Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Isabella Vilaronga - 5ºP Resp�ta� d� cas� 3 OBJETIVOS Principais objetivos institucionais ● Central: Diarreia Aguda e Crônica na infância ● Secundário: Doenças Inflamatórias Intestinais e Hepatites virais Questões norteadoras (para complementação da discussão em tutorial) ● Conceitos e principais causas no lactente de diarreia aguda, persistente e crônica. ● Desidratação na infância: classificação e manejos ● Manejo nutricional na diarreia aguda. ● Racional para uso nos quadros de diarreia aguda: antidiarreicos, antiespasmódicos, sais de reidratação oral e probióticos RESPOSTAS DIARRÉIA NA INFÂNCIA Definição Diarreia é o termo que define a perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume e frequência das evacuações, e diminuição na consistência das fezes, de forma diferente do padrão habitual. Ocorrência de ≥ 3 evacuações amolecidas dentro de 24 horas. Podem ser classificadas em: aguda, crônica, persistente. —————— DIARREIA AGUDA —————— Definição Doença diarreica aguda pode ser entendida como um episódio diarréico com as seguintes características: início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitado, com duração inferior a 14 dias, aumento no volume e/ou na frequência de evacuações com consequente aumento das perdas de água e eletrólitos. Apesar da definição de diarreia aguda considerar o limite máximo de duração de 14 dias, a maioria dos casos resolve-se em até 7 dias. A doença diarreica na maior parte das vezes representa uma infecção do tubo digestivo por vírus, bactérias ou protozoários e tem evolução autolimitada, mas pode ter consequências graves como a desidratação, a desnutrição energético-proteica e óbito. Nem sempre é possível identificar o agente causador do episódio diarréico. Etiologia A diarreia aguda é uma das principais causas de mortalidade e morbidade nos países em 1 Isabella Vilaronga - 5ºP desenvolvimento, especialmente entre as crianças menores de seis meses e que não estão em aleitamento materno. A diarreia mata por desidratação e causa morbidade por desnutrição. No mundo, a diarreia é a segunda causa mais prevalente de morte entre crianças abaixo de cinco anos. A diarreia aguda na infância representa um dos principais agravos à nutrição. Contribuem para este fenômeno: baixa ingestão calórica (anorexia da infecção; jejum ou dietas restritivas), má absorção de nutrientes e aumento da necessidade energética durante o processo infeccioso. Ocorrerá diarreia sempre que houver quebra de equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrointestinal. Nos países desenvolvidos, os principais agentes causadores de diarreia aguda são os vírus; nos países em desenvolvimento, o rotavírus e as bactérias constituem os dois mais importantes agentes etiológicos. Classificação 1. Diarreia aguda aquosa: diarreia que pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos casos. A desnutrição eventualmente pode ocorrer se a alimentação não é fornecida de forma adequada e se episódios sucessivos acontecem. 2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): é caracterizada pela presença de sangue nas fezes. Representa lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com infecção sistêmica e outras complicações, incluindo desidratação. Bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras de disenteria. 3. Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição e desidratação. Pacientes que evoluem para diarréia persistente constituem um grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade. Fisiopatologia Bactérias invasivas: na infecção por estes patógenos, ocorre uma invasão da mucosa e submucosa, que induz a processo inflamatório com exsudação e produção de substâncias vasoativas, bem como bacteriemia. O local do intestino mais acometido é o cólon, podendo a E. coli e a Salmonela atingirem também a parte distal do delgado; a Shiguela manifesta-se principalmente no segmento mais distal do intestino grosso. Rotavirus: estes vírus se localizam no intestino delgado, principalmente nos segmentos mais proximais; invadem principalmente o enterócito, destruindo a microvilosidade; como conseqüência há migração acelerada das células das criptas para os vilos, gerando diminuição de área absortiva por diminuição de área e imaturidade das células de migração rápida, desencadeando uma diarréia 2 Isabella Vilaronga - 5ºP osmótica. Estudos recentes sugerem, para este agente, associação de mecanismo enterotóxico. ● Penetra e rompe os enterócitos substituídos por enterócitos imaturos ● Alteração do gradiente osmótico ● Altera flora normal, aumenta ação fermentativa das bactérias, produção de gases e fezes ácidas substâncias redutoras (açúcares) aumenta trânsito intestinal piora a diarreia ● Redução das microvilosidades, capacidade absortiva, atividade da bomba de Na+/ K+, dissacaridases (pode ter intolerância à lactose secundária). Agentes produtores de enterotoxina: as enterotoxinas atuam estimulando, através da adenilciclase, a transformação de ATP (GMP) em AMPC (GMPC), que diminui a absorção em vilosidade e aumenta a secreção em criptas Produtores de citotoxina: o exemplo clássico seria a E. Coli enterohemorrágica e o provável mecanismo produtor de diarréia seria por destruição da célula da mucosa intestinal. A shiguela também produz toxina que tem função de citotoxina, enterotoxina e neurotoxina. Mecanismo de adesão: vários padrões de adesão têm sido demonstrado em um grupo de E. coli, dos quais o de adesão localizada é o único cuja relação com diarréia está bem determinada. O mecanismo de produção de diarréia por estes patógenos ainda está pouco claro, é sugerido que seja por destruição de microvilosidades do enterócito e produção de enterotoxinas. E. coli enteropatogênica: existem muitas controvérsias a respeito do mecanismo patogênico deste grupo de bactérias, que se confunde com os de aderência ou adesão, embora atue de modo diferente (“ataching e effacing”). As causas de diarreia na criança são: Causas infecciosas: A) Bacterianas: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli. B) Virais: Rotavírus, Norovírus, Adenovírus. C) Protozoários: ameba, Giárdia lamblia, Cryptosporidium. Causas dietéticas: sorbitol, glutamato monossódico, frutose, intolerâncias alimentares (à lactose, sacarose, feijão, frutas, pimenta, etc.). Causadas por medicações: antibióticos, laxativos. Causas alérgicas: alergia à proteína do leite de vaca, da soja ou de outros alimentos. Causas funcionais: diarreia funcional do lactente e pré-escolar, síndrome do intestino irritável. Causas inflamatórias auto-imunes: doença de Crohn, colite ulcerativa. Outras causas: doença celíaca, fibrose cística (mucoviscidose), enteropatia ambiental, intoxicação por metais pesados, doenças genéticas raras. Diagnóstico O diagnóstico da diarréia aguda é eminentemente clínico. Por meio de uma história e um exame físico detalhados, é possível levantar hipóteses quanto a determinados agentes etiológicos e orientar as medidas terapêuticas necessárias. Deve constar na anamnese: duração da diarreia, características das fezes, número de evacuações diarreicas por dia, vômitos (número de episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última micção), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, presença de queixas relacionadas a outros sistemas, viagem recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de alimentos suspeitos, além do uso prévio recente de antibióticos. O exame físico deverá ser completo, incluindo avaliação nutricional, pois a desnutrição é fator de risco para quadros mais graves e evolução para diarréia persistente. É importante lembrar também que a diarreia, principalmente no lactente, pode acompanhar quadros de 3 Isabella Vilaronga - 5ºPpneumonia, otite média, infecção do trato urinário, meningite e septicemia bacteriana. Deve-se classificar o estado de hidratação do paciente. Diagnóstico laboratorial A solicitação de exames laboratoriais não é necessária rotineiramente para o tratamento da diarreia aguda, habitualmente autolimitada, ficando reservada para os casos de evolução atípica, grave ou arrastada, presença de sangue nas fezes, lactentes menores de 4 meses e para os pacientes imunodeprimidos. O hemograma completo deve ser solicitado para avaliar anemia e padrão leucocitário; ionograma (medir o nível de eletrólitos no organismo), ureia e creatinina, nos casos com distúrbio hidreletrolítico grave e impacto na função renal. Nas fezes, pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto e coprocultura, ELISA para vírus e pesquisa de toxina para Clostridium são os exames mais frequentemente solicitados. O pH fecal igual ou menor de 5,5 e a presença de substâncias redutoras nas fezes indicam intolerância aos carboidratos, normalmente de natureza transitória. A ausência de leucócitos fecais não exclui a presença de bactéria invasora, mas a sua presença indica inflamação e organismos que invadem a mucosa intestinal. O exame de coprocultura geralmente tem uma positividade baixa. O material fecal deve ser transportado em meio especial ou cultivado 2h após a coleta com as fezes mantidas em refrigeração a 4ºC. Manejo nutricional A manutenção da alimentação com oferta energética apropriada é um dos pilares mais importantes no tratamento da diarreia aguda. Todas as diretrizes são unânimes que o aleitamento materno deve ser mantido e incentivado durante o episódio diarréico. Quando necessário, deve-se recomendar jejum durante o período de reversão da desidratação (etapa de expansão ou reparação). A alimentação deve ser reiniciada logo que essa etapa for concluída (em geral, no máximo, 4 a 6 horas). Vale destacar que, de acordo com a OMS, cerca de um terço das crianças com diarreia aguda, nos países em desenvolvimento, infelizmente continuam sendo mantidas em jejum ou com uma quantidade muito reduzida de alimentos durante a diarreia. A alimentação deve ser reiniciada de acordo com o esquema habitual do paciente, sendo uma oportunidade para a correção de erros alimentares. A fórmula infantil ou preparação láctea oferecidas para crianças não devem ser diluídas. Deve-se cuidar para que as necessidades energéticas sejam plenamente atendidas. Na diarreia aguda, não há recomendação de fórmula sem lactose para lactentes tratados ambulatorialmente com diarreia aguda. Entretanto, para os pacientes hospitalizados com diarreia aguda e nos com diarreia persistente tratados no hospital ou ambulatorialmente, há vantagens na prescrição de fórmula sem lactose. A OMS aponta a alternativa de iogurtes, entretanto, esse alimento não faz parte da cultura alimentar brasileira para esta faixa etária e não atende adequadamente às necessidades nutricionais do lactente como pode ser conseguido com as fórmulas infantis. Os pacientes hospitalizados com diarreia persistente devem receber, de acordo com a OMS, 110 calorias/kg/dia. São critérios fundamentais para avaliar a evolução clínica: a redução das perdas diarreicas e a recuperação nutricional ou retomada do ganho de peso esperado para a idade. Ainda, de acordo com a OMS deve-se cuidar para que o paciente com diarréia persistente receba diariamente as quantidades de micronutrientes: 4 Isabella Vilaronga - 5ºP 50ug de folato, 10mg de zinco, 400g de vitamina A, 1mg de cobre e 80omg de magnésio. Apesar das diretrizes não abordarem esse tema, para os pacientes com diarréia persistente que não respondem adequadamente à dieta sem lactose, deve ser considerada a possibilidade do desenvolvimento de intolerância às proteínas do leite de vaca. Nessa situação, deve ser prescrita dieta isenta das proteínas do leite de vaca, ou seja, pode-se empregar fórmula hipoalergênica para sua substituição, no caso dos lactentes, (por exemplo, fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos, dependendo da gravidade do paciente; nas crianças maiores em algumas situações tenta-se a proteína de soja ou a dieta isenta de leite e derivados). Deve ser destacado que estas mudanças dietéticas não são necessárias em pacientes com diarreia aguda. PROBIÓTICO ● Coadjuvantes ● Ajudam a reduzir aproximadamente 24h na média de duração da diarreia aguda ● Saccharomyces boulardii (250-750mg/dia, 5-7 dias), lactobacillus reuteri e lactobacillus GG RACECADOTRILA ● Inibidor de encefalinase – reduz a secreção intestinal de água e eletrólitos (se encontra aumentada na diarreia aguda) ● Redução das perdas diarreicas e duração da diarreia aguda ● Sachês 10/30mg ou cp 100mg ● 1,5mg/kg, 3x/dia, até melhorar o quadro ● Contraindicado para <3 meses OUTROS TRATAMENTOS ● Zinco VO ● Vitamina A ● Antieméticos: (clorpromazina, proclorperazina, prometazina e metoclopramida) – tem efeitos sedativos e que podem interferir na reidratação e podem causar reações extrapiramidais e depressão respiratória NÃO devem ser utilizados no tto da diarreia aguda. - Vômitos tendem a desaparecer concomitante à correção da desidratação - Pode ser necessário – redução na frequência de vômitos, necessidade de hidratação parenteral, internação hospitalar - Ondansetrona (0,1mg/kg) OBS: crianças com diarréia aguda NÃO devem receber agentes antimotilidade (loperamida, difenoxilato-atropina e tintura de ópio); estes prolongam algumas infecções bacterianas e podem causar íleo paralítico fatal. Terapia de reidratação oral A TRO é considerada uma das modalidades terapêuticas que mais salvou vidas a partir do século XX1. O princípio fisiológico da eficácia vincula-se ao fato de que a via de transporte ativo, acoplada de sódio-glicose-água pelo enterócito está preservada na diarreia aguda, independentemente da etiologia. Vale lembrar que são outras vias que explicam o aumento da secreção e diminuição da absorção de água e eletrólitos na diarreia aguda. A desidratação pode ocorrer tanto na diarreia aguda como na diarreia persistente. A utilização dos soros de reidratação oral pode ser feita com dois objetivos: a) Reposição de perdas para prevenir a desidratação no paciente com diarreia (Plano A) e b) Reversão da desidratação, ou fase de reparação, para o paciente com desidratação por diarreia (Plano B). Na prevenção da desidratação, deve-se optar por soros com menor concentração de sódio. Caso sejam utilizados os sais de reidratação oral distribuídos pela rede pública de saúde do Brasil, com 90 mmol de sódio por litro, o paciente deve receber fluídos que não contenham sódio, para evitar a ocorrência de ingestão excessiva de sódio. Nesta situação, devem ser oferecidos outros tipos de líquidos, inclusive água. Não devem ser administrados refrigerantes ou sucos de frutas que apresentem elevada osmolaridade. Tradicionalmente, afirma-se que o lactente com menos de 12 meses deve receber 50 mL da 5 Isabella Vilaronga - 5ºP solução para cada evacuação e os maiores de 1 ano, 100 mL após cada evacuação. Na prática, deve ser oferecida a quantidade de líquidos que a criança aceitar. O tratamento deve ser realizado no domicílio. A família deve ser orientada para retornar ao serviço de saúde caso apareçam manifestações clínicas compatíveis com desidratação. Para a reversão da desidratação com o emprego da TRO, deve ser utilizada a solução de reidratação oral com 75 a 90 mmol de sódio por litro. Exceto para os lactentes em aleitamento materno, o soro deve ser oferecido sem outros alimentos. O volume de 50 a 100 mL/kg de peso, dependendo da gravidade, deve ser administrado em 4 a 6 horas. O paciente deve ser pesado antes de iniciar a TRO e, depois, a cada 2 horas. Se o paciente apresentar reversão da desidratação, caracterizada pelo desaparecimento dos sinais clínicos e ocorrência de diurese abundante, o paciente deverá ser realimentado e voltar ao Plano A. Caso não seja obtida melhora clínica no paciente desidratado com aTRO, ou nos caso graves de desidratação, deve ser iniciada a terapia de reidratação parenteral que é indicada para pacientes com desidratação grave ou que não apresentam reversão da desidratação após 2 horas de TRO. Zinco O zinco faz parte da estrutura de várias enzimas. Tem importante papel na função e no crescimento celular. Atua também no sistema imunológico. Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a probabilidade da diarreia persistir por mais de sete dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. O racional para seu emprego é a prevalência elevada de deficiência de zinco nos países não desenvolvidos. De acordo com a OMS deve ser usado em menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia. A dose para maiores de seis meses é de 20mg por dia e 10mg para os primeiros 6 meses de vida. Tanto a ESPGHAN como a Diretriz Íbero-Latinoamericana questionam a validade da terapia com zinco no primeiro semestre de vida. A ESPGHAN não recomenda zinco no tratamento da diarreia aguda nos países da Europa, pois considera que a deficiência de zinco não é comum naquele continente. No Brasil, é comercializado um soro de reidratação oral com 6 mg de gluconato de zinco em cada 100 mL. São comercializadas, também, soluções de zinco (solução com 2mg/0,5 mL na forma de gliconato de zinco; 4mg/mL na forma de sulfato de zinco), para serem administradas conforme as recomendações da OMS e MS. Vitamina A Deve ser administrada a populações com risco de deficiência desta vitamina. O uso da vitamina A reduz o risco de hospitalização e mortalidade por diarreia e tem sido administrada nas zonas mais carentes do norte e nordeste. Antibióticos Na grande maioria das vezes os antibióticos não são empregados no tratamento da diarreia aguda, pois os episódios são autolimitados e grande parte se deve a agentes virais. O uso de antibióticos na diarreia aguda está restrito aos pacientes que apresentam diarreia com sangue nas fezes (disenteria), na cólera, na 6 Isabella Vilaronga - 5ºP infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes com anemia falciforme, nos portadores de prótese e nas crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. Nos casos de disenteria, a antibioticoterapia está indicada, especialmente quando o paciente apresenta febre e comprometimento do estado geral. Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de coprocultura e antibiograma. Inicialmente, mesmo que não comprovada laboratorialmente, prevalece a hipótese de infecção por Shigella. Outros agentes que podem necessitar antibióticos quando causam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia, V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifoide. De acordo com o MS e a OMS devem ser prescritos, nos quadros disentéricos, os seguintes antibióticos, considerando a possibilidade de infecção por Shigella: 1. ciprofloxacino (primeira escolha): crianças, 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia por 3 dias. 2. como segunda escolha, pode ser adotada a recomendação da ESPGHAN (azitromicina, 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral) para o tratamento dos casos de diarreia por Shigella (casos suspeitos ou comprovados). 3. ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em quatro doses. Quando a diarreia aguda é causada por giardíase ou amebíase comprovada, o tratamento deve ser feito com metronidazol ou análogos. Antieméticos Segundo a OMS, os antieméticos não devem ser utilizados no tratamento da diarreia aguda. Considera-se que os vômitos tendem a desaparecer concomitantemente à correção da desidratação. O MS não faz menção ao emprego de antieméticos. No entanto, há algumas situações onde são necessários. A ESPGHAN considera que a ondansetrona pode proporcionar redução na frequência de vômitos, na necessidade de hidratação parenteral e de internação hospitalar. A diretriz Íbero-Latinoamericana recomenda o emprego da ondansetrona para os pacientes com diarreia aguda com vômitos frequentes. ● A dose de ondasentrona é de 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg por via oral ou intravenosa. Probióticos Os probióticos são microorganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, proporcionam efeito benéfico para a saúde do indivíduo. Os probióticos interagem com a microbiota intestinal. A microbiota intestinal exerce várias ações no intestino, que repercutem em vários órgãos do indivíduo. O emprego de probióticos no tratamento e na prevenção da diarreia aguda tem sido ultimamente bem estudado. A OMS e o MS não mencionam a possibilidade de uso de probióticos no tratamento da diarreia aguda. Por outro lado, A ESPGHAN e a diretriz Íbero-Latinoamericana, com base em evidências científicas, consideram que determinados probióticos podem ser utilizados como coadjuvantes no tratamento da diarreia aguda. Ou seja, devem ser utilizados em conjunto com outras medidas terapêuticas básicas, ou seja, terapia de reidratação e manutenção da alimentação. 7 Isabella Vilaronga - 5ºP Não há demonstração de que os probióticos diminuam as perdas diarreicas. No entanto, determinadas cepas, conforme demonstrado em ensaios clínicos duplo-cego, controlados por placebo e metanálises, proporcionam redução de aproximadamente 24 horas na média da duração da diarreia aguda. As cepas consideradas como tendo evidências suficientes e que foram recomendadas tanto pela ESPGHAN como pela diretriz Íbero-Latinoamericana para o tratamento coadjuvante da diarreia aguda são: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lacotobacillus reuteri. Vale lembrar que o Lactobacillus GG não é comercializado no Brasil. Doses dos principais probióticos que têm efeito comprovado para reduzir a duração da diarreia aguda: ● Saccharomyces boulardii- 250-750mg/dia (habitualmente 5-7 dias) ● Lactobacillus GG - ≥ 1010 CFU/dia (habitualmente 5-7 dias) ● L reuteri - 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias) ● L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias De acordo as diretrizes mencionadas, existem outros probióticos em investigação, mas no presente, apenas estas cepas têm evidências suficientes para merecer recomendação como coadjuvante no tratamento da diarreia aguda. Racecadrotila A racecadotrila é um inibidor da encefalinase, enzima responsável pela degradação das encefalinas produzidas pelo sistema nervoso entérico. As encefalinas com ação mais duradoura, em função da menor atividade da encefalinase, reduzem a secreção intestinal de água e eletrólitos que se encontra aumentada nos quadros de diarreia aguda. A ESPGHAN e a diretriz Ibero-Latinoamericana consideram que a racecadotrila pode ser utilizada como coadjuvante no tratamento da diarreia aguda, uma vez que, foi demonstrado, em ensaios clínicos e metanálise, seu papel na redução das perdas diarreicas e na duração da diarreia aguda. Trata-se de medicamento com eficácia e segurança, que não interfere na motilidade intestinal. A dose recomendada é de 1,5mg/kg de peso corporal, três vezes ao dia. É contraindicado para menores de 3 meses. Esta substância é encontrada em sachês (pó) com 10mg e 30mg ou comprimidos com 100mg. Em adultos não deve ser utilizada dose superior a 400mg por dia. O tratamento com a racecadotrila deve ser interrompido assim que cesse a diarreia. ———— DIARREIA PERSISTENTE ———— Aspectos gerais O termo diarréia persistente foi estabelecido em 1987 pela OMS e definido como a diarréia que surge como consequência de um processo agudo, geralmente de causa infecciosa e tem duração superior a 14 dias. 8 Isabella Vilaronga - 5ºP É causa de importante agravo no estado nutricional das crianças. Além disso, é responsável por cerca de 45% dos óbitos por diarréia e surge como complicação das diarréias agudas em proporções variáveisde 3 a 25%. Esta variabilidade ocorre, principalmente, em função dos fatores de risco para o desenvolvimento da diarréia persistente. Estes fatores são: ● Idade: sabe-se que a diarréia persistente predomina no lactente e é mais frequente quanto mais nova for a criança. É rara após os dois anos de idade. ● Estado nutricional: esta síndrome diarréica incide muito mais frequentemente em crianças desnutridas. A imunidade celular comprometida e deficiência de fatores de proteção no tubo intestinal, além da existência de lesões gastrintestinais prévias e dificuldade na regeneração da mucosa são os responsáveis pela não limitação de um processo diarréico agudo nas crianças desnutridas. ● Alimentação prévia: A criança com aleitamento materno excepcionalmente desenvolverá diarréia persistente. Além disso, os estudos têm demonstrado que a amamentação exclusiva durante pelo menos três meses de vida protege permanentemente a criança desta diarréia. ● Diarréias prévias: crianças que têm diarréias agudas infecciosas repetidas são mais predispostas a desenvolver a forma persistente. Este fator está muito associado ao ambiente sem os devidos cuidados e com condições de higiene e saneamento deficientes, comuns nas nossas populações de nível sócio-econômico baixo. Diarréias frequentes agravam comprometimento do estado nutricional e dificultam a regeneração do epitélio lesado. ● Peso de nascimento baixo: este achado também traduz carência nutricional desde o período gestacional, presente também em populações de baixa renda. ● Manuseio inadequado da diarréia aguda: o uso inadequado de antibióticos pode interferir na flora bacteriana e diminuir um dos mecanismos de defesa contra o patógeno; por outro lado, o uso de inibidores de peristaltismo pode agir sobre o mecanismo de “varredura” destes agentes, predispondo à maior permanência do patógeno no tubo gastrintestinal; o jejum prolongado agrava o estado nutricional das crianças, dificultando a cura do processo. ● Etiologia do processo agudo: embora vários agentes de diarréia aguda sejam citados como causas mais comuns de prolongamento de diarréia (rotavirus, salmonela, yersínia), o único que comprovadamente se destaca é a E. coli enteroaderente. ● Outros: imunodeficiência (primária ou secundária), doenças prévias (sarampo, por exemplo), escolaridade materna, deficiência de micronutrientes e de vitaminas (principalmente a vitamina A e o zinco). Patogenia Os dois mecanismos principais seriam a lesão de mucosa e o supercrescimento bacteriano em intestino delgado. As consequências da lesão da mucosa variam segundo a intensidade da mesma. A mais comum é a redução dos níveis da lactase. Esta enzima é mais comprometida por se localizar de forma mais superficial nas vilosidades, o que origina redução significativa de sua produção mesmo em lesões menos acentuadas. Se o acometimento da mucosa é maior, as outras dissacaridases podem estar baixas, sendo as maltases as últimas a se alterarem, por serem produzidas em maior quantidade. Ainda pode ocorrer, quando a atrofia vilositária é muito importante, deficiência de absorção de todos os nutrientes, inclusive monossacáridios, o que se traduz numa má absorção global de nutrientes; esta intensidade de 9 Isabella Vilaronga - 5ºP processo está presente, geralmente, em crianças previamente muito desnutridas, pequenas e/ou imunodeprimidas. Por outro lado, a lesão de mucosa leva a aumento da permeabilidade intestinal e comprometimento da barreira da mucosa à passagem de moléculas grandes; as macromoléculas protéicas têm alto poder alergênico e podem sensibilizar o indivíduo, levando à alergia secundária à proteína do leite de vaca. O supercrescimento bacteriano do intestino delgado levaria à lesão intestinal e teria ação nos sais biliares, desconjugando-os precocemente e prejudicando a miscelinização de gorduras. A presença de sais biliares livres na luz intestinal inibe a absorção de glicose e tem ação lesiva sobre a mucosa intestinal, agravando a má absorção. ————— DIARREIA CRÔNICA ————— A diarreia é caracterizada por perda de fluidos e eletrólitos nas fezes. Quando o processo em curso ultrapassa 14 dias, define-se como diarreia crônica. Alguns autores utilizam o termo “diarreia persistente” quando o processo em questão decorre de etiologia infecciosa, e denominam crônica quando não associada à infecção pregressa. Definição A diarreia crônica é definida como perda entérica fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia para crianças maiores, pelo prazo superior a 14 dias de duração. A frequência evacuatória, em geral, é superior a 3 dejeções /dia, sendo o volume fecal difícil de ser mensurado em crianças. Etiologia O espectro etiológico da diarreia crônica é extremamente amplo e variável, dependendo da idade de início, estado nutricional, condições ambientais e doenças associadas. Epidemiologia De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 13,2% dos óbitos na infância estão relacionados à doença diarreica, 85% dos quais registrados nos países em desenvolvimento. À prevalência da diarreia crônica em populações distintas varia entre 3 e 20%. A taxa de mortalidade decresceu de forma acentuada em regiões onde foram implementados os programas de provisão dos sais de hidratação oral, imunização anti rotavírus e combate à desnutrição infantil. 10 Isabella Vilaronga - 5ºP Nos países desenvolvidos, as causas de diarreia crônica relacionam-se a alterações imunológicas, inflamatórias e doenças geneticamente determinadas. A prevalência e as causas básicas da diarreia crônica variam de acordo com a faixa etária estudada e condições higiênico-sanitárias da população. Fisiopatologia Os mecanismos determinantes de diarreia podem ser osmótico, secretor ou misto. O componente secretor caracteriza-se pelo fluxo ativo de eletrólitos e água em direção ao lúmen intestinal, resultantes da inibição de absorção neutra de NaCl nos vilos dos enterócitos e aumento da secreção de cloreto nas células das criptas. A secreção eletrogênica é estimulada basicamente pelas enterotoxinas produzidas por bactérias patogênicas, citocinas inflamatórias e substâncias endógenas endócrinas que resultam em aumento da concentração de monofosfato de adenosina (AMP) cíclico, monofosfato de guanosina (GMP) cíclico e /ou cálcio citosólico. A diarreia osmótica é causada por nutrientes não absorvidos no lúmen intestinal decorrentes dos seguintes mecanismos: dano intestinal (infecções entéricas), redução da superficie absortiva (doença celíaca), redução de enzima digestiva (déficit de lactase), aumento da velocidade do trânsito intestinal e sobrecarga osmolar. Os processos inflamatórios decorrem da liberação de citocinas, as quais, por sua vez, estimulam a secreção, aumentam a permeabilidade do epitélio com consequente adsorção de proteínas heterólogas, deflagração de mecanismos imunomediados, aumento da motilidade e extravasamento de proteínas para a luz intestinal. Apresentação clínica Infecções: As infecções entéricas estão comumente relacionadas à diarreia crônica nos países em desenvolvimento. A Escherichia coli enteroaderente, variante enteroagregativa e o Criptosporidium parvum são muitas vezes determinantes de diarreia crônica pós-infecção aguda. As enteroparasitoses ainda são responsáveis por processos dissabsortivos em crianças que vivem em áreas endêmicas. Protozoários como a Giardia lamblia podem determinar diarreia crônica mesmo em pacientes imunocompetentes, exigindo tratamento específico. Crianças desnutridas, imunodeficientes primárias e portadoras de HIV podem não autolimitar infecções entéricas por protozoários, como Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora e estrongiloides. As síndromes pós-enterites apresentam-se com diarreia grave em razão do dano à mucosa intestinal, sensibilização contra proteínas heterólogas da dieta alimentar, desequilíbrio da microflora e excesso de secreção de enterotoxinas. O sobrecrescimento bacteriano intestinal promove desconjugação e desidroxilação de sais biliares, além de hidroxilaçãode ácidos graxos com efeito catártico sobre a mucosa intestinal. Resposta imune anormal: A doença celíaca ocorre em indivíduos geneticamente predispostos, após exposição ao glúten da dieta alimentar. Dependendo do grupo étnico, a doença celíaca incide em 0,5 a 1,0% da população de diferentes países. As crianças de baixo grupo etário apresentam, com mais frequência, diarreia crônica e má absorção, enquanto em outras faixas etárias predominam os casos oligossintomáticos ou atípicos. 11 Isabella Vilaronga - 5ºP A doença inflamatória intestinal crônica (DIIC) compreende a retocolite ulcerativa, a doença de Crohn e a colite indeterminada. Os sintomas cardinais são dores abdominais de caráter intermitente, cólicas, diarreia crônica e evacuações mucossanguinolentas. Aproximadamente 10 a 15% dos casos de DIIC iniciam-se antes dos 10 anos de idade, sendo de difícil reconhecimento pelos pediatras, o que acarreta retardo de diagnóstico e tratamento. A enteropatia alérgica acompanhada ou não de colite resulta de resposta anormal à proteína alimentar, sendo o leite de vaca o alérgeno predominante. A diarreia, com ou sem sangue, a anemia e a inapetência estão presentes. Nos primeiros meses de vida, predominam as reações alérgicas não IgE mediadas, de difícil reconhecimento, por não haver comprovação laboratorial disponível. As reações IgE mediadas tendem a determinar igualmente sintomas cutâneos e /ou respiratórios, sendo confirmada pelos anticorpos IgE específicos ou teste cutâneo de puntura. A colite microscópica e a colite colagenosa são raras na infância e determinam diarréias volumosas, não sanguinolentas, de caráter aquoso. As enteropatias autoimunes são entidades raras, complexas e de manuseio terapêutico. A diarreia crônica pode ser isolada ou associada ao diabete melito tipo 1, como parte da síndrome IPEX (imunodesregulação, poliendocrinopatia, enteropatia e alterações no cromossomo X). A doença é determinada por mutações no gene FOXP3. O quadro clínico é grave, compreendendo diarreia crônica, dermatite, tireoidite e diabete melito. Diarreia colerética: As denominadas diarreias coleréticas ocorrem nos pacientes com má absorção de ácidos biliares. O íleo terminal apresenta processo inflamatório extenso e grave, ou pode estar com superfície de absorção reduzida, como nos casos de síndrome do intestino curto. Os sais biliares não completamente absorvidos excedem a capacidade absortiva do íleo distal, o que acarreta igualmente diarreia de caráter secretor. Má absorção de carboidrato: A má absorção de carboidrato mais comum é a intolerância à lactose decorrente da redução da atividade lactásica nas microvilosidades do epitélio intestinal. A redução enzimática inicia-se, na maioria das vezes, a partir da faixa etária escolar, porém 20% dos casos são descritos em pré-escolares. O gene responsável pela hipolactasia encontra-se no cromossomo 2(29 21-22), e as mutações são identificadas como C/T-13910 e G/A-22018. A intolerância à lactose (IL) pode ser adquirida, relacionada às lesões da mucosa do intestino delgado, secundárias às gastroenterites aguda e persistente, que determinam lesões ultraestruturais do epitélio intestinal, com redução significativa da concentração de lactase. A lactose não completamente hidrolisada é fermentada pelas bactérias colônicas, resultando em produção de ácidos orgânicos, butirato e gases voláteis. As fezes são ácidas e provocam em lactentes assaduras de difícil controle. Há, ainda, raros casos em que se constata diarreia osmolar por déficit da enzima sacarase-isomaltase, após ingestão de sucos açucarados. Má absorção protéica intestinal: Os sinais e sintomas decorrentes da má absorção de proteínas estão relacionados à hipoalbuminemia e à redução das imunoglobulinas séricas. Nos casos de evolução crônica, o edema clínico pode ocorrer. São comuns as perdas proteicas, na doença celíaca, na doença inflamatória crônica intestinal e enteropatias alérgicas. A linfangiectasia primária representa uma causa rara de perda proteica fecal. 12 Isabella Vilaronga - 5ºP Má absorção de gordura: Fezes volumosas, de aspecto brilhante, odor pútrido e que boiam no vaso sanitário caracterizam a esteatorreia, frequentemente observada na fibrose cística. A má absorção decorre da insuficiência pancreática exócrina. Ao nascimento, o íleo meconial pode ser uma manifestação. Na abetalipoproteinemia, não há formação dos quilomícrons necessários para a absorção das vitaminas lipossolúveis. Sintomas neurológicos podem estar presentes em virtude do déficit de vitamina E. A doença de retenção de quilomícrons acarreta má absorção de gordura, desnutrição e diarreia crônica, geralmente acompanhada de alterações hematológicas nas hemácias, que assumem aspecto espiculado (acantose). Alterações da motilidade: A doença de Hirschsprung caracteriza-se fundamentalmente por distensão abdominal e extrema dificuldade evacuatória decorrente da ausência dos gânglios mioentéricos. Nesses pacientes, são comumente observadas crises de distensão abdominal seguidas de diarréias profusas, caracterizando o megacolon tóxico. A pseudo-obstrução intestinal crônica é uma condição rara determinante de distensão crônica das alças intestinais, retardo do trânsito colônico e surtos de diarreia decorrentes do sobrecrescimento bacteriano do intestino. A diarréia crônica inespecífica é tida como entidade funcional, comum em crianças de baixo grupo etário. A diarreia decorre do aumento da velocidade do trânsito intestinal. Não há processo inflamatório em curso ou déficit de absorção. O apetite está preservado e o estado nutricional é normal. As evacuações são amolecidas, por vezes líquidas e frequentemente contém restos alimentares. Defeitos estruturais dos enterócitos: As diarréias são de caráter grave, tendo início, em geral, nos primeiros dias de vida. Na doença de inclusão microvilositária, há formação de vacúolos nos enterócitos, alteração da borda em escova e desarranjo da arquitetura das microvilosidades. Na enteropatia em tufos (displasia epitelial intestinal), o acometimento básico é na estrutura da membrana basal dos enterócitos que apresentam anomalias na composição da lamilina e proteoglicano, acarretando perda da função absortiva. Os defeitos congênitos de transporte de eletrólitos são raros e incluem a diarréia congênita perdedora de cloro e a diarreia perdedora de sódio. A mutação no transportador de cloro determina a ausência de troca Cl /HCO, com consequente alcalose metabólica e acidificação do teor intestinal. Diarreias osmolares podem ocorrer nos primeiros dias de vida em decorrência de mutações no transportador glicose/sódio. A diarreia é deflagrada pela ingestão de lactose, glicose ou galactose, cessando quando há interrupção da ingestão desses açúcares na dieta alimentar. Na deficiência congênita sacarase-isomaltase, os lactentes não apresentam diarreia quando ingerem leite humano ou fórmulas lácteas, porém apresentam fezes diarreicas quando da ingestão de alimentos que contenham sacarose. Tumores neuroendócrinos: O gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) caracteriza-se pelo aumento da secreção de gastrina, hipersecreção ácida, úlcera péptica e diarreia crônica decorrente do aumento da motilidade. Há ainda raros casos de VIPomas, ganglioneuroma ou ganglioneuroblastomas, tumores neuroendócrinos que determinam diarreia profusa. Algumas crianças portadoras de mastocitose cutânea apresentam dores abdominais, diarreia por hipersecreção de histamina, aumento de secreção ácida gástrica e 13 Isabella Vilaronga - 5ºP hipermotilidade, que determinam quadro de diarreia crônica. Diagnóstico O espectro etiológico das diarréias crônicas é extremamente amplo e diversificado, de acordo com a faixa etária e o meio ambiente de convívio. O pediatra deve procurar seguir algoritmos de investigação que contemplem número reduzido de exames, testes menos invasivos, quando possível, mas que apresentem sensibilidade e especificidade para indicar o diagnóstico em questão. Idade: As diarréias congênitasdeterminam perda hídrica considerável nos primeiros dias de vida e, em geral, são de herança autossômica recessiva. Má absorção de gorduras, com ou sem quadro respiratório associado indica possibilidade de fibrose cística. Em famílias atópicas, a possibilidade de alergia alimentar sempre deve ser lembrada. Entre 1 e 3 anos de idade, a diarreia crônica, a distensão abdominal e a desnutrição exigem triagem para doença celíaca. Em faixas etárias maiores, as diarréias, dores abdominais e febres intermitentes devem levantar suspeita de doença inflamatória intestinal crônica. Características das evacuações: Devem ser consideradas, na investigação, as características das evacuações quanto ao número, consistência e aspecto das fezes; se aquosas, com ou sem muco, presença de pus ou sangue e restos alimentares. Quando o acometimento é de intestino delgado, as fezes podem ser volumosas e de aspecto mais claro. A presença de muco e sangue provém das afecções do colo, podendo ser decorrente de processos infecciosos, parasitários, alérgicos ou inflamatórios. Fezes líquidas, volumosas e de odor ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por má absorção de carboidratos. Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são características de esteatorreia, comuns na fibrose cística ou na doença celíaca. Estado nutricional: A avaliação nutricional é fundamental, pois dimensiona para o pediatra a ocorrência de má absorção intestinal e a sua cronicidade. O comprometimento dos parâmetros de peso/idade e altura/idade alerta para processos instalados de longa duração. O peso é afetado antes do parâmetro de altura. Marcadores bioquímicos podem auxiliar na determinação do grau de desnutrição e indicar o tipo de abordagem terapêutica e nutricional a ser tomado. A albumina sérica está abaixo de 3,0 g/dL nos casos de desnutrição moderada ou grave. A dosagem de pré-albumina e proteína ligada ao retinol é mais sensível para detecção dos casos iniciais ou mais leves de desnutrição. A avaliação da composição corporal pode ser obtida por meio de medidas da circunferência do braço e espessura das dobras cutâneas do tríceps. As mensurações de massa gorda e magra podem ser tomadas a partir da análise de impedância bioelétrica ou absortometria de dupla emissão de raios X. Sinais e sintomas associados Nas intolerâncias alimentares, é comum a ocorrência de vômitos após ingestão da proteína ofensiva ou carboidrato não totalmente digerido. A distensão abdominal gasosa é comum após a ingestão de leite ou derivados nos casos de intolerância a lactose. A assadura perineal, denotando emissão de fezes ácidas, é comum em lactentes com diarreias fermentativas. Artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de doença inflamatória intestinal crônica em crianças maiores e adolescentes. Investigação Deve ser feita em pacientes com diarreia crônica e perda de peso → inicialmente com os seguintes exames: ● Hemograma completo: Permite afastar anemia ou confirmar quadros infecciosos. 14 Isabella Vilaronga - 5ºP ● pH fecal e pesquisa de substâncias redutoras: Quando sintomas de intolerância aos dissacarídeos. Também distensão abdominal, fezes explosivas e aquosas com dermatite perineal ● Protoparasitológicos (PPFs) – três amostras: Feito para identificar giardíase (50% negativo por isso as 3 amostras) ● Coprocultura: Cultura positiva pouco frequente → exceto para Salmonella, Yersinia, Campylobacter e Clostridium ● Elementos Anormais nas Fezes (EAFs) ● Gordura nas fezes: Feito por exemplo quando há bom aporte calórico e pouco ganho ponderal → má absorção Se pesquisa + → realizar prova de absorção da D-xilose, que avalia a integridade da mucosa jejunal Na fibrose cística a absorção e integridade da mucosa é normal → na doença celíaca, a absorção costuma ser diminuída ● Antitransglutaminase (doença celíaca) ● Calprotectina fecal: Investiga DII, junto da colonoscopia, biópsia e exames de imagem ● Estudos hormonais → polipeptídio intestinal vasoativo, Gastrina, Secretina ———————— FÁRMACOS ———————— Antidiarréicos Loperamida se liga a receptores mi opióides. No sistema colinérgico, um neurônio de acetilcolina libera acetilcolina na junção da musculatura lisa e a acetilcolina estimula a contração, movimento peristáltico. Mas, quando a loperamida interage com receptores mi opióides destes neurônios colinérgicos, inibe a liberação de acetilcolina. Com isso, ocorre uma redução dos movimentos propulsivos e redução da motilidade. Ela também se liga a receptores delta opióides dos enterócitos e a ligação de receptores delta opióides provocam duas ações: 1. Reduzem a secreção de eletrólitos; 2. Aumentam a reabsorção de água. A loperamida age de duas formas: age em receptores mi opióides nos neurônios colinérgicos intestinais, aqueles que vão liberar acetilcolina pra estimular a movimentação muscular. Agem como agonistas. Então, eles se ligam no receptor mi opióide, esse receptor sinaliza intracelularmente uma diminuição da liberação de vesículas, Então, eu vou liberar menos acetilcolina porque a loperamida interagiu com receptor mi opióide nos neurônios colinérgicos. E, de outro lado, eu tenho uma ação anti-secretora e pró absortiva via receptores delta opióides. A loperamida se liga a receptores delta opióides que vão diminuir a secreção de água e eletrólitos e estimular a absorção de água e eletrólitos. Não é recomendado para crianças abaixo de 2 anos. Porque a barreira hematoencefálica dessas crianças ainda não tem o papel dela pleno. Ela não consegue filtrar ou evitar que a loperamida acesse o SNC. Clonidina que é usada, especialmente, como anti-hipertensivo. É um agonista de receptor alfa 2 adrenérgico. O receptor alfa 2 adrenérgico, geralmente, é um receptor de inibição, é o receptor envolvido no feedback negativo. Quando a gente ativa um alfa 2, a consequência é uma inibição de um efeito. 15 Isabella Vilaronga - 5ºP Interage com neurônios entéricos e também com enterócitos. A ativação do receptor alfa 2 adrenérgico estimula absorção e inibe a secreção. Tem uma desvantagem. Entre esses efeitos todos, ele acaba aumentando o trânsito intestinal. Ainda assim, vale a pena, porque estimula a absorção e inibe secreção. Por outro lado, aumenta o trânsito, mas mesmo assim, consegue ter um efeito antidiarreico somando as duas consequências. Interessante o uso em diabéticos e diarreicos crônicos. A clonidina se ligou ao receptor alfa 2 adrenérgico. Esse receptor alfa 2 é acoplado à proteína G do tipo i. Ela vai inibir adenilato ciclase. Ao inibir adenilato ciclase, diminui a formação de AMPc e PKA. Menos PKA, menor fosforilação de canais de cálcio. Com isso, o canal de cálcio vai ter um influxo de íons mais baixo. Na região de sinalização, menor liberação de noradrenalina. E a noradrenalina tá envolvida em estímulos a absorção, estímulo a secreção de líquidos... Significa uma menor fosforilação dos canais de cálcio. Se eu fosforilo menos canais de cálcio, eles se abrem menos. Então, um menor influxo de cálcio para o interior do neurônio. Resulta em menos liberação de vesículas, menos liberação da adrenalina. E, todos os efeitos dela no TGI, vão diminuir. Envolve, por exemplo, secreções. Ocreotida que é um análogo da somatostatina, um hormônio que tem o papel de reduzir a secreção do fluido intestinal. E, por diminuir a secreção do fluido, diminui também a velocidade da motilidade gástrica. Nós temos um mecanismo de reflexo, mas quanto mais líquido, quanto mais fluido intestinal eu secretar, mais o meu intestino vai trabalhar, é quase que uma resposta a esse aumento de fluido. Então, muitas vezes, a depender do nível de redução da secreção do fluido intestinal, o meu intestino trabalha mais devagar. Ele entende essa redução de fluido e vai trabalhar mais devagar. Eles são mais recomendados em casos de diarreias provocadas por tumores secretores de hormônios no pâncreas e no TGI. Então, por exemplo, um paciente que tá com diarreia porque ele tá liberando muita gastrina, muita colecistocinina, muito glucagon, muita insulina,muita secretina, muito suco pancreático, muita serotonina... Enfim, alguma outra ação, geralmente tumores, que estimulam esses órgãos, cada um deles, a secretarem muito no TGI por ação tumoral, e a ocreotida limita essa secreção. É um fármaco que é análogo ao hormônio. Quanto mais eu utilizo, maior a chance de ocorrer efeitos adversos. Etiltelotristate ou telotristate, ccostuma ser usado em associação com a ocreotida, especialmente em tumores carcinoides. A etiltelotristate é um inibidor da triptofano hidroxilase, que está envolvida na cascata de formação da serotonina. Portanto, quando eu inibo a formação da serotonina, eu vou diminuir a secreção de líquidos e a motilidade gastrointestinal. Funções da serotonina no TGI. Higroscópicos e formadores do bolo fecal Eles são polímeros. Eles não são absorvidos, então eles permanecem no TGI. E eles são altamente hidrofílicos, realizam muitas ligações de hidrogênio. Então, por isso que eles são higroscópicos, eles absorvem a água para si e se expandem, e ajudam a formar o bolo fecal. A policarbofila absorve 60 vezes a sua massa em água. Se você administrar 10mg de policarbofila, ele vai absorver 600mg de água. É muita coisa, é um poder higroscópico muito grande. Bom, são fármacos úteis em diarreias aguas, em diarreias crônicas, em pacientes leves com síndrome do intestino irritável. Esses fármacos, por serem altamente higroscópicos, também podem se ligar a algumas toxinas bacterianas, neutralizando essas toxinas. Tem nessa classe os fármacos: carboximetilcelulose, policarbofila cálcica. De forma menos convencional do que os demais, eu tenho o ácido hialurônico e o dextranômero. Dois agentes também higroscópicos. 16 Isabella Vilaronga - 5ºP Nesse caso aqui, eles não são formadores do bolo fecal, são só higroscópicos. O salicicato de bismuto tem algumas ações muito boas como antidiarreicos, tanto que é um fármaco muito útil na diarréia do viajante. Age diminuindo a secreção de líquidos intestinais, se liga a toxinas bacterianas diretamente, neutralizando elas. Ajuda a recuperar o revestimento da mucosa gástrica e tem um possível efeito antibacteriano. Diminui secreção, neutraliza toxinas, recupera o revestimento da mucosa e tem efeito antibacteriano em algumas bactérias. Antiespasmódicos Estes fármacos, além de evitar a diarréia, são eficazes no tratamento de cólicas intestinais. Os agentes disponíveis incluem a Atropina, Sulfato de atropina, Escopolamina/Hioscina, Propantelina e Dicloverina. Estes fármacos antagonizam os receptores M3 , reduzindo espasmos intestinais por inibir a atividade parassimpática. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Classicamente ela é dividida em doença de Crohn e colite ulcerativa. As manifestações clínicas mais comuns são a dor abdominal, diarreia, perda de peso e sangue nas fezes. A inflamação intestinal reduz a absorção de nutrientes. Manifestações extraintestinais podem estar presentes. Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade. Os exames laboratoriais devem incluir triagem de inflamação aguda e/ou crônica, avaliação de anemia e estado nutricional. Exames endoscópicos e de fezes são necessários, principalmente antes do início do tratamento. O seguimento ambulatorial e a solicitação de exames complementares devem ser criteriosos. O tratamento é difícil por se tratar de uma doença crônica, com fases de recidiva e remissão. Os medicamentos apresentam efeitos adversos, algumas vezes graves. A visão mais atual da terapia da DII baseia-se na modificação da história natural da doença, com o objetivo de alcançar a cicatrização da mucosa, redução das complicações da doença e melhora da qualidade de vida do paciente. É fundamental acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento muscular, esquelético e puberal. Fatores Causais Genoma: As DIIs têm assumido o caráter de POLIGÊNICAS, uma vez que mais de 163 genes já foram 17 Isabella Vilaronga - 5ºP identificados para RCU e DC. Parentes de pacientes com DC e RCU têm, respectivamente, 10x e 8x mais chances de desenvolver a doença; em estudos com gêmeos foi percebida uma concordância de 30% DC e 15% RCU em monozigóticos, mostrando, claramente, que o fator genético NÃO É O ÚNICO ENVOLVIDO e que ele é mais FORTE NA DC. Os genes identificados estão envolvidos em diversas funções celulares, como barreira, restituição epitelial, defesa microbiota, resposta imune e adaptativa... Genes: O primeiro gene de suscetibilidade à DC reconhecido foi o NOD2 ou CARD15, responsáveis pelo reconhecimento de peptideoglicanos presentes na parede celular de bactérias, modulação da resposta imune inata e adaptativa e na autofagia. Essa característica de atuar causando AUTOFAGIA é comum aos genes de suscetibilidade na DII, uma vez que, além da lesão direta, também causa SECREÇÃO CITOCINAS, influencia de várias formas na resposta imune. Outros genes importantes na autofagia da DC são o ATG16L1 e o IRGM. Epigenética: Como visto, a genética não atua sozinha causando a DII, sendo responsável, em média, por 13,6% da DC e 7,5% da RCU. A interação desse genoma com o meio ambiente (epigenética) é uma das causas dessas doenças. Quando há uma alteração epigenética em um indivíduo, como metilação do DNA e modificação de histonas, isso é transferido aos descendentes, se constituindo como uma forma de HEREDITARIEDADE OCULTA. Essas transformações epigenéticas ocorrem por fatores como DIETA E INFLAMAÇÃO. Expossoma (Meio Ambiente): Fatores ambientais como aleitamento materno e apendicectomia se mostraram protetores de DII, enquanto vacinas, estresse psíquico, uso de aco, dieta rica em gorduras são desencadeantes da doença. Diferenças geográficas e temporais também influenciam aqui, sendo maior a prevalência em países industrializados e ocidentais, uma vez que a dieta costuma ser mais industrializada, há uma menor exposição a microorganismos pelas melhores condições de higiene e maior acesso aos antibióticos (uso nos primeiros anos de vida é fator de risco). A exposição a microorganismos na infância é um fator protetor para DII, uma vez que esses desenvolvem células T regulatórias a partir da exposição. Microbioma: Faz parte do expossoma, embora não se tenha certeza se a disbiose é causa ou consequência da inflamação intestinal. Os pacientes do DII têm uma pobreza na flora intestinal, o que o torna mais suscetível a variações decorrentes do meio ambiente, como medicamentos e infecções do TGI. Imunoma: Termo recente que se refere às clássicas células imunes (macrófagos, neutrófilos, NK, linfócitos e célula apresentadora de antígeno) e outros tipos celulares (células adiposas, musculares, endoteliais e linfáticas), que participam da resposta imune e do processo inflamatório. Em indivíduos saudáveis, o intestino encontra-se em um estado constante de inflamação fisiológica extremamente controlado, permitindo que haja diferenciação entre bactérias da flora x bactérias patogênicas por meio de um mecanismo de tolerância, que resulta em hiporresponsividade: Deleção Clonal: Ocorre no timo, onde há: ● Anergia Clonal – decorre da exposição das células T a uma grande concentração de antígenos, causando inativação funcional dessas células. ● Supressão ativa mediada por antígeno específico – ocorre pela ativação das células T reguladoras de CD4 por 18 Isabella Vilaronga - 5ºP antígenos específicos, causando a liberação de CITOCINAS SUPRESSORAS (IL-10 e TGF-beta) que agem localmente suprimindo a resposta. Lesa intestinal na DII: Os mecanismos imunológicos diferem entre si. Na DC, as células T da mucosa se proliferam mais, expressam mais marcadores de ativação e maior capacidade citotóxica quando em comparação aos pacientes com RCU. A DC tem um padrão de resposta TH1/TH17 e a RCU tem TH2/TH17 o que determina a atividade imunológica. Manifestações clínicas As manifestações extraintestinais podem estar presentes no diagnóstico. As mais comuns são: hepáticas (hepatite autoimune e colangite esclerosante primária), dermatológicas(eritema nodoso e pioderma gangreno- so), oftalmológicas (uveite, episclerite, irite), renal (ne- frolitíase), hematológicas (anemia e tromboembolismo venoso) e musculoesqueléticas (artrite, artralgia, atra- so do crescimento, osteopenia, osteoporose, espondili- te anquilosante). A inflamação intestinal reduz a ab- sorção de nutrientes, o que aumenta a suscetibilidade à deficiência de micronutrientes, principalmente ferro, zinco, vitamina B12, folato, vitamina D e cálcio. 19 Isabella Vilaronga - 5ºP TRIAGEM INFECCIOSA FECAL Triagem para diarreia crônica O exame coprológico é um conjunto de testes úteis na triagem para investigação da diarreia crônica. Atualmente é composto pela pesquisa de sangue oculto, dosagem de alfa-1 antitripsina, pesquisa de gordura, parasitológico e pH fecal. Como avaliar o processo inflamatório da mucosa intestinal: ● Pesquisa de sangue oculto nas fezes (SOF): exame útil para o diagnóstico de sangramentos provenientes do intestino grosso, não visíveis nas fezes. ● Dosagem de alfa-1 antitripsina fecal (A1ATF): é uma proteína excretada íntegra nas fezes e um bom marcador para perdas proteicas intestinais e processos inflamatórios da mucosa intestinal. ● Dosagem de calprotectina nas fezes (CF): proteína ligadora de cálcio e zinco, abundante nos neutrófilos e muito estável nas fezes, bom marcador de processo inflamatório da mucosa do trato gastrointestinal e útil no diagnóstico diferencial de síndrome do intestino irritável e doença inflamatória intestinal. Como avaliar a perda de gordura nas fezes: ● Determinação quantitativa de gordura nas fezes: realizado em material fecal colhido durante 72 horas, após dieta com sobrecarga de gordura, é um teste de triagem para investigação das síndromes de má absorção de origem pancreática ou duodenal. Em adultos, valores acima de 7 gramas de gordura em 24 horas sugerem esteatorreia. ● Dosagem de elastase nas fezes: útil para diferenciar entre esteatorreia de origem pancreática ou duodenal, pois reflete a capacidade secretória do pâncreas. Níveis de elastase nas fezes abaixo do valor de referência sugerem insuficiência pancreática exócrina. ● pH fecal e pesquisa de substâncias redutoras: Quando sintomas de intolerância aos dissacarídeos. Também distensão abdominal, fezes explosivas e aquosas com dermatite perineal ● Protoparasitológicos (PPFs) – três amostras: Feito para identificar giardíase (50% negativo por isso as 3 amostras). 20 Isabella Vilaronga - 5ºP HEPATITES VIRAIS ● Hepatite “A” família Picornaviridae, gênero Hepatovirus ● Hepatite “B” família Hepadnaviridae, gênero Orthohepadnavirus ● Hepatite “C” Família Flaviviridae, gênero Hepacivirus ● Hepatite “Delta” ou “D” (vírus defectivo) gênero Deltavirus ● Hepatite “E” família Hepeviridae, gênero Hepevirus ● Hepatite “G” Família Flaviviridae, gênero Embora o órgão-alvo para cada um deles seja o fígado e os sintomas básicos da hepatite sejam similares, esses vírus são significativamente diferentes em sua estrutura, modo de replicação, modo de transmissão, tempo de duração da doença e sequelas que causam. O vírus da hepatite A (HAV) e o vírus da hepatite B (HBV) são os vírus da hepatite clássica, e os vírus da hepatite C, G, E e o vírus da hepatite D (HDV), ou agente delta, são chamados de vírus da hepatite não A, não B (NANBH). Cada um dos vírus da hepatite infecta e danifica o fígado, ocasionando os sintomas clássicos de icterícia e a liberação de enzimas hepáticas. O vírus específico causador da doença pode ser distinguido por sorologia, natureza e progressão da doença. Esses vírus têm se disseminado facilmente, pois as pessoas infectadas são contagiosas antes de apresentar os sintomas ou na ausência dos mesmos. Hepatite A(HAV): Às vezes conhecida como hepatite infecciosa, (1) é causada por um picornavírus, um vírus de ácido ribonucleico (RNA); (2) é disseminada pela via fecal- oral; (3) tem período de incubação de cerca de 1 mês, após o qual os sintomas de icterícia se manifestam abruptamente; (4) não causa doença hepática crônica; e (5) raramente é fatal. O HAV causa hepatite infecciosa e se dissemina pela via fecal-oral. A fonte de infecção para esse vírus resulta , com frequência, do consumo de água, frutos do mar e outros alimentos contaminados. ● Patogênese: - Transmissão via oral-fecal - Incubação: 30 dias - Sorologia:IgM e IgG anti HAV - Tropismo: A infecção inicial acontece nos enterócitos, disseminação por via sanguínea, Infecção nos hepatócitos onde novas partículas virais são formadas. - Viremia: aparece de de 7 a 1 4 dias o surgimento da icterícia e decresce concomitantemente à elevação do ALT (alanina-aminotransferase) e ao surgimento dos sintomas. - Vírus são eliminados nas fezes e permanecem viáveis nas mãos e objetos contaminados - O HAV é excretado nas fezes por 1 a 2 semanas antes do início da doença e por pelo menos 1 semana depois - O HAV é ingerido e provavelmente penetra na corrente sanguínea pelo revestimento epitelial da orofaringe ou do intestino para atingir seu alvo, as células parenquimatosas do fígado. ● Sinais e Sintomas incluem: febre, mal-estar, náusea, vômito, desconforto abdominal, urina escura (colúria), fezes claras (acolia fecal) e icterícia. ● Sinais e Sintomas menos comuns incluem mialgia, prurido, diarreia, artralgia e exantema. Hepatite B(HBV): Anteriormente conhecida como hepatite do soro, ( 1) é causada por um hepadnavírus com genoma de ácido desoxirribonucleico (DNA); (2) é disseminada por via parenteral, pelo sangue ou por agulhas contaminadas, por contato sexual e por via perinatal; ( 3) tem período médio de incubação de aproximadamente 3 meses; após esse período, os sintomas ictéricos s e manifestam insidiosamente; (4) é acompanhada de hepatite crônica em 5% a 21 Isabella Vilaronga - 5ºP 10% dos pacientes; e (5) tem associação causal com carcinoma hepatocelular primário (PHC, primary hepatocellular carcinoma). A incidência d o HBV está diminuindo, especialmente em lactentes, por causa do desenvolvimento e uso da vacina de subunidade contra HBV. Hepatite C (HCV): também é prevalente em todo o mundo, com mais de 1 70 milhões de portadores da doença. O HCV é disseminado pelas mesmas vias que o HBV, porém tem mais propensão para ocasionar a doença crônica. Hepatite G (HGV): É também um flavivírus e causa infecções crônicas. Hepatite E(HEV): É um vírus entérico não envelopado com o genoma de RNA, pertencente à sua própria família, e a doença provocada por esse vírus é semelhante à causada pelo HAV. Hepatite D ou Delta: é peculiar, pois exige replicação ativa d o HBV como "vírus auxiliar ” e ocorre somente em pacientes portadores da infecção por HBV ativa. O H BV fornece o envelope para o RNA do HDV e seus antígenos. O HDV exacerba os sintomas causados pelo HBV. Vírus da Hepatite A(HAV) 22
Compartilhar