Diarréia Persistente

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Diarréia persistente
DEFINIÇÕES 
DIARRÉIA - alteração do hábito intestinal, caracterizado por diminuição e consistência das fezes devido a presença de maior conteúdo fluido e/ou aumento do número de evacuações;
DIARRÉIA AGUDA – quadro autolimitado, com duração de até 14 dias, de origem infecciosa;
DIARRÉIA AGUDA PROLONGADA OU PERSISTENTE - quando a diarréia aguda ultrapassa 14 dias de evolução; 
DIARRÉIA CRÔNICA – diarréia superior a 30 dias de evolução.
Alteração do hábito intestinal, caracterizado por diminuição da consistência
DIARRÉIA AGUDA PROLONGADA OU PERSISTENTE 
Episódio diarréico de causa presumivelmente infecciosa que se inicia como um episódio agudo e se prolonga por um período igual ou superior a 14 dias, acarretando agravo do estado nutricional e condição e condição de alto risco de vida.
Ocorre principalmente em crianças com menos de 3 anos, usualmente associada a desnutrição.
Leva ao agravamento do estado nutricional com deficiência de micronutrientes.
EPIDEMIOLOGIA 
Importante problema de saúde pública 
Importante causa de morbimortalidade infantil no mundo;
Entre 5 a 10% das diarréias agudas tornam-se persistentes;
Responsável por 35% das mortes em crianças abaixo de 5 anos;
Principal causa de óbito: infecção sistêmica;
Alguns pacientes podem evoluir com distúrbios funcionais intestinais após o episódio de enteroinfecção após o episódio de enteroinfecção: Síndrome do Intestino irritado pós infeccioso.
FATORES DE RISCO
· Desmame precoce 
· Lactente jovem 
· Condições socioeconômicas e culturais 
· Desnutrição, baixo peso ao nascer
· Função imunitária deficiente 
· Infecção diarreica anterior 
· Infecções prévias
· Características do episodio agudo: sangue, muco, vômitos, frequência maior de evacuações
· Uso de atb no período agudo.
Paciente com desnutrição já tem: 
Alterações na mucosa intestinal
Redução do índice mitótico e da borda em escova 
Dificulta a recuperação da mucosa
Má absorção de nutrientes 
Disfunção imune
Desnutrição – diarreia aguda – desnutrição = ciclo vicioso causando diarreia persistente.
ETIOPATOGENIA 
VIRUS - rotavírus, adenovírus, enterovírus, astrovirus;
BACTÉRIAS - E.coli; shigella sp, salmonella sp, Klebsiella sp;
PARASITAS - giárdia lamblia; cryptosporidium sp.
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia multifatorial, envolvendo mecanismos nutricionais, infecciosos, alérgicos;
A manutenção do quadro diarreico é uma consequência: 
1 – persistência do enteropatógeno ou de um novo processo infeccioso
2 – Lesão causada pelo enteropatógeno à parede intestinal com diminuição da capacidade absortiva: enteropatia
3 – Disbiose (associada ao evento infeccioso inicial, determina uma resposta imune anormal da mucosa, favorecendo à SII-PI).
FISIOPATOLOGIA
1 – Agressão infecciosa inicial leva a disfunção intestinal, determinando uma diarreia aguda
2 – Diarreia persiste por fatores que perpetuam a lesão da mucosa 
3 – Esses fatores também dificultam a recuperação, superando os mecanismos de defesa intestinais (quebra a barreira da mucosa)
FISIOPATOLOGIA 
LESÃO DA MUCOSA INTESTINAL
Alteração das microvilosidades
Redução das enzimas da borda em escova
Intolerâncias secundárias 
SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO
Criança desnutrida
Saneamento básico precário
Interferência no mecanismo de absorção de gorduras
FISIOPATOLOGIA
O supercrescimento bacteriano nas porções superiores do intestino delgado e a desconjugação de sais biliares são lesivos à mucosa.
À diminuição do pool de sais biliares induz à má – absorção de gordura da dieta privando a criança dessa fonte calórica.
Obs - Disbiose causa crescimento bact. E desconjugação de sais biliares que lesão a mucosa;
QUADRO CLÍNICO
Pode ser leve, moderada e grave
Depende:
Número de evacuações
Volume das fezes 
Perdas hidroeletrolíticas
Má absorção intestinal
Comprometimento no estado nutricional (variável)
Formas Graves
Distúrbios hidroeletrolíticos 
Agravamento do estado nutricional
Maior suscetibilidade às infecções e à septicemia
DIAGNÓSTICO
· Avaliação clínica – anamnese e exame físico.
Na anamnese pesquisar - duração da diarreia, número diário de evacuações, presença de sangue nas fezes, número de episódios de vômitos, presença de febre ou outra manifestação clínica, práticas alimentares prévias e vigentes, outros casos de diarreia em casa ou na escola. Deve ser avaliado, também, a oferta e o consumo de líquidos, além do uso de medicamentos e o histórico de imunizações6. É importante, também, obter informação sobre a diurese e peso recente, se conhecido.
Ao exame físico é importante avaliar o estado de hidratação, o estado nutricional, o estado de alerta (ativo, irritável, letárgico), a capacidade de beber e a diurese. O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação. (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017)
 Investigação importante em: 
· Lactentes
· Desnutridos graves
· Imunocompetentes 
· Crianças hospitalizados 
Obs – septicemia é a principal causa de morte na diarreia persistente
A investigação da etiologia da diarreia aguda não é obrigatória em todos os casos. Deve ser realizada nos casos graves e nos pacientes hospitalizados. Deve ser lembrado que os laboratórios, em geral, não dispõem de recursos para diagnosticar todas as bactérias e vírus causadores de diarreia aguda. (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017)
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma
· Eletrólitos
· Coprocultura
· Exame parasitológico de fezes 
· Elementos anormais nas fezes
· Pesquisa de vírus 
· Testes de sobrecarga de carboidratos
· Biopsia 
Obs – na diarreia persistente não faz antibioticoiterapia, a não ser se tiver associada com infecção sistêmica/septicemia.
TRATAMENTO 
Hidratação 
Suporte hidroeletrolítico
Suporte acidobásico
Suporte nutricional
Oferecer dieta hiperproteica e hipercalórica e reposição de micronutrientes
Ingesta calórica deve ser acessível econômica e culturalmente.
tratamento
Recuperação Nutricional: 
· Dieta proteico-calórica balanceada
· 110 kcal/kg/dia
· Reposição de micronutrientes (zinco)
· Suplementação de vitaminas
· Aleitamento materno – nunca suspender
· Relactação
Ainda, de acordo com a OMS deve-se cuidar para que o paciente com diarreia persistente receba diariamente as quantidades de micronutrientes: 50ug de folato, 10mg de zinco, 400µg de vitamina A, 1mg de cobre e 80mg de magnésio. Apesar das diretrizes não abordarem esse tema, para os pacientes com diarreia persistente que não respondem adequadamente à dieta sem lactose, deve ser considerada a possibilidade do desenvolvimento de intolerância às proteínas do leite de vaca. Nessa situação, deve ser prescrita dieta isenta das proteínas do leite de vaca, ou seja, pode-se empregar fórmula hipoalergênica para sua substituição, no caso dos lactentes, (por exemplo, fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos, dependendo da gravidade do paciente; nas crianças maiores em algumas situações tenta-se a proteína de soja ou a dieta isenta de leite e derivados). Deve ser destacado que estas mudanças dietéticas não são necessárias em pacientes com diarreia aguda. (Sociedade Brasileira de Pediatria- departamento de gastroenterologia, 2017)
TRATAMENTO 
· Formulas isentas de lactose e sacarose
· Formulas isentas de proteína do leite de vaca 
· Em casos moderados e graves: 
· Usar formulas de peptídeos ou de aminoácidos. 
· Tempo de dieta é variável – de 6 a 8 semanas e posterior tentativa de transição
· Via oral ou enteral continuação
· Nutrição parenteral – NPT
Sem peptídeo = 
Elementar = aminociado – é a melhor forma, pq não precisa o intestino estar íntegro pra haver absorção;
Sem lactose = não tem lactose, nem sacarose.
Muito desnutrido e abaixo de 6 meses = usar formula de aminoácidos;
TRATAMENTO 
OMS: 
Recomenda que a terapia dietética tenha características apropriadas para a idade, limitado conteúdo de lactose, inclua suplementação multivitamínica e mineral, oferecida em pequenas amostras, com frequência de pelo menos 6x ao dia e privilegie o AM, caso ainda esteja presente.
Para crianças quenão estão recebendo mais aleitamento materno pode-se tentar Relactação.
PROFILAXIA 
Estratégias para controle da doença diarreica
1. Reposição de fluidos;
2. Tratamento com zinco;
3. Vacinação contra sarampo e rotavírus;
4. Promoção do aleitamento materno;
5. Suplementação de vitamina A;
6. Estimulo à lavagem de mãos;
7. Melhoria do suprimento de água em quantidade e qualidade;
8. Promoção de saneamento comunitário
Anotações da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017:
ZINCO
O zinco faz parte da estrutura de várias enzimas. Tem importante papel na função e no crescimento celular. Atua também no sistema imunológico. Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a probabilidade da diarreia persistir por mais de sete dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. O racional para seu emprego é a prevalência elevada de deficiência de zinco nos países não desenvolvidos. 
De acordo com a OMS, deve ser usado em menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia. A dose para maiores de seis meses é de 20mg por dia e 10mg para os primeiros 6 meses de vida.
No Brasil, é comercializado um soro de reidratação oral com 6 mg de gluconato de zinco em cada 100 mL. São comercializadas, também, soluções de zinco (solução com 2mg/0,5 mL na forma de gliconato de zinco; 4mg/mL na forma de sulfato de zinco), para serem administradas conforme as recomendações da OMS.
Vitamina A
Deve ser administrada a populações com risco de deficiência desta vitamina. O uso da vitamina A reduz o risco de hospitalização e mortalidade por diarreia e tem sido administrada nas zonas mais carentes do norte e nordeste.
Antibióticos
 Na grande maioria das vezes os antibióticos não são empregados no tratamento da diarreia aguda, pois os episódios são autolimitados e grande parte se deve a agentes virais. O uso de antibióticos na diarreia aguda está restrito aos pacientes que apresentam diarreia com sangue nas fezes (disenteria), na cólera, na infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes com anemia falciforme, nos portadores de prótese e nas crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. Nos casos de disenteria, a antibioticoterapia está indicada, especialmente quando o paciente apresenta febre e comprometimento do estado geral. Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de coprocultura e antibiograma. Inicialmente, mesmo que não comprovada laboratorialmente, prevalece a hipótese de infecção por Shigella. Outros agentes que podem necessitar antibióticos quando causam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia, V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifoide. De acordo com o MS9 e a OMS1,2,7 devem ser prescritos, nos quadros disentéricos, os seguintes antibióticos, considerando a possibilidade de infecção por Shigella:
1. ciprofloxacino (primeira escolha): crianças, 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia por 3 dias7,9. 
2. como segunda escolha, pode ser adotada a recomendação da ESPGHAN11 (azitromicina, 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral) para o tratamento dos casos de diarreia por Shigella (casos suspeitos ou comprovados). 
3. ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em quatro doses. Até recentemente, era recomendado no Brasil o uso de sulfametoxazol-trimetropim ou ácido nalidíxico. Levantamento da literatura mostrou que, no Brasil, as amostras de Shigella testadas apresentam alta taxa de resistência ao sulfametoxazol-trimetropim. Por sua vez, apresentam boa sensibilidade ao ciprofloxacino e ao ceftriaxone. Os estudos realizados no Brasil não testaram a sensibilidade à azitromicina23. Deve ser lembrado que no Brasil não existe ciprofloxacino na apresentação em suspensão ou solução para uso oral. Quando a diarreia aguda é causada por giardíase ou amebíase comprovada, o tratamento deve ser feito com metronidazol ou análogos.
Referência:
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/03/Guia-Pratico-Diarreia-Aguda.pdf, acesso em 03/09/2021.