Emergência na Asma: Diagnóstico e Tratamento

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ASMA NA EMERGÊNCIA2
A asma é doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas (doença comum das vias aéreas ou brônquios). Condição em que as vias aéreas de uma pessoa ficam inflamadas, estreitas e inchadas, além de produzirem muco extra, o que dificulta a respiração. A exacerbação da asma é a piora dos sintomas, ou seja, crise asmática. 
· Prevalência no Brasil: 4,5 – 8,5%. Cerca de 20 milhões de asmáticos no Brasil.
· No ano de 2018 foram 113.700 internações devido asma. Número de mortes devido asma em 2018: 543
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
· Inflamação das vias aéreas. 
· Existem 2 padrões de resposta aos fatores precipitantes da asma:
1. Precoce: início imediato dos sintomas, resolvendo-se em 1-2 horas;
2. Tardia: os sintomas surgem de 3-12 horas após exposição. Ocorre em 50% dos casos de exacerbação da asma.
FATORES PRECIPITANTES DA EXACERBAÇÃO DA ASMA
· Infecções virais e bacterianas;
· Sinusopatia;
· Exposição a aeroalérgenos, como poeira, poluição ambiental;
· Mudanças climáticas;
· Exercício físico;
· Medicações, como β-bloqueadores;
· Estresse emocional;
· Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
ACHADOS CLÍNICOS DA ASMA EXACERBADA
· Caracterizada pela tríade clássica do paciente com crise asmática: 
· Dispneia;
· Opressão torácica, sensação de uma pedra sobre o tórax dificultando a respiração; 
· Sibilância. 
· Exame físico: 
· Sibilância; 
· Roncos; 
· Uso de musculatura acessória – em casos mais graves. 
· Rebaixamento do sensório pode estar presente caso hipoxemia. 
· História clínica: 
· História familiar; 
· Velocidade do surgimento dos sintomas;
· Fatores precipitantes que o paciente foi exposto. 
Paciente exacerbou asma ou DPOC -> pensar em infecção! Olhar se não tem pneumonia associada. 
RISCO PARA EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL (importante)
Pacientes com asma exacerbada e risco alto para evolução desfavorável:
· História de intubação ou de necessidade de UTI (mais importante preditor de evolução desfavorável) – todos devido uma crise asmática;
· História de exacerbação grave, cujo aparecimento é súbito;
· Doente com má percepção dos sintomas (apresenta poucos sintomas apesar de ter um grave broncoespasmo);
· Rápida piora clínica;
· Uso de mais de 2 frascos de β2-agonista/mês – tem que usar várias bombinhas de resgate. Está descompensando demais;
· Acompanhamento ambulatorial inadequado para asma;
· Presença de comorbidades (cardiovasculares ou DPOC);
· Hospitalização ou visita ao departamento de emergência no último amo;
· Doença psiquiátrica associada;
· Uso de corticoide oral – mesmo com o uso, exacerbou. Então não é um paciente tão simples.
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA EXACERBAÇÃO DA ASMA
Toda vez que estivermos diante de uma crise asmática, precisamos graduar em leve, moderada, grave ou parada respiratória iminente. A asma deve ser graduada em:
· Leve: ↑FR, normalmente não usa musculatura acessória, sibilância moderada e expiratória, FC< 100.
· Moderada: ↑FR, comum o uso de musculatura acessória, na ausculta presença de sibilo expiratório difuso, FC entre 100 - 120.
· Grave: FR > 30, todos usam musculatura acessória, presença de sibilo difuso inspiratório e expiratório, FC > 120.
· Parada respiratória iminente: FR > 30, respiração paradoxal (existe assincronia entre o movimento torácico e abdominal durante a inspiração), na ausculta tem presença de tórax silente (ausculta ausente/abolida devido ao broncoespasmo severo – via aérea fechada), paciente bradicárdico (hipoxêmico) caminhando para uma PCR. Tem que resolver o quanto antes!!
EXAMES COMPLEMENTARES
· Diagnóstico da exacerbação da asma é clínico (história + exame físico).
· Exames complementares ajudam a avaliar gravidade, complicações e encontrar os fatores precipitantes da crise de asma:
1) Rx de tórax: pedir sempre que suspeitar de pneumonia, pneumotórax e derrame pleural.
2) Saturação arterial de oxigênio (oxímetro de pulso): verificar em TODOS os pacientes com asma exacerbada; se sat O2 < 90% usar O2 suplementar.
3) Gasometria arterial: deve ser solicitada. 
· Se PaCO2 > 45 mmHg internar na UTI. O normal é de 35-45mmHg.
4) Hemograma: caso suspeita de infecção associada (presença febre, expectoração purulenta – pensar em pneumonia).
5) Prova de função pulmonar ou PEAK FLOW: mostra a capacidade pulmonar do paciente, é indicada em TODOS os pacientes com exacerbação de asma. Realizar a cada hora (avaliar eficácia do tratamento e alta) – nem todo serviço oferece o peak flow, utilizar sempre que for ofertado. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ASMA EXACERBADA
· Obstrução das vias aéreas superiores (tumores, edema de laringe)
· Presença de estridor laríngeo e ausência de sibilos.
· DPOC – presença de história clínica, pode ter presença de tórax em tonel;
· Pneumonia;
· Tromboembolismo pulmonar – história de dispneia abrupta, súbita, com dor torácica pleurítica;
· Sinusite e rinite;
· Insuficiência cardíaca descompensada: dispneia + crepitações principalmente em base pulmonar. 
TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA
· Oxigênio suplementar para todo paciente que estiver com SatO2<90%: o objetivo é manter SPO2 > 90%. 
· Beta-2 Adrenérgicos Agonistas Inalatórios de Curta Duração (Salbutamol {aerolim}, Fenoterol, Albuterol); na emergência é mais usado na nebulização. 
· Base do tratamento da asma exacerbada – efeito imediato;
· Usar até 3 vezes com intervalo de 20 minutos entre as inalações na 1ª hora;
· Após estabilização: intervalo de 1 hora entre inalações;
· Beta-2 agonistas parenterais (venoso): usado apenas se tiver falha terapêutica ou impossibilidade do uso inalatório (PCR por hipoxemia causada pela asma); associado a complicações, principalmente taquiarritmias. 
· Anticolinérgicos (brometo de ipratrópio {atrovente}– reduz tensão da musculatura lisa facilitando a broncodilatação);
· Associado ao beta-2 agonista reduz internação hospitalar;
· Associar junto ao beta-2 agonista em TODAS as inalações.
· Corticosteróides (prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona)
· Efeito anti-inflamatório. No hospital, na crise asmática, deve fazer VO ou venoso. Após a alta que faz inalatório. 
· Alta hospitalar com corticoide inalatório + oral (por 3-7 dias);
· Sulfato de magnésio: opção para fazer broncodilatação em pacientes com asma refratária ao tratamento inicial de nebulização e corticoide. Riscos: magnésio em excesso provoca rebaixamento do sensório, diminuição dos reflexos tendíneos e contratilidade do diafragma. 
· Utilizado caso haja falha a terapêutica inicial. 
· Adrenalina: efeito de broncodilatação. 
· Aumento dos efeitos adversos (provoca taquiarritmias, crise hipertensiva). Utilizado caso haja anafilaxia concomitante. 
· Se fizer uso de adrenalina, deve também usar beta-2 adrenérgico, anticolinérgico e corticoide. 
· Antibióticos: apenas se tiver infecção bacteriana associada. A infecção é a causa mais clássica de descompensação da crise asmática. 
· Metilxantinas (aminofilina) – NÃO é utilizada mais na crise de asma, porém alguns serviços ainda utilizam a metilxantina para fazer broncodilatação em caso de falha terapêutica. Aumenta risco de eventos adversos sem melhorar desfechos, risco de taquiarritmia severa. Somente em último caso. 
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO NA UTI
· Todo paciente com crise asmática com piora clínica progressiva apesar do tratamento instituído;
· Alteração do nível de consciência;
· PaCO2 > 45 mmHg – na gasometria; 
· PO2 < 60 mmHg – na gasometria;
MEDIDAS NA ALTA HOSPITALAR
· Uso de corticoterapia oral por 5-7 dias;
· Educar paciente quanto ao uso correto do inalador e bombinhas;
· Introduzir corticoide inalatório para uso ambulatorial;
· Intervir em fatores de risco;
· Consulta de seguimento em 5-7 dias com profissional a nível ambulatorial.
TGPI
Qual a alternativa mais adequada quanto a definição da Asma?
a. Asma é uma doença infecciosa aguda das vias aéreas
b. Asma afeta apenas via aérea superior.
c. Asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas. 
d. Asma exacerbada e crise asmática não são sinônimos, caracterizando eventos diferentes.
Qual a alternativa correta emrelação a fisiopatologia da Asma?
a. Existem 3 padrões de resposta na fisiopatologia da Asma exacerbada: precoce, intermitente e tardia.
b. Na crise asmática com padrão tardio os sintomas surgem de 3-12 horas após a interferência de fatores precipitantes 
c. Na crise asmática com padrão intermitente os sintomas surgem e desaparecem com intervalos de até 20 minutos.
d. Na crise asmática com padrão precoce o início dos sintomas é imediato, com resolução destes em até 30 minutos
Qual das alternativas representa um fator precipitantes da exacerbação da asma?
a. Hiperfosfatemia.
b. Hipotireoidismo.
c. Hipoglicemia.
d. Estresse emocional. 
Qual é a alternativa correta em relação aos sinais e sintomas da Tríade Clássica da Asma exacerbada?
a. Dispneia, Opressão torácica e Sibilância. 
b. Tosse, Dispneia e Tiragem intercostal.
c. Sibilância, Tosse e Roncos.
d. Roncos, Dispneia e Tosse.
Qual das alternativas representa o fator de risco mais importante para evolução desfavorável da crise asmática?
a. Comorbidades associdas (ex: DPOC).
b. Uso de corticoide oral.
c. História de intubação ou de necessidade de UTI em internações prévias pela Asma 
d. Uso de mais de 2 frascos de Beta-2-agonista ao mês.
Qual a alternativa mais adequada quanto a classificação da gravidade da crise de asma?
a. A gravidade da crise de asma pode ser dividida em: Leve e Grave.
b. Na crise asmática leve o paciente apresenta uso de musculatura acessória.
c. Na crise asmática grave o paciente apresenta frequência respiratória > 30 irpm. 
d. Na crise asmática leve o paciente apresente dispneia em repouso.
Qual a alternativa mais adequada quanto ao diagnóstico e aos exames complementares na Asma exacerbada?
a. A avaliação da saturação arterial de oxigênio deve ser avaliada apenas em pacientes com crise asmática grave.
b. O diagnóstico da exacerbação da asma é clínico. 
c. Tomografia de tórax deve ser realizada em todos os pacientes com asma exacerbada.
d. RX de tórax só deve ser solicitado caso suspeita de pneumonia associada à crise asmática.
Qual das alternativas é a mais correta em relação ao tratamento da exacerbação da asma?
a. Na asma exacerbada usa-se Beta-2-adrenérgicos agonistas de longa duração.
b. A via mais adequada para o uso do Beta-2-adrenérgicos agonistas na crise de asma é a parenteral.
c. Anticolinérgico ajuda a reduzir a tensão da musculatura lisa, sendo indicado no tratamento da asma exacerbada. 
d. Metilxantinas está associada ao melhor desfecho no paciente com crise de asma, sendo indicada por associar grande efeito broncodilatador com pouco efeito colateral
Qual das alternativas representa uma opção em casos de Asma exacerbada refratária ao tratamento inicial?
a. Sulfato de Magnésio.  – pode ser utilizado para asma exacerbada refratária ao tratamento inicial devido ao seu potencial efeito broncodilatador. 
b. Cloreto de Potássio.
c. Fósforo orgânico.
d. Cloreto de sódio.
Qual a periodicidade das inalações com beta 2 agonista e anticolinérgico durante a primeira hora de tratamento em casos de asma exacerbada?
a. Usar inalação com beta 2 agonista + anticolinérgico em até 4 vezes com intervalos de 15 minutos entre elas na primeira hora do tratamento.
b. Usar inalação com beta 2 agonista + anticolinérgico em até 3 vezes com intervalos de 20 minutos entre elas na primeira hora do tratamento. 
c. Usar inalação com beta 2 agonista + anticolinérgico em até 6 vezes com intervalos de 10 minutos entre elas na primeira hora do tratamento.
d. Usar inalação com beta 2 agonista + anticolinérgico em até 2 vezes com intervalos de 30 minutos entre elas na primeira hora do tratamento.
Qual das alternativas representa um diagnóstico diferencial de Asma que cursa com estridor laríngeo?
a. TEP.
b. Sinusite.
c. Insuficiência cardíaca agudamente descompensada.
d. Obstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho.