CÂNCER DE MAMA

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CÂNCER DE MAMA 
 
• Fatores de risco 
- Predisposição genética 
- Exposição a estrógenos: a exposição prolongada a estrogênios está associada a aumento do risco de câncer 
de mama – a exposição a estrogênios é maior com a menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade ou 
primeira gestação após os 30 anos 
- Radiação ionizante 
- Baixa paridade 
- História de hiperplasia mamaria atípica 
- Consumo de álcool e obesidade: a obesidade é frequentemente associada a ciclos menstruais mais longos 
e a ciclos anovulatórios, resultando em menor exposição total a estrogênios e menor risco de câncer de mama 
- Síndromes genéticas 
 
- Mutação do BRACA1 e BRAC2: as mutações em BRCA1 e BRAC2 herdadas predispõem as portadoras do sexo 
feminino a câncer de ovário e de mama (os portadores masculinos de mutações em BRCA2 têm risco 
aumentado de desenvolver câncer de mama ou de próstata) 
- Sindrome de LiFraumeni (mutação no gene TP53) e síndrome de Cowden (mutação do gene PTEN) 
- Mulheres com parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) e diagnóstico de câncer de mama antes do 50 anos 
- Mulheres com parente de 1º grau com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em 
qualquer idade 
- Mulheres com história de câncer de mama masculino: entre os fatores de risco para câncer de mama no 
sexo masculino estão antecedentes familiares, mutações em BRCA2, síndrome de Klinefelter, doença hepatica 
crônica e quadros testiculares 
- Mulheres com diagnostico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia in situ 
 
 
 
 
 
 
• Rastreamento 
 
 
• Tipos de CA de mama 
 
 
 
 
• Anatomia da mama 
 
 
• Manifestações clínicas 
 
- Nódulo ou tumor no seio, acompanhado ou não de dor 
- Alteração na pele: abaulamentos, retrações ou aspecto de “casca de laranja” 
- À expressão da papila: secreção sanguinolenta 
- Nódulos palpáveis na axila 
 
 
 
• Exames complementares 
- Mamografia 
 Rastreamento 
 Avaliação complementar e diagnostica 
 Seguimento 
- Ultrassonografia 
 Diferenciação entre as lesões 
 Avaliação de mamas densas 
 Detecção de lesões intra- císticas 
 Punção e demarcação de lesões impalpáveis 
 
• Classificação BI- RADS 
 
 
 
• Diagnóstico das lesões palpáveis 
- Mulheres < 35 anos: USG 
- Mulheres com 35 anos ou mais: mamografia 
 
• Diagnóstico das lesões não palpáveis 
- Categoria 3 (BI- RADS): devem ser realizados dois controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos 
de dois controles com intervalo anual 
- Categorias 4 e 5 (BI- RADS): está indicado o estudo histopatológico, que pode ser realizado por meio de PAG, 
mamotomia ou biopsia cirúrgica 
 
ESTADIAMENTO 
 
- O estadiamento do câncer de mama é feito de acordo com o sistema TNM 
 Tamanho do tumor 
 Comprometimento nodal 
 Metástase 
 
• Tamanho do Tumor 
- Tx: tumor não pode ser avaliado 
- Tis: carcinoma in situ 
- T1: tumor com até 2cm em sua maior dimensão 
 T1 mic: carcinoma microinvasor (até 1mm) 
 T1a: tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão 
 T1b: tumor com mais de 0,5 – 1cm em sua maior dimensão 
 T1c: tumor com mais de 1cm -2 cm em sua maior dimensão 
- T2: tumor com mais de 2-5 cm em sua maior dimensão 
- T3: tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão 
- T4: qualquer T com extensão para pele ou parede torácica 
 T4a: extensão para parede torácica 
 T4b: edema (pear d’orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma mama 
 T4c: associação do T4a e T4b 
 T4d: carcinoma inflamatório 
 
• Comprometimento nodal 
- Nx: os linfonodos não podem ser avaliados 
- N0: ausência de metástase 
- N1: linfonodo (s) homolateral (is) móvel(is) comprometido (s) 
- N2: metástase para linfonodos axilares homolaterais 
 N2a: metástase para linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou à estruturas vizinhas 
 N2b: metástase aparente somente para linfonodos da cadeia mamaria interna homolateral, sem 
evidência de metástase axilar 
- N3: metástase para linfonodos intraclaviculares 
 N3a: metástase para linfonodos infraclaviculares homolaterais 
 N3b: metástase para linfonodos da mamaria interna homolateral e para linfonodos axilares 
 N3c: metástase para linfonodos supraclaviculares homolaterais 
 
• Metástases 
- Mx: metástase à distância não pode ser avaliada 
- M0: ausência de metástase à distância 
- Mi: presença de metástase à distância 
 
 
 
• Exames de estadiamento 
- A avaliação inicial de qualquer paciente com câncer de mama recém diagnosticado deve incluir história e 
exame fisico 
 O exame fisico deve se concentrar na palpação de mamas, cadeias de linfonodos e abdome, além de 
avaliação da pele para possível envolvimento da doença 
- A conduta adicional inclui: 
 Mamografia e ultrassonografia de mamas 
 Exames de sangue de rotina, com hemograma completo e testes de função hepática – valores 
anormais ou sinais e sintomas de doença metastática indicam necessidade de avaliação 
complementar com radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, e 
cintilografia ossea 
- Biópsia com imunohistoquimica 
- Aconselhamento genético para tumores hereditários 
- Avaliação psicológica 
- Discussão sobre fertilidade em pacientes pré menopausadas 
 
 
FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS 
 
- Envolvimento de linfonodos: o tecido mamário, normalmente, drena para os linfonodos localizados na axila, 
e o envolvimento canceroso desses linfonodos é uma indicação de probabilidade de disseminação do câncer 
e de sua presença em orgãos distantes – as pacientes com linfonodos positivos geralmente são tratadas com 
quimioterapia, hormonioterapia ou ambas, após tratamento local, mesmo quando o tumor tenha sido 
removido completamente (o tipo de tratamento sistêmico a ser recomendado depende de o tumor expressar 
receptores hormonais e/ou a proteína HER2) 
- Tamanho e extensão do tumor: o prognostico de pacientes com câncer de mama depende do tamanho do 
tumor, uma vez que os tumores maiores (< 2 cm) recidivam com mais frequência – em alguns casos, a 
quimioterapia pode ser administrada antes da cirurgia para reduzir o tamanho de uma tumor volumoso (> 
5cm) ou que tenha se estendido para a parede torácica 
- Histologia: a distinção mais importante é entre tumores invasivos e não invasivos (in situ) – o tratamento 
cirúrgico dos canceres in situ é semelhante ao dos invasivos, mas em geral não se recomenda dissecação de 
linfonodos axilares 
- Situação de receptores hormonais: as pacientes com tumores positivos para receptor hormonal serão 
beneficiadas com tratamento endócrino pós operatório ou, nas pós-menopausadas, com inibidor da 
aromatase – para as pacientes pré-menopausadas, podem ser consideradas ablação ou supressão ovarianas, 
mas até o momento não há evidências de eficácia obtidas em ensaios clínicos randomizados. A 
hormonioterapia não é benéfica em pacientes com tumores negativos para receptores hormonais 
- Situação de HER2: pacientes com tumores invasivos e hiperextensão de HER2 são beneficiadas com 
tratamento pós- operatório com trastuzumabe, um anticorpo monoclonal anti-HER2 
- Idade e/ou estado menstrual: as pacientes com menos de 50 anos de idade ou pré menopausadas por 
ocasião do diagnóstico de câncer de mama são mais beneficiadas com quimioterapia sistêmica adjuvante do 
que as pós-menopáusicas - As pós-menopáusicas têm menos benefício absoluto na redução do risco de 
recorrência em comparação com as pré-menopáusicas, mas ainda podem obter algum benefício com a 
quimioterapia adjuvante 
 
TRATAMENTO 
- Loco- regional: cirurgia e radioterapia 
- Sistêmico: hormonioterapia e quimioterapia 
 
• Cirurgia 
- Conservadora: retirada de um segmento da mama e dos gânglios axilares ou linfonodos sentinelas 
 A CCM oferece às pacientes a opção de preservar a mama sem comprometimento da sobrevida 
 O tumor é removido cirurgicamente paraque se obtenham margens livres de doença, sem que se 
retirem quantidades excessivas de tecido mamário normal 
 A CCM deve ser seguida por radioterapia em toda a mama ou apenas no sítio original do tumor 
(irradiação parcial da mama) para erradicação de doença residual 
 
- Não conservadora: mastectomia – remoção cirúrgica da mama 
 Mastectomia radical: a mama é removida junto com os músculos peitorais maior e menor e parte da 
pele sobrejacente (ao menos 4 cm de cada lado do local da biopsia do tumor), procedendo-se à 
ressecção em bloco de todo o conteúdo axilar, incluindo os linfonodos localizados além da veia 
subclávia 
 Mastectomia radical modificada: remove-se toda a ama e procede-se à dissecção axilar, na qual os 
linfonodos axilares nos níveis I e II também são removidos – a maioria das pacientes com câncer de 
mama invasivo, atualmente, é tratada com mastectomia radical modificada 
 Mastectomia simples ou total: remove-se toda a mama e uma pequena quantidade de pele, mas sem 
a remoção dos linfonodos axilares – é apropriada para mulheres com carcinoma ductal in situ e para 
aquelas que desejam mastectomia profilática 
** Desvantagens: mutilação, movimentação do braço, linfedema, dormência 
 
 
 
- Cirurgia da axila: pacientes com a axila clinicamente comprometida devem ser submetidas à dissecção 
axilar 
 
 
** Dissecção dos linfonodos axilares: utilizada para o tratamento de pacientes com câncer de mama localizado, 
a fim de prevenir recorrência axilar e para obter informações prognosticas 
 
• Radioterapia 
- Objetivos: 
 Matar as células remanescentes pós- cirurgia 
 Reduzir o tamanho do tumor pré-cirurgia 
- Indicações: 
 Tumores com T> ou = 5cm 
 Pele comprometida pelo tumor 
 Dissecção inadequada da axila 
 Margens comprometidas 
 4 ou mais linfonodos comprometidos 
 
** A radioterapia pós mastectomia em pacientes com tumores volumosos (> ou igual a 5 cm) ou linfonodos 
axilares positivos, reduz o risco de recorrência loco-regional, aumenta a sobrevida livre da doença e reduz o 
risco de morte por câncer de mama 
- Em pacientes com tumores > 5 cm ou > 4 cm linfonodos axilares positivos, são rotineiramente irradiados 
após a mastectomia 
- O campo de irradiação geralmente inclui a parede torácica e as regiões supraclavivular e infraclavicular 
 
• Quimioterapia adjuvante 
 
** Denomina-se terapia sistêmica adjuvante à administração de hormonioterapia, quimioterapia e/ou 
transtuzumabe (anticorpomonoclonal humanizado ante- HER2) após terapia local definitiva para o câncer de 
mama – reduz o risco de recorrência e de morte por câncer de mama 
- Fisiologia: estimulam a produção de hormônios ovarianos através da ligação a um receptor acoplado a 
proteína G transmembrana 
- Ações do LH e FSH: 
 
 
- Quimioterapia adjuvante: 
 Pacientes com câncer negativo para receptor hormonal, particularmente em caso de linfonodos 
positivos, tumor volumoso ou outras características adversas 
 Pacientes com câncer de mama e linfonodo positivo independentemente da situação do tumor em 
relação aos receptores hormonais. 
 Pacientes com câncer de mama com hiperexpressão de HER2 tratadas com trastuzumabe 
 
- Hormonioterapia de base molecular: todas as terapias têm como alvo tanto o estrogênio diretamente ou o 
receptor de estrogênio 
- Indicação: 
 Pacientes com carcinoma invasor de mama operados, sem doença metastática a distância, com tumor 
maior que 1 cm (grau histológico 2 ou 3) ou linfonodo positivo 
 Considerar para aquelas pacientes jovens (<40 anos) com tumores grau histológico II ou HER2 positivo, 
com invasão angiolinfatica e perineural presentes, mesmo para tumores de 0,6 a 1 cm 
 
• Hormonioterapia adjuvante 
- A terapia hormonal tem como objetivo reduzir o estrogênio e, consequentemente, bloquear o crescimento 
das células cancerosas que requerem esse hormônio para sua proliferação 
 O câncer de mama positivo para receptor (RE e/ou RP) requer estrogênio para crescer, enquanto 
aqueles negativos para receptor não dependem do hormônio para cresce - portanto, a terapia 
hormonal só é efetiva nos casos de câncer positivo para receptor hormonal. 
- Agentes usados na terapia hormonal no câncer de mama: 
 Moduladores seletivos de receptor de estrogênio (SERM): Tamoxifeno, Raloxifeno 
 Anti estrogênios: Fulvestranto 
 Inibidor de aromatase: Letrozol, Anastrazol, Exemestano 
 
- Objetivo: impedir que os estrógenos se liguem a seus receptores 
 Supressão da atividade ovariana – ooforectomia cirúrgica ou ooforectomia química: provoca queda 
brusca na produção de estrógeno, privando as células tumorais do estímulo para multiplicar-se 
 Moduladores seletivos do receptor de estrogênio: podem ser empregados na pré e na pós menopausa 
– Tamoxifeno, Raloxifeno e Fulvestranto 
 Inibidores da Aromatase: são indicados apenas depois de instalada a menopausa – ao inibir a ação da 
enzima aromatase, esses medicamentos impedem a transformação dos hormônios sexuais pela 
suprarrenal em estrógeno, privando as células malignas desse fator de crescimento (inibidores da 
aromatase de terceira geração: Letrozol, Anastrazol e Exemestano) 
 
- Moduladores Seletivos de Receptor de Estrogênio (SERMs) 
❖ TAMOXIFENO 
 1ª droga hormonal aprovada pelo FDA para o tratamento do câncer de mama 
 Mecanismo de ação: competitivamente liga-se ao receptor de estrogênio, resultando na 
redução da transcrição genica – agonista parcial 
 Bloqueia o ciclo celular na fase G1 
 Droga citostática 
 Benefícios: 
- Cardiovascular: reduz o nível de fatores inflamatórios associados com o risco de doença 
cardiovascular; menos hospitalizações por eventos cardíacos; redução no nível colesterol/ LDL 
- Ossos: significativa redução na incidência de fraturas ou perda de massa óssea 
- Prevenção do câncer de mama contralateral 
 Toxicidade: 
 
 
 
 
- Inibidor de Aromatase: Letrozol, Anastrazol, Exemestano 
 Mecanismo de ação: agem inibindo a ação da enzima aromatase – conversão periférica de androgênio 
em estrógeno através de processo (aromatização) 
 Dois tipos disponíveis (terceira geração): inibidores esteroidais (Exemestano) – ligação irreversível ou 
ligação permanente e desativação da enzima aromatase; inibidores não esteroidais (Letrozol e 
Anastrazol) – inibição reversível ou inibem a sintese de estrogênio através de uma competição 
reversível pela enzima aromatase 
 Toxicidade: fogachos, sangramento vaginal, menor proteção cardiovascular, menos eventos 
tromboembólicos, mialgia, artralgia, osteoporose (suplementação com calcio, vitamina D e 
bisfosfonados) 
 
• Tratamento Neoadjuvante 
- A citoredução tumoral pode aumentar a chance de realizar a cirurgia conservadora 
- Permite avaliar a taxa de resposta in vitro 
 
 
 
 
 
• Tratamento da doença metastática – Quimioterapia e Terapia Alvo 
 
 
- Receptor hormonal positivo e HER2 negativo 
 
- Triplo negativo 
 
- HER 2 positivo 
 
 Trastuzumabe: aproximadamente 20% dos cânceres de mama apresentam hiperexpressão da 
proteína HER2 - O trastuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-HER2 que melhora a 
taxa de resposta e a sobrevida de pacientes com câncer de mama metastático com hiperexpressão de 
HER2