS: cronologia dos eventos psicossociais
marcantes (na parte de baixo). Isso depende
da pessoa, o que marcou ela. Ex. festa de 15
anos mudou a vida da pessoa, pra outra foi
normal.
Habilidades de comunicação:
É importante que a comunicação esteja em fluxo.
Empatia: não é o mesmo que simpatia. A empatia é
se colocar no lugar do outro/ver a situação com os
olhos do paciente, entender que aquele é o ponto de
vista dele, que ele funciona a partir desse ponto de
vista.
O silêncio é comum durante a anotação do médico. O
silêncio pode ser incômodo, quando o paciente
começa a falar para preencher o espaço. O médico
pode registrar e ouvir ao mesmo tempo ou, para que
o paciente fique confortável, avisar: agora, vou
registrar as informações, ok?
● Silêncio disfuncional: o médico para, a fim
de se orientar, e o paciente também fica
parado, sem saber o que fazer.
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● Silêncio funcional: paciente se concentra,
pensa na pergunta. O médico dá espaço para
ele pensar, pode provocar certa tensão que
propicia o paciente a dizer ou fazer algo que
resista. Ex. você disse que está desanimado,
você acha que é um desânimo tão intenso que
pode ser depressivo?
Técnicas de estimulação da fala:
1. Facilitações e expressões empáticas (olhar com
aceno positivo de cabeça, sorrir, levantar a
sobrancelha)
2. Frases interrogativas (uhum...)
3. Frases por repetição (repetição do que o paciente
falou para que ele fale mais, para que explique
melhor). Ex. a dor mais horrível que você sentiu?
4. Esclarecimento (expressões que incitem que o
paciente fale mais). Ex. como assim? me explique
melhor isso...
5. Espelhamento: fazer o gesto que o paciente está
fazendo, para que ele sinta que você está entendendo.
Mas isso tem que ser muito discreto, ele nem percebe
que você está imitando.
6. Leitura textual (escrita do que o paciente está
sentindo). Ex. você anota e depois retorna para
mostrar que você entendeu → paciente diz “bom,
então é isso que está me incomodando”, médico
“entendi, é a pior dor que você já sentiu”.
7. Adição sugerida (médico acrescenta um dado que
o paciente não trouxe). O médico sempre tem que
comprovar com o paciente.
8. Sinalização (fazer o paciente descrever mais uma
emoção ou conduta). Ex. Mas o que o senhor sente
nesses momentos (emoção)? Você percebe que
parece sempre se sentir doente nas vésperas das
provas?
Técnicas empáticas:
1. Concessão intencional: o médico não cede
imediatamente (“vou levar isso em consideração”).
Ex. quando o paciente já chega com diagnóstico ou
conduta terapêutica. Se o paciente estiver errado,
justificar para ele no final.
2. Recondução por objetivos: passar para o que deve
ser o conteúdo da entrevista (“entendo sua irritação,
mas já que o senhor está aqui, com o que posso
ajudar?”). Médico não deve ficar ofendido, deve
entender que é um problema com o paciente.
Epícrise:
Epícrise aberta (sinopse, resumo pontual, análise
crítica). Explicar o paciente para nós mesmos em 2, 3
linhas. Leitura rápida, anotada no alto da ficha do
paciente. Ex. “O principal problema dele é…
Periodicamente, deve controlar…. Se apresentar tal
complicação, deve fazer…”. É para lembrar você
quem é o paciente, qual é o caso.
Escuta centrada no paciente: perguntar ao paciente o
que ele acha que está acontecendo com ele. Não é a
pergunta inicial da consulta, é quando ele quer que o
paciente traga mais dados, porque o médico está
confuso com os dados → dar ênfase ao campo, às
impressões do paciente. Ex. ah, eu acho que - como
eu trabalho com tal coisa - sempre vou ter essa
doença. Depois, o médico vai se perguntar: esses
dados são reais? São confiáveis (o paciente daria essa
resposta para qualquer médico)? São válidos/úteis?
Obs. existe essa técnica, que tem o mesmo nome do
princípio da escuta centrada no paciente.
Técnicas para obtenção dos dados:
● Atenção concentrada do médico: a atenção
do médico deve estar centrada no paciente.
● Perguntas abertas: as perguntas abertas são as
principais. No início, sempre perguntas
abertas. Ela pode ser aprimorada com
perguntas fechadas e com cardápios de
sugestões.
● Cardápio de sugestões: o médico dá pistas ao
paciente a fim de induzi-lo a responder do
jeito que o médico precisa. Ex: paciente
relata dor em pontada. O médico pergunta se
a dor é em mordida ou em apertão. O
paciente pode optar por uma ou adicionar
outra alternativa (ex. é como uma faca).
Outro ex. isso acontece há anos, meses ou
dias? → mostrar que o paciente deve dar uma
precisão temporal.
● Perguntas fechadas: servem para delimitar
itens específicos e aspectos concretos. Deve
se ter cuidado com o grau de
sugestionabilidade sobre o paciente. Ex. você
sente dor? Dói no peito? → A resposta dessa
pergunta fechada pode ser verificada com
perguntas abertas ou cardápio de sugestões.
Ex. “Dói”. “Explique, como é essa dor?” ou
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“dói em outras partes também, na barriga, na
cabeça…?”.
Erro comum: realizar perguntas fechadas indutivas
que terminam com né? Não é? O paciente tende a
concordar com perguntas nesse formato. NÃO USAR
NÉ, NÃO É, NÃO É MESMO.
Visualização patobiográfica:
Há recolhimento da cronologia dos sintomas, enredo
(qualidade dos sintomas) e impactos (agravantes ou
atenuantes dos sintomas).
Cronologia: quando começou, se houve intervalos
assintomáticos, ocorrências anteriores, etc. Busque
por precisão dos sintomas (datas) e seja minucioso
(foi sempre com a mesma intensidade?).
Enredo: qualidade dos sintomas pode ser pesquisada
por perguntas como: como é, de que tipo, onde inicia
e para onde vai, etc. Esse questionamento deve
progredir com perguntas abertas > cardápio de
sugestões > perguntas fechadas > outra pergunta
aberta ou cardápio de sugestões. Peça ao paciente que
aponte o local da dor e não só fale, que mostre a
direção da dor (direção da dor em vez de
“irradiação”, mude a forma de perguntar”).
Impacto dos sintomas: importância vital (grau de
impedimento na vida do paciente), fatores agravantes
e atenuantes, hipóteses do paciente para explicar sua
dor.
Dicas:
● Quantifique o sofrimento do paciente (escala
da dor de 1 a 10, em que grau de 0 a 10 isso
te impede de fazer as coisas do dia a dia?).
● Indagar sobre fatores associados ao sintoma
(ex. melhora a dor abdominal quando ingere
lácteos).
Técnica de resumo da informação obtida: após a
anamnese, resuma para o paciente os dados que você
recolheu. Depois de ler para ele → “tem algo que
está errado, que você tiraria? Tem algo além disso,
que você adicionaria?”.
A participação do paciente na visualização final
reforça o vínculo terapêutico.
Erros de técnica mais comuns:
1. Antagonismo incalculado: médico se opõe ao
paciente de maneira incalculada.
2. Não dar atenção às frases que o paciente diz ao
entrar no consultório. Ex. ai, o quinto médicoque eu
procuro em um mês → depois: o senhor mencionou
que sou o quinto médico que você procura, por quê?
3. Não considerar diagnósticos duplos: muitas vezes
são uma soma de situações, acometimentos
sincrônicos.
4. Certezas prematuras, fecha o diagnóstico muito
rápido e só vai confirmando. Sempre questione seu
diagnóstico.
5. Não integrar as informações com a história clínica.
Associe com os dados da patobiografia.
Erros que devem ser evitados:
1. Médico intuitivo e dependente de campo
● Tende a inventar dados que não comprovou,
pois não há um raciocínio clínico, os dados
não são recolhidos da maneira certa.
● Atenção flutuante sem um plano de
entrevista. Fica dependente do que o paciente
traz, não sabe encaminhar a consulta.
2. Paciente bloqueado/lacônico e médico que
pergunta no estilo de perguntas fechadas. É a
tendência de muitos médicos → leva a um
interrogatório induzido. Se você se ver nisso, coloque
perguntas abertas (conte mais… o que mais
aconteceu?).
3. Ir depressa demais ao plano psicológico. Respeite
as defesas do paciente e aguarde um bom momento
para recolher o dado. Ex: suspeita de abuso por parte
do médico. Não pergunte diretamente a um idoso se o
filho que mora com ele usa indevidamente o dinheiro
dele. “Coma pelas beiradas”, com perguntas como:
como está o seu ânimo? Como está o seu sono? Essas
perguntas podem indicar se algo de errado está
acontecendo. Deixe o paciente falar sobre o
problema. Em alguns casos, pode ser mais direto.
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ALGUNS PERFIS DE PACIENTES - 16/09/20
1. Paciente com agressividade latente
2. Paciente com expectativas de cura milagrosa
3. Paciente pouco concreto
4. Paciente criança
5. Acompanhante invasivo
6. Dificuldade para o salto psicossocial
7. Paciente já conhecido
1. Paciente agressivo
Agressividade recoberta por um certo controle, que
na postura e modo de dizer se revela.
Desastre:
- Estilo REATIVO o médico: fica na defensiva
ao perceber a agressividade do paciente e não
o escuta.
- Médico querendo preservar sua autoridade.
- É comum o paciente ficar mais reativo e
virem demandas aditivas.
Solução: Estilo PROATIVO do médico → 1. Não
tomar como pessoal; 2. Resposta empática; 3.
Delimitação da demanda; 4. Recondução por
objetivos.
Protocolo de manejo da consulta:
Resposta empática → delimitação da demanda
(acompanhada de prevenção de demandas aditivas)
→ recondução por objetivos (médico guia o caminho
que a consulta deve tomar).
2. Expectativa de cura milagrosa
Solução:
- Não dê atenção excessiva e também não
desminta os comentários do paciente (ou
seja, releve!);
- Desative as projeções de onipotência (tirar a
ideia de que o médico é um Deus);
- Deixe todas as possibilidades em aberto
(técnica de contrassugestão → baixar a
expectativa).
Exemplo errado:
Exemplo certo:
Protocolo de manejo da consulta: Averiguar dados →
desfazer expectativas pouco realistas, ao final da
consulta → técnica da contrassugestão (muito me
surpreenderia... ).
3. Paciente pouco concreto
Paciente que fala pouco, tem respostas sucintas e
curtas, necessitando estimular a fala do paciente.
- Sair do ideal do “bom paciente”;
- Não ser dependente-de-campo (não se perder
na fala do paciente);
- Realizar técnicas de estimulação da fala;
- Técnica de escuta textual (mecanismo de se
desprender do paciente e focar nas
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informações recolhidas, não se deixando
influenciar pelo jeito do paciente).
Exemplo de médico dependente-de-campo:
Técnica de escuta textual: ler o que acabamos de
escutar como se fosse escrito e pertencesse a um
paciente anônimo.
- Trata-se de uma mulher de 55 anos que
precisa levantar à noite para urinar.
- Tem uma sensação de “nervos nas pernas”
que a obriga a levantar, “senão, parece que
vou explodir”.
- Não há uma síndrome urinária clássica.
Hipóteses diagnósticas precoces:
- Síndrome das pernas inquietas em uma
pessoa que também sofre polaciúria de outra
origem.
- Um quadro clínico inicial de insuficiência
cardíaca com nictúria e certo grau de
dispneia paroxística noturna, que a paciente
confunde com inquietação.
- Ansiedade, que a paciente somatiza com
vontade de urinar.
Soluções:
- Fazer mapa de queixas (não se esquecendo
de prevenir demandas aditivas). Anotar todas
as queixas, sempre pulando um parágrafo, e
depois retorna para fazer HMA de cada
queixa.
- Criar cenários. Ex. na casa da sua mãe, isso
também acontece?
- Cardápio de sugestões.
- Técnica da hipótese inversa (Você está
seguindo na hipótese diagnóstica, mas na sua
cabeça você pensa “o que mais poderia
ser?”) → para isso utiliza-se o mapa de
queixas + patobiografia + escuta textual
(desprender-se do jeito do paciente e se
concentrar nos dados).
- Dados semiológicos relevantes que orientam
o enjoo como posicional.
- Outros sintomas que será preciso investigar:
a) Uma dispneia de esforço → insuficiência
cardíaca ou respiratória?; b) Um aumento do
enjoo ao sair do quarto → ansiedade?
Protocolo de manejo da consulta:
Delimitar demanda + mapa de queixas (lembrar de
prever demandas aditivas) → narrativa livre +
estimulação da fala → relatório clínico (se imaginar
tendo que escrever um relatório para entregar para
alguém, sobre aquele paciente, observando
detalhadamente se algum item está faltando) →
escuta textual (“outro” paciente, foco nos dados,
desvincular do paciente).
4. Paciente criança
- Não se deixar levar pela hipótese dos pais →
risco da Lei do 1 + 1 (1 – o pai falou, o outro
1 – você encontrou o sinal que os pais
falaram e, dessa forma, conclui o diagnóstico
baseado apenas nisso).
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- Esclarecer os adjetivos que os pais usam para
descrever o estado da criança (ex. como
assim está amuadinha?).
- Fazer mapa de queixas → comprovar com a
própria criança os sinais e sintomas. Talvez,
ela acrescente informações.
Exemplo errado:
Médico sequer perguntou desde quando a criança está
cansada. Influenciado pelas hipóteses dos pais...
Orientação:
1. Recolher os dados com os pais; 2. Fazer boa
anamnese, não se deixando levar pela hipótese dos
pais; 3. Espaço para conversar com a criança: no
exame físico (maca).
- Fazer rapport (iniciar por assuntos lúdicos ou
escolares → forma de realizar vínculo com a
criança).
Exemplo correto:
Protocolo de manejo da consulta: Recolher dados
com os pais → não se perder na dependência do
campo (hipóteses dos pais) → verificar sintomas com
a criança.
5. Acompanhante
- Fonte de dados;
- Suas opiniões podem influenciar
positivamente o paciente; Perguntar: por que
foi acompanhado? Ele quer um apoio? O
médico pode usar do acompanhante para
ajudar, por ex, na questão do tratamento.
- É aliado do médico, e não inimigo.
Se o acompanhante não deixa o paciente falar:
Habilidades de comunicação!
- “Ponte” (= passar a bola). Ex: acompanhante
fala – “ele está dormindo demais, dorme o
dia inteiro.” Você então olha para o paciente
e fala – “Então seu José, o senhor dorme o
dia inteiro mesmo?”.
- “Esvaziamento da interferência”: separa um
momento e pede o acompanhante para contar
tudo (interferência = acompanhante).
- “Pacto de intervenção” → É feito um
combinado: “Dona Maria, você já me
explicou, mas agora preciso que o seu José
me fale do jeito dele, para eu poder entender
melhor o caso”.
- Criar “outro ambiente” (sala, maca).
Protocolo de manejo da consulta: Recolher dados
com o paciente → ouvir o acompanhante sem
deixá-lo ser o protagonista da consulta → usar
técnicas de inibição do acompanhante invasivo
(acima).
6. Dificuldade para o salto psicossocial
Geralmente o paciente procura o médico para causas
orgânicas, então quando o médico tenta entrar na área
psíquica, muitas vezes ocorre uma resistência por
parte do paciente, principalmente se ele sabe que
existe um fundamento naqueles questionamentos.
Solução:
- Não ser um entrevistador intuitivo
(dependente-de-campo);
- Técnica do Relatório Clínico (verificar
“como”, “quando” e “onde” dos sintomas;
pense se está suficientepara passar esse
relatório do caso para alguém, pelo menos os
dados básicos);
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- Facilitadores para o salto psicossocial: sono e
estado de ânimo;
- Resistência do paciente pode acontecer. Pode
ajudar dizer que precisamos entender para
além do campo orgânico, pois outros
aspectos da vida podem estar relacionados.
Exemplo errado:
Exemplo correto:
O paciente fala que não é nervosismo mesmo sem
essa ser a pergunta do médico. Provavelmente, essa
resistência indica que há sim um nervosismo. HD:
estresse → labirintite → enjoo.
Protocolo de manejo da consulta: Perguntar sobre o
sono → perguntar sobre o estado de ânimo → no
caso de resistência do paciente: justifique a
importância de conhecer outros aspectos além dos
orgânicos.
7. Paciente já conhecido
Soluções:
- Estar com ele como se fosse a primeira vez
(= “começar do zero”).
- Mapa de queixas + prevenção de demandas
aditivas.
- Revisar antecedentes familiares e história
pregressa + patobiografia (revisar se já tiver).
- HMA sempre sob nova perspectiva
(visualização patobiográfica = recolhimento
da cronologia, do enredo e do impacto…
aqueles atributos do sintoma).
Exemplo correto:
- O médico permanece concentrado em sua
tarefa até determinar uma síndrome tóxica
com um mês de evolução sobre a qual se
instalou uma bronquite aguda autolimitada.
- Os estudos posteriormente demonstraram que
se tratava de uma neoplasia de estômago que
começou a invadir a região periportal.
- Se o médico tivesse insistido na sua primeira
hipótese (“Prolongar sua licença médica
devido à bronquite”), teria demorado em
fazer o diagnóstico e recebido a acusação: “O
senhor dizia que eu tinha uma bronquite e na
verdade estava com um câncer”.
Protocolo de manejo da consulta: Começar a consulta
“do 0” + mapa de queixas → visualização
patobiográfica (cronologia-enredo-impacto) →
escuta textual (“outro” paciente; distanciar daquele
paciente).
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FASE RESOLUTIVA DA CONSULTA - 22/09/20
Fase em que o médico se encontra mais relaxado,
após a tensão inicial da fase exploratória. O cerne
dessa fase é a informação dada ao paciente em
relação ao que foi recolhido da fase anterior. Deve ser
dada atenção à adesão ao tratamento e propostas de
mudanças de hábitos.
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Fase exploratória: anamnese + exame físico → HD
precoces → verificação das HD.
Fase resolutiva: diagnóstico delineado (mesmo que
não completamente fechado) → exames
complementares (se necessário) → plano terapêutico
(medicação, dieta) e educativo (sugestões de hábitos
de vida).
MOTIVAÇÃO DO PACIENTE
1. Conselho explícito → mensagens unidirecionais.
2. Entrevista motivacional → consulta que promove
uma motivação no paciente, para que ele siga a
proposta de tratamento.
3. Modelos de influência interpessoal.
ESTRUTURA DA FASE RESOLUTIVA
A fase resolutiva é composta por uma entrevista
semi-estruturada:
● Informar a natureza do problema encontrado
(enunciação)
● Propor um plano de ação (diálogo)
● Explicar o tratamento e a evolução prevista
● Comprovar a compreensão do paciente e o
seu consentimento
● Tomar precauções (colocar-se à disposição) e
concluir.
Emissão da informação: ir direto ao assunto; ser
breve, com frases curtas e pausadas; evitar termos de
impacto emocional; confirmar o entendimento do
paciente; instruções por escrito (não apenas os
medicamentos, mas qualquer orientação importante).
Termos de impacto emocional a serem evitados:
câncer (dizer tumor), agressivo (dizer
persistente/ativo), incurável (crônico/persistente),
maligno (ativo/consistente). No caso do paciente usar
o termo emocional, use as palavras usadas por ele.
Não prometa nem o bom e nem o ruim, mas seja
honesto.
ENUNCIAÇÃO
● Quanto ao número de itens
○ Simples – um item
Ex: o sr. tem uma bronquite crônica. Sabe o que
significa?
○ Múltipla – mais de um item
Ex: o senhor tem vários problemas – lista – mas
vamos nos concentrar nesse e nesse hoje.
● Quanto a forma que se passa a informação
○ Parcimoniosa – devagar/passo a
passo
Usada quando se acredita que a orientação médica
não coincide com as expectativas positivas do
paciente. A informação é dada no decorrer do
diálogo, e não de uma vez.
Usada quando o diagnóstico não coincide com as
expectativas positivas do paciente; abre período de
ambivalência (faz o paciente começar a pensar de
outro jeito); ajuda na acomodação psicológica;
negocia o entendimento da doença; deve ser feita sem
mentir ou alterar o prognóstico.
○ Autoritária – diz de algo impactante
de forma mais brusca (cai na prova)
Busca promover uma ancoragem diagnóstica; quando
for necessário fazer o paciente entender que a
condição dele é grave.
Provoca uma ancoragem diagnóstica (acordar o
paciente, prender o paciente no diagnóstico, fazer ele
se dar conta do diagnóstico); situações clínicas
graves; paciente assumir o diagnóstico; risco de
perder o paciente (usar técnicas, importância do
vínculo).
Dicas: leitura da expressão sutil (comunicação não
verbal) + resposta avaliativa (retornar para o
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
paciente, para que ele fale o que ele está pensando, o
que está entendendo → dar sequência com
argumentos mais fortes...).
PARTE FINAL DA CONSULTA MÉDICA
● Confirmar a assimilação, o entendimento do
paciente sobre as orientações (sem censurar):
vai lembrar de como tomar os remédios? →
Postura colaborativa e não de censura.
● Tomar precauções: caso não melhore, não
deixe de retornar + forneça contato e horário
(disponibilidade, para caso o paciente fique
inseguro). Explicar o que é esperado: a
medicação pode não fazer efeito
rapidamente, por ex.
● Encerre a consulta.
SEGURANÇA PARA A PRESCRIÇÃO
Sempre verificar sobre alergia, perguntar se já usou o
remédio e como foi (já tomou o ATB? Fez bem para
você?), já foi receitado para essa doença algo que fez
bem ou mal? Anotar no histórico (bons e maus
medicamentos).
PERFIS DE PACIENTES: TÉCNICAS PARA
ADESÃO
1. Com demanda de saber → passar
informação, cartilhas, sites…
2. Com dificuldade para seguir as demandas
terapêuticas → motivação.
3. Com desejo de controle do processo
terapêutico → negociação e participação nas
tomadas de decisão, muitas vezes tendo que
argumentar/justificar as propostas.
Técnicas de informação
● Identificar as áreas de interesse e
expectativas do paciente (sondar o que o
paciente sabe ou quer saber sobre a doença);
● Informar sobre a natureza do problema (uso
da exemplificação, analogias > usar para
vários tipos de paciente, sem preconceitos);
● Buscar a participação do paciente:
○ Inversa à reatividade do clínico (não
sair só explicando sem o paciente
entender, sem perguntar o que o
paciente está pensando); Não ser
reativo.
○ Técnica da racionalidade da medida
terapêutica (explicar como o
medicamento age, o que é esperado).
Exemplo de racionalidade da medida terapêutica:
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
Com as técnicas de informação:
● Explicar a evolução prevista, dando
controlabilidade ao paciente. Ex. técnica
estereognóstica (demonstrar);
● Detalhar as instruções e mudanças
comportamentais; ex. construir a rotina para
tomar os medicamentos.
● Usar elementos táteis e visuais para explicar
(intuitivos); Ex. livros, esculturas...
● Instruções por escrito.
Técnica estereognóstica: demonstração de uma
situação, para que a pessoa compreenda. Ex:
Motivar para a adesão ao tratamento: é importante
que o médico detecte a má adesão, retirar
preconceitos (não são apenas idosos e pessoas de
baixa renda que não entendem ou que não querem
aderir); padrão de conduta típica de um perfil;
Perguntas facilitadoras para a confissão → com
tantos remédios, fica uma confusão, né? É comum
deixar de tomar alguns comprimidos. É o seu caso?
Apoiar a boa predisposição do paciente (o senhor
veio até aqui e isso é importante; valorizar o pouco
que o paciente está fazendo); ser realista e priorizar
os objetivos, um passo atrás do outro (ex. tirar alguns
comprimidos que são menos importantese ir
incluindo com o tempo…).
Buscar apoio nos profissionais da enfermagem.
Simplificar ao máximo os registros terapêuticos: dose
única diária (ou até semanal) se possível; via oral é
mais fácil; baixa iatrogenia (nenhum ou poucos
efeitos colaterais); máxima compatibilidade com a
dieta → sempre na medida do possível.
MUDANÇA DE HÁBITOS
É necessário entender que o hábito é algo meio
automático e, por isso, apresenta uma inércia. Para
uma mudança, o paciente deve perceber que terá
gratificação, que terá vantagens → sempre é
necessário esforço!
4 modalidades de influência do médico: conselho,
persuasão, negociação e pedido.
1. Conselho → é unidirecional. É o paciente
quem decide se vai seguir ou não. Não
propicia um diálogo. Pode ser inoculado, de
forma que o paciente não percebe que o
recebeu, ou explícito > argumentação,
identificação ou apelo emocional.
2. Persuasão → diálogo (bidirecional), mas sem
coação ou ordem. Pode ser
confrontativa/diretiva ou motivacional.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
Motivacional → intervenção surpreendente do
médico que provoca a mudança → Protocolo:
● Clima empático
● Criação de divergências “internas”: usar o
argumento do próprio paciente para que ele
perceba uma contradição. *
● Evitar a argumentação: facilitar a reflexão do
paciente para ele mesmo se convencer, ele
mesmo deve enxergar ou ver a contradição.
● Absorver a resistência: concordar com o
paciente sem desistir da persuasão.
● Favorecer o sentido da autoeficácia: valorizar
o que o paciente já conseguiu.
Outros exemplos:
3. Negociação → acordo/adiamento/desacordo
(com resolução forçada). Antes de justificar e
impor seu critério (antes de argumentar),
permita ao paciente que se justifique,
explique como ele pensa → Técnica da
resposta avaliativa (dar espaço para conhecer
as crenças e as opiniões do paciente, entender
o paciente) → item básico para passar à
persuasão ou à negociação.
Negociação (passos):
● Resposta empática: “entendi, sei, estou
ouvido…”;
● Legitimar ou normalizar a opinião do
paciente, mesmo se for divergente. Ex. “A
sra tem razão em achar mais prático dessa
forma”. “Muitos pensam como a sra…”
● Negociação: “Mas, não seria possível fazer
de um outro jeito?”.
Protocolo de confrontação de opiniões:
● Informação negativa
● Plano de ação
● Exposição dos benefícios
● Facilitação do comprometimento
Após conhecer as crenças, o médico pode se
contrapor a elas por três formas:
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Modos de cedência:
4. Pedido: são ordens, mesmo aqueles ditos
cordialmente ou sugeridos. É uma ordem,
mas o paciente pode obedecer ou
desobedecer (resolução forçada).
Às vezes, vêm com imposição de prazo: “se você não
fizer o exame em até três meses, seu quadro clínico
pode se complicar…” → aqui, é um conselho
explícito e um pedido. Assim, as categorias podem se
sobrepor.
https://ead.cmmg.edu.br/mod/quiz/view.php?id=8647
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COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS -
28/09/20
Más notícias são qualquer diagnóstico ou impressão
que tenha impacto emocional negativo.
O modo de comunicar a má notícia influencia
diretamente a adaptação posterior do paciente. Por
isso é que existem protocolos.
O local a ser dada a má notícia deve ser privado, e ela
deve ser transmitida de modo seguro e tranquilo, com
preferência de uso de palavras de baixo conteúdo
emocional.
Em caso de falecimento imprevisto, é muito
importante que a notícia seja dada pelo médico
assistente (aquele que estava acompanhando o
paciente), que deve ser claro quanto ao falecimento
(utilizar palavras como “faleceu”, “veio a óbito”),
mas não afoito (contar a evolução do quadro clínico
antes de dar a notícia da morte, mas não enrolar para
não gerar ansiedade… tem que saber dosar).
Ex do PA: paciente chegou no PA às 6 da tarde e
faleceu às 7. Quando foi chamado o familiar, que não
sabia da condição do paciente, o médico pode
investigar antes de relatar a notícia, tanto para
preparar o familiar quanto para recolher informações,
mas lembrar de usar o verbo no presente (“Que
doenças ele tem? Ele toma alguma medicação?”).
Então, seu pai chegou com o quadro tal, aconteceu tal
coisa, e ele faleceu.
Frases de conforto para a família:
● “Recebeu todos os cuidados necessários”;
● “Vocês fizeram tudo o que estava a seu
alcance” (quando é verdade);
● “O sofrimento foi mínimo”;
● “Esteve acompanhado todo o tempo”.
Não se comunica notícias de extrema gravidade ao
telefone;
Auxiliar administrativo chama os familiares, sem dar
mais informações.
Se inevitável, se precisar mesmo ser por telefone:
1. Identificar a pessoa ao telefone;
2. Selecionar o familiar mais competente;
3. Cuidar da segurança do familiar. Ex. pedir
para não dirigir.
PROTOCOLO SPIKES
S – Setting up the interview (Planejando a
entrevista): médico pensando sozinho como irá dar a
má notícia e onde;
P – Perception (Avaliando a percepção do paciente);
I – Invitation (Obtendo o convite do paciente);
K – Knowledge (Dando conhecimento e informação
ao paciente);
E – Emotions (Abordar as emoções do paciente com
respostas afetivas);
https://ead.cmmg.edu.br/mod/quiz/view.php?id=8647
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
S – Strategy and Summary (Estratégia e Resumo).
Proposta do tratamento.
S – Setting up the interview (planejando a
entrevista):
● Ensaio mental;
● Plano de como contar a má notícia, fazer
uma linha diretiva;
● Plano de como responderá às reações
emocionais do paciente ou às perguntas
difíceis da família/paciente;
● Local privado, sem distrações;
● Um ou dois acompanhantes, à escolha do
paciente;
● Posição sentada transmite para o paciente
que você reservou um tempo para ele, que
está à disposição (médico e paciente);
Paciente sentado também.
● Conecte-se com o paciente (olhar, toque no
braço, mão ou ombro); Esse toque antes de
contar a notícia, depende da preferência de
cada um e do paciente.
● Cuide do tempo e das interrupções.
P – Perception (Avaliando a percepção do
paciente):
● Funciona sob um Axioma: “antes de contar,
pergunte” (1ª parte). Escute o que o paciente
espera… Não demorar muito, ritmo
adequado.
● Perguntas abertas para ver como o paciente
está percebendo seu quadro: “Qual a sua
compreensão sobre as razões por que fizemos
a RM?” ou “O que já lhe foi dito sobre seu
quadro clínico até agora?”;
● A partir daí você poderá corrigir
desinformações e moldar o modo como dará
a má notícia;
● Observar se há negação ou pensamento
mágico.
I – Invitation (Obtendo o convite do paciente):
● Axioma: “antes de contar, pergunte” (2ª
parte);
● Respeitar o modo do paciente lidar com o
detalhamento da informação. Alguns querem
saber tudo, mas outros buscam se esquivar da
informação; Se ele não quiser detalhes,
colocar-se à disposição para responder
posteriormente o que ele quiser saber.
● Dica: previamente, ao pedir os exames,
perguntar como quererá ser informado sobre
os resultados;
● Caso haja resistência, oferecer para conversar
com um familiar ou com um amigo ou com
ele mesmo quando quiser.
K – Knowledge (Dando conhecimento e
informação ao paciente):
● Momento da notícia em si;
● Anunciar que será má notícia pode minimizar
o choque e facilitar o processamento da
informação. “Infelizmente eu tenho más
notícias a lhe dar” ou “Sinto ter que lhe dizer
que...” (após, anunciar a notícia rapidamente,
sem enrolar);
● Nível de compreensão e de vocabulário do
paciente;
● Evitar termos técnicos (metastático ->
espalhado);
● Evitar termos de carga emocional de
impacto;
● Informar em etapas e conferir a
compreensão.
E – Emotions (Abordar as emoções do paciente
com respostas afetivas):
● Parte mais difícil para os médicos
(pesquisas);
● Respostas variadas: silêncio profundo,
incredulidade, choro, negação ou raiva;
● Choque + isolamento + dor (existencial);
● Etapas:
1. Observe sinais de emoção no paciente;
2. Pergunte o que ele está pensando ou
sentindo; (respeitar se ele quiser falar ou não)
3. Pergunte sobre a razão dessa emoção; (além
do próprio conteúdo da notícia)
4. Palavras e gestosde conforto + afirmativas
afetivas, exploratórias (paciente falar mais
sobre o que ele está sentindo) e validadoras.
Depende do médico e do paciente. Médico
pode dizer que está à disposição, que sente
muito, etc.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
S – Strategy and Summary (Estratégia e Resumo):
● Só passar para esta etapa quando as emoções
estiverem mais apaziguadas;
● Perguntar ao paciente se está pronto para
falar do tratamento e se aquele seria o
momento;
● Ver a opção de um acompanhante, caso não
haja;
● Tomada de decisão conjunta; Explicar,
esclarecer todas as dúvidas.
● Retomar a proposta a partir do que ouviu de
expectativas do paciente na etapa 2 –
Perception;
● Expectativas não realistas -> dica: pedir para
o paciente recuperar a história da doença;
● Compreender os objetivos específicos do
paciente. Ex. “eu não quero sentir dor” ou
“eu aguento a dor, mas não quero ficar
inconsciente”.
Principais Características do SPIKES:
● Promove interação dinâmica
médico-paciente;
● Médico é guiado pela compreensão, pelas
preferências e pelo comportamento do
paciente; → escuta ativa e postura empática.
● Culminando em uma abordagem flexível e
humana.
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POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO -
19/10/20
HUMANIZAÇÃO
● Práticas e recursos voltados para a ampliação
da relação entre profissionais e
pacientes/familiares.
● Não endurecer o olhar frente ao sofrimento
do outro, em meio à rotina do serviço.
● Entender e escutar as opiniões e
necessidades.
● Profissionais + infraestrutura + processos.
● Paciente busca alívio e conforto pessoal para
além da resolução do problema de saúde.
PNH: orienta os serviços de saúde.
- 1190: Lei Orgânica da Saúde (8.080/90).
- 2000: Programa Nacional de Humanização
da Assistência Hospitalar (PNHAH) > visava
introduzir os princípios da humanização no
setor terciário.
- 2003: Política Nacional de Humanização
(PNH) > não é um decreto, é uma proposição
para que - em todos os serviços do SUS e em
todos os níveis - as orientações fossem
aplicadas.
PNH
Para quem é o PNH?
● Trabalhadores (todos do serviço) → atenção.
● Usuários → atenção.
● Gestores → gestão.
Obs. trabalhadores e usuários podem se tornar
gestores.
Para que é o PNH? Melhora do cuidado com o
usuário + valorização do trabalho e dos
trabalhadores.
Como?
● Grupos de trabalho de humanização (GTH)
● Descentralização: ajuste às singularidades
das situações locais
● Aprimoramento dos processos, da
organização, da resolubilidade e da qualidade
Princípios:
● Sustenta e promove um determinado
movimento na perspectiva de uma política
pública.
● Transversalidade: comunicação
sujeitos-serviços.
● Indissociabilidade: atenção-gestão.
● Protagonismo e autonomia dos sujeitos e
coletivos: corresponsáveis nos processos de
gerir e cuidar.
Diretrizes:
● Orientações específicas da política.
● Clínica ampliada: saúde como objeto +
complexidade biopsicossocial + contexto
(social e cultural).
● Acolhimento: postura que promove
integralidade na assistência.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
● Cogestão: construção compartilhada.
● Valorização do trabalho e do trabalhador.
● Direitos do usuário.
● Construção de grupalidades, coletivos e
redes.
Dispositivos: tradução das diretrizes em arranjos
operativos.
● Gestão colegiada: um grupo na gestão de
cada serviço.
● Contratualização.
● Organização do atendimento por prioridades
clínicas (classificação de risco com
protocolos).
● Direito à visita aberta e ao acompanhante.
● Equipes multiprofissionais.
● Orientação e gestão da clínica (PTS).
○ Plano terapêutico singular/individual
● Escuta qualificada (ouvidoria): importância
da opinião dos usuários.
Intervenções: perspectiva pedagógica.
● Dimensão programática (planejamento) com
objetivos e metas de situações desejadas
● Mobilização dos sujeitos/equipes para,
inclusive, avaliar processos e resultados
Sempre avaliar, criticar, no sentido de avançar,
aprimorar.
O SISTEMA DE SAÚDE E A CONSTITUIÇÃO
Obs. setor privado faz parte do SUS.
SUS: descentralizado, regionalizado, sistema
hierárquico → visa um equilíbrio entre a demanda e
o acesso aos serviços de saúde.
Campo privado: complementar aos serviços públicos.
Princípios e diretrizes do SUS: universalidade,
equidade, integralidade, descentralização,
participação popular, resolubilidade, acessibilidade,
racionalização e priorização, complementaridade do
setor privado.
Setor privado = 25% do SUS.
Níveis de saúde:
● Primário: atenção básica. Promoção e
prevenção da saúde; diagnóstico precoce;
acompanhamento; cuidados paliativos.
● Secundário (complexidade média):
diagnóstico precoce, diagnóstico a tempo,
tratamento, acompanhamento, reabilitação,
cuidados paliativos. É o nível das
especialidades.
● Terciário (média e alta complexidades):
campo das instituições hospitalares.
Diagnósticos mais complexos, tratamento e
acompanhamento, reabilitação, suporte para
cuidados paliativos.
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