RESPOSTAS DO CASO 3 - 5P

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Isabella Vilaronga - 5ºP
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OBJETIVOS
Principais objetivos institucionais
● Central: Diarreia Aguda e Crônica na infância
● Secundário: Doenças Inflamatórias Intestinais e Hepatites virais
Questões norteadoras (para complementação da discussão em tutorial)
● Conceitos e principais causas no lactente de diarreia aguda, persistente e crônica.
● Desidratação na infância: classificação e manejos
● Manejo nutricional na diarreia aguda.
● Racional para uso nos quadros de diarreia aguda: antidiarreicos, antiespasmódicos, sais de reidratação oral e
probióticos
RESPOSTAS
DIARRÉIA NA INFÂNCIA
Definição
Diarreia é o termo que define a perda excessiva de
água e eletrólitos através das fezes, resultando em
aumento do volume e frequência das evacuações,
e diminuição na consistência das fezes, de forma
diferente do padrão habitual. Ocorrência de ≥ 3
evacuações amolecidas dentro de 24 horas.
Podem ser classificadas em: aguda, crônica,
persistente.
—————— DIARREIA AGUDA ——————
Definição
Doença diarreica aguda pode ser entendida como
um episódio diarréico com as seguintes
características: início abrupto, etiologia
presumivelmente infecciosa, potencialmente
autolimitado, com duração inferior a 14 dias,
aumento no volume e/ou na frequência de
evacuações com consequente aumento das
perdas de água e eletrólitos. Apesar da definição
de diarreia aguda considerar o limite máximo de
duração de 14 dias, a maioria dos casos resolve-se
em até 7 dias.
A doença diarreica na maior parte das vezes
representa uma infecção do tubo digestivo por
vírus, bactérias ou protozoários e tem evolução
autolimitada, mas pode ter consequências graves
como a desidratação, a desnutrição
energético-proteica e óbito. Nem sempre é
possível identificar o agente causador do episódio
diarréico.
Etiologia
A diarreia aguda é uma das principais causas de
mortalidade e morbidade nos países em
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desenvolvimento, especialmente entre as crianças
menores de seis meses e que não estão em
aleitamento materno. A diarreia mata por
desidratação e causa morbidade por desnutrição.
No mundo, a diarreia é a segunda causa mais
prevalente de morte entre crianças abaixo de
cinco anos. A diarreia aguda na infância
representa um dos principais agravos à nutrição.
Contribuem para este fenômeno: baixa ingestão
calórica (anorexia da infecção; jejum ou dietas
restritivas), má absorção de nutrientes e aumento
da necessidade energética durante o processo
infeccioso.
Ocorrerá diarreia sempre que houver quebra de
equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no
trato gastrointestinal.
Nos países desenvolvidos, os principais agentes
causadores de diarreia aguda são os vírus; nos
países em desenvolvimento, o rotavírus e as
bactérias constituem os dois mais importantes
agentes etiológicos.
Classificação
1. Diarreia aguda aquosa: diarreia que pode durar
até 14 dias e determina perda de grande volume
de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser
causada por bactérias e vírus, na maioria dos
casos. A desnutrição eventualmente pode ocorrer
se a alimentação não é fornecida de forma
adequada e se episódios sucessivos acontecem.
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): é
caracterizada pela presença de sangue nas fezes.
Representa lesão na mucosa intestinal. Pode
associar-se com infecção sistêmica e outras
complicações, incluindo desidratação. Bactérias
do gênero Shigella são as principais causadoras de
disenteria.
3. Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se
estende por 14 dias ou mais. Pode provocar
desnutrição e desidratação. Pacientes que
evoluem para diarréia persistente constituem um
grupo com alto risco de complicações e elevada
letalidade.
Fisiopatologia
Bactérias invasivas: na infecção por estes
patógenos, ocorre uma invasão da mucosa e
submucosa, que induz a processo inflamatório
com exsudação e produção de substâncias
vasoativas, bem como bacteriemia. O local do
intestino mais acometido é o cólon, podendo a E.
coli e a Salmonela atingirem também a parte distal
do delgado; a Shiguela manifesta-se
principalmente no segmento mais distal do
intestino grosso.
Rotavirus: estes vírus se localizam no intestino
delgado, principalmente nos segmentos mais
proximais; invadem principalmente o enterócito,
destruindo a microvilosidade; como conseqüência
há migração acelerada das células das criptas para
os vilos, gerando diminuição de área absortiva por
diminuição de área e imaturidade das células de
migração rápida, desencadeando uma diarréia
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osmótica. Estudos recentes sugerem, para este
agente, associação de mecanismo enterotóxico.
● Penetra e rompe os enterócitos
substituídos por enterócitos imaturos
● Alteração do gradiente osmótico
● Altera flora normal, aumenta ação
fermentativa das bactérias, produção de
gases e fezes ácidas substâncias
redutoras (açúcares) aumenta trânsito
intestinal piora a diarreia
● Redução das microvilosidades,
capacidade absortiva, atividade da
bomba de Na+/ K+, dissacaridases (pode
ter intolerância à lactose secundária).
Agentes produtores de enterotoxina: as
enterotoxinas atuam estimulando, através da
adenilciclase, a transformação de ATP (GMP) em
AMPC (GMPC), que diminui a absorção em
vilosidade e aumenta a secreção em criptas
Produtores de citotoxina: o exemplo clássico seria
a E. Coli enterohemorrágica e o provável
mecanismo produtor de diarréia seria por
destruição da célula da mucosa intestinal. A
shiguela também produz toxina que tem função
de citotoxina, enterotoxina e neurotoxina.
Mecanismo de adesão: vários padrões de adesão
têm sido demonstrado em um grupo de E. coli,
dos quais o de adesão localizada é o único cuja
relação com diarréia está bem determinada. O
mecanismo de produção de diarréia por estes
patógenos ainda está pouco claro, é sugerido que
seja por destruição de microvilosidades do
enterócito e produção de enterotoxinas.
E. coli enteropatogênica: existem muitas
controvérsias a respeito do mecanismo
patogênico deste grupo de bactérias, que se
confunde com os de aderência ou adesão, embora
atue de modo diferente (“ataching e effacing”).
As causas de diarreia na criança são:
Causas infecciosas: A) Bacterianas: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia
coli. B) Virais: Rotavírus, Norovírus, Adenovírus. C)
Protozoários: ameba, Giárdia lamblia,
Cryptosporidium.
Causas dietéticas: sorbitol, glutamato
monossódico, frutose, intolerâncias alimentares (à
lactose, sacarose, feijão, frutas, pimenta, etc.).
Causadas por medicações: antibióticos, laxativos.
Causas alérgicas: alergia à proteína do leite de
vaca, da soja ou de outros alimentos.
Causas funcionais: diarreia funcional do lactente e
pré-escolar, síndrome do intestino irritável.
Causas inflamatórias auto-imunes: doença de
Crohn, colite ulcerativa.
Outras causas: doença celíaca, fibrose cística
(mucoviscidose), enteropatia ambiental,
intoxicação por metais pesados, doenças
genéticas raras.
Diagnóstico
O diagnóstico da diarréia aguda é eminentemente
clínico. Por meio de uma história e um exame
físico detalhados, é possível levantar hipóteses
quanto a determinados agentes etiológicos e
orientar as medidas terapêuticas necessárias.
Deve constar na anamnese: duração da diarreia,
características das fezes, número de evacuações
diarreicas por dia, vômitos (número de
episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e
tempo decorrido da última micção), uso de
medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade
de líquidos e alimentos oferecidos após o início da
diarreia, doenças prévias, estado geral, presença
de queixas relacionadas a outros sistemas, viagem
recente, contato com pessoas com diarreia e
ingestão de alimentos suspeitos, além do uso
prévio recente de antibióticos.
O exame físico deverá ser completo, incluindo
avaliação nutricional, pois a desnutrição é fator de
risco para quadros mais graves e evolução para
diarréia persistente. É importante lembrar
também que a diarreia, principalmente no
lactente, pode acompanhar quadros de
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Isabella Vilaronga - 5ºPpneumonia, otite média, infecção do trato
urinário, meningite e septicemia bacteriana.
Deve-se classificar o estado de hidratação do
paciente.
Diagnóstico laboratorial
A solicitação de exames laboratoriais não é
necessária rotineiramente para o tratamento da
diarreia aguda, habitualmente autolimitada,
ficando reservada para os casos de evolução
atípica, grave ou arrastada, presença de sangue
nas fezes, lactentes menores de 4 meses e para os
pacientes imunodeprimidos.
O hemograma completo deve ser solicitado para
avaliar anemia e padrão leucocitário; ionograma
(medir o nível de eletrólitos no organismo), ureia e
creatinina, nos casos com distúrbio hidreletrolítico
grave e impacto na função renal.
Nas fezes, pH fecal, substâncias redutoras,
leucócitos, hemácias, sangue oculto e
coprocultura, ELISA para vírus e pesquisa de
toxina para Clostridium são os exames mais
frequentemente solicitados. O pH fecal igual ou
menor de 5,5 e a presença de substâncias
redutoras nas fezes indicam intolerância aos
carboidratos, normalmente de natureza
transitória. A ausência de leucócitos fecais não
exclui a presença de bactéria invasora, mas a sua
presença indica inflamação e organismos que
invadem a mucosa intestinal.
O exame de coprocultura geralmente tem uma
positividade baixa. O material fecal deve ser
transportado em meio especial ou cultivado 2h
após a coleta com as fezes mantidas em
refrigeração a 4ºC.
Manejo nutricional
A manutenção da alimentação com oferta
energética apropriada é um dos pilares mais
importantes no tratamento da diarreia aguda.
Todas as diretrizes são unânimes que o
aleitamento materno deve ser mantido e
incentivado durante o episódio diarréico.
Quando necessário, deve-se recomendar jejum
durante o período de reversão da desidratação
(etapa de expansão ou reparação). A alimentação
deve ser reiniciada logo que essa etapa for
concluída (em geral, no máximo, 4 a 6 horas).
Vale destacar que, de acordo com a OMS, cerca de
um terço das crianças com diarreia aguda, nos
países em desenvolvimento, infelizmente
continuam sendo mantidas em jejum ou com uma
quantidade muito reduzida de alimentos durante
a diarreia.
A alimentação deve ser reiniciada de acordo com
o esquema habitual do paciente, sendo uma
oportunidade para a correção de erros
alimentares. A fórmula infantil ou preparação
láctea oferecidas para crianças não devem ser
diluídas. Deve-se cuidar para que as necessidades
energéticas sejam plenamente atendidas.
Na diarreia aguda, não há recomendação de
fórmula sem lactose para lactentes tratados
ambulatorialmente com diarreia aguda.
Entretanto, para os pacientes hospitalizados com
diarreia aguda e nos com diarreia persistente
tratados no hospital ou ambulatorialmente, há
vantagens na prescrição de fórmula sem lactose.
A OMS aponta a alternativa de iogurtes,
entretanto, esse alimento não faz parte da cultura
alimentar brasileira para esta faixa etária e não
atende adequadamente às necessidades
nutricionais do lactente como pode ser
conseguido com as fórmulas infantis.
Os pacientes hospitalizados com diarreia
persistente devem receber, de acordo com a OMS,
110 calorias/kg/dia. São critérios fundamentais
para avaliar a evolução clínica: a redução das
perdas diarreicas e a recuperação nutricional ou
retomada do ganho de peso esperado para a
idade.
Ainda, de acordo com a OMS deve-se cuidar para
que o paciente com diarréia persistente receba
diariamente as quantidades de micronutrientes:
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50ug de folato, 10mg de zinco, 400g de vitamina
A, 1mg de cobre e 80omg de magnésio.
Apesar das diretrizes não abordarem esse tema,
para os pacientes com diarréia persistente que
não respondem adequadamente à dieta sem
lactose, deve ser considerada a possibilidade do
desenvolvimento de intolerância às proteínas do
leite de vaca. Nessa situação, deve ser prescrita
dieta isenta das proteínas do leite de vaca, ou seja,
pode-se empregar fórmula hipoalergênica para
sua substituição, no caso dos lactentes, (por
exemplo, fórmula com proteína extensamente
hidrolisada ou fórmula de aminoácidos,
dependendo da gravidade do paciente; nas
crianças maiores em algumas situações tenta-se a
proteína de soja ou a dieta isenta de leite e
derivados). Deve ser destacado que estas
mudanças dietéticas não são necessárias em
pacientes com diarreia aguda.
PROBIÓTICO
● Coadjuvantes
● Ajudam a reduzir aproximadamente 24h
na média de duração da diarreia aguda
● Saccharomyces boulardii (250-750mg/dia,
5-7 dias), lactobacillus reuteri e
lactobacillus GG
RACECADOTRILA
● Inibidor de encefalinase – reduz a
secreção intestinal de água e eletrólitos
(se encontra aumentada na diarreia
aguda)
● Redução das perdas diarreicas e duração
da diarreia aguda
● Sachês 10/30mg ou cp 100mg
● 1,5mg/kg, 3x/dia, até melhorar o quadro
● Contraindicado para <3 meses
OUTROS TRATAMENTOS
● Zinco VO
● Vitamina A
● Antieméticos: (clorpromazina,
proclorperazina, prometazina e
metoclopramida) – tem efeitos sedativos
e que podem interferir na reidratação e
podem causar reações extrapiramidais e
depressão respiratória NÃO devem ser
utilizados no tto da diarreia aguda.
- Vômitos tendem a desaparecer
concomitante à correção da
desidratação
- Pode ser necessário – redução na
frequência de vômitos,
necessidade de hidratação
parenteral, internação hospitalar
- Ondansetrona (0,1mg/kg)
OBS: crianças com diarréia aguda NÃO devem
receber agentes antimotilidade (loperamida,
difenoxilato-atropina e tintura de ópio); estes
prolongam algumas infecções bacterianas e
podem causar íleo paralítico fatal.
Terapia de reidratação oral
A TRO é considerada uma das modalidades
terapêuticas que mais salvou vidas a partir do
século XX1. O princípio fisiológico da eficácia
vincula-se ao fato de que a via de transporte ativo,
acoplada de sódio-glicose-água pelo enterócito
está preservada na diarreia aguda,
independentemente da etiologia. Vale lembrar
que são outras vias que explicam o aumento da
secreção e diminuição da absorção de água e
eletrólitos na diarreia aguda.
A desidratação pode ocorrer tanto na diarreia
aguda como na diarreia persistente.
A utilização dos soros de reidratação oral pode ser
feita com dois objetivos: a) Reposição de perdas
para prevenir a desidratação no paciente com
diarreia (Plano A) e b) Reversão da desidratação,
ou fase de reparação, para o paciente com
desidratação por diarreia (Plano B).
Na prevenção da desidratação, deve-se optar por
soros com menor concentração de sódio. Caso
sejam utilizados os sais de reidratação oral
distribuídos pela rede pública de saúde do Brasil,
com 90 mmol de sódio por litro, o paciente deve
receber fluídos que não contenham sódio, para
evitar a ocorrência de ingestão excessiva de sódio.
Nesta situação, devem ser oferecidos outros tipos
de líquidos, inclusive água. Não devem ser
administrados refrigerantes ou sucos de frutas que
apresentem elevada osmolaridade.
Tradicionalmente, afirma-se que o lactente com
menos de 12 meses deve receber 50 mL da
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solução para cada evacuação e os maiores de 1
ano, 100 mL após cada evacuação. Na prática,
deve ser oferecida a quantidade de líquidos que a
criança aceitar. O tratamento deve ser realizado
no domicílio. A família deve ser orientada para
retornar ao serviço de saúde caso apareçam
manifestações clínicas compatíveis com
desidratação.
Para a reversão da desidratação com o emprego
da TRO, deve ser utilizada a solução de
reidratação oral com 75 a 90 mmol de sódio por
litro. Exceto para os lactentes em aleitamento
materno, o soro deve ser oferecido sem outros
alimentos. O volume de 50 a 100 mL/kg de peso,
dependendo da gravidade, deve ser administrado
em 4 a 6 horas. O paciente deve ser pesado antes
de iniciar a TRO e, depois, a cada 2 horas.
Se o paciente apresentar reversão da
desidratação, caracterizada pelo desaparecimento
dos sinais clínicos e ocorrência de diurese
abundante, o paciente deverá ser realimentado e
voltar ao Plano A.
Caso não seja obtida melhora clínica no paciente
desidratado com aTRO, ou nos caso graves de
desidratação, deve ser iniciada a terapia de
reidratação parenteral que é indicada para
pacientes com desidratação grave ou que não
apresentam reversão da desidratação após 2
horas de TRO.
Zinco
O zinco faz parte da estrutura de várias enzimas.
Tem importante papel na função e no crescimento
celular. Atua também no sistema imunológico.
Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a
probabilidade da diarreia persistir por mais de sete
dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia
aguda nos três meses subsequentes. O racional
para seu emprego é a prevalência elevada de
deficiência de zinco nos países não desenvolvidos.
De acordo com a OMS deve ser usado em
menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias,
sendo iniciado a partir do momento da
caracterização da diarreia. A dose para maiores de
seis meses é de 20mg por dia e 10mg para os
primeiros 6 meses de vida.
Tanto a ESPGHAN como a Diretriz
Íbero-Latinoamericana questionam a validade da
terapia com zinco no primeiro semestre de vida. A
ESPGHAN não recomenda zinco no tratamento da
diarreia aguda nos países da Europa, pois
considera que a deficiência de zinco não é comum
naquele continente.
No Brasil, é comercializado um soro de
reidratação oral com 6 mg de gluconato de zinco
em cada 100 mL. São comercializadas, também,
soluções de zinco (solução com 2mg/0,5 mL na
forma de gliconato de zinco; 4mg/mL na forma de
sulfato de zinco), para serem administradas
conforme as recomendações da OMS e MS.
Vitamina A
Deve ser administrada a populações com risco de
deficiência desta vitamina. O uso da vitamina A
reduz o risco de hospitalização e mortalidade por
diarreia e tem sido administrada nas zonas mais
carentes do norte e nordeste.
Antibióticos
Na grande maioria das vezes os antibióticos não
são empregados no tratamento da diarreia aguda,
pois os episódios são autolimitados e grande parte
se deve a agentes virais.
O uso de antibióticos na diarreia aguda está
restrito aos pacientes que apresentam diarreia
com sangue nas fezes (disenteria), na cólera, na
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Isabella Vilaronga - 5ºP
infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou
Entamoeba hystolitica, em imunossuprimidos, nos
pacientes com anemia falciforme, nos portadores
de prótese e nas crianças com sinais de
disseminação bacteriana extraintestinal.
Nos casos de disenteria, a antibioticoterapia está
indicada, especialmente quando o paciente
apresenta febre e comprometimento do estado
geral. Se possível, deve ser coletada amostra de
fezes para realização de coprocultura e
antibiograma. Inicialmente, mesmo que não
comprovada laboratorialmente, prevalece a
hipótese de infecção por Shigella.
Outros agentes que podem necessitar antibióticos
quando causam casos graves: E.coli
enteroinvasiva, Yersinia, V. chorelae, C. difficille,
Salmonela não tifoide.
De acordo com o MS e a OMS devem ser
prescritos, nos quadros disentéricos, os seguintes
antibióticos, considerando a possibilidade de
infecção por Shigella:
1. ciprofloxacino (primeira escolha):
crianças, 15mg/kg, duas vezes ao dia, por
3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia
por 3 dias.
2. como segunda escolha, pode ser adotada
a recomendação da ESPGHAN
(azitromicina, 10 a 12mg/kg no primeiro
dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral)
para o tratamento dos casos de diarreia
por Shigella (casos suspeitos ou
comprovados).
3. ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por
3 a 5 dias nos casos graves que requerem
hospitalização. Outra opção é a
cefotaxima, 100mg/kg dividida em quatro
doses.
Quando a diarreia aguda é causada por giardíase
ou amebíase comprovada, o tratamento deve ser
feito com metronidazol ou análogos.
Antieméticos
Segundo a OMS, os antieméticos não devem ser
utilizados no tratamento da diarreia aguda.
Considera-se que os vômitos tendem a
desaparecer concomitantemente à correção da
desidratação. O MS não faz menção ao emprego
de antieméticos.
No entanto, há algumas situações onde são
necessários. A ESPGHAN considera que a
ondansetrona pode proporcionar redução na
frequência de vômitos, na necessidade de
hidratação parenteral e de internação hospitalar.
A diretriz Íbero-Latinoamericana recomenda o
emprego da ondansetrona para os pacientes com
diarreia aguda com vômitos frequentes.
● A dose de ondasentrona é de 0,1mg/kg
(0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg por
via oral ou intravenosa.
Probióticos
Os probióticos são microorganismos vivos que,
quando consumidos em quantidades adequadas,
proporcionam efeito benéfico para a saúde do
indivíduo. Os probióticos interagem com a
microbiota intestinal. A microbiota intestinal
exerce várias ações no intestino, que repercutem
em vários órgãos do indivíduo. O emprego de
probióticos no tratamento e na prevenção da
diarreia aguda tem sido ultimamente bem
estudado.
A OMS e o MS não mencionam a possibilidade de
uso de probióticos no tratamento da diarreia
aguda.
Por outro lado, A ESPGHAN e a diretriz
Íbero-Latinoamericana, com base em evidências
científicas, consideram que determinados
probióticos podem ser utilizados como
coadjuvantes no tratamento da diarreia aguda. Ou
seja, devem ser utilizados em conjunto com outras
medidas terapêuticas básicas, ou seja, terapia de
reidratação e manutenção da alimentação.
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Isabella Vilaronga - 5ºP
Não há demonstração de que os probióticos
diminuam as perdas diarreicas. No entanto,
determinadas cepas, conforme demonstrado em
ensaios clínicos duplo-cego, controlados por
placebo e metanálises, proporcionam redução de
aproximadamente 24 horas na média da duração
da diarreia aguda. As cepas consideradas como
tendo evidências suficientes e que foram
recomendadas tanto pela ESPGHAN como pela
diretriz Íbero-Latinoamericana para o tratamento
coadjuvante da diarreia aguda são: Lactobacillus
GG, Saccharomyces boulardii e Lacotobacillus
reuteri.
Vale lembrar que o Lactobacillus GG não é
comercializado no Brasil.
Doses dos principais probióticos que têm efeito
comprovado para reduzir a duração da diarreia
aguda:
● Saccharomyces boulardii- 250-750mg/dia
(habitualmente 5-7 dias)
● Lactobacillus GG - ≥ 1010 CFU/dia
(habitualmente 5-7 dias)
● L reuteri - 108 a 4 x 108 (habitualmente
5-7 dias)
● L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010
CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU
por 4 a 5 dias
De acordo as diretrizes mencionadas, existem
outros probióticos em investigação, mas no
presente, apenas estas cepas têm evidências
suficientes para merecer recomendação como
coadjuvante no tratamento da diarreia aguda.
Racecadrotila
A racecadotrila é um inibidor da encefalinase,
enzima responsável pela degradação das
encefalinas produzidas pelo sistema nervoso
entérico. As encefalinas com ação mais
duradoura, em função da menor atividade da
encefalinase, reduzem a secreção intestinal de
água e eletrólitos que se encontra aumentada nos
quadros de diarreia aguda. A ESPGHAN e a
diretriz Ibero-Latinoamericana consideram que a
racecadotrila pode ser utilizada como coadjuvante
no tratamento da diarreia aguda, uma vez que, foi
demonstrado, em ensaios clínicos e metanálise,
seu papel na redução das perdas diarreicas e na
duração da diarreia aguda. Trata-se de
medicamento com eficácia e segurança, que não
interfere na motilidade intestinal.
A dose recomendada é de 1,5mg/kg de peso
corporal, três vezes ao dia. É contraindicado para
menores de 3 meses. Esta substância é
encontrada em sachês (pó) com 10mg e 30mg ou
comprimidos com 100mg. Em adultos não deve
ser utilizada dose superior a 400mg por dia. O
tratamento com a racecadotrila deve ser
interrompido assim que cesse a diarreia.
———— DIARREIA PERSISTENTE ————
Aspectos gerais
O termo diarréia persistente foi estabelecido em
1987 pela OMS e definido como a diarréia que
surge como consequência de um processo agudo,
geralmente de causa infecciosa e tem duração
superior a 14 dias.
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É causa de importante agravo no estado
nutricional das crianças. Além disso, é responsável
por cerca de 45% dos óbitos por diarréia e surge
como complicação das diarréias agudas em
proporções variáveisde 3 a 25%. Esta variabilidade
ocorre, principalmente, em função dos fatores de
risco para o desenvolvimento da diarréia
persistente. Estes fatores são:
● Idade: sabe-se que a diarréia persistente
predomina no lactente e é mais frequente
quanto mais nova for a criança. É rara
após os dois anos de idade.
● Estado nutricional: esta síndrome
diarréica incide muito mais
frequentemente em crianças desnutridas.
A imunidade celular comprometida e
deficiência de fatores de proteção no
tubo intestinal, além da existência de
lesões gastrintestinais prévias e
dificuldade na regeneração da mucosa
são os responsáveis pela não limitação de
um processo diarréico agudo nas crianças
desnutridas.
● Alimentação prévia: A criança com
aleitamento materno excepcionalmente
desenvolverá diarréia persistente. Além
disso, os estudos têm demonstrado que a
amamentação exclusiva durante pelo
menos três meses de vida protege
permanentemente a criança desta
diarréia.
● Diarréias prévias: crianças que têm
diarréias agudas infecciosas repetidas são
mais predispostas a desenvolver a forma
persistente. Este fator está muito
associado ao ambiente sem os devidos
cuidados e com condições de higiene e
saneamento deficientes, comuns nas
nossas populações de nível
sócio-econômico baixo. Diarréias
frequentes agravam comprometimento
do estado nutricional e dificultam a
regeneração do epitélio lesado.
● Peso de nascimento baixo: este achado
também traduz carência nutricional
desde o período gestacional, presente
também em populações de baixa renda.
● Manuseio inadequado da diarréia
aguda: o uso inadequado de antibióticos
pode interferir na flora bacteriana e
diminuir um dos mecanismos de defesa
contra o patógeno; por outro lado, o uso
de inibidores de peristaltismo pode agir
sobre o mecanismo de “varredura” destes
agentes, predispondo à maior
permanência do patógeno no tubo
gastrintestinal; o jejum prolongado
agrava o estado nutricional das crianças,
dificultando a cura do processo.
● Etiologia do processo agudo: embora
vários agentes de diarréia aguda sejam
citados como causas mais comuns de
prolongamento de diarréia (rotavirus,
salmonela, yersínia), o único que
comprovadamente se destaca é a E. coli
enteroaderente.
● Outros: imunodeficiência (primária ou
secundária), doenças prévias (sarampo,
por exemplo), escolaridade materna,
deficiência de micronutrientes e de
vitaminas (principalmente a vitamina A e
o zinco).
Patogenia
Os dois mecanismos principais seriam a lesão de
mucosa e o supercrescimento bacteriano em
intestino delgado.
As consequências da lesão da mucosa variam
segundo a intensidade da mesma. A mais comum
é a redução dos níveis da lactase. Esta enzima é
mais comprometida por se localizar de forma mais
superficial nas vilosidades, o que origina redução
significativa de sua produção mesmo em lesões
menos acentuadas. Se o acometimento da
mucosa é maior, as outras dissacaridases podem
estar baixas, sendo as maltases as últimas a se
alterarem, por serem produzidas em maior
quantidade. Ainda pode ocorrer, quando a atrofia
vilositária é muito importante, deficiência de
absorção de todos os nutrientes, inclusive
monossacáridios, o que se traduz numa má
absorção global de nutrientes; esta intensidade de
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Isabella Vilaronga - 5ºP
processo está presente, geralmente, em crianças
previamente muito desnutridas, pequenas e/ou
imunodeprimidas.
Por outro lado, a lesão de mucosa leva a aumento
da permeabilidade intestinal e comprometimento
da barreira da mucosa à passagem de moléculas
grandes; as macromoléculas protéicas têm alto
poder alergênico e podem sensibilizar o indivíduo,
levando à alergia secundária à proteína do leite de
vaca.
O supercrescimento bacteriano do intestino
delgado levaria à lesão intestinal e teria ação nos
sais biliares, desconjugando-os precocemente e
prejudicando a miscelinização de gorduras. A
presença de sais biliares livres na luz intestinal
inibe a absorção de glicose e tem ação lesiva sobre
a mucosa intestinal, agravando a má absorção.
————— DIARREIA CRÔNICA —————
A diarreia é caracterizada por perda de fluidos e
eletrólitos nas fezes. Quando o processo em curso
ultrapassa 14 dias, define-se como diarreia
crônica. Alguns autores utilizam o termo “diarreia
persistente” quando o processo em questão
decorre de etiologia infecciosa, e denominam
crônica quando não associada à infecção
pregressa.
Definição
A diarreia crônica é definida como perda entérica
fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em lactentes e
200 g/dia para crianças maiores, pelo prazo
superior a 14 dias de duração. A frequência
evacuatória, em geral, é superior a 3 dejeções /dia,
sendo o volume fecal difícil de ser mensurado em
crianças.
Etiologia
O espectro etiológico da diarreia crônica é
extremamente amplo e variável, dependendo da
idade de início, estado nutricional, condições
ambientais e doenças associadas.
Epidemiologia
De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), 13,2% dos óbitos na infância estão
relacionados à doença diarreica, 85% dos quais
registrados nos países em desenvolvimento. À
prevalência da diarreia crônica em populações
distintas varia entre 3 e 20%. A taxa de
mortalidade decresceu de forma acentuada em
regiões onde foram implementados os programas
de provisão dos sais de hidratação oral,
imunização anti rotavírus e combate à desnutrição
infantil.
10
Isabella Vilaronga - 5ºP
Nos países desenvolvidos, as causas de diarreia
crônica relacionam-se a alterações imunológicas,
inflamatórias e doenças geneticamente
determinadas.
A prevalência e as causas básicas da diarreia
crônica variam de acordo com a faixa etária
estudada e condições higiênico-sanitárias da
população.
Fisiopatologia
Os mecanismos determinantes de diarreia podem
ser osmótico, secretor ou misto.
O componente secretor caracteriza-se pelo fluxo
ativo de eletrólitos e água em direção ao lúmen
intestinal, resultantes da inibição de absorção
neutra de NaCl nos vilos dos enterócitos e
aumento da secreção de cloreto nas células das
criptas. A secreção eletrogênica é estimulada
basicamente pelas enterotoxinas produzidas por
bactérias patogênicas, citocinas inflamatórias e
substâncias endógenas endócrinas que resultam
em aumento da concentração de monofosfato de
adenosina (AMP) cíclico, monofosfato de
guanosina (GMP) cíclico e /ou cálcio citosólico.
A diarreia osmótica é causada por nutrientes não
absorvidos no lúmen intestinal decorrentes dos
seguintes mecanismos: dano intestinal (infecções
entéricas), redução da superficie absortiva
(doença celíaca), redução de enzima digestiva
(déficit de lactase), aumento da velocidade do
trânsito intestinal e sobrecarga osmolar.
Os processos inflamatórios decorrem da liberação
de citocinas, as quais, por sua vez, estimulam a
secreção, aumentam a permeabilidade do epitélio
com consequente adsorção de proteínas
heterólogas, deflagração de mecanismos
imunomediados, aumento da motilidade e
extravasamento de proteínas para a luz intestinal.
Apresentação clínica
Infecções:
As infecções entéricas estão comumente
relacionadas à diarreia crônica nos países em
desenvolvimento. A Escherichia coli
enteroaderente, variante enteroagregativa e o
Criptosporidium parvum são muitas vezes
determinantes de diarreia crônica pós-infecção
aguda. As enteroparasitoses ainda são
responsáveis por processos dissabsortivos em
crianças que vivem em áreas endêmicas.
Protozoários como a Giardia lamblia podem
determinar diarreia crônica mesmo em pacientes
imunocompetentes, exigindo tratamento
específico.
Crianças desnutridas, imunodeficientes primárias
e portadoras de HIV podem não autolimitar
infecções entéricas por protozoários, como
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora e
estrongiloides.
As síndromes pós-enterites apresentam-se com
diarreia grave em razão do dano à mucosa
intestinal, sensibilização contra proteínas
heterólogas da dieta alimentar, desequilíbrio da
microflora e excesso de secreção de
enterotoxinas.
O sobrecrescimento bacteriano intestinal
promove desconjugação e desidroxilação de sais
biliares, além de hidroxilaçãode ácidos graxos
com efeito catártico sobre a mucosa intestinal.
Resposta imune anormal:
A doença celíaca ocorre em indivíduos
geneticamente predispostos, após exposição ao
glúten da dieta alimentar. Dependendo do grupo
étnico, a doença celíaca incide em 0,5 a 1,0% da
população de diferentes países. As crianças de
baixo grupo etário apresentam, com mais
frequência, diarreia crônica e má absorção,
enquanto em outras faixas etárias predominam os
casos oligossintomáticos ou atípicos.
11
Isabella Vilaronga - 5ºP
A doença inflamatória intestinal crônica (DIIC)
compreende a retocolite ulcerativa, a doença de
Crohn e a colite indeterminada. Os sintomas
cardinais são dores abdominais de caráter
intermitente, cólicas, diarreia crônica e
evacuações mucossanguinolentas.
Aproximadamente 10 a 15% dos casos de DIIC
iniciam-se antes dos 10 anos de idade, sendo de
difícil reconhecimento pelos pediatras, o que
acarreta retardo de diagnóstico e tratamento.
A enteropatia alérgica acompanhada ou não de
colite resulta de resposta anormal à proteína
alimentar, sendo o leite de vaca o alérgeno
predominante. A diarreia, com ou sem sangue, a
anemia e a inapetência estão presentes. Nos
primeiros meses de vida, predominam as reações
alérgicas não IgE mediadas, de difícil
reconhecimento, por não haver comprovação
laboratorial disponível. As reações IgE mediadas
tendem a determinar igualmente sintomas
cutâneos e /ou respiratórios, sendo confirmada
pelos anticorpos IgE específicos ou teste cutâneo
de puntura.
A colite microscópica e a colite colagenosa são
raras na infância e determinam diarréias
volumosas, não sanguinolentas, de caráter
aquoso.
As enteropatias autoimunes são entidades raras,
complexas e de manuseio terapêutico. A diarreia
crônica pode ser isolada ou associada ao diabete
melito tipo 1, como parte da síndrome IPEX
(imunodesregulação, poliendocrinopatia,
enteropatia e alterações no cromossomo X). A
doença é determinada por mutações no gene
FOXP3. O quadro clínico é grave, compreendendo
diarreia crônica, dermatite, tireoidite e diabete
melito.
Diarreia colerética:
As denominadas diarreias coleréticas ocorrem nos
pacientes com má absorção de ácidos biliares. O
íleo terminal apresenta processo inflamatório
extenso e grave, ou pode estar com superfície de
absorção reduzida, como nos casos de síndrome
do intestino curto. Os sais biliares não
completamente absorvidos excedem a capacidade
absortiva do íleo distal, o que acarreta igualmente
diarreia de caráter secretor.
Má absorção de carboidrato:
A má absorção de carboidrato mais comum é a
intolerância à lactose decorrente da redução da
atividade lactásica nas microvilosidades do
epitélio intestinal. A redução enzimática inicia-se,
na maioria das vezes, a partir da faixa etária
escolar, porém 20% dos casos são descritos em
pré-escolares. O gene responsável pela
hipolactasia encontra-se no cromossomo 2(29
21-22), e as mutações são identificadas como
C/T-13910 e G/A-22018.
A intolerância à lactose (IL) pode ser adquirida,
relacionada às lesões da mucosa do intestino
delgado, secundárias às gastroenterites aguda e
persistente, que determinam lesões
ultraestruturais do epitélio intestinal, com redução
significativa da concentração de lactase. A lactose
não completamente hidrolisada é fermentada
pelas bactérias colônicas, resultando em produção
de ácidos orgânicos, butirato e gases voláteis. As
fezes são ácidas e provocam em lactentes
assaduras de difícil controle.
Há, ainda, raros casos em que se constata diarreia
osmolar por déficit da enzima
sacarase-isomaltase, após ingestão de sucos
açucarados.
Má absorção protéica intestinal:
Os sinais e sintomas decorrentes da má absorção
de proteínas estão relacionados à
hipoalbuminemia e à redução das
imunoglobulinas séricas. Nos casos de evolução
crônica, o edema clínico pode ocorrer. São
comuns as perdas proteicas, na doença celíaca, na
doença inflamatória crônica intestinal e
enteropatias alérgicas. A linfangiectasia primária
representa uma causa rara de perda proteica fecal.
12
Isabella Vilaronga - 5ºP
Má absorção de gordura:
Fezes volumosas, de aspecto brilhante, odor
pútrido e que boiam no vaso sanitário
caracterizam a esteatorreia, frequentemente
observada na fibrose cística. A má absorção
decorre da insuficiência pancreática exócrina. Ao
nascimento, o íleo meconial pode ser uma
manifestação. Na abetalipoproteinemia, não há
formação dos quilomícrons necessários para a
absorção das vitaminas lipossolúveis. Sintomas
neurológicos podem estar presentes em virtude
do déficit de vitamina E. A doença de retenção de
quilomícrons acarreta má absorção de gordura,
desnutrição e diarreia crônica, geralmente
acompanhada de alterações hematológicas nas
hemácias, que assumem aspecto espiculado
(acantose).
Alterações da motilidade:
A doença de Hirschsprung caracteriza-se
fundamentalmente por distensão abdominal e
extrema dificuldade evacuatória decorrente da
ausência dos gânglios mioentéricos. Nesses
pacientes, são comumente observadas crises de
distensão abdominal seguidas de diarréias
profusas, caracterizando o megacolon tóxico.
A pseudo-obstrução intestinal crônica é uma
condição rara determinante de distensão crônica
das alças intestinais, retardo do trânsito colônico e
surtos de diarreia decorrentes do
sobrecrescimento bacteriano do intestino.
A diarréia crônica inespecífica é tida como
entidade funcional, comum em crianças de baixo
grupo etário. A diarreia decorre do aumento da
velocidade do trânsito intestinal. Não há processo
inflamatório em curso ou déficit de absorção. O
apetite está preservado e o estado nutricional é
normal. As evacuações são amolecidas, por vezes
líquidas e frequentemente contém restos
alimentares.
Defeitos estruturais dos enterócitos:
As diarréias são de caráter grave, tendo início, em
geral, nos primeiros dias de vida. Na doença de
inclusão microvilositária, há formação de vacúolos
nos enterócitos, alteração da borda em escova e
desarranjo da arquitetura das microvilosidades.
Na enteropatia em tufos (displasia epitelial
intestinal), o acometimento básico é na estrutura
da membrana basal dos enterócitos que
apresentam anomalias na composição da lamilina
e proteoglicano, acarretando perda da função
absortiva.
Os defeitos congênitos de transporte de
eletrólitos são raros e incluem a diarréia congênita
perdedora de cloro e a diarreia perdedora de
sódio. A mutação no transportador de cloro
determina a ausência de troca Cl /HCO, com
consequente alcalose metabólica e acidificação do
teor intestinal.
Diarreias osmolares podem ocorrer nos primeiros
dias de vida em decorrência de mutações no
transportador glicose/sódio. A diarreia é
deflagrada pela ingestão de lactose, glicose ou
galactose, cessando quando há interrupção da
ingestão desses açúcares na dieta alimentar. Na
deficiência congênita sacarase-isomaltase, os
lactentes não apresentam diarreia quando
ingerem leite humano ou fórmulas lácteas, porém
apresentam fezes diarreicas quando da ingestão
de alimentos que contenham sacarose.
Tumores neuroendócrinos:
O gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison)
caracteriza-se pelo aumento da secreção de
gastrina, hipersecreção ácida, úlcera péptica e
diarreia crônica decorrente do aumento da
motilidade. Há ainda raros casos de VIPomas,
ganglioneuroma ou ganglioneuroblastomas,
tumores neuroendócrinos que determinam
diarreia profusa. Algumas crianças portadoras de
mastocitose cutânea apresentam dores
abdominais, diarreia por hipersecreção de
histamina, aumento de secreção ácida gástrica e
13
Isabella Vilaronga - 5ºP
hipermotilidade, que determinam quadro de
diarreia crônica.
Diagnóstico
O espectro etiológico das diarréias crônicas é
extremamente amplo e diversificado, de acordo
com a faixa etária e o meio ambiente de convívio.
O pediatra deve procurar seguir algoritmos de
investigação que contemplem número reduzido
de
exames, testes menos invasivos, quando possível,
mas que apresentem sensibilidade e
especificidade para indicar o diagnóstico em
questão.
Idade: As diarréias congênitasdeterminam perda
hídrica considerável nos primeiros dias de vida e,
em geral, são de herança autossômica recessiva.
Má absorção de gorduras, com ou sem quadro
respiratório associado indica possibilidade de
fibrose cística. Em famílias atópicas, a
possibilidade de alergia alimentar sempre deve ser
lembrada. Entre 1 e 3 anos de idade, a diarreia
crônica, a distensão abdominal e a desnutrição
exigem triagem para doença celíaca. Em faixas
etárias maiores, as diarréias, dores abdominais e
febres intermitentes devem levantar suspeita de
doença inflamatória intestinal crônica.
Características das evacuações: Devem ser
consideradas, na investigação, as características
das evacuações quanto ao número, consistência e
aspecto das fezes; se aquosas, com ou sem muco,
presença de pus ou sangue e restos alimentares.
Quando o acometimento é de intestino delgado,
as fezes podem ser volumosas e de aspecto mais
claro. A presença de muco e sangue provém das
afecções do colo, podendo ser decorrente de
processos infecciosos, parasitários, alérgicos ou
inflamatórios. Fezes líquidas, volumosas e de odor
ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por
má absorção de carboidratos. Fezes oleosas,
claras, volumosas e de odor pútrido são
características de esteatorreia, comuns na fibrose
cística ou na doença celíaca.
Estado nutricional: A avaliação nutricional é
fundamental, pois dimensiona para o pediatra a
ocorrência de má absorção intestinal e a sua
cronicidade. O comprometimento dos parâmetros
de peso/idade e altura/idade alerta para processos
instalados de longa duração. O peso é afetado
antes do parâmetro de altura. Marcadores
bioquímicos podem auxiliar na determinação do
grau de desnutrição e indicar o tipo de abordagem
terapêutica e nutricional a ser tomado. A albumina
sérica está abaixo de 3,0 g/dL nos casos de
desnutrição moderada ou grave. A dosagem de
pré-albumina e proteína ligada ao retinol é mais
sensível para detecção dos casos iniciais ou mais
leves de desnutrição. A avaliação da composição
corporal pode ser obtida por meio de medidas da
circunferência do braço e espessura das dobras
cutâneas do tríceps. As mensurações de massa
gorda e magra podem ser tomadas a partir da
análise de impedância bioelétrica ou
absortometria de dupla emissão de raios X.
Sinais e sintomas associados
Nas intolerâncias alimentares, é comum a
ocorrência de vômitos após ingestão da proteína
ofensiva ou carboidrato não totalmente digerido.
A distensão abdominal gasosa é comum após a
ingestão de leite ou derivados nos casos de
intolerância a lactose. A assadura perineal,
denotando emissão de fezes ácidas, é comum em
lactentes com diarreias fermentativas. Artralgias,
febre e aftas de repetição podem ser indicativos
de doença inflamatória intestinal crônica em
crianças maiores e adolescentes.
Investigação
Deve ser feita em pacientes com diarreia crônica e
perda de peso → inicialmente com os seguintes
exames:
● Hemograma completo: Permite afastar
anemia ou confirmar quadros infecciosos.
14
Isabella Vilaronga - 5ºP
● pH fecal e pesquisa de substâncias
redutoras: Quando sintomas de
intolerância aos dissacarídeos. Também
distensão abdominal, fezes explosivas e
aquosas com dermatite perineal
● Protoparasitológicos (PPFs) – três
amostras: Feito para identificar giardíase
(50% negativo por isso as 3 amostras)
● Coprocultura: Cultura positiva pouco
frequente → exceto para Salmonella,
Yersinia, Campylobacter e Clostridium
● Elementos Anormais nas Fezes (EAFs)
● Gordura nas fezes: Feito por exemplo
quando há bom aporte calórico e pouco
ganho ponderal → má absorção
Se pesquisa + → realizar prova de
absorção da D-xilose, que avalia a
integridade da mucosa jejunal
Na fibrose cística a absorção e
integridade da mucosa é normal → na
doença celíaca, a absorção costuma ser
diminuída
● Antitransglutaminase (doença celíaca)
● Calprotectina fecal: Investiga DII, junto
da colonoscopia, biópsia e exames de
imagem
● Estudos hormonais → polipeptídio
intestinal vasoativo, Gastrina, Secretina
———————— FÁRMACOS ————————
Antidiarréicos
Loperamida se liga a receptores mi opióides. No
sistema colinérgico, um neurônio de acetilcolina
libera acetilcolina na junção da musculatura lisa e
a acetilcolina estimula a contração, movimento
peristáltico. Mas, quando a loperamida interage
com receptores mi opióides destes neurônios
colinérgicos, inibe a liberação de acetilcolina. Com
isso, ocorre uma redução dos movimentos
propulsivos e redução da motilidade.
Ela também se liga a receptores delta opióides dos
enterócitos e a ligação de receptores delta
opióides provocam duas ações:
1. Reduzem a secreção de eletrólitos;
2. Aumentam a reabsorção de água.
A loperamida age de duas formas: age em
receptores mi opióides nos neurônios colinérgicos
intestinais, aqueles que vão liberar acetilcolina pra
estimular a movimentação muscular. Agem como
agonistas. Então, eles se ligam no receptor mi
opióide, esse receptor sinaliza intracelularmente
uma diminuição da liberação de vesículas, Então,
eu vou liberar menos acetilcolina porque a
loperamida interagiu com receptor mi opióide nos
neurônios colinérgicos.
E, de outro lado, eu tenho uma ação
anti-secretora e pró absortiva via receptores delta
opióides. A loperamida se liga a receptores delta
opióides que vão diminuir a secreção de água e
eletrólitos e estimular a absorção de água e
eletrólitos.
Não é recomendado para crianças abaixo de 2
anos. Porque a barreira hematoencefálica dessas
crianças ainda não tem o papel dela pleno. Ela não
consegue filtrar ou evitar que a loperamida acesse
o SNC.
Clonidina que é usada, especialmente, como
anti-hipertensivo. É um agonista de receptor alfa 2
adrenérgico.
O receptor alfa 2 adrenérgico, geralmente, é um
receptor de inibição, é o receptor envolvido no
feedback negativo. Quando a gente ativa um alfa
2, a consequência é uma inibição de um efeito.
15
Isabella Vilaronga - 5ºP
Interage com neurônios entéricos e também com
enterócitos. A ativação do receptor alfa 2
adrenérgico estimula absorção e inibe a secreção.
Tem uma desvantagem. Entre esses efeitos todos,
ele acaba aumentando o trânsito intestinal. Ainda
assim, vale a pena, porque estimula a absorção e
inibe secreção. Por outro lado, aumenta o trânsito,
mas mesmo assim, consegue ter um efeito
antidiarreico somando as duas consequências.
Interessante o uso em diabéticos e diarreicos
crônicos.
A clonidina se ligou ao receptor alfa 2 adrenérgico.
Esse receptor alfa 2 é acoplado à proteína G do
tipo i. Ela vai inibir adenilato ciclase. Ao inibir
adenilato ciclase, diminui a formação de AMPc e
PKA. Menos PKA, menor fosforilação de canais de
cálcio. Com isso, o canal de cálcio vai ter um
influxo de íons mais baixo.
Na região de sinalização, menor liberação de
noradrenalina. E a noradrenalina tá envolvida em
estímulos a absorção, estímulo a secreção de
líquidos...
Significa uma menor fosforilação dos canais de
cálcio. Se eu fosforilo menos canais de cálcio, eles
se abrem menos. Então, um menor influxo de
cálcio para o interior do neurônio. Resulta em
menos liberação de vesículas, menos liberação da
adrenalina. E, todos os efeitos dela no TGI, vão
diminuir. Envolve, por exemplo, secreções.
Ocreotida que é um análogo da somatostatina,
um hormônio que tem o papel de reduzir a
secreção do fluido intestinal. E, por diminuir a
secreção do fluido, diminui também a velocidade
da motilidade gástrica.
Nós temos um mecanismo de reflexo, mas quanto
mais líquido, quanto mais fluido intestinal eu
secretar, mais o meu intestino vai trabalhar, é
quase que uma resposta a esse aumento de fluido.
Então, muitas vezes, a depender do nível de
redução da secreção do fluido intestinal, o meu
intestino trabalha mais devagar. Ele entende essa
redução de fluido e vai trabalhar mais devagar.
Eles são mais recomendados em casos de
diarreias provocadas por tumores secretores de
hormônios no pâncreas e no TGI.
Então, por exemplo, um paciente que tá com
diarreia porque ele tá liberando muita gastrina,
muita colecistocinina, muito glucagon, muita
insulina,muita secretina, muito suco pancreático,
muita serotonina... Enfim, alguma outra ação,
geralmente tumores, que estimulam esses órgãos,
cada um deles, a secretarem muito no TGI por
ação tumoral, e a ocreotida limita essa secreção.
É um fármaco que é análogo ao hormônio.
Quanto mais eu utilizo, maior a chance de ocorrer
efeitos adversos.
Etiltelotristate ou telotristate, ccostuma ser usado
em associação com a ocreotida, especialmente
em tumores carcinoides. A etiltelotristate é um
inibidor da triptofano hidroxilase, que está
envolvida na cascata de formação da serotonina.
Portanto, quando eu inibo a formação da
serotonina, eu vou diminuir a secreção de líquidos
e a motilidade gastrointestinal. Funções da
serotonina no TGI.
Higroscópicos e formadores do bolo fecal
Eles são polímeros. Eles não são absorvidos, então
eles permanecem no TGI. E eles são altamente
hidrofílicos, realizam muitas ligações de
hidrogênio. Então, por isso que eles são
higroscópicos, eles absorvem a água para si e se
expandem, e ajudam a formar o bolo fecal.
A policarbofila absorve 60 vezes a sua massa em
água. Se você administrar 10mg de policarbofila,
ele vai absorver 600mg de água. É muita coisa, é
um poder higroscópico muito grande.
Bom, são fármacos úteis em diarreias aguas, em
diarreias crônicas, em pacientes leves com
síndrome do intestino irritável.
Esses fármacos, por serem altamente
higroscópicos, também podem se ligar a algumas
toxinas bacterianas, neutralizando essas toxinas.
Tem nessa classe os fármacos:
carboximetilcelulose, policarbofila cálcica. De
forma menos convencional do que os demais, eu
tenho o ácido hialurônico e o dextranômero. Dois
agentes também higroscópicos.
16
Isabella Vilaronga - 5ºP
Nesse caso aqui, eles não são formadores do bolo
fecal, são só higroscópicos.
O salicicato de bismuto tem algumas ações muito
boas como antidiarreicos, tanto que é um fármaco
muito útil na diarréia do viajante. Age diminuindo
a secreção de líquidos intestinais, se liga a toxinas
bacterianas diretamente, neutralizando elas.
Ajuda a recuperar o revestimento da mucosa
gástrica e tem um possível efeito antibacteriano.
Diminui secreção, neutraliza toxinas, recupera o
revestimento da mucosa e tem efeito
antibacteriano em algumas bactérias.
Antiespasmódicos
Estes fármacos, além de evitar a diarréia, são
eficazes no tratamento de cólicas intestinais. Os
agentes disponíveis incluem a Atropina, Sulfato de
atropina, Escopolamina/Hioscina, Propantelina e
Dicloverina. Estes fármacos antagonizam os
receptores M3 , reduzindo espasmos intestinais
por inibir a atividade parassimpática.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Classicamente ela é dividida em doença de Crohn
e colite ulcerativa.
As manifestações clínicas mais comuns são a dor
abdominal, diarreia, perda de peso e sangue nas
fezes.
A inflamação intestinal reduz a absorção de
nutrientes. Manifestações extraintestinais podem
estar presentes.
Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência
primária em crianças com diagnóstico de DII antes
dos dois anos de idade.
Os exames laboratoriais devem incluir triagem de
inflamação aguda e/ou crônica, avaliação de
anemia e estado nutricional.
Exames endoscópicos e de fezes são necessários,
principalmente antes do início do tratamento.
O seguimento ambulatorial e a solicitação de
exames complementares devem ser criteriosos. O
tratamento é difícil por se tratar de uma doença
crônica, com fases de recidiva e remissão.
Os medicamentos apresentam efeitos adversos,
algumas vezes graves.
A visão mais atual da terapia da DII baseia-se na
modificação da história natural da doença, com o
objetivo de alcançar a cicatrização da mucosa,
redução das complicações da doença e melhora
da qualidade de vida do paciente.
É fundamental acompanhar o crescimento linear,
o desenvolvimento muscular, esquelético e
puberal.
Fatores Causais
Genoma:
As DIIs têm assumido o caráter de POLIGÊNICAS,
uma vez que mais de 163 genes já foram
17
Isabella Vilaronga - 5ºP
identificados para RCU e DC. Parentes de
pacientes com DC e RCU têm, respectivamente,
10x e 8x mais chances de desenvolver a doença;
em estudos com gêmeos foi percebida uma
concordância de 30% DC e 15% RCU em
monozigóticos, mostrando, claramente, que o
fator genético NÃO É O ÚNICO
ENVOLVIDO e que ele é mais FORTE NA DC.
Os genes identificados estão envolvidos em
diversas funções celulares, como barreira,
restituição epitelial, defesa microbiota, resposta
imune e adaptativa...
Genes:
O primeiro gene de suscetibilidade à DC
reconhecido foi o NOD2 ou CARD15, responsáveis
pelo reconhecimento de peptideoglicanos
presentes na parede celular de bactérias,
modulação da resposta imune inata e adaptativa e
na autofagia. Essa característica de atuar
causando AUTOFAGIA é comum aos genes de
suscetibilidade na DII, uma vez que, além da lesão
direta, também causa SECREÇÃO CITOCINAS,
influencia de várias formas na resposta imune.
Outros genes importantes na autofagia da DC são
o ATG16L1 e o IRGM.
Epigenética:
Como visto, a genética não atua sozinha causando
a DII, sendo responsável, em média, por 13,6% da
DC e 7,5% da RCU. A interação desse genoma com
o meio ambiente (epigenética) é uma das causas
dessas doenças.
Quando há uma alteração epigenética em um
indivíduo, como metilação do DNA e modificação
de histonas, isso é transferido aos descendentes,
se constituindo como uma forma de
HEREDITARIEDADE OCULTA. Essas
transformações epigenéticas ocorrem por fatores
como DIETA E INFLAMAÇÃO.
Expossoma (Meio Ambiente):
Fatores ambientais como aleitamento materno e
apendicectomia se mostraram protetores de DII,
enquanto vacinas, estresse psíquico, uso de aco,
dieta rica em gorduras são desencadeantes da
doença.
Diferenças geográficas e temporais também
influenciam aqui, sendo maior a prevalência em
países industrializados e ocidentais, uma vez que a
dieta costuma ser mais industrializada, há uma
menor exposição a microorganismos pelas
melhores condições de higiene e maior acesso aos
antibióticos (uso nos primeiros anos de vida é
fator de risco). A exposição a microorganismos na
infância é um fator protetor para DII, uma vez que
esses desenvolvem células T regulatórias a partir
da exposição.
Microbioma:
Faz parte do expossoma, embora não se tenha
certeza se a disbiose é causa ou consequência da
inflamação intestinal. Os pacientes do DII têm
uma pobreza na flora intestinal, o que o torna
mais suscetível a variações decorrentes do meio
ambiente, como medicamentos e infecções do
TGI.
Imunoma:
Termo recente que se refere às clássicas células
imunes (macrófagos, neutrófilos, NK, linfócitos e
célula apresentadora de antígeno) e outros tipos
celulares (células adiposas, musculares,
endoteliais e linfáticas), que participam da
resposta imune e do processo inflamatório.
Em indivíduos saudáveis, o intestino encontra-se
em um estado constante de inflamação fisiológica
extremamente controlado, permitindo que haja
diferenciação entre bactérias da flora x bactérias
patogênicas por meio de um mecanismo de
tolerância, que resulta em hiporresponsividade:
Deleção Clonal:
Ocorre no timo, onde há:
● Anergia Clonal – decorre da exposição
das células T a uma grande concentração
de antígenos, causando inativação
funcional dessas células.
● Supressão ativa mediada por antígeno
específico – ocorre pela ativação das
células T reguladoras de CD4 por
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Isabella Vilaronga - 5ºP
antígenos específicos, causando a
liberação de CITOCINAS SUPRESSORAS
(IL-10 e TGF-beta) que agem localmente
suprimindo a resposta.
Lesa intestinal na DII:
Os mecanismos imunológicos diferem entre si. Na
DC, as células T da mucosa se proliferam mais,
expressam mais marcadores de ativação e maior
capacidade citotóxica quando em comparação aos
pacientes com RCU. A DC tem um padrão de
resposta TH1/TH17 e a RCU tem TH2/TH17 o que
determina a atividade imunológica.
Manifestações clínicas
As manifestações extraintestinais podem estar
presentes no diagnóstico. As mais comuns são:
hepáticas (hepatite autoimune e colangite
esclerosante primária), dermatológicas(eritema
nodoso e pioderma gangreno- so), oftalmológicas
(uveite, episclerite, irite), renal (ne- frolitíase),
hematológicas (anemia e tromboembolismo
venoso) e musculoesqueléticas (artrite, artralgia,
atra- so do crescimento, osteopenia, osteoporose,
espondili- te anquilosante). A inflamação
intestinal reduz a ab- sorção de nutrientes, o que
aumenta a suscetibilidade à deficiência de
micronutrientes, principalmente ferro, zinco,
vitamina B12, folato, vitamina D e cálcio.
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TRIAGEM INFECCIOSA FECAL
Triagem para diarreia crônica
O exame coprológico é um conjunto de testes
úteis na triagem para investigação da diarreia
crônica. Atualmente é composto pela pesquisa de
sangue oculto, dosagem de alfa-1 antitripsina,
pesquisa de gordura, parasitológico e pH fecal.
Como avaliar o processo inflamatório da mucosa
intestinal:
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes
(SOF): exame útil para o diagnóstico de
sangramentos provenientes do intestino
grosso, não visíveis nas fezes.
● Dosagem de alfa-1 antitripsina fecal
(A1ATF): é uma proteína excretada
íntegra nas fezes e um bom marcador
para perdas proteicas intestinais e
processos inflamatórios da mucosa
intestinal.
● Dosagem de calprotectina nas fezes (CF):
proteína ligadora de cálcio e zinco,
abundante nos neutrófilos e muito
estável nas fezes, bom marcador de
processo inflamatório da mucosa do trato
gastrointestinal e útil no diagnóstico
diferencial de síndrome do intestino
irritável e doença inflamatória intestinal.
Como avaliar a perda de gordura nas fezes:
● Determinação quantitativa de gordura
nas fezes: realizado em material fecal
colhido durante 72 horas, após dieta com
sobrecarga de gordura, é um teste de
triagem para investigação das síndromes
de má absorção de origem pancreática ou
duodenal. Em adultos, valores acima de 7
gramas de gordura em 24 horas sugerem
esteatorreia.
● Dosagem de elastase nas fezes: útil para
diferenciar entre esteatorreia de origem
pancreática ou duodenal, pois reflete a
capacidade secretória do pâncreas. Níveis
de elastase nas fezes abaixo do valor de
referência sugerem insuficiência
pancreática exócrina.
● pH fecal e pesquisa de substâncias
redutoras: Quando sintomas de
intolerância aos dissacarídeos. Também
distensão abdominal, fezes explosivas e
aquosas com dermatite perineal
● Protoparasitológicos (PPFs) – três
amostras: Feito para identificar giardíase
(50% negativo por isso as 3 amostras).
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HEPATITES VIRAIS
● Hepatite “A” família Picornaviridae,
gênero Hepatovirus
● Hepatite “B” família Hepadnaviridae,
gênero Orthohepadnavirus
● Hepatite “C” Família Flaviviridae, gênero
Hepacivirus
● Hepatite “Delta” ou “D” (vírus defectivo)
gênero Deltavirus
● Hepatite “E” família Hepeviridae, gênero
Hepevirus
● Hepatite “G” Família Flaviviridae, gênero
Embora o órgão-alvo para cada um deles seja o
fígado e os sintomas básicos da hepatite sejam
similares, esses vírus são significativamente
diferentes em sua estrutura, modo de replicação,
modo de transmissão, tempo de duração da
doença e sequelas que causam.
O vírus da hepatite A (HAV) e o vírus da hepatite B
(HBV) são os vírus da hepatite clássica, e os vírus
da hepatite C, G, E e o vírus da hepatite D (HDV),
ou agente delta, são chamados de vírus da
hepatite não A, não B (NANBH).
Cada um dos vírus da hepatite infecta e danifica o
fígado, ocasionando os sintomas clássicos de
icterícia e a liberação de enzimas hepáticas.
O vírus específico causador da doença pode ser
distinguido por sorologia, natureza e progressão
da doença. Esses vírus têm se disseminado
facilmente, pois as pessoas infectadas são
contagiosas antes de apresentar os sintomas ou
na ausência dos mesmos.
Hepatite A(HAV): Às vezes conhecida como
hepatite infecciosa, (1) é causada por um
picornavírus, um vírus de ácido ribonucleico
(RNA); (2) é disseminada pela via fecal- oral; (3)
tem período de incubação de cerca de 1 mês, após
o qual os sintomas de icterícia se manifestam
abruptamente; (4) não causa doença hepática
crônica; e (5) raramente é fatal.
O HAV causa hepatite infecciosa e se dissemina
pela via fecal-oral. A fonte de infecção para esse
vírus resulta , com frequência, do consumo de
água, frutos do mar e outros alimentos
contaminados.
● Patogênese:
- Transmissão via oral-fecal
- Incubação: 30 dias
- Sorologia:IgM e IgG anti HAV
- Tropismo: A infecção inicial
acontece nos enterócitos,
disseminação por via sanguínea,
Infecção nos hepatócitos onde
novas partículas virais são
formadas.
- Viremia: aparece de de 7 a 1 4
dias o surgimento da icterícia e
decresce concomitantemente à
elevação do ALT
(alanina-aminotransferase) e ao
surgimento dos sintomas.
- Vírus são eliminados nas fezes e
permanecem viáveis nas mãos e
objetos contaminados
- O HAV é excretado nas fezes por
1 a 2 semanas antes do início da
doença e por pelo menos 1
semana depois
- O HAV é ingerido e
provavelmente penetra na
corrente sanguínea pelo
revestimento epitelial da
orofaringe ou do intestino para
atingir seu alvo, as células
parenquimatosas do fígado.
● Sinais e Sintomas incluem: febre,
mal-estar, náusea, vômito, desconforto
abdominal, urina escura (colúria), fezes
claras (acolia fecal) e icterícia.
● Sinais e Sintomas menos comuns incluem
mialgia, prurido, diarreia, artralgia e
exantema.
Hepatite B(HBV): Anteriormente conhecida como
hepatite do soro, ( 1) é causada por um
hepadnavírus com genoma de ácido
desoxirribonucleico (DNA); (2) é disseminada por
via parenteral, pelo sangue ou por agulhas
contaminadas, por contato sexual e por via
perinatal; ( 3) tem período médio de incubação de
aproximadamente 3 meses; após esse período, os
sintomas ictéricos s e manifestam insidiosamente;
(4) é acompanhada de hepatite crônica em 5% a
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10% dos pacientes; e (5) tem associação causal
com carcinoma hepatocelular primário (PHC,
primary hepatocellular carcinoma). A incidência d
o HBV está diminuindo, especialmente em
lactentes, por causa do desenvolvimento e uso da
vacina de subunidade contra HBV.
Hepatite C (HCV): também é prevalente em todo o
mundo, com mais de 1 70 milhões de portadores
da doença. O HCV é disseminado pelas mesmas
vias que o HBV, porém tem mais propensão para
ocasionar a doença crônica.
Hepatite G (HGV): É também um flavivírus e causa
infecções crônicas.
Hepatite E(HEV): É um vírus entérico não
envelopado com o genoma de RNA, pertencente à
sua própria família, e a doença provocada por esse
vírus é semelhante à causada pelo HAV.
Hepatite D ou Delta: é peculiar, pois exige
replicação ativa d o HBV como "vírus auxiliar ” e
ocorre somente em pacientes portadores da
infecção por HBV ativa. O H BV fornece o
envelope para o RNA do HDV e seus antígenos. O
HDV exacerba os sintomas causados pelo HBV.
Vírus da Hepatite A(HAV)
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