semiologia cardiovascular

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Exame do Coração 
Semiote ́cnica 
O exame físico do corac ̧ão inclui a inspeça ̃o, a 
palpação e a ausculta. 
A posic ̧ão fundamental do paciente é o decu ́bito 
dorsal; o médico deve ficar sentado ou de pé, 
do seu lado direito. Outras posições (sentado, 
decúbito lateral e de pé com o tórax inclinado 
para a frente) podem ser necessa ́rias em 
determinadas ocasiões, como sera ́ descrito 
adiante. 
Inspec ̧ão e palpac ̧ão 
Realizam­se a inspeça ̃o e a palpaça ̃o 
simultaneamente porque os achados semióticos 
tornam­se mais significativos quando analisados 
em conjunto. Os seguintes parâmetros devem 
ser sistematicamente investigados: pesquisa de 
abaulamentos, ana ́lise do ictus cordis ou choque 
da ponta, análise de batimentos ou movimentos 
visíveis e/ou palpa ́veis, palpaça ̃o de bulhas e 
pesquisa de frêmito cardiovascular. 
Para tornar mais fácil o reconhecimento de 
abaulamento, a observac ̧a ̃o da regia ̃o precordial 
deve ser feita em duas incide ̂ncias: tangencial, 
com o examinador de pé do lado direito do 
paciente, e frontal, o examinador ficando junto 
aos pés do paciente, que permanece deitado. 
Abaulamento dessa regia ̃o pode indicar a 
presenc ̧a de aneurisma da aorta, cardiomegalia, 
derrame pericárdico e alterações da própria 
caixa torácica. 
Pormenor importante é diferenciar os 
abaulamentos por alteraça ̃o da estrutura 
osteomuscular dos causados pela dilatação do 
ventrículo direito. O elemento que os distingue é 
a presença de impulsões do precórdio, que 
aparecem nos casos de aumento cardi ́aco 
(Figura 16.23). 
 
O ictus cordis ou choque da ponta é estudado 
pela inspeça ̃o e palpaça ̃o, investigando­se 
localizaça ̃o, extensa ̃o, intensidade, mobilidade, 
ritmo e freque ̂ncia. 
A localizac ̧ão do ictus cordis varia de acordo com 
o biotipo do paciente. Nos medioli ́neos, situa­se 
no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda 
com o 4o ou 5o espaço intercostal; nos 
brevilíneos, desloca­se uns 2 cm para fora e para 
cima, situando­se no 4o espaço intercostal; nos 
longilíneos, costuma estar no 5o espac ̧o, 1 ou 2 
cm para dentro da linha hemiclavicular. 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou 
quando há obesidade, musculatura muito 
desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis 
costuma ser invisi ́vel e impalpável, mas, mesmo 
em pessoas sauda ́veis, pode ser que o ictus 
cordis na ̃o seja visi ́vel. Nos pacientes idosos, o 
aumento de diâmetro anteroposterior do tórax, 
propiciando a interposiça ̃o pulmonar entre o 
coração e a parede torácica, torna o ictus cordis 
invisível e praticamente impalpável, a na ̃o ser que 
haja uma hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
O deslocamento do ictus cordis indica dilatac ̧a ̃o 
e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como 
pode ocorrer na estenose aórtica, insuficiência 
aórtica, insuficie ̂ncia mitral, hipertensa ̃o arterial, 
miocardiopatias e em algumas cardiopatias 
conge ̂nitas. 
Quando o paciente tem escoliose, depressão do 
esterno (to ́rax infundibuliforme), derrame pleural 
ou elevac ̧a ̃o do diafragma (ascite, obesidade), o 
deslocamento do ictus cordis não indica 
hipertrofia e/ou dilatação do ventrículo esquerdo. 
Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrículo 
direito pouco ou nada repercute sobre o ictus 
cordis, pois esta ca ̂mara não participa da ponta 
do corac ̧a ̃o (Figuras 16.22 e 16.24). 
 
Avalia­-se a extensa ̃o do ictus cordis procurando 
determinar quantas polpas digitais sa ̃o 
necessa ́rias para cobri­lo, calculando­se, em 
seguida, a quantos centímetros isso corresponde. 
Em condic ̧ões normais, corresponde a uma ou 
duas polpas digitais, ou seja, 2 a 3 cm de 
diâmetro. Nos casos de hipertrofia ventricular, 
sa ̃o necessa ́rias três polpas ou mais. Quando há 
grande dilatac ̧ão e/ou hipertrofia, o ictus cordis 
chega a abarcar toda a palma da mão. 
A intensidade do ictus cordis e ́ avaliada mais pela 
palpação do que pela inspeça ̃o. Para fazê­la 
corretamente, repousa­se a palma da ma ̃o 
sobre a regia ̃o dos batimentos. 
Tente localizar o ictus cordis com o paciente em 
decúbito dorsal, palpando a regia ̃o usando as 
superfícies palmares de vários dedos. Caso na ̃o 
consiga, peça ao paciente para que, em decu ́bito 
lateral esquerdo, expire completamente e 
mantenha­se sem respirar por alguns segundos 
(Figura 16.25). Em pacientes do sexo feminino, 
pode ser necessa ́rio afastar a mama esquerda 
para cima ou para o lado. 
esmo em pessoas sauda ́veis, sua intensidade 
varia dentro de determinados limites, sendo mais 
forte em pessoas magras ou após exercício e 
emoções, assim como em todas as situac ̧ões 
que provocam aumento da atividade cardíaca 
(hipertireoidismo, por exemplo). É na hipertrofia 
ventricular esquerda, no entanto, que se 
constatam os choques de ponta mais vigorosos. 
Quando a hipertrofia ventricular esquerda é 
conseque ̂ncia da insuficie ̂ncia ao ́rtica, observa­se 
ictus cordis extenso e de grande intensidade. 
Em 30% das pessoas sauda ́veis, não se 
consegue detectar ictus cordis nas posições 
sentada e em decúbito dorsal. Nestes casos 
coloca­se o paciente em decúbito lateral 
esquerdo, lembrando­se que esta posiça ̃o 
desloca para fora o ictus cordis. 
De maneira simplificada pode­se dizer que as 
hipertrofias ventriculares impulsionam as polpas 
digitais com mais vigor do que as dilatações. 
Contudo, cumpre lembrar que na maioria das 
cardiopatias a hipertrofia e a dilatac ̧a ̃o esta ̃o 
combinadas. 
Determina­se a mobilidade do ictus cordis da 
seguinte maneira: primeiro, marca­se o local do 
choque com o paciente em decúbito dorsal. Em 
seguida, o paciente adota os dois decúbitos 
laterais (direito e esquerdo), e o examinador 
marca o local do ictus nessas posições. Em 
condic ̧ões normais, o choque da ponta 
desloca­se 1 a 2 cm com as mudanças de 
posiça ̃o; se houver sínfise pericárdica, isto é, se 
os folhetos do perica ́rdio estiverem aderidos 
entre si e com as estruturas adjacentes, o ictus 
na ̃o se desloca. Este dado e ́ de pouca 
importância prática. 
O ritmo e a frequência do coraça ̃o são mais bem 
analisados pela ausculta; contudo, durante a 
inspeça ̃o e a palpação, o examinador consegue 
elementos u ́teis para o diagnóstico. De modo 
especial, merece ser ressaltado que o ritmo de 
galope 
pode ser reconhecido com facilidade pela 
palpação do precórdio. 
Além do ictus cordis, podem ser encontrados no 
precórdio e áreas adjacentes outros 
movimentos visíveis e/ou 
palpáveis, ou seja, retração sistólica, 
levantamento em massa do preco ́rdio, choques 
valvares palpáveis, pulsaça ̃o epigástrica e 
pulsação supraesternal. 
A retrac ̧a ̃o sisto ́lica apical se revela em casos de 
hipertrofia direita. Durante a sístole, em vez de 
um impulso, o que se percebe é uma retraça ̃o 
da ponta, enquanto as regiões esternal e 
paraesternal esquerda são projetadas para diante 
(impulso paraesternal esquerdo), constituindo o 
movimento em ba ́scula, que sugere grande 
ventrículo direito. 
O levantamento em massa do precórdio ocorre 
também na hipertrofia do ventrículo direito e é 
percebido como um 
impulso sistólico que movimenta uma área 
relativamente grande da parede tora ́cica nas 
proximidades do esterno. (A borda 
ooo 
esternalesquerdaeo3,4 e5 
espaçosintercostaisconstituemoquesedenominar
egia ̃oventriculardireita.) 
Quando as bulhas cardíacas tornam­se 
hiperfonéticas, podem ser sentidas pela ma ̃o 
como um choque de curta duraça ̃o. Este 
fenômeno denomina­se choque valvar palpável. 
O mesmo ocorre com os cliques de maior 
intensidade, que também chegam a ser 
palpáveis. 
Pulsac ̧ões epigástricas sa ̃o observadas e palpadas 
em muitas pessoas, e nada mais são do que a 
transmissão das pulsac ̧ões da aorta a ̀ parede 
abdominal. Todavia, podem denunciar hipertrofia 
ventricular direita; nesse caso,as pulsac ̧ões são 
mais intensas no nível da regia ̃o subxifoide, na 
qual se consegue, inclusive, sentir as contrac ̧ões 
do ventrículo hipertrofiado. Para isso, a palma da 
mão do examinador deve pressionar a parte 
superior da região epigástrica para cima. 
Outra causa de pulsaça ̃o epigástrica é o pulso 
hepático, que pode ser decorrente de estenose 
tricu ́spide – neste caso, a pulsac ̧a ̃o é pré­sistólica 
– ou de insuficie ̂ncia tricúspide – pulsaça ̃o 
sistólica. 
Pulsac ̧a ̃o supraesternal ou na fúrcula esternal 
pode ser observada em pessoas saudáveis e 
depende das pulsações da crossa da aorta. 
Quando muito intensas, levantam a suspeita de 
hipertensa ̃o arterial, aneurisma da aorta ou 
síndrome hipercine ́tica (insuficie ̂ncia aórtica, 
hipertireoidismo). 
Frêmito cardiovascular e ́ a designac ̧a ̃o aplicada à 
sensac ̧a ̃o tátil determinada por vibrações 
produzidas no coraça ̃o ou nos vasos. E ́ habitual 
compará­lo ao que se sente quando se palpa o 
pescoc ̧o de um gato que ronrona; daí a 
denominac ̧ão de frêmito catário. 
Ao se encontrar um frêmito, três características 
precisam ser investigadas: localizac ̧a ̃o, usando­se 
como referência as a ́reas de ausculta; situac ̧ão 
no ciclo cardíaco, diferenciando­se enta ̃o pela 
coincide ̂ncia ou na ̃o com o pulso carotídeo, os 
frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; e 
intensidade, avaliada em cruzes (+ a + + + +). 
Os frêmitos correspondem aos sopros, e sua 
presenc ̧a é de grande importância para o 
raciocínio clínico, como se vera ́ mais adiante. 
Ausculta 
Para se auscultar corretamente o corac ̧ão, 
devem ser obedecidas normas quanto: 
◗ Ambiente de ausculta 
◗ Posiça ̃o do paciente e do examinador 
◗ Instruça ̃o adequada do paciente 
◗ Escolha correta do receptor 
◗ Aplicac ̧ão correta do receptor 
◗ Relaça ̃o dos batimentos cardíacos com a 
respiraça ̃o. 
Ambiente de ausculta 
Ambiente silencioso e ́ condic ̧ão indispensável 
para se realizar uma boa ausculta. Os rui ́dos 
cardíacos são de pequena intensidade e, para 
ouvi­los, é necessa ́rio completo sile ̂ncio. 
Conversas, barulhos produzidos por veículos ou 
outras ma ́quinas impossibilitam a realizac ̧ão de 
uma ausculta de boa qualidade. 
Posic ̧ão do paciente e 
do examinador 
O médico e o paciente devem se posicionar 
comodamente no momento da ausculta, que 
será efetuada com o paciente nas posic ̧ões 
deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo. 
Às vezes, usa­se outra posiça ̃o, na qual o 
paciente se põe de pé, inclinado para a frente 
ou debruc ̧ado sobre a mesa de exame ou o 
próprio leito. 
A posic ̧a ̃o habitual é o decúbito dorsal com a 
cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, 
com o tórax completamente descoberto. O 
me ́dico posiciona­se do lado direito, de pe ́ ou 
sentado, conforme a altura da cama ou da mesa 
de exame. 
Outra posic ̧ão é o paciente sentado na beira do 
leito ou em uma cadeira com o tórax 
ligeiramente inclinado para a frente. O 
examinador põe­se de pe ́ do lado direito do 
doente. Esta u ́ltima posic ̧ão é mais propícia para 
a ausculta dos fenômenos estetoacústicos 
originados na base do corac ̧a ̃o. 
Uma terceira posic ̧ão é aquela em que o 
paciente permanece deitado em decúbito lateral 
esquerdo com a ma ̃o esquerda sob a cabeça. 
Desse modo evita­se que o braço fique acolado 
ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio. O 
me ́dico continua de pé do lado direito. Esta 
posiça ̃o é mais adequada para se auscultarem os 
fenômenos da a ́rea mitral. Assim, algumas vezes 
a 3a bulha é mais audível em decúbito lateral 
esquerdo. Digna de nota, também, é a melhor 
audibilidade do ruflar diastólico da estenose mitral 
nesta posic ̧a ̃o. 
Quando ha ́ hipofonese das bulhas e quando se 
quer exacerbar os sons originados na base do 
coração, solicita­se ao paciente que assuma a 
posiça ̃o de pé, debruc ̧ando­se sobre a mesa de 
exame. Assim posicionado, obtém­se maior 
aproximaça ̃o do coraça ̃o com a parede torácica, 
tornando as bulhas e outros sons nele originados 
mais audíveis (Figura 16.26). 
Instruc ̧ão adequada do paciente 
As instruc ̧ões solicitadas ao paciente devem ser 
claras. Assim, quando se deseja que ele altere 
seu modo de respirar – aumente a amplitude, 
inspire profundamente, expire de modo forc ̧ado, 
pare a respiraça ̃o –, isso deve ser feito em 
linguagem compreensível. Quando se quer, por 
exemplo, uma expiraça ̃o forçada, a melhor 
maneira de obte ̂­la é dizer ao paciente que 
esvazie o peito, soprando todo o ar possível. 
Escolha correta do 
receptor 
Refere­se a tipo e tamanho do receptor. De 
maneira geral, deve­se efetuar toda a ausculta 
utilizando o receptor de diafragma de menor 
diâmetro. Contudo, deve­se lembrar de algumas 
particularidades que apresentam valor prático; 
dentre elas, vale ressaltar que o receptor de 
diafragma é mais apropriado para se ouvirem 
ruídos de alta freque ̂ncia, enquanto a campânula 
capta melhor os rui ́dos de baixa frequência (3a 
e 4a bulhas, ruflar da estenose mitral). 
Ver Ausculta no Capítulo 5, Técnicas Ba ́sicas do 
Exame Físico. Aplicac ̧a ̃o correta do receptor 
O receptor, seja do tipo de diafragma ou de 
campânula, deve ficar levemente apoiado sobre 
a pele, procurando­se, ao mesmo tempo, obter 
uma perfeita coaptaça ̃o de suas bordas na área 
que esta ́ sendo auscultada. Nunca se deve 
realizar ausculta através de qualquer tipo de 
roupa. A correta aplicaça ̃o do receptor impedirá 
a captaça ̃o de ruídos ambientais que ira ̃o 
interferir na percepça ̃o dos sons. Ademais, a 
compressão intensa da campânula sobre a pele 
transforma­a em um receptor de diafragma – a 
própria pele do paciente distendida fortemente 
pelas rebordas do receptor faz o papel de 
membrana –, anulando sua vantagem na 
ausculta de ruídos de baixa frequência (Figura 
16.27). 
Por fim, deve ser enfatizado que o receptor é 
colocado diretamente sobre a pele, e nunca 
sobre a roupa o paciente. 
Relação dos batimentos 
cardi ́acos com a 
respirac ̧ão 
O examinador deve prestar atenc ̧a ̃o à influe ̂ncia 
da respiraça ̃o sobre a intensidade dos ruídos 
cardíacos. A maioria dos sopros ou sons 
originados no corac ̧a ̃o direito aumenta durante a 
inspiraça ̃o, em virtude do aumento do retorno 
de sangue nesta fase da respiraça ̃o. Ver boxe 
Manobra de Rivero­Carvallo, mais adiante. 
Focos ou a ́reas de 
ausculta 
Recorde­se, de início, que os clássicos focos de 
ausculta na ̃o correspondem às localizac ̧ões 
anatômicas das valvas que lhes emprestam os 
nomes. Como mostra a Figura 16.28, a projeção 
das valvas e dos anéis orovalvares se concentra 
na região do terc ̧o inferior do esterno, enquanto 
os focos ou a ́reas de ausculta se localizam nas 
seguintes regiões: 
◗ O foco ou a ́rea mitral (FM) se situa no 4o ou 
5o espac ̧o intercostal esquerdo da linha 
hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou 
ponta do corac ̧a ̃o 
◗ O foco ou a ́rea pulmonar (FP) localiza­se no 
2o espaço intercostal esquerdo junto ao 
esterno 
◗ O foco ou a ́rea aórtica (FAo) localiza­se 
no 2o espac ̧o intercostal direito junto ao 
esterno 
◗ O foco ou área aórtica acesso ́ria 
localiza­se no 3o espac ̧o intercostal 
esquerdo, junto ao esterno 
◗ O foco ou área tricu ́spide (FT) 
corresponde à base do apêndice xifoide, 
ligeiramente para a esquerda. 
Outras a ́reas de ausculta no precórdio e 
adjace ̂ncias são: 
◗ Borda esternal esquerda (BEE), que 
corresponde ao espac ̧o situado entre a a ́rea 
pulmonar e a área tricu ́spide 
◗ Borda esternal direita (BED), que 
compreende a região entre a a ́rea aórtica e o 
5o espac ̧o intercostal direito, justaesternal 
◗ Endoa ́pex ou mesoca ́rdio e ́ a a ́rea situada 
entre o foco tricúspide e o foco mitral 
◗ Regio ̃es infra e supraclaviculares direita e 
esquerda 
◗ Regio ̃es laterais dopescoço 
◗ Regio ̃es interescapulovertebrais. 
A determinaça ̃o de focos ou a ́reas na ̃o significa 
que o receptor do estetoscópio deva ser 
colocado apenas naqueles locais. Todo o 
precórdio e as regiões circunjacentes precisam 
ser auscultados, e os focos nada mais são do que 
pontos de refere ̂ncia. 
Ciclo cardíaco 
Só se consegue compreender os fenômenos 
estetoacústicos quando se tem bom 
conhecimento dos eventos que constituem o 
ciclo cardíaco. 
O trabalho meca ̂nico do corac ̧ão utiliza duas 
variáveis: volume de sangue e pressa ̃o. A 
contrac ̧a ̃o das fibras miocárdicas determina uma 
elevac ̧ão da pressa ̃o intracavita ́ria. Seu 
relaxamento, de modo inverso, induz uma 
reduça ̃o pressórica. 
Em certo momento do ciclo cardíaco ocorre um 
repouso elétrico e meca ̂nico do corac ̧ão. Vamos 
partir daí para reconstituir a seque ̂ncia de fatos 
que o integram, tomando como exemplo o lado 
esquerdo do corac ̧a ̃o (Figura 16.29). 
Neste momento, fim da diástole (coraça ̃o no 8 
da Figura 16.29), os folhetos da valva mitral estão 
semiabertos; entretanto, pouca ou nenhuma 
quantidade de sangue passa por eles. Isso se 
deve a ̀ pequena diferença pressórica entre o 
a ́trio e o ventri ́culo esquerdo. Esta fase 
denomina­se enchimento ventricular lento. 
O nó sinusal emite um novo estímulo que excita 
os átrios, cuja musculatura se contrai em seguida. 
Como conseque ̂ncia da contraça ̃o, há reduc ̧ão 
do volume interno do a ́trio esquerdo e elevac ̧a ̃o 
concomitante do ni ́vel pressórico dessa 
cavidade, que resulta na impulsão do sangue 
para o ventri ́culo esquerdo. Há que ressaltar os 
seguintes pontos: 
◗ A elevac ̧a ̃o da pressão atrial corresponde à 
onda A da curva atrial (atriograma) 
◗ As valvas atrioventriculares se afastam 
amplamente para permitir o afluxo de sangue 
para o ventri ́culo; após, mantêm­se 
semicerradas (coraça ̃o no 7 da Figura 16.29) 
◗ A elevac ̧a ̃o da pressão atrial é seguida de 
aumento da pressa ̃o ventricular, que e ́ 
denominada pressão diastólica final do ventrículo 
(Pd2 ou Pdf) 
◗ A participaça ̃o da contrac ̧a ̃o atrial no 
enchimento ventricular situa­se em torno de 20 
a 30% do volume sanguíneo total. 
O estímulo elétrico passa pela junça ̃o 
atrioventricular, distribui­se pelo feixe de His e 
pela rede de Purkinje, excitando a musculatura 
ventricular. Devidamente despolarizada, essa 
musculatura se contrai e eleva a pressão 
ventricular até atingir e ultrapassar o nível 
pressórico intra­atrial, que, por sua vez, estara ́ 
decrescendo. Neste momento ocorre o 
fechamento dos folhetos da valva mitral (coraça ̃o 
no 1 da Figura 16.29); este feno ̂meno constitui o 
principal componente da 1a bulha cardi ́aca. 
A pressão ventricular elevada impulsiona a face 
ventricular da valva mitral para cima, provocando 
um transitório aumento da pressa ̃o no interior 
do átrio esquerdo, que se traduz graficamente 
pela onda C do atriograma. Em seguida, 
prossegue o relaxamento muscular do a ́trio, que 
se acompanha, obviamente, de reduça ̃o da 
pressão no interior dessa cavidade. Este 
momento corresponde ao colapso X da curva 
atrial. 
A crescente tensa ̃o da parede ventricular 
produz elevaça ̃o da pressa ̃o intraventricular. O 
ventrículo acaba por se constituir em uma 
cavidade fechada, pois as valvas mitral e aórtica 
estara ̃o momentânea e concomitantemente 
cerradas. Esta fase é chamada de período de 
contrac ̧a ̃o isovolumétrica (coraça ̃o no 1 da Figura 
16.29). 
Quando a pressão intraventricular supera a 
pressão intra­aórtica, abrem­se as valvas 
sigmoides ao ́rticas, iniciando­se a ejec ̧a ̃o 
ventricular (corac ̧a ̃o no 2 da Figura 16.29). 
A ejec ̧ão ventricular se divide em 3 fases: rápida, 
lenta e protodia ́stole de Wiggers. Nesta fase do 
ciclo cardíaco devem ser realc ̧ados os seguintes 
eventos: 
◗ A ampla comunicaça ̃o entre ventrículo 
esquerdo e aorta gera um gradiente de pressa ̃o 
em torno de 5 mmHg, nível suficiente para 
manter a ejeça ̃o sangui ́nea 
◗ A constituic ̧a ̃o ela ́stica da aorta é própria para 
receber sangue sob grande impacto pressórico 
◗ A velocidade de ejec ̧ão ventricular é maior 
que a saída de sangue do sistema capilar para as 
vênulas. Daí resulta dilataça ̃o da raiz da aorta que 
se acompanha de estimulac ̧ão dos 
pressorreceptores localizados nas paredes deste 
vaso. Por aça ̃o dos centros bulbares, aos quais 
chegaram os estímulos captados pelos 
barorreceptores, instala­se uma vasodilataça ̃o 
periférica, que, por sua vez, facilita a saída de um 
volume de sangue igual ao que aflui a ̀ aorta 
◗ A reduc ̧a ̃o da pressão intraventricular para 
nível inferior ao da aorta propicia o fechamento 
das sigmoides ao ́rticas, que se constitui no 
primeiro componente da 2a bulha cardíaca 
(coraça ̃o no 3 da Figura 16.29). 
Neste momento termina a fase sisto ́lica do ciclo 
cardíaco. 
O período de relaxamento isovolume ́trico tem 
início com a 2a bulha e se acompanha de 
decréscimo da pressa ̃o intraventricular. 
Durante a diástole ventricular, o afluxo de sangue 
para o a ́trio esquerdo procedente dos pulmo ̃es, 
associado a ̀ recuperaça ̃o do tônus do mioca ́rdio 
atrial, resulta na elevaça ̃o passiva da pressão 
intra­atrial. Este feno ̂meno corresponde ao ramo 
ascendente da onda V da curva atrial (coraça ̃o 
no 4 da Figura 16.29). 
A ocorrência de reduça ̃o da pressão 
intraventricular ao mesmo tempo em que ha ́ 
elevac ̧ão da pressão atrial favorece a abertura 
da valva mitral (pico ma ́ximo da onda V), iniciando 
o esvaziamento do a ́trio esquerdo. É um 
fenômeno passivo, o que não impede de haver 
um enchimento ra ́pido desta cavidade, com 
chegada de aprecia ́vel volume de sangue, 
aproximadamente 75% do volume diastólico de 
sangue do ventrículo. Este momento 
corresponde ao colapso Y da curva atrial, e esta 
fase da diástole é denominada enchimento 
ventricular rápido seguido do enchimento 
ventricular lento (corac ̧ão no 5 e no 6 da Figura 
16.29). 
Merecem destaque os seguintes fatos: 
◗ Durante o enchimento ventricular o 
relaxamento dessa cavidade continua a se 
processar até que o tônus do mioca ́rdio volte ao 
normal e passe a oferecer resiste ̂ncia a novo 
aporte sanguíneo 
◗ A saída de grande volume sanguíneo do a ́trio 
esquerdo para o ventrículo esquerdo determina 
um declínio da pressão atrial responsável pelo 
colapso Y da curva atrial 
◗ A mais baixa pressa ̃o intraventricular durante 
a dia ́stole é chamada pressão diastólica inicial (Pd1 
ou Pdi). 
Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos 
durante a fase de enchimento ventricular rápido, 
colocam­se em posic ̧ão semiaberta no fim dessa 
fase, em razão da pequena diferenc ̧a de pressa ̃o 
entre o a ́trio e o ventrículo esquerdos. Este 
pequeno gradiente de pressa ̃o reduz de modo 
significativo o afluxo sanguíneo. É a fase de 
enchimento ventricular reduzido (coraça ̃o no 6 
da Figura 16.29). A fase diastólica termina com o 
período de contrac ̧ão atrial (corac ̧a ̃o no 7 da 
Figura 16.29). 
Neste momento, o coraça ̃o volta a se manter, 
momentaneamente, em repouso ele ́trico e 
meca ̂nico, até que um novo esti ́mulo gerado 
pelo no ́ sinusal reinicie a sequência de 
fenômenos que constituem o ciclo cardi ́aco. Os 
períodos das fases sistólica e diastólica em 
relac ̧a ̃o ao ciclo cardíaco sa ̃o mostrados no 
Quadro 16.9. 
 
 
Bulhas cardíacas 
Primeira bulha (B1) 
O principal elemento na formaça ̃o da 1a bulha 
cardíaca é o fechamento das valvas mitral e 
tricu ́spide, o componente mitral (M) 
antecedendo o tricu ́spide (T) pelas razões 
observadas ao se estudar o ciclo cardíaco 
(Figuras 16.30 e 16.31). 
As vibrac ̧ões de origem vascular e muscular na ̃o 
sa ̃o audíveis, mas são registráveis no 
fonocardiograma, em que aparecem como 
pequenas vibrac ̧ões que correspondem a ̀ 
contraça ̃o dos ventrículos e ao fluxo inicial de 
sangue para o interior dos grandes vasos. 
A 1a bulha coincide com o ictus cordis e com o 
pulso carotídeo. É de timbre mais grave, e seu 
tempo de durac ̧ão um pouco maior que o da 2a 
bulha. Para representá­la usamos a expressão 
onomatopaica TUM. 
Em condic ̧ões normais a 1a bulha apresenta 
maior intensidade no foco mitral, no qual 
costuma ser mais forte que a 2a bulha. 
Em 50% das pessoas sauda ́veis percebem­se 
separadamente os componentes mitral e 
tricu ́spide, feno ̂meno não relacionado com a 
respiraça ̃o e sem significado patolo ́gico (Figura 
16.31). 
Segunda bulha (B2) 
A segunda bulha (B2) é constituída por quatro 
grupos de vibrações, mas somente sa ̃o audíveis 
as originadas pelo fechamento das valvas aórtica 
e pulmonar. 
Ouve­se o componente ao ́rtico em toda a 
regia ̃o precordial, enquanto o ruído originado na 
pulmonar é auscultado em uma área limitada que 
corresponde ao foco pulmonar e à borda 
esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na 
ponta do corac ̧ão a segunda bulha é única pelo 
simples fato de se auscultar apenas o 
componente aórtico nestes focos 
Normalmente, o componente ao ́rtico (A) 
precede o pulmonar (P) Durante a expiraça ̃o, 
ambas as valvas se fecham sincronicamente, 
originando um u ́nico ruído. Na inspiraça ̃o, quando 
a sístole do ventrículo direito se prolonga 
ligeiramente, em funça ̃o do maior afluxo 
sanguíneo a este lado do corac ̧a ̃o, o 
componente pulmonar se retarda por tempo 
suficiente para se perceberem de modo ni ́tido 
os dois componentes. Este fato se chama 
desdobramento inspiratório ou fisiológico da 
segunda bulha (Figuras 16.32 e 16.47). 
A 2a bulha é ouvida depois do pequeno sile ̂ncio; 
seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais 
seca, de tal modo que a designamos pela 
expressão TÁ. 
Quando a bulha esta ́ desdobrada, seu ruído 
corresponde a ̀ expressão TLÁ. 
O grau de desdobramento varia de indivi ́duo 
para indivi ́duo, e é observado em praticamente 
todas as crianc ̧as. 
Em condic ̧ões normais, a segunda bulha é mais 
intensa nos focos da base (ao ́rtico e pulmonar). 
Explica­se tal fato pela 
maior proximidade das estruturas em que se 
originam esses sons. 
Nas crianc ̧as, a segunda bulha tem maior 
intensidade no foco pulmonar. Em adultos e 
pessoas idosas, observa­se o 
contra ́rio. 
Para o reconhecimento da 2a bulha, deve­se 
estar atento para o fato de ela ocorrer depois 
do pequeno sile ̂ncio, ser de 
timbre mais agudo e ressoar de maneira mais 
seca. Essas características permitiram compará­la 
ao som produzido quando se pronuncia a 
expressão TÁ. 
Terceira bulha (B3) 
A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa 
frequência, que se origina das vibrações da 
parede ventricular subitamente distendida pela 
corrente sanguínea que penetra na cavidade 
durante o enchimento ventricular rápido. 
A 3a bulha normal é observada habitualmente 
em crianças e adolescentes, raramente em 
adultos. É mais audível na área mitral, em 
decúbito lateral esquerdo; o receptor mais 
apropriado é o de campa ̂nula, isto porque, esta 
bulha é um ruído de baixa freque ̂ncia. 
Pode ser imitada pronunciando­se de modo 
rápido a expressão TU. 
Quarta bulha (B4) 
A 4a bulha é um ruído débil, que ocorre no fim 
da diástole ou pré­sístole, e, por isso, mais difícil 
de ser percebida. Em condições normais, pode 
ser ouvida em crianc ̧as e adultos jovens. 
A 4a bulha origina­se pela brusca desacelerac ̧ão 
do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contraça ̃o 
atrial, ao encontrar a massa sanguínea existente 
no interior dos ventrículos, no final da dia ́stole. 
Posições do paciente e manobras 
Para se efetuar a ausculta do coração, o paciente 
deve estar em decúbito dorsal, com o tórax 
descoberto, e respirando tranquilamente. O 
examinador permanece sentado ou de pé, ao 
seu lado direito. 
Essas são as condic ̧ões básicas e de rotina; no 
entanto, algumas situac ̧ões exigem a adoça ̃o de 
outras posic ̧ões, além do decúbito dorsal, que 
sa ̃o a posiça ̃o sentada, a posic ̧ão de pé com o 
tórax inclinado para a frente e o decúbito lateral 
esquerdo. Sa ̃o usados também alguns artifícios, 
tais como manobras respiratórias (inspiraça ̃o ou 
expiraça ̃o forçadas), exercício fi ́sico, para tornar 
mais nítidos alguns dados de ausculta. Nos 
momentos oportunos, as referências a esses 
procedimentos sera ̃o feitas. 
Ritmo e frequência do 
corac ̧ão 
Reconhecidas a 1a e a 2a bulha cardíaca, o 
objetivo seguinte do examinador é a 
determinac ̧a ̃o do ritmo cardíaco e do nu ́mero de 
batimentos por minuto. 
Havendo apenas duas bulhas, caracteriza­se o 
ritmo binário. Se houver uma 3a bulha fala­se, 
então, em ritmo tríplice. 
Determina­se a frequência cardíaca contando­se 
o número de batimentos durante um minuto 
inteiro. Em seguida, compara­se a cifra obtida 
com os valores do pulso radial para a pesquisa 
de “déficit” de pulso (ver Capítulo 13, Exame dos 
Pulsos Radial, Periféricos e Venoso). 
Em pessoas adultas considera­se normal uma 
frequência de 60 a 100 bpm, em repouso. 
As alterac ̧ões do ritmo cardíaco podem ser 
reconhecidas com os dados da ausculta, 
acrescidas das informações obtidas na anamnese 
e no exame do pulso radial, mas a confirmação 
é feita pelo eletrocardiograma.