Meningite - Anatomofisiologia, fisiopatologia, quimioprofilaxia

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Moarah Brito | FASAI | 5º período
Meningite .
Meninges
➔ As meninges são 3 membranas de tecido
conjuntivo situado no lado externo do
encéfalo e da medula espinal
➔ Funções
◆ Cobrir e proteger o SNC
◆ Confinar e proteger os vasos
sanguíneos que abastecem o SNC
◆ Conter o líquido cerebrospinal
➔ Da mais externa para mais interna
◆ Dura-máter
◆ Aracnóide-máter
◆ Pia-máter
➔ São contínuas por todo o SNC, se estendendo
até a medula espinal
Dura-máter
➔ Mais forte das meninges
➔ Circunda o encéfalo
➔ Inervada, principalmente, pelo nervo trigêmeo
➔ Ricamente vascularizada
➔ Camada dupla de tecido conjuntivo denso
fibroso
◆ Camada periosteal→mais superficial
que se conecta à superfície interna
dos ossos cranianos (o periósteo)
◆ Camada meníngea → mais profunda,
fazendo a cobertura do encéfalo
➔ Essas duas camadas fundem-se, exceto onde
separam para confinar os seios cavernosos
cheios de sangue
➔ No canal vertebral, a dura-máter tem apenas
um folheto, que corresponde a continuação
do folheto meníngeo
➔ Esses seios coletam sangue do encéfalo e
conduzem para as grandes veias jugulares
internas do pescoço
➔ O seio sagital superior, na linha média
anterior, é o maior deles
➔ Em vários locais, a dura-máter estende-se
para dentro e forma partições planas que
subdividem a cavidade craniana e limitam o
movimento do cérebro dentro do crânio
➔ Essas partes incluem:
◆ Foice do cérebro → situada no plano
mediano da fissura longitudinal e
conecta-se à crista etmoidal do osso
etmóide
◆ Foice do cerebelo → partição vertical
que segue ao longo do verme do
cerebelo, na fossa posterior do crânio
◆ Tentório do cerebelo → localiza-se na
fissura transversa, entre o cérebro e o
cerebelo. Envolve o seio transverso.
Aracnóide-máter
➔ Entre a dura-máter e a aracnóide-máter, há o
espaço subdural, que contém uma película
de líquido
➔ Apesar de ser fino, tem potencial para se
encher com líquido ou sangue em situações
de doença ou trauma
➔ A dura e a aracnóide nunca penetram nos
sulcos da superfície do cérebro
➔ Abaixo da aracnóide está o espaço
subaracnóideo, atravessado por fios como
uma teia, que segura a dura-máter na
pia-máter subjacente
➔ O espaço subaracnóideo é preenchido por
líquido cerebrospinal e vasos sanguíneos que
abastecem o encéfalo
➔ Granulações aracnóideas → se projetam
superiormente através da dura-máter e
entram no seio sagital superior e em alguns
seios durais e agem como válvulas
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Pia-máter
➔ Camada de tecido conjuntivo delicado
➔ Altamente vascularizado
➔ Adere firmemente ao encéfalo,
acompanhando cada giro
Infecções do SNC
➔ Classificados de acordo com a estrutura
envolvida
◆ Meninges→ meningite
◆ Parênquima cerebral→ encefalite
◆ Medula espinal→ mielite
◆ Encéfalo e medula espinhal →
encefalomielite
➔ Em geral, os agentes patogênicos entram no
SNC através da corrente sanguínea de
diversas formas:
◆ Disseminação hematogênica
◆ Implantação direta dos moos →
introdução traumática de material
estranho ou iatrogênica, como
quando os micróbios são introduzidos
por uma agulha de punção lombar
◆ Extensão local → podem ocorrer com
as infecções do crânio ou espinha.
◆ Nervos periféricos → também podem
servir como caminhos de entrada
para alguns patógenos,
especialmente os vírus, como o da
raiva e o herpes zoster
Meningites, seus tipos e transmissão
Meningite bacteriana aguda
Definição
➔ Infecção purulenta aguda no interior do
espaço subaracnóideo
Etiologia
Streptococcus pneumoniae
➔ Causa mais comum da meningite em
maiores de 20 anos (50%)
➔ Fatores de risco: pneumonia pneumocócica,
sinusite ou otite média pneumocócica,
alcoolismo, diabetes, esplenectomia,
hipogamaglobulinemia, deficiência de
complemento, traumatismo craniano com
fratura da base do crânio e rinorreia
➔ Taxa de mortalidade 20%
Neisseria meningitidis
➔ Incidência diminuiu com vacinação
glicoconjugada meningocócica tetravalente
(sorogrupos A, C, W-135 e Y)
➔ A vacina não contém sorogrupo B, que
corresponde a 33% dos casos da doença
meningocócica
➔ A presença de petéquias ou lesões purpúricas
é um indício importante para o diagnóstico de
infecção meningocócica
➔ Em alguns pacientes a doença é fulminante,
evoluindo para a morte horas após o início
dos sintomas
➔ A infecção pode iniciar-se por colonização
nasofaríngea, que pode determinar um
estado de portador assintomático ou doença
meningocócica invasiva
Bacilos gram-negativos entéricos
➔ Causam meningite em indivíduos com
doenças crônicas debilitantes, como diabetes,
cirrose ou alcoolismo, ou infecções crônicas
do trato urinário
➔ Visto com mais frequência, atualmente, em
maiores de 50 anos
Listeria monocytogenes
➔ Causa cada vez mais importante em
neonatos, grávidas, maiores de 60 anos e
imunocomprometidos
➔ Infecção é adquirida com ingestão de
alimentos contaminados com Listeria
Haemophilus influenzae tipo b
➔ Declinou em crianças desde vacina
conjugada anti-Hib, embora haja relato em
crianças vacinadas
Staphylococcus aureus
➔ Meningite que sucede procedimentos
neurocirúrgicos
Fisiopatologia
➔ As bactérias que mais comumente causam
meningite (S. pneumoniae e N. meningitidis)
colonizam primeiro a nasofaringe por
aderência às células epiteliais nasofaríngeas
➔ Em seguida, são transportadas por meio das
células epiteliais, em vacúolos formados pela
membrana, para o espaço intravascular, ou
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invadem esse espaço, separando as junções
estreitas apicais das células epiteliais
colunares
➔ Na corrente sanguínea, as bactérias são
capazes de evitar fagocitose por neutrófilos e
a atividade bactericida mediada pelo
complemento devido à presença de uma
cápsula polissacarídica
➔ As bactérias presentes no sangue atingem,
em seguida, o plexo coróide intraventricular,
onde infectam diretamente as células
epiteliais do plexo e ganham acesso ao LCR
➔ Algumas bactérias, como S. pneumoniae
aderem às células endoteliais dos capilares
cerebrais e, em seguida, migram através
dessas células para atingir o LCR
➔ As bactérias são capazes de multiplicar-se
rapidamente dentro do LCR em virtude da
ausência de defesas imunes eficazes por
parte do hospedeiro
➔ O LCR normal contém poucos leucócitos e
pequenas quantidades de proteínas do
complemento e imunoglobulinas
➔ A escassez das duas últimas impede a
opsonização eficaz das bactérias,
pré-requisito essencial à fagocitose
bacteriana por neutrófilos
➔ A fagocitose das bactérias é, ainda,
prejudicada pela natureza líquida do LCR,
menos favorável à fagocitose
➔ Um evento fundamental na patogenia da
meningite bacteriana é a reação inflamatória
induzida pelas bactérias invasoras
➔ Muitas das manifestações neurológicas e das
complicações da meningite bacteriana
resultam da resposta imune ao patógeno
invasor, e não da lesão tecidual direta
induzida por bactérias
➔ Em consequência, a lesão neurológica pode
avançar mesmo depois que o LCS foi
esterilizado pela antibioticoterapia
➔ A lise das bactérias, com a consequente
liberação de componentes da parede celular
no espaço subaracnóideo é a etapa inicial de
indução da resposta inflamatória e formação
de um exsudato purulento no espaço
subaracnóideo
➔ Os componentes da parede celular
bacteriana induzem à inflamação meníngea
por estimulação da produção de citocinas
inflamatórias e quimiocinas pela microglia,
astrócitos, monócitos, células endoteliais e
leucócitos do LCR
➔ Em modelos experimentais, as citocinas como
a TNF-alfa e a interleucina-1 estão presentes
no LCR 1-2 horas após a inoculação de parte
da parede celular nas cisternas, uma resposta
rapidamente seguida do aumento da
concentração da proteína do LCR e
leucocitose.
➔ As quimiocinas (citocinas que induzem à
migração quimiotática dos leucócitos) e
citocinas pró-inflamatórias são também
produzidas e secretadas por leucócitos e
células teciduais estimuladas pela IL-1 e TNF
➔ Além disso, a bacteremia e citocinas
pró-inflamatórias induzem à produção de
aminoácidos excitatórios, espécies reativas de
oxigênio e nitrogênio (radicais livres), bemcomo de outros mediadores que podem levar
à morte das células cerebrais,
particularmente no giro hipocampal
➔ Boa parte da fisiopatologia da meningite
bacteriana é consequência dos níveis
elevados de citocinas e quimiocinas no LCR
➔ O TNF e a IL-1 atuam de modo sinérgico para
aumentar a permeabilidade da barreira
hematoencefálica → indução de edema
vasogênico e extravasamento de proteínas
séricas para dentro do espaço subaracnóideo
➔ O exsudato subaracnóideo, composto de
proteínas e leucócitos, obstrui o fluxo de LCR
através do sistema ventricular e diminui a
capacidade absortiva das granulações
aracnóideas dos seios subdurais →
hidrocefalia obstrutiva comunicante, assim
como edema intersticial concomitante
➔ As citocinas inflamatórias suprarregulam a
expressão das selectinas nas células
endoteliais dos capilares cerebrais e
leucócitos, promovendo a aderência dos
leucócitos às células endoteliais vasculares e
sua subsequente migração para o LCR
➔ A aderência dos leucócitos às células
endoteliais capilares aumenta a
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permeabilidade dos vasos sanguíneos →
extravasamento de proteínas plasmáticas
para o LCR, o que intensifica o exsudato
inflamatório
➔ A desgranulação dos neutrófilos resulta na
liberação de metabólitos tóxicos → edema
citotóxico bem como para a lesão e morte
celulares
➔ Ao contrário da antiga crença, os leucócitos
que se acumulam no LCR provavelmente
contribuem pouco para a resolução da
infecção bacteriana no LCR
➔ Durante os estágios iniciais da meningite, há
aumento do fluxo sanguíneo cerebral, seguido
por redução do fluxo e perda da
autorregulação cerebrovascular
➔ O estreitamento das grandes artérias da base
do encéfalo, em razão da extensão do
exsudato purulento pelo espaço
subaracnóideo, e a infiltração da parede
arterial por células inflamatórias acompanha
de espessamento da íntima (vasculite)
também ocorrem, podendo acarretar
isquemia e infarto, obstrução de ramos da
artéria cerebral média por trombose,
trombose dos principais seios venosos
cerebrais e tromboflebite (coágulo sanguíneo
no interior da veia) das veias corticais
cerebrais.
➔ A combinação dos edemas intersticiais,
vasogênico e citotóxico dá origem à HIC e ao
coma
➔ A herniação cerebral resulta geralmente dos
efeitos do edema cerebral, focal ou
generalizado
➔ A hidrocefalia e trombose dos seios durais ou
das veias corticais também podem
desempenhar um papel
Manifestações
➔ Pode se apresentar como
◆ Doença aguda fulminante → evolui
rapidamente em algumas horas
◆ Infecção subaguda → piora de forma
progressiva ao longo de vários dias
➔ Tríade clássica da meningite (que pode não
estar presente)
◆ Febre
◆ Cefaleia
◆ Rigidez na nuca
➔ Queda no nível da consciência (75%)
◆ Varia da letargia ao coma
➔ Náuseas, vômitos, fotofobia (comum)
➔ Crises epilépticas (20-40%)
◆ Crises focais costumam advir de
isquemia arterial ou infarto focal,
trombose venosa cortical com
hemorragia ou edema focal
◆ A atividade epiléptica generalizada e
estado de mal epiléptico podem advir
de hiponatremia, anoxia cerebral ou
efeitos tóxicos de antimicrobianos,
como penicilina em doses altas
➔ HIC (1-8%)
◆ Principal causa de embotamento e
coma na meningite
➔ Certas manifestações podem fornecer
indícios para diagnósticos de determinados
microrganismos
◆ Exantema na meningococcemia →
começa como erupção
maculopapular eritematosa difusa
semelhante a um exantema viral,
entretanto, as lesões tornam-se
rapidamente petequiais
◆ Petéquias → em tronco, MMII,
mucosas e conjuntivas, palmas das
mãos e plantas dos pés
Meningite viral aguda
Manifestações clínicas
➔ Cefaléia
◆ Quase sempre presente
◆ Localização frontal ou retroorbitária
◆ Frequentemente associada à
fotofobia e dor aos movimentos
oculares
➔ Febre
➔ Sinais de irritação meníngea
◆ Maioria dos casos
◆ Pode ser leve e manifestar-se apenas
próximo ao limite de anteflexão do
pescoço
➔ Sinais constitucionais
◆ Mal-estar, mialgia, anorexia, vômitos,
dor abdominal e/ou diarreia
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➔ Letargia leve ou sonolência
➔ Não costumam acontecer na meningite viral e
sugere encefalite ou outras infecções no SNC
◆ Alterações profundas de consciência
◆ Crises epilépticas
◆ Anormalidade na neuroimagem
indicativa de envolvimento do
parênquima cerebral
Etiologia
➔ PCR, cultura e sorologia do LCR pode-se
determinar em 75-90% dos casos de
meningite viral
➔ Enterovírus (85%)
◆ Causa mais comum de meningite
viral
◆ Casos podem ser esporádicos ou
ocorrer em agrupamentos/surtos
◆ Frequência de meningite por
enterovírus decline com a idade, mas
alguns surtos afetam
preferencialmente crianças maiores e
adultos
◆ A meningite que ocorre fora do
período neonatal são habitualmente
benignas
◆ Febre de início súbito, cefaléia, rigidez
na nuca e sinais constitucionais
(diarreia, vômito,..)
◆ Exame físico → exantemas, doença
da mão, pé, boca, herpangina,
pleurodinia, miopericardite,
conjuntivite hemorrágica
◆ PCR da transcriptase reversa e
histologia do líquor
◆ Tratamento é de apoio
➔ Arbovírus
◆ Verão e outono
◆ A mortandade determinada pelas
infecções em aves pode servir de
sentinela para a próxima ocorrência
de doença humana
◆ Líquor + IgM específico para vírus no
LCR ou na soroconversão
➔ HSV-2 (Herpes vírus)
◆ Importante causa de meningite viral
em adultos
◆ 2ª maior causa de meningite viral
◆ 1º fora do período verão-outono
◆ 25-35% mulheres | 10-15% homens por
ocasião do episódio inicial de herpes
genital
◆ Desses pacientes, 20% sofrem ataques
recorrentes de meningite
◆ PCR do LCR para HSV
◆ Diferente da encefalite (90% devido ao
HSV-1). Meningite está relacionada ao
HSV-2
◆ História de lesões genitais são
importantes para o diagnóstico, mas
muitos pacientes não têm história
➔ VZV (vírus varicela-zóster)
◆ Na presença de varicela ou
herpes-zóster concomitante
◆ Causa variável
◆ PCR do LCR
➔ EBV (vírus epstein-barr)
◆ Causa meningite asséptica com ou
sem mononucleose infecciosa
➔ HIV
◆ Meningite ocorre após infecção
primária pelo HIV em 5-10% dos casos
◆ Menos comum nos estágios tardios da
doença
◆ Paralisia dos nervos V, VII, VIII é mais
frequente que nas etiologias virais
➔ Caxumba
◆ Final do inverno ou início da primavera
◆ Homens (3:1)
◆ Incidência caiu com vacina para
caxumba
◆ Foram descritos casos raros de
meningite por caxumba associada à
vacina
◆ A presença de parotidite, orquite,
ooforite, pancreatite ou níveis
elevados de amilase e lipase são
sugestivas de meningite por caxumba
(ausência não exclui diagnóstico)
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◆ Infecção por caxumba confere
imunidade vitalícia
➔ LCMV (Lymphocytic choriomeningitis virus)
◆ Outono/Inverno
◆ Indivíduos com história de exposição a
camundongos domésticos, roedores
de estimação ou de laboratório ou
aos seus excretas
◆ Alguns pacientes apresentam
exantema, infiltrados pulmonares,
alopecia, parotidite, orquite ou
miopericardite
Meningite subaguda
Manifestações
➔ Cefaléia inexorável, rigidez de nuca, febre
baixa e letargia durante dias a várias
semanas antes de se apresentarem para
avaliação
➔ Pode haver anormalidades dos nervos
cranianos e sudorese noturna
Etiologia
➔ Agentes causais mais comuns
◆ M. tuberculosis, C. neoformans, H.
capsulatum, C. immitis, T. pallidum
➔ Mycobacterium tuberculosis
◆ A infecção inicial por M. tuberculosis é
adquirida por inalação de núcleos de
gotículas aerossolizadas
◆ Os tubérculos formam-se no
parênquima durante a disseminação
hematogênica dos bacilos no curso
da infecção primária
◆ Esses tubérculos aumentam e
costumam ser caseosos
◆ A propensão da lesão caseosa
produzir meningite é determinada por
sua proximidade do espaço
subaracnóideo
Infecções fúngicas
➔ São adquiridas por inalação de esporos
fúngicos transmitidos pelo ar
➔ A infecção pulmonar inicial pode ser
assintomática ou apresentar-se com febre,
tosse, expectoração e dor torácica
➔ A infecção pulmonar é muitas vezes
autolimitada
➔ Causa mais comum: C. neoformans
➔ A sífilis (T. pallidum) invade o SNC no inícioda
evolução da sífilis. O VII e VIII nervos cranianos
são os mais frequentemente envolvidos
Meningites crônicas
➔ Pode provocar incapacidade neurológica
profunda
➔ Se não tratada com êxito pode ser fatal
➔ Mais comumente diagnosticada quando
ocorre uma síndrome neurológica típica
durante mais de 4 semanas, associada a uma
resposta inflamatória persistente no LCR
➔ Tratamento apropriado depende da
identificação da etiologia
➔ Existem 5 categorias de doenças responsáveis
pela maioria dos casos de meningite crônica
◆ Infecções das meninges
◆ Câncer
◆ Distúrbios inflamatórios não
infecciosos
◆ Meningite química
◆ Infecções parameníngeas
Fisiopatologia clínica
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➔ Sintomas podem ocorrer isoladamente ou em
combinação
➔ Quando aparecem combinadas, significa que
ocorreu ampla disseminação do processo
inflamatório ao longo das vias do LCR
➔ Em alguns casos, a presença de doença
sistêmica subjacente indica um agente
específico ou uma classe de agentes como a
causa provável
Meningite intracraniana
➔ As fibras nociceptivas (causa dor) das
meninges são estimuladas pelo processo
inflamatório, resultando em cefaleia ou dor no
pescoço ou no dorso
➔ A obstrução das vias do LCS nos forames ou
nas vilosidades aracnóides pode provocar
hidrocefalia e sintomas de HIC
➔ As alterações cognitivas e comportamentais
observadas durante a evolução da meningite
crônica também podem advir de lesão
vascular, que podem ocasionar ainda crises
epilépticas, AVE ou mielopatia
➔ Os depósitos inflamatórios propagados
através da circulação liquórica são
frequentemente proeminentes ao redor do
tronco encefálico, dos nervos cranianos, e na
face inferior dos lobos frontais e temporais
(meningite basilar)
◆ Perda visual NC 2
◆ Fraqueza facial NC 7
◆ Perda auditiva NC 8
◆ Diplopia NC 3,4,6
◆ Anormalidades sensoriais ou motoras
da orofaringe NC 9, 10, 12
◆ Diminuição do olfato NC 1
◆ Perda sensorial da face e fraqueza do
masseter NC 5
Meningite espinhal
➔ Pode haver lesão das raízes motoras e
sensoriais quando atravessam o espaço
subaracnóideo e penetram as meninges
➔ Esses casos se manifestam como várias
radiculopatias com combinações de dor
radicular, perda sensorial, fraqueza motora e
disfunção esfinctérica
➔ A inflamação meníngea pode atingir a
medula espinhal → mielopatia
Manifestações sistêmicas
➔ Em alguns pacientes, as evidências de doença
sistêmica fornecem indícios quanto à causa
subjacente da meningite crônica
➔ História clínica de viagens, práticas sexuais,
exposição a agentes infecciosos
➔ Causas infecciosas
◆ Febre, mal-estar, anorexia
◆ Sinais de infecção localizada ou
disseminada fora do SN
➔ Causas não infecciosas
◆ Manifestações sistêmicas, embora
meningite possa ser a manifestação
inicial
Medidas terapêuticas para prevenção da
meningite
Quimioprofilaxia
➔ Embora não assegure efeito protetor absoluto
e prolongado, tem sido adotada como uma
medida eficaz na prevenção de casos
secundários
➔ Indicada para
◆ Contatos íntimos de casos de doença
meningocócica e meningite por H.
influenzae
➔ Droga de escolha é a rifampicina, que deve
ser administrada simultaneamente a todos os
contatos íntimos, preferencialmente até 48
horas da exposição à fonte de infecção, sendo
considerado o prazo de infectibilidade e o
período de incubação da doença
➔ Em menores de 1 ano, atualmente é utilizada a
vacina Tetravalente e são mais a Hib
➔ Pode ser usado em gestantes
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Imunização
Vacina tetravalente (contra difteria, tétano,
coqueluche e H. influenzae tipo b - DTP + Hib)
➔ Infecções causadas pelo H. influenzae tipo b
→ meningite, pneumonia, septicemia, otite e
outras
➔ Faz parte do calendário de vacinação da
criança
➔ Recomendada para crianças menores de 1
ano, com esquema de 3 doses (2, 4 e 6 meses
de idade)
Vacina contra o H. influenzae tipo b - Hib
➔ Para grupos especiais
➔ Indicações de substituição de tetravalente
➔ Em transplantados de medula óssea e órgãos
sólidos
➔ Menores de 19 e não vacinados, nas seguintes
situações
◆ HIV/AIDS
◆ DM
◆ Trissomias
◆ Nefropatia crônica, hemodiálise, sd
nefrótica
◆ Cardiopatia crônica
◆ Pneumopatia crônica
◆ Outros
Vacina contra o Bacilo de Koch
➔ Vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin,
estirpe Moreau RJ
➔ Previne contra as formas graves de
tuberculose (miliar e meníngea)
➔ Esquema recomendado é uma dose ao
nascer
➔ Em criança que recebeu o BCG há 6+ meses,
na qual esteja ausente de cicatriz, indica-se
revacinação
➔ Vacina polissacarídica contra o meningococo
dos sorogrupos A e C, sorogrupo B
➔ Vacina conjugada contra o meningococo do
sorogrupo C
Vacina contra S. pneumoniae
➔ A vacina para bloqueio de surto é necessário
identificar o sorogrupo.
Resumo das medidas
➔ Orientar a população sobre a importância da
higiene corporal e ambiental, bem como a
manutenção de ambientes domiciliares e
ocupacionais ventilados e evitar aglomerados
em ambientes fechados.
➔ Informar sobre os mecanismos de
transmissão da doença.
➔ Capacitar profissionais de saúde para o
diagnóstico e o tratamento precoces.
➔ Notificar todos os casos suspeitos às
autoridades de saúde.
➔ Investigar imediatamente todos os casos
notificados como meningite.
➔ Realizar, de forma adequada e em tempo
hábil, a quimioprofilaxia dos contatos íntimos,
quando indicada.
➔ Manter alta cobertura vacinal contra BCG e
Tetravalente, observando a importância da
cobertura homogênea nos municípios
➔ Detectar precocemente e investigar
rapidamente situações que indiquem
possibilidade de surto.
➔ Realizar a vacinação para bloqueio de surtos,
quando indicada
Fontes:
➔ Neuroanatomia - Meninges, Líquido
Cerebrospinal e Barreiras Encefálicas, Profª.
Dra. Luiza da Silva Lopes
➔ Anatomia Humana, 7ª edição
➔ Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar da UNIFESP-EPM Neurologia, 2011
➔ Neurologia Clínica de Harisson, 3ª edição
➔ Guia de Vigilância em Saúde, 3ª edição