Asma: Definição, Epidemiologia e Fenótipos

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MARIA GABRIELA CALAÇA DE ARAÚJO – MEDICINA - PEDIATRIA 
 
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DEFINIÇÃO 
Doença heterogênea caracterizada por inflamação 
crônica em via aérea 
Definida pela história de sintomas respiratórios como 
sibilos, dispneia, opressão torácica (principalmente em 
região retroesternal) e tosse que variam com o tempo 
e em intensidade, associado com limitação variável de 
fluxo expiratório 
Os pacientes com asma possuem broncoconstricção e 
broncoespasmo que dificultam o fluxo expiratório 
EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que a cada 5 adolescentes no Brasil, 1 tenha 
asma, dos quais 87% com essa doença estão sem 
controle adequado ou parcialmente controlada 
Doença de alta morbimortalidade 
GINA: Global Initiative for Asthma. Grupo criado em 
1983 que estuda para estabelecer novas diretrizes e 
protocolos referentes a asma 
PONTOS IMPORTANTES 
Pode ser controlada, mas não curada. É uma doença 
crônica 
O controle da doença é importante para melhorar a 
qualidade de vida do indivíduo, diminuição de 
comorbidades e complicações associadas a asma, 
expectativa de vida e redução da mortalidade 
Caracterizada pela presença de sibilos, dispneia, 
opressão torácica e tosse 
O paciente terá variação do fluxo expiratório que 
geralmente está associada a broncoespasmo, edema de 
via aérea e muco 
É desencadeada ou piorada por infecções virais, 
alérgenos, cigarro, exercício físico ou estresse 
OBS: exercício físico bem orientado pode ser utilizado 
como forma de auxiliar o paciente na doença 
Progressão da inflamação nas vias aéreas: 
1. Inflamação aguda (edema de mucosa) 
2. Inflamação crônica 
3. Remodelamento das vias aéreas 
 
Estreitamento de via aérea (base fisiopatológica da 
asma): 
1. Contração do músculo liso 
2. Edema 
3. Remodelamento 
4. Secreção de muco (reduz a luz da via aérea) 
 
Fenótipos de Asma: são diferentes formas de 
manifestação da doença. Cada fenótipo pode ter um 
endótipo diferente. Endótipo é a base fisiopatológica 
envolvida na manifestação de um fenótipo 
▪ Sibilantes transitórios: são crianças que cansam 
nos primeiros anos de vida, mas que tendem a 
melhorar ao longo da idade 
▪ Asma/ atopia: criança que tem histórico pessoal 
ou familiar de rinite, dermatite atópica, alergia 
alimentar. É uma manifestação que começa 
ainda na infância 
▪ Asma não alérgia: início mais tardio, 
normalmente não começa na primeira infância 
Atualmente, pelo GINA, considera-se cinco fenótipos 
diferentes: 
▪ Asma alérgica 
▪ Asma não alérgica 
▪ Asma de início tardio 
▪ Asma associada a limitação fixa do fluxo aéreo 
▪ Asma associada a obesidade 
ASMA ALÉRGICA 
▪ Fenótipo mais facilmente reconhecido 
▪ Início geralmente na infância 
▪ Associado a história pessoal e/ou familiar de 
atopia (quando um dos pais é alérgico, as 
chances de a criança já ter alguma manifestação 
alérgica pode chegar a 40%) 
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▪ A base endótipa da asma alérgica está associada 
as interleucinas dos tipos: IL-4, IL-3, IL-5 
▪ O exame do escarro induzido desses pacientes 
antes do tratamento geralmente revela 
inflamação eosinofílica da via aérea 
▪ Pacientes com este fenótipo de asma 
geralmente respondem bem ao tratamento 
com corticosteroide inalado (CI) 
ASMA NÃO ALÉRGICA 
▪ Alguns adultos têm asma que não está 
associada à alergia 
▪ O perfil celular do escarro desses pacientes 
pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter 
apenas algumas células inflamatórias 
(paucigranulocítico) 
▪ A base endótipa da asma não alérgica está 
associada as interleucinas dos tipos: IL-8, IL-23, 
IL-17 
▪ Pacientes com asma não alérgica geralmente 
respondem menos ao CI 
ASMA DE INÍCIO TARDIO 
▪ Alguns adultos, particularmente mulheres, 
apresentam asma pela primeira vez na vida 
adulta 
▪ Os pacientes tendem a ser não-alérgicos, e 
muitas vezes requerem doses mais altas de CI 
ou são relativamente refratários ao tratamento 
com corticoide 
▪ Está muito associado com o fator ocupacional 
(pessoas que trabalham com exposição a aero 
alérgenos) 
ASMA ASSOCIADA A LIMITAÇÃO FIXA 
DO FLUXO AÉREO 
▪ Alguns pacientes com asma de longa data 
desenvolvem limitação fixa do fluxo aéreo 
▪ Provavelmente devido à remodelação da 
parede das vias aéreas (ocorre quando o 
paciente fica muito tempo sem controle da 
doença) 
ASMA ASSOCIADA A OBESIDADE 
▪ Não tem relação com alergia 
▪ Alguns pacientes obesos possuem sintomas 
respiratórios proeminentes e pouca inflamação 
eosinofílica 
▪ Inflamação persistente devido a leptina, IL-6, IL-
1, TNF e PCR 
▪ Fatores mecânicos pela adiposidade (aumento 
da gordura abdominal – diminuição da 
capacidade de expansibilidade torácica) 
DESENCADEANTES DE CRISES 
▪ Infecções respiratórias: são os principais 
fatores desencadeantes de crises na infância 
(vírus respiratórios, rinovírus [principal], vírus 
sincicial respiratório) 
▪ Exposição a alérgenos (ácaros, animais 
domésticos, baratas, pólens) 
▪ Drogas e corantes – AINH, AAS 
▪ Fatores ambientais – não alérgicos/irritantes 
(mudanças climáticas, exposição à fumaça de 
cigarro, exposição a poluentes atmosférico) 
▪ Falta de uso de medicações de controle 
FATORES DE RISCO PARA ASMA 
POTENCIALMENTE FATAL 
▪ Crise anterior grave ou com rápida piora 
▪ Crise anterior com falência respiratória (IOT, 
UTI) ou com alteração de sistema nervoso 
central 
▪ > 3 vezes em pronto socorro ou > 2 vezes 
internação de asma no último ano 
▪ Uso de > 1 frasco de β-2 agonista de curta ação 
por mês (aerolin/salbutamol) 
▪ Incapacidade em reconhecer a gravidade da 
crise 
▪ História de doença ou problemas psiquiátricos 
▪ Falta ou não adesão ao tratamento 
ambulatorial 
▪ Alergia alimentar associada à asma 
SINTOMAS 
▪ Mais de um dos sintomas clássicos (sibilância, 
dispneia, tosse e opressão torácica) 
▪ Sintomas pioram a noite ou pela manhã 
▪ Sintomas variam com o tempo e em 
intensidade 
▪ Sintomas causados por infecções virais, 
exercício, alérgenos, mudanças no tempo, 
gargalhadas, irritantes como cigarro e cheiros 
fortes 
Não é asma: 
▪ Tosse isolada sem outros sintomas 
▪ Escarro crônico 
▪ Dispneia associada a tonturas e parestesia 
▪ Dor torácica 
▪ Dispneia induzida por exercício com estridor 
inspiratório 
EXAME FÍSICO 
▪ Coloração da pele 
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▪ Uso de musculatura acessória – presença de 
retrações intercostais e/ou de fúrcula 
▪ Frequência cardíaca/ frequência respiratória/ 
PA – paciente taquidispneico 
▪ Fala 
▪ Caracterização dos ruídos respiratórios 
(presença de murmúrio, sibilância, simetria) 
▪ Nível de consciência 
OBS: quanto mais superior a retração, maior a 
gravidade 
Tórax silencioso (ausência de murmúrio vesicular)→ 
usa beta agonista → paciente vai ficar “chiando” (quer 
dizer que houve uma melhora, dilatação). 
A ausência de murmúrio vesicular pode ser um fator 
de maior gravidade 
Sinais de falência respiratória iminente: 
▪ Alteração de consciência 
▪ Incapacidade para falar 
▪ Ausência de murmúrio vesicular 
▪ Cianose central 
▪ Diaforese (palidez cutâneo mucosa + 
sudorese) 
▪ Intolerância para o decúbito 
▪ Pulso paradoxal 
LABORATORIAL 
▪ Hemograma (eosinofilia) 
▪ Testes cutâneos in vivo (puntura, 
intradérmicos) 
▪ Testes in vitro 
o Determinação de IgE total (em 
pacientes alérgicos estará aumentado) 
o Determinação de IgE específico 
RAIO X DE TÓRAX 
▪ Não está indicado de rotina para diagnóstico 
▪ Exceções: 
o Crise grave 
o Doente intubado/ventilado 
o Suspeita de barotrauma 
o Suspeita de atelectasia 
o Suspeita de pneumonia 
o Febre > 39°C 
o Suspeita de sibilância de outra etiologia 
(aspiração de corpo estranho, 
cardiopatia) 
ESPIROMETRIA 
É o exame mais recomendado para avaliar a capacidade 
funcional pulmonar 
É complexo, mas é importante para diagnóstico e 
acompanhamentoda asma 
 
O teste é feito sem broncodilatador e em seguida é 
novamente avaliado com o uso de broncodilatador 
Inicialmente é testada a capacidade vital forçada 
(colocar todo o ar para fora) e o volume que foi 
liberado no primeiro segundo é chamado de Volume 
Expiratório Forçado (FEV) 
 
Quando o paciente tem asma, o FEV do primeiro 
segundo deverá ser bem baixo, quando comparado 
com o normal. 
O segundo parâmetro avaliado é o fluxo em relação ao 
volume expirado 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
▪ Anel vascular 
▪ Fístula traqueoesofágica 
▪ Distúrbios de deglutição 
▪ Infecções 
▪ Bronquiectasias 
▪ Bronquiolite obliterante 
▪ Carcinoma brônquico 
▪ DPOC 
▪ DRGE 
▪ Aspiração de corpo estranho 
▪ Síndrome de Loeffler 
▪ Obstrução das vias aéreas altas 
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▪ Disfunção de cordas vocais 
▪ Discenesia laríngea 
▪ Fibrose cística 
▪ Imunodeficiência 
TRATAMENTO DE CONTROLE 
É o tratamento de prevenção de exacerbação do 
quadro clínico e de manutenção. É realizado com 
acompanhamento médico de rotina 
Objetivos no tratamento da asma: 
▪ Favorecer o controle dos sintomas (mínimo de 
medicamento suficiente para deixar o paciente 
assintomático) 
▪ Reduzir os riscos 
Sempre avaliar o paciente, ajustar o tratamento e em 4 
semanas reavaliar para checar a resposta do paciente 
Ensinar e reforçar habilidades essenciais: 
▪ Técnica no uso da medicação 
▪ Aderência ao tratamento 
▪ Automedicação guiada: 
o Plano de ação escrito para asma (para 
guiar o paciente em momentos de 
exacerbação de sintomas) 
o Monitorização 
o Revaliação médica frequente 
Manejo clínico da Asma: 
Na avaliação: 
▪ Diagnosticar 
▪ Verificar controle de sintomas e fatores de 
risco 
▪ Fortalecer a importância da técnica e aderência 
ao tratamento 
Ajuste de tratamento: 
▪ Uso das medicações de ama 
▪ Estratégias não-farmacológicas 
▪ Tratar fatores de risco modificáveis 
Reavaliação do paciente: 
▪ Avaliar se está tendo sintomas e exacerbações 
▪ Checar se há efeitos colaterais 
▪ Se está satisfeito com o tratamento 
▪ Avaliar função pulmonar (através da 
espirometria) 
QUESTIONÁRIOS DE CONTROLE DE ASMA 
→ Questionário de Controle de Asma (ACQ): 
As pontuações variam de 0 a 
6 (quanto maior, pior) 
o 0,0 a 0,75: asma bem 
controlada 
o 0,75 a 1,5: zona 
cinzenta 
o > 1,5 asma mal 
controlada 
→ Teste de Controle de 
Asma (ACT): 
As pontuações variam de 5 a 
25 (quanto maior, melhor) 
o 20 a 25: asma bem 
controlada 
o 16 a 19: parcialmente 
controlada 
o 5 a 15: asma muito 
mal controlada
CONTROLE DA ASMA 
Fatores que influenciam o controle da asma: 
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1. Falta de adesão: a principal causa de falta de controle da asma é a baixa adesão ao tratamento, decorrente 
de fatores voluntários (medos e mitos sobre o tratamento) e de faltores involuntários (falta de acesso ao 
tratamento ou dificuldade no uso do dispositivo). Apenas 32% dos asmáticos são aderentes ao tratamento 
2. Tabagismo: a exposição ao tabagismo passivo, tanto em crianças como em adultos, aumenta o risco de 
exacerbações e dificulta o controle da asma. Além disso, o tabagismo aumenta a gravidade da asma, piora o 
controle da doença, acelera a perda da função pulmonar e diminui a responsividade ao corticoide inalatório 
3. Exposição ambiental e ocupacional: a exposição ambiental (poeiras e poluição), domiciliar (queima de 
biomassa, ácaros, alérgenos de barata e pelo de animais) ou ocupacional (alergias a látex, agentes de baixo 
peso molecular e material de limpeza) 
4. Uso de outras drogas que podem dificultar o controle da asma: aspirina e anti inflamatórios não 
esteroides podem causar exacerbação grave da asma em indivíduos sensibilizados, assim como β bloqueadores 
por via oral ou formulações oftálmicas podem causar broncoespasmo 
5. Comorbidades: refluxo gastroesofágico, obesidade, disfunção de cordas vocais, rinossinusite crônica, 
polipose nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono, DPOC, aspergilose broncopulmonar alérgica, 
bronquiectasias 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
→ Beta-2 agonistas de curta duração (SABA): 
o Salbutamol 
o Terbutalina 
o Fenoterol 
→ Corticosteroides sistêmicos: 
o Prednisona/prednisolona – via oral 
o Hidrocortisona 
o Metilprednisolona 
→ Brometo de ipratrópio (atroven) 
→ Sulfato de magnésio 
Para crianças de 6 a 11 anos seguir o protocolo abaixo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Para crianças com < 6 anos, usar o seguinte protocolo: 
 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 
A gravidade da asma é avaliada de forma retrospectiva a partir da etapa de tratamento necessário para controlar 
sintomas e exacerbações 
Quando? 
▪ Avaliar a gravidade da asma depois que o paciente já estiver em tratamento de controle há vários meses 
▪ A gravidade não é estática – ela pode mudar ao longo dos meses ou anos, ou quando surgem novos 
tratamentos 
Níveis de gravidade da asma: 
▪ Asma leve: bem controlada com as etapas 1 ou 2 (SABA ou dose baixa de CI) 
▪ Asma moderada: bem controlada com a etapa 3 (dose baixa de CI/LABA) 
▪ Asma grave: requer as etapas 4/5 (dose moderada ou alta de CI/LABA ± tratamento adjuvante), ou continua 
não controlada apesar do tratamento 
LABA = beta agonista de longa ação 
Beta-2 agonistas de curta ação, modo de usar e doses: 
 
Salbutamol: Aerolin® 
Fenoterol: Berotec® 
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Corticosteroides: efeitos 
▪ Estabilização das membranas 
lisossomais/celulares 
▪ Inibição da liberação de mediadores 
inflamatórios 
▪ Redução da migração de neutrófilos 
▪ Diminuição da sobrevida de 
eosinófilos/mastócitos 
▪ Aumento da atividade beta-2 adrenérgica 
▪ Aumento da síntese de surfactante 
Corticosteroides: modos de utilização 
Oral: 
▪ Prednisona 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg) 
▪ Prednisolona solução oral 1 a 2 mg/kg/dose 
(máx 40 mg) - predsim® 
Parenteral (IV ou IM) se não aceitar VO 
▪ Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dose (máx 125 
mg) 
▪ Hidrocortisona 5 a 10 mg/kg/dose (máx 200 
mg) 
Anticolinérgico – Brometo de Ipratrópio 
▪ Inibe tônus parassimpático: Ach 
▪ Bloqueia receptores muscarínicos M3: 
broncodilatação 
▪ Efeito dose dependente 
▪ Uso inalatório: nebulização x aerossol 
▪ Uso em asma moderada ou grave 
▪ Doses máximas: 250 mcg = 20 gotas (< 20 kg) 
ou 500 mcg = 40 gotas (> 20 kg) 
Sulfato de Magnésio – ações: 
Antagonismo de transporte de cálcio nas membranas 
▪ Diminui a captação de cálcio pela mucosa 
brônquica, levando ao relaxamento do 
músculo liso de vias aéreas 
▪ Inibição da degranulação de mastócitos 
▪ Diminuição da liberação de Ach em terminais 
nervosos 
▪ Redução da excitabilidade da fibra muscular 
▪ Sulfato de magnésio EV (somente em ≥ 2 anos): 
50 mg/kg (25 a 75 mg/kg – dose máxima 2 g), 
infundir em 20 minutos com monitoração da 
PA 
Teofilina/Aminofilina: papel histórico no 
tratamento da asma – não é mais utilizado 
 
Antileucotrieno – Montelucaste VO ou EV: sem 
indicação na crise aguda. Pode ser usado com 
adjuvante, tem efeito antiinflamatório e 
broncodilatador. Usado no tratamento de manutenção 
e controle de crise. 
Quando utilizar oxigênio: 
▪ Para todos os pacientes com SatO2 < 95% 
▪ Em crianças com oxigênio que estão com 
SatO2 < 92% - chance alta de hospitalização 
▪ Raro recaídas quando SatO2 inicial é menor ou 
igual a 95% 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
Evitar exposição à fumaça de cigarro 
o Fornecer aconselhamento e recursos para que 
os paciente parem de fumar; recomendar não 
expor crianças à fumação de cigarro 
Atividade física 
o Praticar regularmente uma atividade física 
devido aos benefícios para a saúde em geral. 
Oferecer aconselhamento sobre 
broncoconstricção induzida pelo exercício 
Asma ocupacionalo Perguntar sobre histórico laboral. Eliminar os 
agentes sensibilizantes o mais rápido possível 
Evitar medicações que possam agravar a asma 
o Perguntar sempre se o paciente tem asma 
antes de prescrever AINES ou 
betabloqueadores 
Eliminar umidade e mofo nas casas 
o Reduz sintomas de asma e uso de medicação 
em adultos 
 
 
 
 
 
 
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CRISE ASMÁTICA 
Manejo na urgência 
 
Deve-se realizar 3 ciclos de 20 em 20 minutos 
de SABA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS E DEFICIÊNCIAS MAIS COMUNS DURANTE O TRATAMENTO NO PRONTO 
SOCORRO 
▪ História e exame físicos inadequados 
▪ Não usar peak flow (para medir o pico de fluxo expiratório) 
▪ Não identificação de asma de risco 
▪ Usar aminofilina como tratamento principal 
▪ Subdoses de salbutamol ou grande intervalo entre as doses 
▪ Técnica de inalação inapropriada 
▪ Demora na administração de corticosteroides 
▪ Na alta: 
o Liberação precoce do OS 
o Falta de orientação técnica de uso dos aerossóis 
o Não orientação sobre retorno à emergência se necessário 
o Não prescrição de prednisona ou equivalente 
o Não encaminhamento dos casos graves aos serviços especializados