Avaliação Pré-Anestésica e Risco Perioperatório

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1 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
 
ANESTESIOLOGIA 
CONSULTÓRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA – As 
recomendações (guidelines) existentes sobre avaliação pré-
anestésica (APA) concluem que deve ser realizada, embora 
não existam publicações na literatura que comparem a 
realização da APA e a não realização (provavelmente porque 
a não realização pode levar a processos médico-legais). 
Atualmente, o padrão ouro de APA pressupõe sua realização 
em consultório próprio, antes da internação, em nível 
ambulatorial, sempre que possível. 
A força-tarefa (FT) da American Society of Anesthesiologists 
(ASA) propõe, em suas recomendações de APA, que o 
intervalo de tempo entre o atendimento do paciente no 
consultório para avaliação pré-anestésica (CAPA) e o 
procedimento a ser realizado sob anestesia seja 
determinado pela gravidade da doença e pelo grau de 
invasividade do procedimento, e, nos casos de pacientes 
portadores de doenças graves, a APA deve ser sempre 
realizada antes do dia do procedimento. Nos portadores de 
doenças não graves e procedimentos pouco ou não 
invasivos, pode ser feita antes ou no dia do procedimento. 
Não existe padrão numérico de intervalo de tempo entre o 
atendimento do paciente no CAPA e a internação, mas o 
bom senso demonstra que o atendimento nos CAPA não 
deve ser realizado muito próximo à data prevista para o 
procedimento sob anestesia (alguns dias), porque se o 
paciente apresentar outras doenças concomitantes e 
necessitar de encaminhamento para avaliação clínica 
especializada, a cirurgia provavelmente será adiada. 
Também, o bom senso mostra que a APA não deve ser feita 
muitos meses antes do procedimento sob anestesia, devido 
a possibilidade de alterações do estado clínico do paciente 
por descompensação de doenças associadas já 
compensadas ou o aparecimento de novas doenças. Mais 
ainda pela possibilidade de o relacionamento anestesiolo-
paciente, adquirido na consulta, perder-se após um tempo 
longo. O ideal é que, no momento em que o cirurgião/clínico 
indica o procedimento sob anestesia, ocorra o 
encaminhamento para o anestesiologista. 
RISCO ANESTÉSICO CIRURGICO – A determinação do 
estado clínico do paciente implica na avaliação do risco 
perioperatório ou da probabilidade de morbimortalidade. 
Na procura pela melhoria da qualidade em relação a esse 
item, alguns métodos ou sistemas de classificação dos 
pacientes quanto ao risco anestésico foram propostos. 
O termo risco anestésico-cirúrgico, ou risco perioperatório, 
embora frequentemente utilizado referindo-se ao risco de 
morte e/ou complicações inerentes ao ato anestésico em si, 
é sempre associado a uma tríade em que estão implicados: 
a anestesia propriamente dita, considerando-se os fármacos 
e as técnicas utilizadas; o procedimento a ser realizado sob 
anestesia/sedação, que pode ser cirúrgico, diagnóstico ou 
terapêutico; e os fatores intrínsecos do paciente, entre eles 
idade, condição clínica, complicações anestésicas anteriores 
e fatores de risco. 
Várias classificações do risco anestésico-cirúrgico são 
descritas na literatura. Algumas utilizam critérios não 
específicos e destinam-se a qualquer procedimento sob 
anestesia, sendo a mais utilizada a classificação do estado 
físico da ASA, conhecida como classificação da ASA. No 
entanto, apresenta como limitações a subjetividade e o fato 
de o escore valer para o momento da APA em si, podendo 
estar alterado no ato da anestesia. 
 
O PACIENTE – É um consenso no mundo todo que todo 
paciente deve ser avaliado quanto a sua história clínica, 
presença de comorbidades atuais e anteriores e de fatores 
de risco, anestesias precedentes, uso de medicamentos e/ou 
terapias alternativas, uso/abuso de substâncias lícitas ou 
ilícitas, assim como deve ser realizado exame físico. 
Independentemente da idade, da doença principal e dos 
fármacos/técnica anestésica a serem utilizados, deve se 
interrogar sobre os diversos sistemas e órgãos, a saber: 
cardiovascular; respiratório; nervoso-ósseo-muscular; 
digestório; endócrino; geniturinário, hematopoiético e sua 
coagulação. 
MÓDULO 15 – DOR 
PROBLEMA 8 – EU AVALIO, TU AVALIAS, NÓS AVALIAMOS 
 
 
 
2 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
Em pacientes que vão ser submetidos a anestesia regional 
deve-se averiguar a ocorrência atual ou antiga de doenças 
neurológicas, musculares e/ou ósseas que podem levantar 
suspeitas, no pós-operatório, de alguma lesão causada pela 
anestesia ou podem apresentar agravamento. 
Deve-se também inquirir o paciente sobre sua história 
pessoal e/ou familiar sugestiva de hipertermia maligna e 
deficiência de pseudocolinesterase e, independentemente 
da técnica anestésica a ser escolhida a posteriori, deve-se 
questionar sobre a história atual ou antiga de alergia. Deve-
se procurar identificar o(s) fármaco(s) envolvido(s), o quadro 
clínico apresentado e sua evolução. Na dúvida, deve-se 
encaminhar o paciente para um alergista/imunologista. 
O número de reações aos derivados do látex (RL) tem 
aumentado no Brasil, o que demanda averiguação de rotina 
em toda a APA, devendo os casos suspeitos serem avaliados 
por alergista/imunologista, para confirmação ou não de 
sensibilidade. Nos casos positivos, o corpo dos profissionais 
da saúde do hospital que vai ter contato com o paciente deve 
ser alertado para a troca de todo o material derivado de 
látex no centro cirúrgico, UTI, enfermaria etc., independente 
da escolha da técnica anestésica. 
Devem, ainda, ser inquiridas informações sobre as condições 
da dentição (presença ou não de todos os dentes e de 
próteses fixas ou móveis); o uso de medicamentos, 
fitoterápicos e suplementos vitamínicos; tabagismo e 
dependência de drogas e álcool. 
A condição cardiorrespiratória dos pacientes feita no 
período pré-operatório pode ser considerada preditor da 
evolução pós-operatória. A avaliação da capacidade 
funcional ou atividade física pode ser quantificada em 
termos de equivalentes metabólicos consumidos nas tarefas 
(METs), que estão associados ao consumo de oxigênio 
gastos nessas atividades. 
 
Aspectos do exame físico de importância e/ou risco durante 
o ato anestésico-cirúrgico – A FT da ASA, em relação à 
realização do exame físico na APA, define que um exame 
físico deve conter: sinais vitais; avaliação da permeabilidade 
das vias aéreas e exame cardiopulmonar, incluindo a 
ausculta. 
Pressão arterial: a hipertensão arterial crônica é a 
comorbidade mais frequente associada em pacientes 
cirúrgicos e é a principal causa clínica de suspensão ou 
adiamento de cirurgias, sendo, então, importante sua 
detecção no CAPA, em que é preciso verificar quais 
pacientes são realmente hipertensos e quais estão 
hipertensos no momento da consulta, por causa do estresse 
ou em função de obesidade, quando a PA medida com 
esfigmomanômetro comum mostra níveis falsamente 
elevados, sendo necessária a utilização de manguito 
apropriado. 
Avaliação da permeabilidade das vias aéreas: geralmente 
não é realizada por cirurgiões e clínicos. Deve ser feita 
minuciosamente, observando-se: a presença de dentes 
falhos, anômalos e próteses; anormalidades da boca, da 
cavidade oral, do queixo e do pescoço. Vários testes foram 
propostos para a verificação da previsibilidade de 
dificuldade na intubação traqueal, mas nenhum deles é 
eficaz em 100% das vezes. 
Entre os testes preditivos de intubação orotraqueal (IOT) 
difícil podem ser citados: teste de Mallampati; distância 
esterno-mento; distância tiro-mento; comprimento entre os 
incisivos durante protrusão voluntária; visibilidade da úvula 
(Mallampati > 2); forma do palato (muito arqueado ou 
estreito); e largura do pescoço. 
Teste de Mallampati modificado: é realizado com o paciente 
sentado, com o pescoço em posição normal, boca em 
abertura total e língua em protrusão máxima. O observador 
deve estar sentado, com os olhos à mesma altura dopaciente. A cavidade oral é classificada em 4 categorias: 
I. Palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis; 
II. Palato mole, fauce e úvula visíveis; 
III. Palato mole e base da úvula visíveis; 
IV. Palato mole parcialmente ou não visível. 
 
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. Nas 
gestantes, verificou-se haver aumento do número de casos 
de Mallampati IV, sem correlação com o crescimento dos 
casos de intubação difícil, o que torna esse índice de uso 
limitado na gestação. 
Distância esterno-mento: com o paciente sentado, pescoço 
em extensão máxima, boca fechada, mede-se a distância 
entre o bordo superior do esterno (manúbrio) e o queixo. 
 
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Distância igual ou < 12,5 cm é considerada sugestiva de 
intubação difícil. 
 
Outro item importante em relação à permeabilidade das vias 
aéreas é a avaliação de preditores de ventilação difícil. A 
ventilação difícil sob máscara facial é definida como uma 
condição em que não é possível sua consecução pelo 
anestesiologista por causa de: vedação ineficiente/ineficaz 
entre a máscara e a face do paciente e/ou excessiva 
resistência à entrada do fluxo de ar gerado pelo balão de 
ventilação. Preditores de ventilação difícil: presença de 
barba; ausência de dentes; IMC > 26 kg.m-2; idade > 55 anos; 
Mallampati III ou IV; protrusão mandibular limitada e 
histórico de apneia do sono ou roncos. 
Em pacientes a serem submetidos à anestesia regional, 
deve-se verificar a região a ser puncionada (abscessos, 
tatuagens, processos inflamatórios locais). 
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO EMOCIONAL DO PACIENTE – 
Vários fatores são responsáveis pela ansiedade e pelo medo 
que podem estar envolvidos no procedimento anestésico-
cirúrgico, como o tipo de procedimento cirúrgico e de 
anestesia; desconforto e dor no pós-operatório; 
incapacitação; dependência e medo da morte. 
No momento da APA, além da avaliação clínica, deve ser 
priorizada a avaliação das condições emocionais, uma vez 
que, em pacientes no pré-operatório, com frequência, são 
encontrados sintomas psicológicos de ansiedade e 
depressão que se confundem com os sinais da doença que 
originou a intervenção cirúrgica e que merecem algum tipo 
de intervenção farmacológica diferenciada. 
OS FÁRMACOS – Existe a orientação de se manterem os 
fármacos de uso contínuo no período pré-operatório, 
devendo-se anotar as doses e os horários de administração 
e verificar as possíveis interações com os agentes 
anestésicos. 
Antiarrítmicos, anti-hipertensivos, betabloqueadores, 
digitálicos, estatinas, diuréticos, medicamentos para 
tratamento de hipotireoidismo, hipertireoidismo, 
miastenia grave e regimes antirretrovirais para tratamento 
da AIDS: A conduta é a não suspensão, inclusive no dia do 
procedimento anestésico-cirúrgico. Em pacientes que 
utilizam diuréticos de alça no controle da insuficiência 
cardíaca, estes devem ser mantidos e deve-se tomar o 
cuidado com a depleção volêmica causada por eles. 
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e 
bloqueadores do receptor da angiotensina continuados até 
o dia da cirurgia têm sido associados à hipotensão arterial 
intraoperatória significativa, que responde, de forma 
inadequada, ao tratamento com hidratação, efedrina e 
fenilefrina. Assim, recomenda-se retirar essa classe de anti-
hipertensivos 12 horas a 24 horas antes da cirurgia, nos 
pacientes que não toleram hipotensão arterial. 
Hipoglicemiantes: Um estudo publicado em 2010, refere 
que a ocorrência de hipoglicemia com o uso de 
hipoglicemiantes orais (HO) é rara, exceto ocasionalmente, 
com sulfonilureias e meglitinidas e que não existem 
evidências de que a metformina esteja associada ao 
aumento do risco de acidose láctica, mas em pacientes com 
disfunção renal e naqueles que serão submetidos a exame 
com contraste por via venosa, a metformina deve ser 
suspensa entre 24 horas e 48 horas antes do procedimento. 
Os autores concluem que não existem evidências suficientes 
sobre o manejo pré-operatório dos hipoglicemiantes orais e 
sugerem a suspensão dos HO no dia da cirurgia até que a 
alimentação normal seja restabelecida. 
Outros estudos propõem que a metformina deve ser 
reintroduzida 48 horas a 72 horas após a cirurgia, quando a 
função renal estiver normal. As tiazolidinedionas devem ser 
reintroduzidas após a recuperação pós-operatória completa, 
sem evidências de comprometimento cardiopulmonar ou 
sobrecarga de volume. 
Para pacientes em uso de insulina, existem vários esquemas 
de administração do fármaco no período pré-operatório, 
com vantagens e desvantagens. Grande parte dos pacientes 
se beneficiará se utilizar, na manhã da cirurgia, apenas parte 
da dose em uso de insulina (de 1/3 à metade), havendo a 
possibilidade de se administrar glicose se o paciente 
desenvolver hipoglicemia. Os pacientes ambulatoriais 
devem ser instruídos a não fazer uso de insulina na manhã 
do procedimento, pois devem ter os níveis de glicemia 
monitorados ao chegar ao hospital, e pequenas doses de 
insulina devem ser aplicadas conforme as concentrações de 
glicose plasmática. 
Anticoagulantes: Vários pacientes são admitidos para 
procedimentos cirúrgicos enquanto fazem uso de 
medicações que podem causar sangramento, e o anestesio 
deve sempre avaliar a relação risco-benefício do uso de 
anticoagulantes vs o procedimento anestésico adotado. 
Alguns fitoterápicos, como alho, gynkgo biloba e ginseng, 
diminuem a agregação plaquetária, podendo ter efeito 
sobre a coagulação, principalmente em pacientes que usam 
medicação anticoagulante. Estudos sugerem que a aspirina 
e AINE não são fatores maiores de risco para a formação de 
hematoma após o bloqueio espinhal. 
 
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Em relação à indicação de bloqueio regional em pacientes 
que estão usando tromboprofilaxia, o último consenso da 
ASRA propõe que os AINES são contraindicados e devem ser 
suspensos: tienopiridínicos entre 7 e 14 dias antes do 
bloqueio (clopidogrel – 7 dias; prasugrel – 7 a 10 dias; 
ticlopidina – 14 dias); inibidores da GP IIb/IIIa entre 8 e 24 h 
antes (epitifibatide e tirofiban – 8 -24h) ou – 2 a 5 dias 
(abcximab); novos anticoagulantes entre 3 e 5 dias 
(dabigastran – 4 a 5 dias; rivaroxaban – 3 dias; apixaban - 3 a 
5 dias); fondaparinux - 4 dias; aspirina - 7 dias (profilaxia 
primária). No entanto, nas recomendações da ASRA de 2015, 
sobre o “Interventional spine and pain procedures in 
patients on antiplatelet and anticoagulant medications”, 
consta que o uso de AINE em procedimentos de alto risco 
deve ser descontinuado por pelo menos 24 horas 
(diclofenaco, cetorolaco, ibuprofeno), chegando a 10 dias 
(piroxicam). 
Medicamentos de ação sobre SNC: Os antidepressivos, 
antiepilépticos, antipsicóticos, antiparkinsonianos e 
benzodiazepínicos são utilizados em grande número de 
doenças (pacientes com dor crônica; com diferentes 
neuroses e psicoses; síndrome do pânico; obesidade). 
Inúmeras interações medicamentosas podem ocorrer entre 
essas classes de medicamentos e os anestésicos e as técnicas 
anestésicas. A conduta atual é se manter a medicação em 
uso até o dia do procedimento anestésico-cirúrgico. No 
caso de uso de inibidores da monoaminoxidase (iMAO), a 
conduta clássica de suspensão, de 3 semanas antes, pode 
desencadear descompensação do quadro mental, tendo 
sido descritos, na literatura, casos de tentativa de suicídio e 
depressão grave, o que sugere a manutenção da medicação 
até o dia da anestesia, evitando-se o uso de meperidina e 
vasopressores de ação indireta (efedrina). É importante 
lembrar que a suspensão só pode ser decidida de comum 
acordo com o médico que indicou a medicação e que, no 
caso de síndrome do pânico, a descontinuação pode 
acarretar o desencadeamento dessa síndrome no pré-
operatório, pela situação de ansiedade característica desse 
momento. 
Fitoterápicose suplementos vitamínicos: Levando-se em 
conta a possibilidade de interação medicamentosa e efeitos 
adversos (aumento do risco de sangramento, 
principalmente em uso de anticoagulantes; hipoglicemia; 
hipertensão; sedação prolongada), fica evidente a 
necessidade, durante a APA, de se obterem informações 
sobre o uso dessas substâncias e avaliar a necessidade de 
descontinuação do uso antes do procedimento anestésico. 
Outro fato comum é o uso de suplementos vitamínicos, com 
a finalidade de promover aumento do desempenho físico e 
sexual, e a não informação na avaliação pré-anestésica (os 
pacientes negam seu uso) é perigosa, porque essas 
substâncias podem levar a interações medicamentosas e 
complicações, principalmente cardiovasculares, no período 
intraoperatório. É necessário insistir no questionamento 
com os pacientes de risco (ex. homens jovens), explicando os 
perigos da não informação ao anestesiologista. 
Drogas e álcool: Grande parte dos pacientes que sofreram 
acidentes automobilístico e de moto, pertence a uma faixa 
etária mais jovem, em que a incidência de uso de drogas e 
álcool é muito comum e subnotificada, constituindo 
população de risco, pelas drogas em uso/álcool e suas 
repercussões sistêmicas e pela interação com os agentes 
anestésicos. Fica evidente a importância, na APA, de o 
paciente ter confiança plena no anestesiologista e, assim, 
sentir-se confortável para relatar o uso/abuso de drogas 
e/ou álcool. O desconhecimento desse fato pode implicar 
complicações no ato anestésico, inclusive no pós-operatório, 
que são classificadas como de causa(s) desconhecida(s). 
Quimioterápicos: O uso de cisplatina, suramin, taxane 
(paclitaxel e docetaxel) ou alcaloides da vinca pode levar a 
várias condições neuropáticas, sendo as mais frequentes as 
neuropatias periféricas, que, algumas vezes, só são 
identificadas por meio de testes neurofisiológicos, podendo 
haver evolução após semanas de suspensão da medicação. 
Assim, faz-se necessário analisar, com cuidado, os 
riscos/benefícios de se optar pela anestesia do neuroeixo 
nesse tipo de paciente. 
Outras medicações: Pacientes obesos são, algumas vezes, 
usuários de fármacos para perder peso. Os mais comuns são 
os anorexígenos, sacietógenos, termogênicos e inibidores da 
lipase intestinal, associados ou não com algum tipo de 
antidepressivo. Não há consenso sobre a necessidade de 
suspensão desses medicamentos antes do procedimento 
cirúrgico. Todos apresentam efeitos colaterais e podem 
levar a interação com agentes anestésicos, e o 
anestesiologista deve conhecê-los antes da indicação da 
técnica anestésica. 
A ANESTESIA – A escolha dos fármacos e da técnica 
anestésica depende das condições clínicas do paciente – 
presença de comorbidades atuais e anteriores e de fatores 
de risco; anestesias precedentes; uso de medicamentos e/ou 
terapias alternativas; uso/abuso de outras substâncias lícitas 
ou ilícitas; alterações do exame físico e de exames 
complementares. Depende, também, do procedimento a ser 
feito sob anestesia (cirúrgico, diagnóstico ou terapêutico), da 
habilidade técnica do profissional que o realizará (médico 
assistente ou residente) e das condições do local onde será 
realizada a anestesia (ex. parque de equipamentos; 
disponibilidade de fármacos mais caros; material de via 
aérea difícil; US etc.). 
 
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Uma vez definida a técnica anestésica, o anestesiologista 
deve comunicar ao paciente sua decisão, relatar em detalhes 
a sequência de eventos que vão acontecer, desde sua 
entrada no hospital até a alta da recuperação anestésica. 
Embora o cirurgião, a equipe de enfermagem e funcionários 
administrativos possam explicar também o processo de 
internação/estada no hospital pelo qual o paciente vai 
passar, o momento da APA é de muita ansiedade para o 
paciente, portanto, essa conversa é importante. O paciente, 
por sua vez, tem o direito de tirar dúvidas e opinar sobre a 
decisão médica/anestésica, podendo não aceitar a técnica 
escolhida, portanto, nesses casos, ao anestesiologista cabe 
estar aberto ao diálogo. Também o cirurgião deve estar 
ciente da técnica e dos fármacos que serão utilizados e, no 
caso de haver discordância sobre eles, o bom senso deve 
prevalecer. 
A CIRURGIA – Os procedimentos a serem realizados sob 
anestesia ou sedação são, na maioria das vezes, cirúrgicos, 
mas, muitas vezes, são procedimentos diagnósticos e/ou 
terapêuticos (endoscopia; TC; RM; litotripsia; redução 
incruenta de fraturas; intervenções guiadas por imagem – 
ex.: vasculares, biliares – ou procedimentos terapêuticos 
para pacientes com dor crônica). 
Existem inúmeras publicações que propõem escores de risco 
específicos de acordo com o procedimento a ser realizado 
sob anestesia/sedação (ex.: EuroSCORE II; escore de risco em 
cirurgia torácica e cardíaca da STS; escore de risco da Mayo 
Clinic; guideline de risco de acidente vascular encefálico), 
enquanto outras são mais abrangentes (sistema de 
classificação de risco Johns Hopkins, classificação do Estudo 
VISION). 
EXAMES COMPLEMENTARES – Independentemente do 
tipo de anestesia a ser realizada (regional, geral, sedação), a 
tendência atual na APA é a solicitação de exames pré-
operatórios segundo informações da história clínica e/ou do 
exame físico do paciente; de acordo com a necessidade de 
avaliação sequencial de exames que podem sofrer 
alterações durante o procedimento cirúrgico; conforme a 
inclusão do paciente em população de alto risco para alguma 
condição específica, mesmo que sem dados positivos da 
história clínica e/ou do exame físico; e de acordo com o tipo 
e o grau de invasividade do procedimento cirúrgico. 
Um levantamento bibliográfico feito desde 1961 revelou 3 
fontes principais para a análise do assunto: revisão 
sistemática da Health Tecnology Assessment (HTA – divisão 
da National Health Service (NHS)); guia de orientação de 
exames pré-operatórios da referida HTA-NHS e 
recomendações práticas para avaliação pré-anestésica da FT 
da ASA. 
As 3 fontes citadas definiram como exames “de rotina” 
aqueles solicitados com a finalidade de identificar condições 
não detectadas pela história clínica e pelo exame físico em 
pacientes assintomáticos, aparentemente saudáveis (ASA I) 
e na ausência de qualquer indicação clínica. Foram 
analisados, nesses estudos os exames: ECG; Rx de tórax; 
hematócrito e hemoglobina; testes de coagulação; testes de 
bioquímica sanguínea (dosagem sérica de sódio, potássio, 
ureia, creatinina e glicose) e teste de urina do tipo I. 
Segundo ainda a FT da ASA e a HTA-NHS, a literatura 
científica disponível não contém informações 
suficientemente rigorosas sobre exames pré-operatórios de 
rotina que permitam recomendações que não sejam 
ambíguas. Assim sendo, é recomendado que os exames pré-
operatórios não devem ser solicitados de rotina e, sim, de 
acordo com o propósito básico de guiar e otimizar o cuidado 
perioperatório, e que a indicação desses exames deve ser 
baseada nas informações obtidas por meio do prontuário do 
paciente, da história clínica, do exame físico, do tipo e do 
porte do procedimento cirúrgico. 
A FT da ASA considerou que algumas características clínicas 
devem ser levadas em consideração no momento da decisão 
de solicitar os exames pré-operatórios: 
➔ ECG – características clínicas: doenças cardiovasculares e 
respiratórias; tipo e invasividade da cirurgia. 
➔ A FT da ASA reconhece que alterações do ECG podem ser 
mais frequentes em idosos e com múltiplos fatores de risco 
cardíacos. Considera que o ECG pode ser indicado para 
fatores de risco cardiovascular já identificados 
anteriormente ou detectados no momento da APA. 
Considera também que a idade como fator isolado pode não 
ser critério para a solicitação do exame. 
➔ Outros exames cardiológicos – a FT da ASA concluiu que 
a literatura é escassa quanto ao impactode exames de 
avaliação cardiológica, como ecocardiograma, teste de 
estresse e teste ergométrico, na evolução perioperatória, 
sendo indicados em situações específicas após consulta com 
especialistas. 
➔ Rx de tórax – tabagismo; infecção respiratória recente; 
DPOC e doença cardíaca. Alterações do RX são mais 
frequentes nesses pacientes e nos extremos de idade, mas 
não considera a presença dessas condições clínicas como 
critério isolado para a solicitação do exame. 
➔ Outros exames de avaliação pulmonar como prova de 
função pulmonar; gasometria arterial e venosa; oximetria de 
pulso e espirometria são indicados em situações específicas 
após consulta com especialistas. 
 
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➔ Hemoglobina e hematócrito – pacientes com doença 
hepática; história de anemia; sangramento; outras 
alterações hematológicas; tipo e invasividade da cirurgia e 
extremos de idade. 
➔ Testes de coagulação – alterações da coagulação; 
doenças renal e hepática; tipo e invasividade da cirurgia. A 
FT reconhece que o uso de medicação anticoagulante e 
terapias alternativas pode aumentar o risco perioperatório. 
Conclui também que não existem evidências que provem a 
necessidade desses exames quando da indicação de 
anestesia regional. 
➔ Bioquímica sanguínea (dosagem sérica de potássio, 
sódio, glicose, função renal e hepática) – doenças 
endócrinas; risco de doenças renal e hepática; uso de 
terapias perioperatórias; certas medicações e terapias 
alternativas. A FT da ASA reconhece que nos extremos de 
idade os valores desses exames podem diferir do padrão de 
normalidade. 
➔ Urina tipo I – a FT considera indicada apenas em 
procedimentos urológicos específicos ou quando ocorre 
infecção urinária. 
➔ Teste de gravidez – mulheres em idade fértil que podem 
estar em início de gestação ainda não diagnosticada. O 
resultado pode alterar a conduta anestésica/cirúrgica. 
Não existem evidências na literatura que permitam definir 
um prazo de validade dos exames pré-operatórios. Propõe 
que resultados de exames realizados até 6 meses antes do 
procedimento anestésico-cirúrgico são aceitáveis se a 
condição clínica do paciente não sofreu mudanças 
significativas. Quando essas condições mudaram ou quando 
o resultado dos testes tem papel importante na decisão da 
técnica anestésica, devem-se realizar os exames em data 
mais próxima do procedimento anestésico-cirúrgico. 
JEJUM – O jejum pré-operatório foi instituído com o objetivo 
de garantir o esvaziamento gástrico e prevenir complicações 
como regurgitação e broncoaspiração (síndrome de 
Mendelson). O jejum pré-operatório de 8 horas a 12 horas 
foi estabelecido a partir da ocorrência de um caso de 
broncoaspiração perioperatória em parto com anestesia 
geral, quando as técnicas anestésicas eram ainda 
rudimentares. 
O jejum pré-operatório é a principal medida para evitar a 
aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes a serem 
anestesiados para procedimentos eletivos. A ASA e a ESA 
propõem recomendações de jejum de acordo com o tipo de 
alimento ingerido, para pacientes a serem submetidos a 
procedimentos eletivos. 
➔ Tempo de jejum para líquidos claros (sem resíduos) – 2 
horas antes de procedimentos eletivos sob anestesia ou 
sedação, por serem eliminados rapidamente do estômago. 
São considerados líquidos claros: água, suco sem polpa, café 
ou chá sem leite e bebidas com carboidratos. O volume 
gástrico residual médio não é alterado pela ingestão de 
líquidos claros ou líquidos com carboidratos duas horas 
antes da cirurgia. 
➔ Tempo de jejum para líquidos não claros (com resíduos) 
– 6 horas, pois esses líquidos demoram mais tempo para sair 
do estômago e podem deixar resíduos e partículas no órgão. 
➔ Tempo de jejum para leite humano – 4 horas. O leite 
industrializado não diluído, por conter proteínas e gordura, 
deve ser considerado alimento sólido, com o propósito de 
recomendação de jejum pré-operatório. 
➔ Tempo de jejum pré-operatório de 6 horas para refeições 
leves (como chá e torrada ou bolacha água e sal) e de 8 horas 
para refeições pesadas, com gordura ou frituras, pois o 
tempo de esvaziamento de alimentos sólidos depende de 
seu volume e conteúdo e é retardado pelo aumento da 
quantidade de alimento, densidade calórica e adição de 
gordura. 
Recomenda-se exceção para o protocolo de jejum: 
gestantes em TP; obesos mórbidos; gastroparesia; mau 
esvaziamento gástrico de qualquer etiologia; suboclusão ou 
obstrução intestinal e DRGE moderado a grave. 
A literatura é controversa quanto ao tempo de jejum em 
pacientes com sonda nasogástrica e sem tubo endotraqueal 
ou traqueostomia, mas sugere que devem ficar em jejum por 
8 horas, pois as fórmulas enterais frequentemente contêm 
carboidratos, proteínas e gordura. Não há consenso em 
relação aos pacientes com sonda nasogástrica e tubo 
endotraqueal ou traquestomia com balonete, assim como 
quanto à necessidade e ao tempo de jejum em pacientes 
com sondas gástricas pós-pilóricas a serem submetidos a 
cirurgias não abdominais. 
 
Nas recomendações da FT da ASA sobre o uso de agentes 
farmacológicos para reduzir o risco de aspiração do suco 
gástrico consta que não devem ser utilizados, de rotina, os 
estimulantes GI (metoclopramida); bloqueadores da 
secreção gástrica (cimetidina, ranitidina, omeprazol); 
 
7 LÚRIA NIEMIC ONOFRE – MED UNIC XXXIV 
antiácidos (citrato e bicarbonato de sódio); antieméticos 
(droperidol, ondansedron); ou qualquer combinação das 
medicações citadas. 
A mastigação de chiclete no período perioperatório causa 
um pequeno aumento do volume gástrico e nenhuma 
alteração no pH. Entretanto, o aumento do volume gástrico 
não teve significância clínica em termos de risco de aspiração 
do conteúdo gástrico e que pacientes saudáveis (ASA I) que 
acidentalmente estejam mastigando chicletes não devem 
ter necessariamente seu procedimento eletivo cancelado ou 
postergado. 
Diferentes publicações mostram que a diminuição do tempo 
de jejum com a oferta de líquido claro rico em carboidrato 2 
horas antes da indução anestésica não aumenta o perigo de 
morbidade associada à anestesia; por outro lado, diminui a 
sede, a fome e a resistência à insulina no pós-cirúrgico, 
melhorando a resposta metabólica do paciente ao trauma 
cirúrgico. Assim, baseado na experiência europeia (projeto 
ERAS) e por recomendação da ESA, teve início, no Brasil, em 
2005, o projeto ACERTO, que, entre suas recomendações 
inclui a abreviação do jejum com a utilização de líquidos 
claros ricos em carboidrato de fácil absorção, acrescidos ou 
não de aminoácidos, 2 horas antes da cirurgia. 
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA – O uso de fármacos na 
véspera ou no dia da cirurgia, a chamada medicação pré-
anestésica (MPA), deve ser decidido somente ao término da 
APA. O mais importante é nunca esquecer que a MPA não 
substitui a APA bem-feita, em relação à ansiedade. A APA 
adequadamente realizada, considerando os aspectos 
emocionais do paciente, reduz significativamente a 
prevalência e a intensidade da ansiedade com mais 
eficiência do que a MPA. Antes da prescrição da MPA deve-
se: avaliar o peso do paciente; pacientes com dor aguda ou 
crônica devem receber um analgésico isolado ou associado 
a outro fármaco; pacientes com hipoproteinemia devem 
receber menor dose/kg de MPA. 
A medicação pré-anestésica tem como objetivos principais: 
diminuição da ansiedade, medo e do metabolismo basal; 
potencialização de fármacos anestésicos; amnésia; redução 
da dor no pré-operatório e analgesia pós-operatória. 
O fármaco mais comumente utilizado, tanto em crianças 
como em adultos, é o midazolam, benzodiazepínico (BZD) de 
curta duração de ação. Em adultos são mais utilizadas as vias 
muscular (2,5mg a 15mg) e oral (5mg a 15mg). Em pediatria, 
podem ser utilizadas as vias muscular: 0,05–0,1mg.kg-1; 
oral: 0,25–0,75mg.kg-1 – dose máxima: 20mg; sublingual: 
0,2–0,3mg.kg-1– dose máxima: 10mg; nasal: 0,2–0,3mg.kg-
1 instilados nas narinas através de seringa de vidro sem 
agulha ou spray – volume máximo 1ml (5mg) solução de 
5mg.ml-1; retal: 0,3 – 0,35mg.kg-1 em 5ml de solução salina. 
Tem curta duração de ação, metabolismo rápido e é solúvel 
em água. Apresenta como características importantes: 
sedação; produção de amnésia; relaxamento muscular; 
depressão mínima da ventilação e do sistema cardiovascular 
e ação anticonvulsivante; não possui efeito analgésico, 
podendo causar agitação na vigência de dor; pode causar 
hipotensão arterial em situações de intoxicação grave ou 
instabilidade hemodinâmica, apesar de ser praticamente 
desprovido de efeitos cardiovasculares; é metabolizado no 
fígado, com formação de metabólitos ativos que são 
excretados pelos rins. 
A MPA é contraindicada para pacientes com história de 
reação paradoxal ou alérgica ao BZD; usuários de drogas e 
álcool; portadores de DPOC; apneia do sono, miopatias, 
miastenia grave e insuficiência respiratória ou os ASA III. 
Deve-se considerar a indicação de MPA ou reduzir sua dose 
em pacientes portadores de insuficiência hepática e/ou 
renal ou com idade avançada; obesos; em uso de medicação 
com possibilidade de interação com o BZD (fármacos que 
inibem o citocromo P450 – cimetidina, eritromicina, 
antifúngicos, bloqueadores do canal Ca++; depressores do 
SNC; álcool; valeriana, kava kava; medicamentos que 
contêm em sua fórmula ciclosporina ou saquinavir ou 
aqueles com fator de risco de obstrução respiratória (ex.: 
hipertrofia +++ amígdalas, roncos)). 
PLANEJAMENO ANESTÉSICO – Este item é fundamental 
para a qualidade do ato anestésico, principalmente quando 
quem faz a avaliação pré-anestésica não é o anestesiologista 
que vai anestesiar o paciente. O primeiro deve planejar as 
possíveis técnicas anestésicas para cada paciente e deve, 
naqueles mais complicados (ex.: com síndromes raras, 
pacientes ASA > II), decidir sobre os cuidados especiais e 
informar, por escrito e pessoalmente, os anestesiologistas 
do centro cirúrgico e cirurgiões sobre tais cuidados. 
Vale ressaltar que a finalidade da avaliação pré-anestésica 
de per si nunca é, nem será liberar ou não um paciente para 
o ato anestésico-cirúrgico, mas tentar, de todas as formas 
possíveis, definir o risco-benefício do ato anestésico-
cirúrgico para cada paciente na situação específica em que 
ele se encontra no momento da APA.