Febre e Perda de peso

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Febre e Perda de peso 
Febre 
Introdução: 
A febre de origem desconhecida é definida como uma 
temperatura >38,3 ºc em várias ocasiões com duração maior 
que 3 semanas, sem origem óbvia, apesar da avaliação de, 
pelo menos, 1 semana no hospital. 
A temperatura corporal elevada pode ser fisiológica, como 
em casos de exercício e ovulação, ou causada por um 
processo patológico como uma infecção, inflamação ou 
neoplasia maligna. 
A idade é um fator importante no diagnóstico diferencial. 
Contudo, a infecção continua sendo a principal causa de 
febre de origem desconhecida. 
Etiologia: 
Na maior parte das pesquisas, as doenças infecciosas 
permanecem como a causa mais comum, seguidas de 
malignidades, doenças autoimunes e outras condições. 
- Infecções: 
 As causas infecciosas mais comuns de febre de 
origem desconhecida são tuberculose e abscessos 
intra-abdominais e pélvicos. 
 Nos pacientes imunocomprometidos, muitas 
infecções oportunidades, neoplasias malignas e a 
progressão da doença em si requerem uma 
avaliação e tratamento agressivos. 
- Malignidade e doença autoimune: 
 A probabilidade de diagnosticar malignidade ou 
distúrbios autoimunes aumenta à medida que a 
duração da febre aumenta; 
 As malignidades mais prováveis são: leucemias e 
linfomas, carcinoma de células renais e cânceres 
metastáticos; 
 Os distúrbios autoimunes comumente associados a 
febre de origem desconhecida incluem: Doença de 
Still de início tardio, polimialgia reumática, artrite 
temporal, lúpus e distúrbios intestinais inflamatórios. 
 - Outras causas: 
 Febre induzida por medicamentos; 
 Hepatite; 
 Cirrose; 
 Trombose venosa profunda; 
 Sarcoidose; 
 Doenças da tireoide; 
 Distúrbios do SNC. 
Abordagem passo a passo do diagnóstico: 
- História: 
 Antes de uma investigação extensa, a presença de 
febre deve ser confirmada e o padrão da febre 
documentado; 
 Buscar por viagens recentes em áreas endêmicas; 
 Buscar por contato com animais; 
 Sintomas associados: 
 Sudorese noturna: é uma queixa 
inespecífica, mas pode estar associada à 
tuberculose, distúrbios autoimunes e 
neoplasias; 
 Perda de peso: pode ser útil na avaliação 
de pacientes com neoplasias, tuberculose, 
HIV e endocrinopatias; 
 Edema, vermelhidão em panturrilha pode 
ser sugestiva de TVP. 
- Exame físico: 
 Ausculta cardíaca: importante para detectar a 
presença de um novo sopro associado à 
endocardite bacteriana; 
 Ausculta pulmonar: detectar ruídos adventícios; 
 FC: a bradicardia relativa pode ser útil para algumas 
etiologias  febre tifoide; 
 Hepatoesplenomegalia: comumente observada em 
distúrbios de origem desconhecida, incluindo as 
neoplasias e doenças autoimunes; 
 Dor abdominal; 
 Presença de linfonodos palpáveis: deve ser 
cuidadosamente investigado e pode ser sugestivo 
de doença infecciosa (linfonodos móveis, dolorosos, 
com presença de sinais flogísticos) ou de neoplasia 
(linfonodos aderidos a planos profundos, irregulares, 
endurecidos). 
 Avaliação de cabeça e pescoço: importante para 
afastar doenças infecciosas crônicas, como sinusite; 
 Avaliação das articulações; 
 Erupções cutâneas ou lesões na pele. 
- Exames complementares: 
 Laboratoriais: são indicados na avaliação inicial de 
todos os pacientes. 
 Hemograma completo; 
 Ureia e creatinina; 
 Função hepática; 
 Velocidade de hemossedimentação; 
 Culturas de urina e sangue; 
 Teste cutâneo para TB. 
 Imagem: 
 Radiografia de tórax: deve ser feito na fase 
inicial de todos os pacientes; 
 RM: é indicada na investigação de 
osteomielite. 
 Investigações adicionais: outros estudos devem ser 
direcionados ao problema e baseados na suspeita 
diagnóstica. 
 Se a avaliação laboratorial não revelar 
nenhuma causa: recomenda-se solicitar TC 
de abdome e pelve com contraste oral e 
intravenoso; 
 Testes sorológicos: devem ser realizados 
para descartar doenças vasculares do 
colágeno, como artrite reumatoide, Lúpus, 
polimialgia reumática e Doença de Still de 
início tardio; 
 Se o diagnostico permanecer indefinido 
deve-se realizar: Biopsia de medula óssea e 
fígado, endoscopia, Doppler venoso, RM. 
 Endoscopia: é útil quando há suspeita de 
doença inflamatória intestinal ou de 
sarcoidose; 
 
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 Laparotomia ou laparoscopia é indicada 
para confirmar um diagnostico quando a 
biopsia é necessária (mas não pode ser 
realizada por radiografia invasiva) ou como 
intervenção terapêutica. 
OBS: COVID 19: tosse, febre e dispneia são os sintomas mais 
comuns da COVID 19. A tosse é geralmente seca. Outros 
sintomas incluem: fadiga, anorexia, mialgia e faringite. O 
exame físico pode detectar febre (com ou sem calafrios) e 
tosse óbvia e/ou dificuldade para respirar. Na ausculta pode 
ter estertores inspiratórios e sibilos. Os pacientes com 
desconforto torácico podem apresentar taquicardia, 
taquipneia e cianose. Os exames laboratoriais podem 
demonstrar leucopenia, linfopenia, leucocite, transaminases 
elevadas, lactato desidrogenase levada e proteína C reativa 
elevada. O teste molecular é necessário para confirmar 
diagnostico. A radiografia torácica deve ser solicitada a todos 
os pacientes com suspeita de pneumonia. 
Diagnóstico diferencial da febre: 
- Comum: 
 Tuberculose: 
 Sintomas: febre, calafrios, perda de peso, 
sudorese noturna, infecção por HIV ou 
imunossupressão; 
 Exame físico: taquipneia, MV diminuído, 
macicez à percussão; 
 Exames: 1º - PPD positivo (>10 TB latente, >5 
mm se imunocomprometido, uso de 
corticoesteroides). 
 Outros exames: radiografia torácica 
(infiltrado em lobo superior, cavitação, 
nódulos, fibrose e derrame pleural); 
hemocultura (BAAR); urocultura; cultura do 
escarro. 
 
 Abscesso abdominal ou pélvico: 
 História: cirurgia abdominal ou pélvica 
recente, parto; 
 Sintomas: dor abdominal; 
 Exame físico: defesa ou dor à 
descompressão brusca; 
 Exames: 1º- TC abdominal e de pelve. 
 HIV: 
 História: história de atividade sexual de 
risco, ausência de proteção ou uso de 
medicamentos intravenosos; 
 Sintomas: geralmente assintomático, mas 
pode ter febre, mialgia, diarreia, fadiga, 
erupções cutâneas; 
 Exame físico: linfadenopatia difusa; 
 Exames: 1º- Teste de anticorpo/antígeno de 
4ª geração. 
 Sinusite aguda ou crônica: 
 Sintomas: secreção e congestão nasal, 
faringite, cefaleia, febre, fadiga, falta de ar, 
perda de olfato, dor nos dentes superiores; 
 Exame físico: sensibilidade no seio nasal 
afetado, transiluminação do seio nasal 
mostra ausência de espaço aéreo; 
 Exames: 1º- TC dos seios da face 
(Opacificação dos seios nasais, níveis 
hidroaéreos, espessamento da mucosa e 
pólipos); 
 Outros exames: radiografia dos seios nasais 
(menos sensível, mas pode ser realizado 
quando a TC não estiver disponível. Vai 
evidenciar: Opacificação dos seios, níveis 
hidroaéreos); RM (pode ser necessária para 
confirmar sinusite decorrente de infecção 
fúngica ou tumor); Endoscopia dos seios 
nasais (drenagem de pus, inflamação, 
pólipo  raramente necessária). 
- Incomum: 
 Endocardite infecciosa: 
 História: história de febre reumática, 
cardiopatia congênita, tratamento 
dentário recente, valva protética, uso de 
substâncias intravenosas ou endocardite 
bacteriana subaguda prévia; 
 Sintomas: início insidioso com calafrios, mal-
estar, perda de peso, sudorese noturna, 
dispneia, edema de MMII, déficit sensitivo e 
motor, artralgia; 
 Exame físico: sopro novo, sinais de IC ou 
êmbolos periféricos (hemorragias em 
estilhas, nódulos de Osler, lesões de 
Janeway), manchas de Roth ou 
hemorragias retinianas, déficit neurológico 
focal. 
 
 
Manchas de Roth 
 Exames: 1º- Ecocardiografia transtorácico 
(vegetação, insuficiência de valva 
cardíaca), hemoculturas positivas, 
 
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Velocidade de Hemossedimentação 
elevada; 
 Outros exames: radiografia de tórax 
(aumento da área cardíaca, edema, 
derrame), proteína C reativa elevada. 
 Osteomielite: 
 Sintomas: mal-estar geral, febre e dor no 
osso afetado; 
 Exame físico: sensibilidade, edema e 
eritema na área afetada, drenagem de 
pus na pele sobrejacente; 
 Exames: 1º RM positiva (T1 diminuído e T2 
aumentado  representa gordura medular 
substituída por água devido edema); 
 Outros exames: velocidade de 
hemossedimentação elevada, 
hemoculturas positivas, aspiração por 
agulha (pus) e cintilografia óssea 
(captação focal). 
 Prostatite aguda ou crônica: 
 História: história de ITU’s recorrentes; 
 Sintomas: febre, dor pélvica e perineal, dor 
em testículos ao urinar, defecar ou ejacular, 
hesitação urinária, fluxo reduzido, 
incontinência, hematúria e polaciúria; 
 Exame físico: linfadenopatia inguinal, 
próstata dolorida e esponjosa; 
 Exames: 1º Urinálise (eritrócitos e leucócitos); 
 Outros exames: urocultura positiva, cultura 
de secreções prostáticas positivas e análise 
do sêmen (leucócitos aumentados e 
esperma reduzido com baixa motilidade). 
 Infecção pelo CMV: 
 Sintomas: geralmente assintomático, a 
menos que seja imunocomprometido, 
podendo ter febre, mal-estar, sudorese 
noturna, artralgia, fraqueza, perda de peso; 
 Exame físico: depende do local da 
infecção, inclui linfadenopatia e 
hepatoesplenomegalia; 
 Exames: 1º Anticorpos IgM e IgG para CMV 
positivos; 
 Outros exames: hemocultura positiva e 
cultura de urina positiva; PCR para CMV 
positiva, biopsia tecidual. 
 Infecção pelo Epeisten- Barr: 
 História: histórico de viagens recentes a 
uma área afetada ou contato com um 
caso suspeito ou confirmado no período de 
14 dias antes do inicio dos sintomas; 
 Sintomas: febre, tosse seca e dispneia. 
Pode ter fadiga, anorexia, mialgia e 
faringite; 
 Exame físico: febre, dispneia, crepitações 
inspiratórias, sopro, taquipneia, taquicardia, 
cianose; 
 Exame: 1º hemograma completo 
(leucocite, linfócitos atípicos), 
transaminases elevadas; 
 Outros exames: testes de anticorpos para 
EBV. 
 Febre reumática: 
 Sintomas: febre, artrite migratória, coreia de 
Sydenham, epistaxe, dor abdominal; 
 Exame físico: inchaço das articulações, 
erupções cutâneas em forma de anel no 
tronco ou na parte superior de braços e 
pernas, nódulos na pele, atrito pericárdico 
e sopro; 
 Exame: 1º anti-estreptolisina O ou títulos 
anti-DNAase B, ECG; 
 Outros exames: ecocardiografia (cardite, 
vegetações na valva aórtica ou mitral, 
regurgitação). 
 Doença de Lyme (doença do carrapato): 
 Sintomas: febre, letargia, cefaleia, mialgias, 
rigidez de nuca, inflamação de grandes 
articulações; 
 Exame físico: eritema migratório, lesões em 
olho de boi. 
 
 Exames: 1º Ensaio de Imunofluorescência 
com anticorpos contra Borrelia burgdorferi, 
Elisa positiva; 
 Outros exames: western Blot positiva. 
 Leucemia mieloide crônica: 
 Sintomas: febre, fadiga, perda de peso, 
sudorese noturna, equimoses; 
 Exame físico: hepatoesplenomegalia; 
 Exames: 1ª hemograma completo 
(leucocitose e anormalidade leucocitária, 
plaquetopenia). 
 Outros exames: biopsia de medula óssea 
(hiperplasia de granulócito, anormalidade- 
bastonetes, mielócitos). 
 Linfoma de Hodgkin: 
 História: se espalha de forma ordenada de 
um grupo de linfonodos para o outro; 
 Sintomas: massa indolor no pescoço, axila 
ou região inguinal, febre intermitente, 
sudorese noturna e perda de peso; 
 Exame físico: aumento dos linfonodos com 
ou sem sensibilidade, 
hepatoesplenomegalia; 
 Exame: 1ª tomografia por emissão de 
pósitrons (PET-CT); TC de pescoço, tórax e 
abdome/pelve com contraste (linfonodos 
aumentados); 
 Outros exames: biopsia excisional dos 
linfonodos. 
 Linfoma não Hodgkin: 
 História: se espalha de forma desordenada 
para linfonodos do outro grupo e pode 
começar em qualquer lugar do corpo; 
 Sintomas: massa indolor no pescoço, axila 
ou região inguinal, febre intermitente, 
sudorese noturna e perda de peso; 
 Exame físico: aumento dos linfonodos com 
ou sem sensibilidade, 
hepatoesplenomegalia; 
 Exame: 1º TC de tórax (linfadenopatia 
mediastinal); 
 
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 Core Biopsy (punção por agulha grossa) de 
fragmentos do linfonodo ou tecido suspeito 
(proliferação anormal de plasmócitos e 
linfócitos). 
 CA renal: 
 Sintomas: hematúria, dor no flanco, febre, 
calafrios e sudorese noturna; 
 Exame físico: massa no flanco; 
 Exame: 1º citologia urinária (células 
anormais), urinálise (hematúria micro ou 
macro); 
 Outros exames: TC de abdome/pelve 
(massa ou tumor). 
 Câncer colorretal: 
 Sintomas: hábito intestinal alterado, 
sangramento retal, perda de peso e dor 
abdominal; 
 Exame físico: massa abdominal palpável, 
fezes positivo, massa palpável por exame 
de toque retal; 
 Exames: 1º sangue oculto nas fezes positiva; 
 Outros exames: antígeno 
carcinoembriogênico elevado, enema de 
bário (massa e estenose)e colonoscopia 
com biopsia. 
 CA de pâncreas: 
 Sintomas: fezes pálidas, diarreia, perda de 
peso, fadiga, náuseas, dispepsia, dorsalgia, 
perda de apetite; 
 Exame físico: icterícia, trombose venosa 
(Sinal de Trousseau- precipitação do 
espasmo carpal pela redução do 
suprimento sanguíneo para mãos, por meio 
do torniquete). 
 
 Exames: 1º USG abdominal (ductos biliares 
dilatados ou massa na cabeça do 
pâncreas), TC de abdome (dilatação do 
ducto biliar ou pancreático, lesão em massa 
no pâncreas, metástase do fígado ou do 
linfonodo, ascite); 
 Outros exames: RM (dilatação ductal, massa 
pancreática, metástase do fígado ou 
linfonodo, ascite); antígeno de câncer 19-9 
elevado, Colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica com biopsia. 
 Carcinoma hepatocelular: 
 História: história de cirrose ou doença 
hepática crônica; 
 Sintomas: dor abdominal; 
 Exame físico: hepatomegalia, icterícia, 
hematoma e sangramento; 
 Exames: 1º USG de fígado (massa com 
margens pouco definidas), TC de abdome 
(massa hepática), alfafetoproteina 
elevada. 
 Doença de Still de início tardio (artrite inflamatória) 
 Sintomas: febre transitória com altos picos 
>40º C, fadiga extrema e calafrios; 
 Exame físico: erupção cutânea intermitente 
de coloração salmão, linfadenopatia, 
hepatoesplenomegalia, poliartrite, atrito 
pericárdico ou pleural; 
 Exame: 1ª ferritina elevada; 
 Outros exames: hemograma completo 
(leucocitose leve). 
 Polimialgia reumática: 
 Sintomas: febre, sudorese noturna, dor e 
enrijecimento dos ombros e da cintura 
pélvica, que são mais intensos pela manhã 
e persistem por algumas horas; 
 Exame físico: sinovite palpável em joelhos, 
punhos, articulações metacarpofalângicas, 
edema, diminuição da amplitude do 
movimento ativo de ombro, pescoço e 
quadril; 
 Exame: 1º velocidade de 
hemossedimentação elevado; 
 Outros exames: proteína C reativa elevada, 
teste de provocação com corticoesteroide 
(há melhora do sintoma). 
 Lúpus eritematoso sistêmico: 
 Sintomas: febre, fadiga, artrite e mialgia; 
 Exame físico: linfadenopatia, sinais de 
inflamação pulmonar, cardíaca ou 
cerebral, erupção cutânea fotossensível e 
disseminada em asa de borboleta no nariz 
e nas regiões malares; 
 
 Exame: 1º fator antinuclear (FAN) positiva; 
 Outros exames: anticorpos antiácido 
desoxirribonucleico (DNA) de fita dupla 
positiva, anticorpos contra antígenos 
nucleares, urinálise (proteinúria ou cilindros). 
 Doença de Crohn: 
 Sintomas: dor abdominal, diarreia, febre, 
fadiga, hemorragia digestiva baixa, hábito 
intestinal alterado, perda de peso; 
 Exame físico: inflamação das articulações, 
uveíte, massa ou sensibilidade abdominal, 
fístula retal, exame de sangue oculto nas 
fezes positivo; 
 Exames: 1º colonoscopia(ulcerações com 
aspecto pavimentoso); 
 Outros exames: enema de bário 
(ulcerações extensas, fístulas); séries 
gastrointestinais altas. 
 
 
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 Colite ulcerativa: 
 Sintomas: dor abdominal, diarreia, febre, 
fadiga, hemorragia digestiva baixa, hábito 
intestinal alterado, perda de peso; 
 Exame físico: inflamação das articulações, 
uveíte, massa ou sensibilidade abdominal, 
fístula retal, exame de sangue oculto nas 
fezes positivo; 
 Exames: 1º colonoscopia (eritema, 
granularidade da mucosa, friabilidade, 
edema, perda de vascularidade); 
 Outros exames: enema de bário (padrão 
reticulado difuso, microulcerações, 
estenose luminal, pólipos); séries 
gastrointestinais altas. 
 Artrite reumatoide: 
 Sintomas: inchaço nas articulações, dor, 
sensibilidade, fadiga, rigidez matinal, 
inflamação na pele, envolvimento ocular, 
incluindo irite ou episclerite; 
 Exame físico: inchaço ou nódulos nas 
articulações, linfadenopatia; 
 Exames: 1º fator reumatoide positivo, 
anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico 
positiva, Raio x das articulações (erosões 
ósseas, cistos, estenose do espaço articular, 
calcificações, deformidades ósseas); 
 Outros exames: hemograma completo 
(anemia e trombocitopenia), análise do 
líquido sinovial (leucocite, baixa de glicose 
e baixo de complemento). 
 Hepatite: 
 Sintomas: urina escura, fezes claras, dor 
abdominal, náuseas e vômitos, fadiga, 
perda de apetite e peso, febre baixa; 
 Exame físico: icterícia e hepatomegalia; 
 Exames: 1º transaminases elevadas; 
 Outros exames: RNA do vírus da hepatite C 
positivo, antígeno da superfície da hepatite 
B positivo, autoanticorpos positivos (em 
casos de hepatite autoimune), USG de 
abdome (hepatomegalia), biopsia 
hepática (diz a etiologia-viral, alcoólica ou 
autoimune). 
 TVP: 
 História: uso de anticoncepcionais, 
imobilização recente, gestação; 
 Sintomas: sensibilidade, dor e inchaço nas 
pernas; 
 Exame físico: temperatura elevada, 
inchaço e vermelhidão nas pernas; 
 Exames: 1º d-dímero positivo, USG doppler 
(trombose ou interrupção de fluxo); 
 Outros exames: venografia (interrupção do 
fluxo). 
 Sarcoidose: 
 História: histórico de doença sistêmica; 
 Sintomas: febre, mal-estar, alterações de 
órgãos específicos (alterações visuais, tosse, 
dispneia); 
 Exame físico: erupção cutânea, 
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia; 
 Exame: 1º nível sérico de ECA elevado, TC 
de tórax (infiltrados bilaterais, nodulares 
clássicos e adenopatia hilar); 
 Outros exames: biopsia tecidual 
(granuloma não caseoso). 
 Feocromocitoma: 
 Sintomas: episódios de cefaleia, 
palpitações e diaforese; 
 Exame físico: HAS, hipotensão postural, 
febre, retinopatia, tremor, manchas café 
com leite se houver associação com 
neurofibromatose; 
 Exames: 1º coleta de urina de 24 horas para 
catecolaminas e metanefrinas; 
 Outros exames: metanefrinas fracionadas 
séricas livres elevadas, TC ou RM do 
abdome e pelve (massa adrenal). 
 Hipertireoidismo: 
 Sintomas: ansiedade, perda de peso, 
apetite aumentado, perturbação do sono, 
palpitações, intolerância ao calor, 
sudorese; 
 Exame físico: tireomegalia indolor difusa, 
taquicardia, febre, exoftalmia, hipertensão 
e perda de cabelo; 
 Exames: 1º TSG baixo e T4 livre sérico 
elevado; 
 Outros exames: T3 livre sérico elevado. 
Perda de peso 
Introdução: 
A perda de peso involuntária geralmente se desenvolve em 
semanas ou meses. 
Em geral, considera-se perda ponderal com importância 
clínica se essa perda exceder 5% do peso corporal ou 5 Kg 
em 6 meses. 
Além da perda de peso, os pacientes podem ter: 
- Anorexia; 
- Febre; 
- Sudorese noturna. 
Fisiopatologia: 
- Aumento do gasto calórico; 
- Doenças que aumentam o gasto metabólico ou reduzem a 
absorção. 
Etiologia: 
- Aumento do apetite: 
 Hipertireoidismo; 
 DM não controlado; 
 Doenças que causam má absorção. 
 
 
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- Redução do apetite: 
 Câncer; 
 Depressão; 
 Efeitos adversos de fármacos; 
 Abuso de drogas. 
 
- Doenças gerais: 
 Distúrbios de má absorção; 
 Doenças inflamatórias crônicas: artrite reumatoide 
grave; 
 Doenças gastrointestinais: doença celíaca, doença 
de Crohn, pancreatite crônica, colite isquêmica, 
enteropatia diabética, úlcera péptica, colite 
ulcerativa tardia; 
 Doenças cardiopulmonares: DPOC, IC; 
 Transtornos mentais: ansiedade, depressão; 
 Doenças neurológicas: demência, miastenia grave, 
AVC, Parkinson; 
 Problemas sociais: pobreza. 
 
 
 
OBS: Fármacos que podem causar perda de peso: 
 
OBS1: A DRC e IC podem mascarar a perda de peso por 
causa da Anasarca. 
Avaliação: 
- História: 
 HMA: quantidade, período da perda, apetite, 
consumo de alimentos, padrão de movimento 
intestinal, sintomas como mal-estar, febre, sudorese 
noturna; 
 IS: avaliar os sintomas de forma completa; 
 Uso de fármacos. 
- Exame físico: 
 Geral: avaliar se há febre, taquipneia, taquicardia e 
hipotensão; 
 Calcular IMC; 
 Exame cardiovascular; 
 Exame pulmonar; 
 Exame abdominal; 
 Exame de cabeça e pescoço; 
 Exame das mamas; 
 Exame genital. 
OBS: Sinais de alerta: febre, sudorese noturna, linfadenopatia 
generalizada, dor óssea, dispneia, tosse, hemoptise, polidipsia 
e poliúria, cefaleia, Manchas de Roth, lesões de Janeway, 
nódulos de Osler, hemorragia ungueal. 
- Exames: 
 Rastreamento de câncer apropriado à idade; 
 Radiografia de tórax; 
 Exame de urina; 
 Hemograma completo; 
 Velocidade de hemossedimentação e proteína C 
reativa; 
 Teste para HIV; 
 Concentração de TSH; 
 Eletrólitos; 
 Cálcio; 
 Prova de função renal e hepática. 
OBS: As alterações encontradas nestes exames serão 
seguidas de outros exames, conforme indicação.