Alterações fisiológicas da gestação

Prévia do material em texto

Alterações fisiológicas na gestação
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Alterações anatômicas e funcionais para o equilíbrio adaptativo para presença e desenvolvimento do feto
Fertilização: terço distal das trombas 6-8 horas após o coito
· Zigoto atravessa a tromba -> 3-4 dias atinge a cavidade uterina
· Endométrio necessita de 72 horas para receber o zigoto
· Nidação: estrogênio, progesterona, gonadotrofinas, somatotrofinas, tireotrofinas -> manutenção do corpo lúteo
Funções da placenta: transporte gasoso, transferência de nutrientes, excreção de metabólitos e produção hormonal
Manutenção da gravidez no início pelo corpo lúteo -> trofoblasto invade o miométrio: assume a manutenção -> involução do corpo lúteo
Alterações maternas podem produzir sintomas e sinais desconfortáveis -> difícil distinção entre normal e patológico
Sistema cutaneomucoso
Vasodilatação periférica causada pela baixa resistência vascular periférica provocada pela hipervolemia
· Eritema (como o palmar: vasodilatação específica das palmas das mãos), aranhas vasculares, telangiectasias
· Pode causar algum grau de prurido
Edema de MMII e varicosidades devido à dificuldade de retorno venoso dos MMII causado pela compressão pelo útero gravídico da veia cava inferior 
· 40% das gestantes principalmente no 3º trimestre
Aumento do plexo hemorroidário principalmente também no 3º trimestre
Hiperpigmentação cutânea pela estimulação de deposição de melanina: 
· Aumento do hormônio melanocítico pelo estrogênio e pela progesterona
· 90% das gestantes
· Cloasma ou melasma gravídico, linha nigra, nas aréolas (Sinal de Hunter)
· Piora com exposição ao sol (recomendado o uso de protetores e evitar exposição direta)
· Pronunciada em pacientes melanodermias
Estrias pela hiperdistensão da pele: 
· Localização + frequente: abdômen (mamas, quadris)
· Predisposição pessoal da mulher intermediada pela produção de cortisol ou ganho de peso excessivo
Sistema genital
Útero
Aumento do volume uterino: hiperplasia + hipertrofia dos miócitos, aumento da vascularização e aumento do tecido conjuntivo
· Útero com coloração violácea por aumento da vascularização e da vasodilatação venosa
· Não grávida: 4-70g e 10ml
· Grávida a termo: 1000-1200g e 5000ml
Fibras musculares do miométrio: hiperplasia, hipertrofia e alongamento
· Pequeno aumento do número de miócitos (com disposição adequada para parar o sangramento pós parto)
· Estiramento dos miócitos -> parede uterina fina no final da gravidez
Hipervascularização intensa no útero: perfusão abundante com angiogênese e aumento da capacidade dos vasos já existentes
Colo do útero
Início da gravidez: amolecimento e cianose por causa do aumento da vascularização e do edema
Hipertrofia e hiperplasia das glândulas do colo uterino
· Podem sofrer uma eversão -> surgimento de lesões intraepiteliais cervicais
· Produzem muco que obstrui o canal cervical = tampão mucoso ou Rolha de Schroeder (rico em células de defesa, anticorpos, para proteger o conteúdo uterino do conteúdo vaginal e da ascensão de microrganismos)
Aumento da vasculatura -> pode ser causa de sangramentos
Fibras de colágeno sofrem quebras e remodelamento ao fim da gravidez
Preparação para trabalho de parto: orifício interno e externo se aproximam = apagamento: comprimento do colo diminui (primíparas: primeiro o apagamento e depois a dilatação)
Vagina e vulva
Hipervascularização: hiperemia e edema da mucosa vaginal -> cor violácea na vagina (sinal de Kluge) e na vulva (Sinal de Jacquemier-Chadwick)
Aumento do diâmetro das artérias vaginais -> sentir sua pulsação nos fórnices laterais (sinal de Osiander)
Aumento da capacidade de distensão
Resíduo (secreção fisiológica = sem cheiro, sem prurido e não ardente) vaginal + abundante: espesso, aumento da celularidade, diminuição do pH -> protege contra infecções bacterianas, mas pode predispor a infecções fúngicas como candidíase
Hiperpigmentação da vulva e da vagina
Mamas
Hormônios:
· Estrogênio: proliferação ductos mamários
· Progesterona: desenvolvimento dos lóbulos mamários
· Prolactina: completa o desenvolvimento do lóbulo mamário
· Único órgão que não retorno às suas características pré-gravídicas depois do período puerperal
Dor e hipersensibilidade (costuma melhorar no decorrer da gravidez)
Aumento de volume e de vasculatura (trama venosa visível = Rede de Haller)
Tubérculos de Montgomery (elevações visíveis por causa da hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo) e Sinal de Hunter (hiperpigmentação areolar)
Sistema musculoesquelético
Articulações sofrem processo de relaxamento e de embebição gravídica (acúmulo de líquido)
· Estrogênio, progesterona e relaxina podem não estar tão envolvidos nesse fenômeno
· Embebição nos MMII -> dores crônicas, entorses, luxações e fraturas
Aumento da mobilidade da articulação sacroilíaca, sacrococcígea e púbica e ampliação da capacidade/elasticidade pélvica
· Associação com a relaxina
· Preparação do corpo da mulher para o parto
· Lordose progressiva
Alteração do centro de gravidade da mulher no 3º trimestre = hiperlordose e hipercifose
· Aumento da base de sustentação (afastamento dos pés) + diminuição da amplitude dos passos
· Parte torácica da coluna para trás -> compensar o fato que o abdome está puxando para a frente Direcionamento cervical para frente
· Compressão das raízes cervicais que originam os nervos ulnar e mediano: dores e parestesias de MMII 
· Fadiga muscular
· Dores lombares e cervicais
Sistema cardiovascular
Aumento débito cardíaco (até 50%) e FC
· Aumento prostaciclina e redução tromboxano A2 -> vasodilatação generalizada e redução da resistência vascular periférica
· Refratariedade vascular aos estímulos vasoconstritores da angiotensina II e catecolaminas
· PA reduzida principalmente a diastólica
· Síndrome da hipotensão supina:
· Útero grande -> comprime a veia cava em decúbito dorsal -> diminuição do retorno venoso
· Durante do trabalho de parto: aumento do retorno em 80%
· Pode provocar hipotensão seguida por bradicardia por reflexo vagal (lipotimia) por causa da redução da pré-carga
	Volume plasmático
	Aumento 45-50%
	Débito cardíaco
	Aumento 45%
	Frequência cardíaca
	Aumento 10-25 bpm
	Resistência vascular periférica
	Diminuição 20%
	Pressão arterial
	Diminuição 5-10 mmHg níveis pré-gestacionais
	Volume sistólico
	Aumento 30%
Hipervolemia (aumento do volume sanguíneo)
Papel:
· Aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais
· Função protetora para a gestante e feto em relação à redução do retorno venoso
· Função protetora para as possíveis perdas sanguíneas no processo de parto
Retenção hídrica: queda das osmolaridade plasmática e alteração de excreção de minerais (aumento da reabsorção de eletrólitos e sódio/potássio)
Volume plasmático 45-50% e hiperplasia celular 33% -> hemodiluição: 
· Início na 6ª semana, + acentuada no 2º trimestre e volume máximo em torno de 32 semanas
· Reduz viscosidade sanguínea e trabalho cardíaco, protege contra fenômenos tromboembólicos e beneficia perfusão placentária
Fisiologia da hipervolemia relacionada com novo equilíbrio entre fatores envolvidos na retenção e excreção de sódio e água
· Aumento lento da volemia -> pouco estímulo sobre barorreceptores
· Aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona -> contrabalança ação dos mecanismos excretores de sódio -> aumento do fator natriurético atrial e da taxa de filtração glomerular (RFG)
· Vasos sanguíneos refratários à angiotensina II durante a gravidez
· Estrogênio -> ativa SRAA
· Vasodilatação e diminuição PA -> aumento renina
· Aumento [] e atividade de renina plasmática
· Pode ter uma bradicardia fetal
Componentes do sangue
Eritrócitos:
· Aumento de 450 ml a + de eritrócitos principalmente no 3º trimestre
· Aumento produção de hemácias -> aumento eritropoetina
· Redução [] de 2,3difosfoglicerato nos eritrócitos -> redução da afinidade
Leucócitos totais
· Aumento principalmente às custas de polimorfonucleares e LTCD8
· Durante gestação: 5000-12000/mm3
· No parto e puerpério: 25000/mm3
· Provavelmente relacionadoao aumento da atividade suprarrenal
Neutrófilos: aumento número e função diminuição
Diminuição das plaquetas: hemodiluição e aumento do consumo
Coagulação: estado trombogênico
· Aumento fatores de coagulação (II, VII, VIII, X e XII), com exceção dos fatores V e IX
· Aumento 50% de fibrinogênio e de dímero D
· Redução da atividade fibrinolítica
· Hemodiluição como mecanismo compensatório para proteção de tromboembolismo
Hemoglobina e ferro
· Diminuição dos níveis de hemoglobina
· Deficiência de ferro por
· Consumo pela unidade fetoplacentária
· Utilização para produção de hemoglobina e de mioglobina para aumento da massa eritrocitária e da musculatura uterina
· Depleção por perdas sanguíneas e pelo aleitamento
Coração
Alteração na posição do coração: deslocamento para esquerda e para cima e ligeiramente rodado para a face anterior do tórax
Aumento volumétrico: aumento volume sistólico e hipertrofia dos miócitos
Alterações no ritmo cardíaco (extrassístoles, taquicardia paroxística supraventricular) e no ECG (ondas T e Q, segmento ST, desvio do eixo cardíaco 15-20 graus)
Diminuição viscosidade sanguínea e aumento DC
Sopro sistólico leve: 90%
Sopro diastólico: 20%
Sopro contínuo: 10% -> hipervascularização das mamas
Sistema respiratório
Ingurgitamento e edema da mucosa nasal (obstrução, sangramento e rinite) e da mucosa as laringe e faringe
Alterações anatômicas: elevação do diafragma, ampliação da caixa torácica e aumento do ângulo subcostal
Readaptação:
· Aumento do volume corrente (para suprir as demandas de oxigênio aumentadas e a inalteração da FR) com diminuição da reserva expiratória e preservação da reserva inspiratória
· Redução da capacidade residual funcional (soma da reserva expiratória e do volume residual)
Sintomas de hiperventilação
· Aumento pO2 -> menor suprimento O2 para o feto
· Redução pCO2 -> facilita transporte de CO2 para o feto
· Alcalose respiratória discreta -> compensada pela maior excreção de bicarbonato pelos rins 
· Gasometria
	
	Não gestante
	Gestante
	PO2 (mmHg)
	98-100
	101-104
	PCO2 (mmHg)
	35-40
	25-30
	pH arterial
	7,38-7,44
	7,40-7,45
	Bicarbonato (mEq/l)
	24-30
	18-21
	Déficit de base (mEq/l)
	0,07
	3-4
Dispneia (60-70%), tendência a epistaxe, respiração “suspirosa”, redução da tolerância ao exercício
Sistema endócrino
Placenta: trocas gasosas e de nutrientes, funções imunológica e endócrina
Hipófise
· Aumento de tamanho por causa da hipertrofia e hiperplasia da adenohipófise (lactótrofos) promovida pela ação estimulante do estrógeno
· Aumento da produção de prolactina e dos níveis de GH 
· Fração beta hCG -> semelhança molecular com fração beta do TSH -> redução da produção e secreção de TSH por retroalimentação negativa
· Valores de referência TSH
· 1º trimestre < 2,5
· 2-3º trimestres < 3,5
Pâncreas
· Estrogênio e progesterona: hiperplasia das células beta -> maior produção de insulina
· Modificação do metabolismo
· 1ª metade da gestação: anabolismo -> aumento da resposta insulínica à glicose
· Sensibilidade periférica normal à insulina
· Aumento da utilização periférica de glicose e da lipogênese
· Diminuição da glicogenólise e gliconeogênese
· Redução glicemia 10-20%
· Aumento dos ácidos graxos livres e cetonas
· 2ª metade da gestação: catabolismo -> aumento dos hormônios contra insulínicos (TOTG)
· Aumento da resistência periférica e produção hepática de glicose
· Redução da sensibilidade à insulina + evidente a partir da 26ª semana (40-70%) -> pode desenvolver DM gestacional
· Diminuição da tolerância de glicogênio e de estoque de glicogênio
· Suprimento constante de nutrientes para o feto
Sistema digestório
Aumento da leptina: aumento apetite e sede (aumento da secreção vasopressina e alteração da osmolaridade)
· Mudança preferencias alimentares: pica ou malacia
Náuseas, vômitos (aumento gonadotrofinas e hormônios tireoidianos) e hiporexia
Sialorreia (aumento da salivação): estímulo neurológico (vago e trigêmeo)
Hipertrofia e hipervascularização gengival: gengivas edemaciadas, hiperemiadas e friáveis -> sangramento à escovação
Diminuição do pH salivar: propicia cáries e infecção bacteriana
Relaxamento do esfíncter esofágico inferior e redução do sue peristaltismo: refluxo gastroesofágico e pirose
Redução do trânsito intestinal: eructações, constipação e flatulência
Alterações gástricas como aumento da gástrica: aumento de muco, volume, tempo de esvaziamento e redução do pH gástrico
Fígado e vias biliares
Hipotonia da vesícula biliar: predisposição à litíase biliar
Função hepática pouco alterada: 
· Aumento discreto de bilirrubina: icterícia
· Aumento da fosfatase alcalina (2-4x), sem repercussões clínicas
Redução parcial do transporte intraductal hepático: colestase gravídica e prurido gestacional
Alterações urinárias
Alterações urinárias
Aceleração do ritmo de filtração glomerular (RFG) devido à elevação do fluxo plasmático glomerular (50-80%) por causa do aumento da volemia e da redução da resistência vascular periférica 
· Redução capacidade vesical
· Polaciúria, queixa também de noctúria devido a posição de decúbito
· Glicosúria e proteinúria podem ser considerados fisiológicos na gravidez
· Aumento da filtração glicose com redução capacidade de reabsorção glicose
Aumento do volume residual urinário
Refluxo vesicoureteral por causa da posição da bexiga (+ elevada com retificação do trígono vesical)
Incontinência urinária
Retenção de sódio: 950 mg -> distribuídos nos compartimentos intravascular e intersticial, feto e placenta
· Fatores que promovem excreção de sódio: aumento RFG, progesterona, peptídeo natriurético atrial, prostaglandinas, redução de albumina
· Fatores que promovem retenção de sódio: estrogênio, sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de desoxicorticosterona
Dilatação do sistema coletor principalmente à direita: ação da progesterona e ação obstrutiva (dextrorrotação uterina e complexo venoso ovariano D)
Aumento do clearence de creatinina e da excreção de aminoácidos
Redução de ureia, creatinina e ácido úrico
Referências
ZUGAIB, M. “Zugaib Obstetrícia”. 4ª edição, Manoele. 2020
3
lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena