DOENÇA DE CHAGAS

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PARASITOLOGIA BASICA 
DOENÇA DE CHAGAS 
É a infecção pelo Trypanosoma cruzi transmitida por 
picadas de inseto Triatominae ou, menos comumente, pela 
ingestão de suco de cana ou alimentos contaminados 
com triatomíneos infectados ou suas fezes, por via 
transplacentária da mãe infectada para o feto ou por 
transfusão de sangue ou transplante de órgão de um 
doador infectado. Os sintomas depois de uma picada de 
Triatominae costumam começar com lesão cutânea ou 
edema periorbitário unilateral, evoluindo então para febre, 
mal-estar, linfadenopatia generalizada e 
hepatoesplenomegalia; anos mais tarde, 20 a 30% dos 
pacientes infectados desenvolvem arritmias, 
miocardiopatia crônica ou, menos 
comumente, megaesôfago ou megacólon. Nos pacientes 
com aids, a pele ou o cérebro podem ser comprometidos. 
O diagnóstico é feito pela detecção de tripanossomos no 
sangue periférico ou em aspirado de órgãos infectados. 
Testes de anticorpos são sensíveis e podem ser úteis. O 
tratamento é com nifurtimox ou benznidazol; contudo, 
os antiparasitários não revertem o curso da doença 
cardíaca ou intestinal que se desenvolveu. Tratamento de 
suporte pode ser útil. 
O T. cruzi é transmitido por insetos da família 
Triatominae (barbeiros, reduviídeos ou percevejos 
assassinos) nas Américas Central e do Sul, México e, 
muito raramente, nos EUA. Os reservatórios não humanos 
são cães domésticos, gambás, tatus, ratos, guaxinins e 
vários outros animais. Menos comumente, o T. cruzi é 
transmitido pela ingestão de suco de cana ou de alimentos 
contaminados com insetos Triatominae infectados ou suas 
fezes, por via transplacentária da mãe infectada para o 
feto, ou pela transfusão de sangue ou transplante de 
órgãos de um dador infectado. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em todo o mundo, estima-se que 8 milhões de pessoas 
estejam infectadas pelo T. cruzi. A maioria reside na 
América Latina, mas cerca de 300.000 das 
pessoas infectadas na América Latina agora moram nos 
EUA; outros moram na Europa ou em outros lugares. A 
incidência da infecção por T. cruzi diminuiu na América 
Latina por causa das melhoras das condições de moradia, 
da triagem dos doadores de sangue e de órgãos, e por 
outras medidas de controle. 
FISIOPATOLOGIA 
A doença de Chagas é transmitida quando o barbeiro 
pica uma pessoa ou animal infectado, que então pica outra 
pessoa. Enquanto picam, os insetos infectados depositam 
na pele as fezes contendo tripomastigotas metacíclicos. 
Essas formas infecciosas entram pela lesão da picada ou 
penetram na conjuntiva ou nas mucosas. Os parasitas 
invadem macrófagos no local de entrada, transformam-se 
em amastigotas que se multiplicam por divisão binária e 
são liberados como tripomastigotas no sangue e em 
espaços teciduais, de onde infectam outras células. Células 
do sistema reticuloendotelial, do miocárdio, dos músculos 
e dos sistema nervoso geralmente estão envolvidas. 
CICLO DE VIDA DO TRYPANOSOMA 
O ciclo de vida do T. cruzi inicia quando o barbeiro, ao 
se alimentar do hospedeiro vertebrado, elimina suas fezes 
e urina, onde podem estar presentes as 
formas tripomastigotas. 
Os parasitas tripomastigotas penetram na pele e 
infectam as células do hospedeiro, onde transformam-se 
para a forma amastigota. 
Quando as células estão repletas de parasitos, eles 
novamente mudam para a forma tripomastigotas. Por 
estarem com grande quantidade de parasitos, as células se 
rompem e os protozoários atingem a corrente sanguínea, 
atingindo outros órgãos. 
Nessa fase, se o hospedeiro vertebrado for picado pelo 
barbeiro, os protozoários serão transmitidos ao inseto. No 
intestino do barbeiro, mudam sua forma para 
epimastigotas, 
onde multiplicam-se e tornam-se novamente 
tripomastigotas, as formas infectantes aos vertebrados. 
SINAIS E SINTOMAS 
A doença de Chagas ocorre em 3 fases: 
∙ Aguda 
∙ Latente (indeterminada) 
∙ Crônica 
A infecção aguda é seguida por um período de latência 
(indeterminado) que pode permanecer assintomático ou 
progredir para doença crônica. Imunossupressão 
pode reativar a infecção latente, com alta parasitemia e 
uma 2ª fase aguda, lesões de pele, ou abscessos 
cerebrais. 
Cerca de 1 a 5% das grávidas transmitem a infecção 
pela placenta, resultando em aborto, natimortos ou doença 
neonatal crônica com mortalidade alta. 
Aguda 
A doença de Chagas aguda em áreas endêmicas 
normalmente ocorre na infância e pode ser assintomática. 
Quando apresenta sintomas, estes se iniciam 1 a 2 
semanas após a exposição. Uma lesão de pele endurecida 
e eritematosa (um chagoma) aparece no local de entrada 
do parasita. Quando o local de inoculação é a conjuntiva, 
edema periocular unilateral e palpebral com conjuntivite e 
linfadenopatia pré-auricular são chamados coletivamente 
de sinal de Romaña. 
A doença de Chagas aguda é fatal em uma 
porcentagem pequena de pacientes, em decorrência de 
miocardite aguda com insuficiência cardíaca ou 
meningoencefalite aguda. No restante, os sintomas cedem 
sem tratamento. 
A doença de Chagas aguda primária em pacientes 
imunocomprometidos, como na aids, pode ser grave e 
atípica, com lesões de pele e abscessos cerebrais, embora 
estes últimos sejam raros. 
Indeterminado 
Pacientes com infecção indeterminada têm evidências 
parasitológicas e/ou sorológicas de infecção por T. cruzi, 
mas não têm sintomas, achados físicos anormais 
nem evidências de envolvimento cardíaco ou 
gastrointestinal como avaliado por ECG, ultrassonografia 
cardíaca, radiografias ou outros exames. 
A identificação de muitos pacientes infectados é por 
ELISA e ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA) 
confirmatório ao doarem sangue. 
Crônica 
A doença de Chagas crônica se desenvolve em 20 a 
30% dos pacientes após uma fase de latência que pode 
durar anos ou décadas. Os parasitas provavelmente 
estão presentes na doença crônica; uma reação 
autoimune também pode contribuir para danos aos órgãos. 
Os principais efeitos são 
∙ Cardíaco 
∙ Gastrointestinal 
Doença cardíaca geralmente se manifesta com 
anormalidades na condução, incluindo bloqueio de ramo 
direito ou bloqueio fascicular anterior esquerdo. Em 
geral, a miocardiopatia crônica é seguida por dilatação 
flácida de todas as câmaras, aneurisma apical e 
progressão das lesões no sistema de condução. Pacientes 
podem ter insuficiência cardíaca, síncope, morte súbita 
resultante de bloqueio cardíaco ou arritmia ventricular e 
tromboembolismo. Eletrocardiograma (ECG) pode 
mostrar bloqueio completo ou do ramo direito do coração. 
Doença gastrointestinal se manifesta com sintomas 
que lembram acalasia ou doença de Hirschsprung. O 
megaesôfago de Chagas apresenta-se com disfagia e 
pode conduzir a infecções pulmonares por aspiração ou 
por desnutrição grave. Megacólon pode resultar em 
períodos prolongados de obstipação e vólvulo intestinal. 
DIAGNÓSTICO 
∙ Microscopia óptica de esfregaços de sangue (finos ou 
espessa) ou de tecido (doença de Chagas aguda) 
∙ Sorologia confirmada por um segundo teste 
∙ Testes baseados na reação em cadeia da polimerase 
O número de tripanossomas no sangue periférico é 
alto durante a fase aguda da doença de Chagas podendo 
ser prontamente detectado pelo exame das lâminas 
com amostras de sangue finas ou espessas. Em contraste, 
poucos parasitas estão presentes no sangue durante 
infecção latente ou doença crônica. O diganóstico definitivo 
da doença de Chagas também pode ser feito no estágio 
agudo pelo exame de tecido de linfonodos ou cardíaco. 
Nos pacientes imunocompetentes com doença de 
Chagas crônica, a sorologia, como coloração de anticorpos 
por fluorescência indireta (IFA), os imunoensaios 
enzimáticos (EIA) ou os ensaios de imunoadsorção 
enzimática (ELISA), costumam ser feitos para 
detectar os anticorpos contra o T. cruzi. As sorologias 
são sensíveis, mas podem gerar resultados falso-positivos 
nos pacientes com leishmaniose ou outras doenças. 
Assim,um teste positivo inicial é seguido por um ou mais 
testes diferentes [tipicamente, ensaio de 
radioimunoprecipitação (RIPA) nos EUA] ou, às vezes, 
microscopia óptica das amostras de sangue ou de tecido 
para confirmar o diagnóstico. As sorologias também são 
usadas para a triagem de T. cruzi nos doadores de sangue 
nas regiões endêmicas e nos EUA. 
Utilizar PCR quando a parasitemia for provavelmente 
alta, como ocorre na doença de Chagas aguda, na doença 
de Chagas transplacentária (congênita) ou após 
a transmissão via transfusão de sangue, transplante ou 
exposição laboratorial. Nas regiões endêmicas, o 
xenodiagnóstico tem sido utilizado; é feito pelo examine 
do conteúdo intestinal de triatomíneos criados em 
laboratório depois de picarem uma pessoa com doença de 
Chagas. 
Exames adicionais para os pacientes com doença 
de Chagas crônica Depois que a doença de Chagas é 
diagnosticada, deve-se fazer os seguintes 
exames, dependendo dos achados: 
∙ Ausência de sintomas, porém infecção por T. cruzi 
confirmada: ECG de triagem com traçado do ritmo e 
radiografia de tórax 
∙ Potenciais alterações cardíacas nos exames de 
triagem ou sinais e/ou sintomas sugestivos de doença 
cardíaca: ecocardiografia 
∙ Disfagia ou outros sintomas ou achados 
gastrointestinais: exames com contraste e/ou endoscopia. 
TRATAMENTO 
∙ Benznidazol ou nifurtimox 
∙ Cuidados de suporte 
O tratamento da doença de Chagas em estágio 
agudo com antiparasitários promove: ∙ Redução rápida 
da parasitemia 
∙ Encurtamento da doença clínica 
∙ Redução do risco de mortalidade 
∙ Diminuição da probabilidade de doença crônica 
Indica-se o tratamento antiparasítico para todos os 
casos de doença de Chagas aguda, congênita ou 
reativada e para infecção indeterminada em crianças com 
até 18 anos de 
idade. Quanto mais jovem for o paciente e mais 
precoce o início do tratamento, maior a probabilidade do 
tratamento levar à cura parasitológica. 
A eficácia do tratamento diminui à medida que a 
duração da infecção se prolonga, e os efeitos colaterais 
são mais prováveis em adultos. Recomenda-se o 
tratamento até os 50 anos, a menos que haja evidência de 
lesão cardíaca ou gastrointestinal avançada. Para os 
pacientes > 50 anos, o tratamento é individualizado de 
acordo com os potenciais riscos e benefícios. 
Depois da manifestação avançada de sinais GI ou 
cardíacos da doença de Chagas crônica, não se 
recomenda antiparasitários. 
Medidas de suporte incluemtratamento para 
insuficiência cardíaca, marca passos, fármacos 
antiarrítmicos, transplante cardíaco, dilatação esofágica, 
injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior 
e cirurgia do trato GI para megacólon. Os únicos fármacos 
eficazes são 
∙ Benznidazol: para adultos e crianças > 12 anos de 
idade, 2,5 a 3,5 mg/kg VO duas vezes ao dia durante 60 
dias. 
Para crianças ≤ 12 anos de idade, 2,5 a 3,75 mg/kg 
duas vezes ao dia, durante 60 dias 
∙ Nifurtimox: para pacientes ≥ 17 anos, 2 a 2,5 mg/kg, 
por via oral, 4 vezes ao dia, durante 90 dias 
Para crianças de 11 a 16 anos de idade, 3 a 3,75 
mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 90 dias 
Para crianças de 1 a 10 anos de idade, 4 a 5 mg/kg, 4 
vezes ao dia, durante 90 dias 
Os dois fármacos estão disponíveis nos Centers for 
Disease Control and Prevention (CDC). Têm efeitos 
tóxicos importantes, que aumentam com a 
idade. Contraindicações para o tratamento são a doença 
hepática ou renal grave. 
Os efeitos adversos mais comuns do benznidazol são 
dermatite alérgica, neuropatia periférica, anorexia, perda 
ponderal e insônia. 
Os efeitos adversos comuns do nifurtimox são 
anorexia, perda ponderal, polineuropatia, náuseas, 
vômitos, cefaleia, tontura e vertigem. 
A recomendação é esses fármacos não sejam 
administrados para gestantes ou nutrizes. 
 PREVENÇÃO 
Para controlar insetos Triatominae, devem-se rebocar 
paredes e substituir telhados colmados, ou borrifar as 
casas repetidas vezes com inseticidas residuais (de ação 
prolongada). A infecção em viajantes é rara e pode ser 
evitada ao não se dormir em moradias de barro ou pelo 
uso de mosquiteiros, caso seja inevitável dormir em 
tais habitações. 
Muitas áreas endêmicas fazem a triagem dos doadores 
de sangue e órgãos e, desde 2006, os EUA também, para 
evitar a doença de Chagas relacionada com a transfusão 
e o transplante de órgãos contaminados com o 
tripanossoma.