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Por GEOVANNA COSTA Bloco GASTROINTESTINAL Intestino e suas Patologias ANATOMIA DO INTESTINO Extremamente grande É possível fazer ressecções Transplante extremamente delicado ➱ O intestino delgado atua essencialmente na digestão e na absorção de nutrientes ➱O intestino grosso é responsável pela condensação do conteúdo (pela reabsorção de água) e pela eliminação controlada das fezes. Funções dos intestinos ➱Transporte e fragmentação dos alimentos ➱ Digestão dos alimentos e absorção dos nutrientes ➱ Defesa imunológica ➱ Liberação de mediadores químicos e hormônios para a regulação da digestão ➱ Condensação do bolo alimentar ➱Armazenamento temporário e excreção controlada das fezes INTESTINO DELGADO - As veias possuem os mesmos nomes das artérias e drenam para a Veia Porta. - Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor por meio dos plexos celíaco e mesentérico superior. A drenagem venosa é realizada pelas veias jejunais e ileais, estas veias tributam na veia mesentérica superior, a qual irá se unir com a veia esplênica para formar a veia porta. - A linfa das alças intraperitoneais do intestino delgado é destinada para os linfonodos mesentéricos superiores, e depois destinada ao ducto torácico por meio dos troncos intestinais. - A linfa derivada do duodeno é conduzida dos linfonodos pancreaticoduodenais e dos linfonodos hepáticos, ao longo das artérias correspondentes, para os linfonodos celíacos ou, ainda, para os linfonodos mesentéricos superiores. inervação simpática chega através do plexo mesentérico superior por intermédio dos nervos: N. Esplâncnico Maior; N. Esplâncnico Menor; N. Esplâncnico Imo. - Inervação parassimpática provêm através do tronco vagal posterior. INTESTINO GROSSO - A linfa dos segmentos do intestino grosso “do lado direito” (ceco, colo ascendente e colo transverso) é destinada para os linfonodos mesentéricos superiores , e depois destinada aos troncos intestinais e ducto torácico - A linfa originada dos segmentos do intestino grosso “do lado esquerdo” (colo descendente, colo sigmoide e parte proximal do reto ) é drenada para os linfonodos mesentéricos inferiores , chegando aos troncos lombares e, então, ao ducto torácico HISTOLOGIA DO INTESTINO O que muda de fato é parte da mucosa, devido suas funções. ➱ MUCOSA: encontrado EPITÉLIO/tecido epitelial, LÂMINA PRÓPRIA (tecido conjuntivo frouxo) e Camada MUSCULAR da mucosa ➱ SUBMUCOSA: tecido conjuntivo denso não modelado e PLEXO NERVOCO (plexo submucoso) ➱MUSCULAR: interna – disposição das fibras é CIRCULAR (próximo da mucosa) e externa – disposição das fibras é LONGITUDINAL (próximo do meio externo). Entre uma camada muscular e outra, localizado o PLEXO MIOENTÉRICO. (A camada muscular é extremamente importante pois realiza PERISTALTISMO; ou seja, contração do órgão.) ➱ADVENTÍCIA: tecido conjuntivo frouxo ➱SEROSA: tecido epitelial pavimentoso simples = mesotélio Componentes intrínsecos da inervação ➱PLEXO MIOENTÉRICO e plexo nervoso: formam o sistema nervoso ENTÉRICO (é um componente INTRINSECO da inervação) – considerado o segundo cérebro. Do ESOFAGO ao final do INTESTINO GROSSO. ➱PLEXO SUBMUCOSO: um ou outro gânglio no esôfago e estomago, mais abundante no intestino delgado e grosso. INTESTINO DELGADO ➱ A partir do ESTOMAGO, no final de sua porção o alimento vira QUIMO e vai para o INTESTINO DELGADO, onde realiza um processo de DIGESTÃO ENZIMÁTICA, além de ABSORÇÃO de produtos da digestão. Isso ocorre graças as ESTRUTURAS que AUMENTAM A SUPERFICIE de CONTATO, que são as PREGAS CIRCULARES, VILOSIDADES e MICROVILOSIDADES. Após isso vão para o intestino grosso. ➱FUNÇÕES: - DIGESTÃO ENZIMÁTICA - ABSORÇÃO FINAL DE PRODUTOS: através das PREGAS CIRCULARES, VILOSIDADES e MICROVILOSIDADES. MUCOSA do intestino delgado ➱ PREGAS CIRCULARES: precisa da dobra das camadas mucosa e submucosa. ➱ VILOSIDADE: dobra/alonga apenas da MUCOSA (a partir da dobra) ➱MICROVILOSIDADE: encontrada na região apical da membrana. (a partir das vilosidades) CORTE HISTOLOGICO: - PREGAS: Ao se dobrar aumenta a superfície de contato: Dobramento da MUCOSA e SUBMUCOSA - VILOSIDADE: apenas a MUCOSA se alonga Além disso a camada MUCOSA do intestino delgado, sofre INVAGINAÇÕES. - Desceu vira: GLÂNDULA - Estendeu vira: VILOSIDADE INTESTINO DELGADO é formado por: ➱VILOSIDADE: predomínio das células ABSORTIVAS e células CALICIFORMES ➱GLÂNDULA INTESTINAL OU CRIPTA: especificas: CÉLULAS TRONCO, CÉLULAS DE PANETH e CÉLULAS ENTEROENDÓDRINAS exclusivas da cripta, além das células ABSORTIVAS, células CALICIFORMES. ➱Com EPITÉLIO COLUNAR/COLÍNDRICO SIMPLES CÉLULAS ABSORTIVAS ou ENTERÓCITOS - É a célula mais abundante - São COLUNARES ALTAS - Com um NÚCLEO OVAL BASAL - Com 3mil MICROVILOSIDADES em uma célula - FUNÇÃO: de SINTETIZAR as dissacaridases, peptidades, enteroquinase e lipase CÉLULAS CALOCIFORMES - Entre as células absortivas - Com NUCLEO BASAL PEQUENO - Tipo epitelial: glandular – com mucosa, com liberação de muco – do tipo exócrina - Vão AUMENTANDO o número em direção ao ILEO - FUNÇÃO: secretar MUCINA e gerando uma camada mucosa, com principal função de PROTEÇÃO e LUBRIFICAÇÃO CÉLULAS DE PANETH - Encontrados em abundância nas CRIPTAS - Especificamente na PORÇÃO BASAL das criptas - Com NÚCLEO BASAL - E o CITOPLASMA possui GRÂNULOS - FUNÇÃO: de liberar LISOZIMAS e a DEFENSINA (controle e defesa de bactérias) - IMUNIDADE INATA da MUCOSA - REGULAÇÃO da FLORA BACTERIANA do intestino CÉLULAS ENTEROENDÓCRINAS - São amplamente distribuídas no corpo. - Produzem vários HORMONIOS - Utilizado a imunohistoquimica - Ação ENDÓCRINA (em células distantes) - Encontrada: um poquinho nas vilosidades, porém com predomínio nas CRIPTAS CÉLULAS M – MICROFOLD - São células epiteliais ESPECIALIZADAS - Encontrada entre os enterócitos/células absortivas - Tem um lugar específico, não fica espalhado, sempre fica perto de um NÓDULO ou FOLÍCULO LINFÓIDE - Recobre os folículos linfoides nas placas do íleo - Forma um tipo de uma bolsa, como se estivesse guardando outras células – com linfócitos, macrófagos – células de defesa. - Nódulos linfoides: fazem parte do sistema imune, como os Linfócitos B, T, células dendríticas e macrófagos – entre as células absortivas tem a célula M grudada em um nódulo linfoide Logo pensar em CELULA M: como o RECONHECIMENTO DE ANTIGENO CELULAR TRONCO Reparação celular Localizada na porção basal da cripta, entre as células de Paneth. DUODENO, JEJUNO E ÍLEO DUODENO 1ª porção do intestino delgado ➱Possui: MUCOSA, SUBMUCOSA, MUSCULAR e ADVENTÍCIA ➱Sua principal diferença está na SUBMUCOSA: pois é encontrado GLÂNDULAS de BRUNNER ou GLÂNDULAS DUODENAIS ➱ É a primeira porção que recebe o QUIMO do estomago, essas glândulas duodenais são MUCOSAS liberam MUCO, esse muco permite que o PH do duodeno fique em torno de 8,1 a 9,3, deixando o muco mais ALCALINO. ➱Importante para PROTEGER a mucosa do intestino e NEUTRALIZAR o quimo Aproxima o conteúdo intestinal do pH ideal para AÇÃO das ENZIMAS PANCREÁTICAS. ➱Glândulas duodenais: são glândulas tubulares e ramificadas JEJUNO ➱Região onde tem o MAIOR NÚMERO DE PREGAS (dobramento de camada mucosa e submucosa) – principal diferença ➱Além disso AUSENCIA de glândulas na submucosa (apenas no duodeno) ILEO ➱Vilosidades CURTAS ➱Encontrado abundância de NÓDULOS LINFÓIDES ou também chamados de PLACAS DE PEYER,apenas encontrado no íleo – principal diferença. Comparando: INTESTINO GROSSO ➱FUNÇÕES: absorção de água e eletrólitos, fermentação, formação de massa fecal e produção de muco - Precisa de mais MUCO para que o bolo fecal deslize. - Apresenta uma CAMADA MUSCULAR: ➱TENIAS DO COLON: formada pela CAMADA MUSCULAR EXTERNA LONGITUDINAL, formando bandas longitudinais mais expessas - Apresenta uma CAMADA SEROSA: ➱APENDICES EPIPLÓICOS ou OMENTAIS: formada pelo acúmulo de GORDURA SEROSA (tecido adiposo) ➱Ambos formam DILATAÇÕES que são chamadas de SÁCULOS/SACULAÇÕES CAMADAS ➱MUCOSA: presença abundante de CÉLULAS CALICIFORMES, com a função de secretar muco, lubrificando a parede intestinal. Com suas estruturas voltada para baixo, logo são as CRIPTAS - ou seja, toda envaginada, pouquíssimas vilosidades e pregas (pequena absorção, maior parte feita no intestino delgado) CRIPTAS possuem células absortivas e muitas células caliciformes e poucas células enteroendócrinas. ➱SUBMUCOSA ➱MUSCULAR ➱SEROSA INTESTINO DELGADO INTESTINO GROSSO DUODENO JEJUNO ÍLEO Glândulas duodenais na submucosa (Glândulas de Brunner) (gll. tubulares enoveladas) Secreção de muco alcalino (pH 8,1 – 9,3) Proteção contra acidez gástrica Neutralização do quimo Ph ótimo para ação de enzimas pancreáticas Ausência de glândulas na submucosa Maior número de pregas Lâmina própria e submucosa com nódulos linfoides (10 – 200) PLACAS DE PEYER (GALT MUCOSA Sem pregas (exceto no reto) Sem vilosidades Células absortivas colunares (enterócitos) com microvilosidades curtas e irregulares Criptas* longas com muitas células caliciformes e algumas células enteroendócrinas *Criptas de Lieberkeihn - Ausência de células de Paneth ➱Definida como o AUMENTO DA MASSA, em FREQUÊNCIA (quantas vezes evacua) e FLUIDEZ das fezes, tipicamente para VOLUMES MAIORES que 200ml por dia - CASOS GRAVES: o volume das fezes pode exceder 14L por dia e sem reposição volêmica, resulta em morte – desidratação severa - Pode ser uma diarreia: DOLOROSA, SANGUINOLENTA, de pequeno volume é conhecida como DESINTERIA! CLASSIFICAÇÃO ➱DIARRÉIA SECRETORA: caracterizada por fezes isotônicas e persiste durante o jejum. Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, mantendo uma elevada taxa de transporte de líquido das células epiteliais para o lúmen do TGI. Levando ao aumento da secreção e bloqueio da absorção de fluidos e eletrólitos ➱DIARRÉIA OSMÓTICA: tal como aquela que ocorre com deficiência de lactase, é devida à s forças osmóticas exercidas por solutos luminais não absorvidos e leva a retenção de água. ➱DIARRÉIA DISABSORTIVA: causada pela absorção inadequada de nutrientes está associada a esteatorreia e é aliviada por jejum. ➱DIARRÉIA EXSUDATIA: é causada por DOENÇA INFLAMATÓRIA, caracterizada por fezes PURULENTAS, SANGUINOLENTAS que continuam durante o jejum (exame de sangue oculto nas fezes) MÁ ABSORÇÃO: é uma PERTURBAÇÃO em pelo menos 1 das 4 fases de absorção dos nutrientes. FASES DE ABSORÇÃO ➱ DIGESTÃO INTRALUMINAL: em que proteínas, carboidratos e gorduras são degradados em formas absorvíveis. Ex: Insuficiência pancreá3ca, Doença hepatobiliar, Proliferação bacteriana intraluminal ➱DIGESTÃO TERMINAL: que envolve a hidrólise de carboidratos e peptideos por dissacaridases e peptidases, respectivamente, na borda em escova da mucosa do intestino delgado; Ex: Deficiencia de Lactase ➱TRANSPORTE TRANSEPITELIAL: em que nutrientes, líquido e eletrólitos são transportados pelo epitélio do intestino delgado e processados nele. Ex.: DOENÇA CELÍACA; não permite que o intestino absorva o líquido – não somente a mucosa é alterada, mas também na submucosa. ➱TRANSPORTE LINFÁTICO: de lipídios absortivos. Ex.: anomalias congênitas; por isso ao nascer a importância de expulsar o mecônio. Neoplasia Traumatismos; acidentes automobilísticos com pancadas abdominais Doenças infeciosas MANIFESTAÇÃO CLÍNICA →Esteatorreia →Flatulência →Dor abdominal →Perda de peso →MÁ ABSORÇÃO, gerando diversas DEFICIÊNCIAS: →ANEMIA e mucosite devido a piridoxina; deficiência da vitamina B6, folato; deficiência da vitamina B9 e ou deficiência da vitamina B12 →SANGRAMENTO devido a deficiência da vitamina k →OSTEOPENIA e TETANIA devidas ao cálcio, magnésio ou deficiência de vitamina D →NEUROPATIA devido a deficiência de vitamina A ou vitamina B12 CASO CLÍNICO 1 • Doente do sexo masculino, 20 anos, estudante, caucasiano, natural e residente no interior de SP. • Saudável até uns 6 meses atrás, altura em que recorre ao médico assistente por diarreia aquosa, mais de 10 dejecções/dia, surgindo igualmente durante a noite, sem sangue ou muco, mas por vezes com restos alimentares, associada a dores articulares (de predomínio nos joelhos e tornozelos), edemas dos membros inferiores e emagrecimento (cerca de 10 kgs em 1 mês - de 66 Kgs para 56 Kgs - IMC: 17,28kg/m2 ). • Ao exame apresentava-se emagrecido, com secura da pele e mucosas. • Sem icterícia. A tiroide era palpável, com características normais. • Sem alterações na auscultação pulmonar e cardíaca. • O abdómen apresentava timpanismo (som) generalizado à percussão, sem evidência de massas palpáveis. • Realizou EDA; para verificar o duodeno Pela EDA verificasse que não esta absorvendo nada, totalmente inflamado. • Edema bilateral dos membros inferiores com godet. • Não foram iden3ficadas adenomegalias cervicais, axilares ou inguinais de significado clínico. • Não foram identificadas lesões cutâneas ou alterações das fâneras. • A avaliação laboratorial revelou anemia (Hgb: 10,7g/dl) normocrómica e normocítica; Htc: 33,3%; VGM: 76,4fl; GB: 4320; Plt: 273000 e elevação da VS (40mm/1ªh). • A Prot C reactiva encontrava-se elevada (49,4mg/L); para verificar a inflamação → fígado • Apresentava hipoproteinemia (56,3g/l) com hipoalbumina (30,7 g/l). Colesterol total e triglicerídeos normais. • O exame bacteriológico e parasitológico de fezes, com pesquisa de toxina de Clostridium Difficile, foi negativos. Os anticorpos anti-gliadina foram normais (2,2 mgA/L), mas os anticorpos anti- transglutaminase encontravam-se muito elevados (198,7 UA) Logo apresenta DOENÇA CELÍACA!!!!! Por isso as dores articulares. • O estudo anatomopatológico do produto de biopsia duodenal revelou "retalhos de mucosa totalmente desprovidos de vilosidades e com marcada hiperplasia das criptas. No corion observa-se infiltrado inflamatório polimórfico, de predomínio linfo-plasmocitário Infiltrado inflamatório absurdo Normal: Doença celíaca: 1) Quais alterações macroscópicas e microscópicas observadas? 2) Qual é o provável diagnóstico? 3) Explique a fisiopatologia da doença. 4) Qual a principal alteração clínica é observada em decorrência a esta alteração? ➱É uma SINDROME DE MÁ ABSPRÇÃO - É uma ENTEROPATIA IMUNOMEDIADA, desencadeada pela ingestão de CEREAIS que contenham o GLÚTEN. • Marca registrada: diarréia crônica + esteatorréia • Absorção defeituosa de gorduras, vitaminas lipo e hidrossolúveis, proteínas, carboidratos, eletrólitos e minerais e água. Toda vez que o glúten entra em contato, ativa a TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL e GLIADINA ➱ENTEROPATIA sensível ao GLÚTEN ➱ENTEROPATIA medida pelo sistema imunológico - GATILHO: ingestão de alimentos que contenham GLÚTEN; como trigo, centeio ou cevada) - Indivíduos GENETICAMENTE PREDISPOSTOS * Pode ser desenvolvido ao longo dos anos, por predisposição ou por própria exclusão, ficando muito tempo sem consumir, ele acaba criando uma barreira - ANTICORPOS ➱RISCO de NEOPLASIAMALIGNA: - Linfoma T ou ADENOCARCINOMA SINTOMAS • Pode haver perda de peso, anorexia, distensão abdominal e fraqueza muscular. • Evacuação volumosa, espumante e de cor amarela. • Criança: distúrbio do crescimento FISIOPATOLOGIA • As lesões intes3nais iniciam-se pelo reconhecimento de antígenos da gliadina, que es3mulam a resposta imunitária, mediante expressão de IL-15 nos enterócitos. • IL-15 promove a3vação de linfócitos intraepiteliais (CD8+) citotóxicos que agridem os enterócitos e es3mulam a expressão de MIC-A (molécula da classe I do MHC). • Lesão de enterócitos favorece a penetração da gliadina na lâmina própria, onde sofre desamidação pela enzima transglutaminase, o que aumenta a imunogenicidade dos peptídeos gerados. • Antígenos derivados da gliadina ligam-se a moléculas HLA DQ2 ou DQ8 e são apresentados a linfócitos T CD4+, que liberam citocinas (p. ex., IFN- γ), que induz resposta inflamatória MORFOLOGIA NORMAL: CELÍACO: Sem vilosidades; atrofia das vilosidades A TESTE DIAGNÓSTICO HLA-DQ2 (90%) HLA-DQ8 (10%) TRATAMENTO A exclusão de alimentos que contenham glúten ➱É uma síndrome de má absorção ➱ É um TRANSTORNO FUNCIONAL de caráter crônico - acomete até 15% da população brasileira entre 15 e 65 anos, sendo mais prevalente em mulheres. ➱É uma doença comum, conhecida como um diagnósDco de exclusão - Tradicionalmente, é considerada uma doença do eixo cérebro-intestino. *A relação da doença com histórias de traumas, abusos na infância e valores aumentados de “hormônios do estresse”, como o hormônio liberador de corticotropina (CRH), assim como sua associação com transtorno ansiosos e depressivos corroboram com essa teoria. *Mais da metade dos casos de iniciam com sintomas intestinais, posteriormente, mas não necessariamente, evoluindo com sintomas psicológicos. SINTOMAS • Dor abdominal, flatulência, distensão, sensação de evacuação incompleta e estufamento; • Sintomas graves (25%): mulheres e jovens; • Angústia severa e catastrofismo; • Associação com doenças psiquiátricas (chega a 77%); • Associação com ciclo menstrual e estresse; PATOGENIA • Alterações da MOTILIDADE GASTROINTESTINAL – frequência e irregularidade de contracções gastrointestinais – t. trânsito no SII- Obstipação – Resposta CCK e pós-prandial no SII-Diarreia • Disfunção PSICO-SOCIAL (Corticotropin Releasing Factor) – Eventos stressantes – Ansiedade, depressão, fobias, somatização • GENÉTICA – Gémeos monozigóticos = gémeos dizigóticos – Frequência em familiares • HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL (SN entérico e/ou SNC) – Limiar doloroso à distensão de balão • INFLAMAÇÃO INTESTINAL (> linfócitos, mastócitos, citoquinas) ESTRESSE: Altera a microbiota, mucosas, ficando hipersensível a alguns alimentos, altera motilidade intestinal, alteração excreção de bile e acido gástrico, permeabilidade de mucosa e cenários específicos como o polimorfismo genéticos e plasticidade → AMBIENTE PROPÍCIO para a INFLAMAÇÃO Estresse gera uma resposta imune acentuada, cortisol, adrenal, leva informação do nervo vago e tem um impacto no intestino - DIAGNÓSTICO → CLÍNICO - Devendo ser evitado o uso desnecessário de exames complementares invasivos e dispendiosos. • De acordo com os critérios de ROMA IV, na ausência de sinais de alarme, o diagnóstico deve ser feito baseado na presença de dor ou desconforto abdominal associado a evacuação, com mudança em hábitos intestinais (mudança na forma das fezes e/ou na frequência das evacuações) por no mínimo uma vez na semana, nos últimos três meses. SUBCLASSIFICAÇÃO ➱SII-C (subtipo Constipação): > 25% fezes sólidas ou fragmentadas e < 25% pastosas ou liquidas ➱SII-D (subtipo Diarreia): > 25% pastosas ou liquidas e <25% sólidas ➱ SII-M (subtipo Misto): sólidas e fragmentadas >=25%, pastosas ou líquidas >= 25% ➱ SII forma indeterminada ESCALA DE BRISTOL CASO CLÍNICO 2 Uma mulher de 34 anos, mãe de três filhos, apresenta- se ao médico da família com história de 3 semanas de cólicas abdominais em ambos os quadrantes inferiores. Ela vinha apresentando frequentemente fezes pequenas e moles, acompanhadas por muco, mas sem sangue. Seus sintomas melhoram com as evacuações ou com a passagem de gases. Ela vinha apresentando sintomas quase todo mês desde que estava na faculdade, mas eles vêm piorando recentemente. Ela não tinha história anterior, exceto três gestações normais. A história familiar é negativa para câncer de cólon. Ela tem uma irmã com sintomas semelhantes, mas que não foi ao médico. A história pessoal/social revelou que ela é contadora, e que trabalha por muitas horas. Sua empresa está prestes a se fundir com outra, e ela teme perder o emprego. A revisão dos sistemas é negativa. Ela não perdeu peso nem teve nenhum outro sintoma constitucional. No exame físico, o único achado é uma leve sensibilidade no quadrante inferior direito. Não se percebe nenhuma massa. CASO CLÍNICO 3 Uma dona-de-casa de 40 anos de idade reclama de constipação constante. Ela vinha apresentando problemas desde os 20 anos de idade, mas eles estão piores agora. A constipação é acompanhada de distensão abdominal e dor abdominal, e o desconforto só melhora quando ela tem movimento intestinal. A pedido de sua ginecologista, ela vinha experimentando mais fibras em sua dieta, incluindo frutas frescas e verduras, mas isso só fez a distensão abdominal piorar. Sua história anterior incluía uma colecistectomia e uma histerectomia. O exame físico é totalmente normal. O exame retal revela fezes com consistência normal. O exame de fezes foi negativo para sangue oculto. 1) Quais alterações macroscópicas e microscópicas observadas? 2) Qual é o provável diagnóstico? 3) Explique a fisiopatologia da doença *NÃO TEM NADA A VER COM ALERGIA A PROTEINA DO LEITE (caseína) → mais GRAVE (com mais sintomas sistêmicos) • Os dissacarídeos normalmente são quebrados em monossacarídeos pelas dissacaridases (p. ex., lactase, maltase, isomaltase, sacarase [invertase]) localizadas na borda em escova dos enterócitos. • Dissacarídeos não digeridos aumentam a osmolaridade, o que atrai água e eletrólitos para o intestino, produzindo diarreia aquosa. • A fermentação bacteriana dos carboidratos no cólon produz gases (H2, CO2 e metano), resultando em flatulência excessiva, distensão, desconforto e dor abdominal. PATOGENIA ➱Devido alterações bioquímicas • DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE é um transtorno autossômico recessivo causado por uma mutação no gene que codifica a lactase. • DEFICIÊNCIA ADQUIRIDA de lactase é causada por infrarregulação de expressão gênica da lactase . ➱A DEFICIÊNCIA ADQUIRIDA DE LACTASE (hipolactasia primária do adulto) é a forma mais comum de intolerância a carboidratos. - Os níveis de lactase são altos em neonatos, permitindo a digestão do leite - Em muitos grupos étnicos os níveis caem no período pós-desmame fazendo com que crianças maiores e adultos não consigam digerir quantidades significa3vas de lactose. ➱ DEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA DE LACTASE ocorre em condições que danificam a mucosa do intestino delgado (p. ex., doença celíaca, infecções intestinais agudas) DIAGNÓSTICO FIBROSE CISTICA; alteração nas secreções – muco bem fluido – desequilíbrio nos eletrólitos, gerando alteração na digestão intralumial. (verificado no teste do pezinho) CASO CLÍNICO 4 Uma mulher de 25 anos apresenta uma história de 10 anos de diarreia intermitente, distensão abdominal, dor abdominal e flatulência. Seus sintomas se agravaram recentemente. • Ela acredita que a mudança nos sintomas pode estar relacionada ao aumento daingestão de leite nos últimos meses. Antigamente, ela consumia quantidades moderadas de produtos lácteos perecíveis, mas pouco leite. • Ela tem uma história prévia de eczema e asma (usa inaladores de salbutamol conforme necessário) e foi diagnosticada com síndrome do intestino irritável (SII) pelo médico da família há vários anos. • A história familiar revela que sua única irmã foi diagnosticada com SII e intolerância à lactose. O exame abdominal revela um abdome levemente distendido. • Os resultados do exame de sangue oculto nas fezes são negativos. ➱Patologia comum e potencialmente fatal. - Todos os grupos etários: Crianças, pacientes acamados e idosos são as populações que estão sob maior risco. (muitas vezes abuso, violentação). ➱A impactação geralmente ocorre na presença de constipação severa, anormalidades anorretais e nas disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais Volumoso fecaloma no cólon direito. Presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre. Muitas vezes é realizado lavagem, para tirar essa pedra de fezes. - COLONOSCOPIA: Volumoso fecaloma impactado no cólon transverso. Foi realizada infusão lenta de 1000 ml de soro fisiológico morno com amolecimento do fecaloma, permitindo a passagem do aparelho através da área de obstrução e descompressão do cólon direito que também apresentava grande quantidade de resíduos fecais. O local de impactação apresentava sinais de isquemia e necrose da mucosa EXEMPLO CIRÚRGICO • No intra-operatório foi identificada grande área de necrose no ceco, ainda sem perfuração e outro ponto de necrose no cólon transverso. • Foi realizada uma colectomia direita ampliada (ceco, ascendente, transverso residual e descendente). • Como a paciente estava estável hemodinamicamente, sem anemia, o intes3no delgado e o sigmóide não estavam distendidos e não havia contaminação da cavidade foi realizada anastomose primária íleosigmóide. • A paciente apresentou uma boa evolução no pós-operatório, recebendo alta da UTI no 5º pós- operatório com evacuações presentes e recebendo dieta via SNE *Se o fecaloma for empurrado para baixo, causa DIVERTICULITE (fezes duras paradas por muito tempo) CASO CLÍNICO 5 Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de diabetes, constipação crônica e ressecção segmentar de transverso há 10 anos por adenoma não ressecável por colonoscopia. Foi internada com quadro de distensão e dor abdominal difusa há 2 dias e sem evacuar há 5 dias. Nos dias anteriores ao início dos sintomas relatava evacuações a cada 2 dias, sempre em pequena quantidade. A paciente estava em bom estado geral, abdome distendido com ruídos presentes (motilidade normal - peristaltismo) e desconforto à palpação difusamente, sem sinais de peritonite e sem massas palpáveis. No toque retal não se notavam lesões e não havia fecaloma tocável (fezes endurecidas – pedrificadas). Os exames laboratoriais mostravam eletrólitos, amilase e função renal normais. Hemograma com hemoglobina normal, mas com 17000 leucócitos, sem desvio à esquerda. Realizou tomografia de abdome total com os seguintes achados: Ausência de líquido livre ou sinais de pneumoperitônio. Estômago e intestino delgado sem distensão. Volumosa coprostase no cólon direito e cólon transverso sem se identificar ponto de obstrução evidente. ➱Patologia ANATOMIA DA VASCULAR MESENTÉRICA MESENTÉRICA SUPERIOR Irriga: • Porção distal do duodeno; • Jejuno; • Íleo; • Ceco; • Apêndice vermiforme; • Cólon ascendente; • 2/3 iniciais do cólon transverso. MESENTÉRICA INFERIOR Irriga: • 1/3 do cólon transverso (distal); • Colon descendente; • Colon sigmoide; • Reto; • Porção superior do canal anal LESÃO ISQUEMICA DA PAREDE DO INTESTINO LESÃO ISQUEMICA DA PAREDE DO INTESTINO Infarto da mucosa, estendendo-se não mais profundamente do que a muscular da mucosa Infarto mural de mucosa e submucosa Infarto transmural, envolvendo todas as três camadas da parede. Hipoperfusão aguda ou crônica (24H) Hipoperfusão aguda ou crônica (24H) Obstrução vascular aguda. (46H) Mucosa é hemorrágica e muitas vezes ulcerada. (detrimento a oxigenação) A parede do intestino é espessada por edema. Casos grave, as alterações patológicas incluem hemorragia extensa da mucosa e submucosa, e necrose. Camada muscular e serosa acomeZdas. Muco corado de sangue ou sangue acumula-se dentro da luz. A necrose coagulaZva da muscular própria em 1-4 dias e pode ser associada a serosite purulenta e perfuração. CAUSAS Mais comuns ➱OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA E CRÔNICA - Aterosclerose grave (origem dos vasos mesentéricos) - Aneurisma da aorta - Estados de hipercoagulabilidade - Uso de anticoncepcional; hipercoagulabilidade - Embolização de vegetações cardíacas ou ateromas aórticos. ➱HIPOPERFUSÃO INTESTINAL - Insuficiência cardíaca - Choque; causando hipoperfusão gravíssima! *abdômen marmórea (pele extremamente azulada), em um cenário de choque, já é um processo de óbito – ao ver no joelho não está fazendo efeito, subiu para abdômen, é óbito – não tem como reverter. (Geralmente em 4 dias) - Desidratação - Fármacos vasoconstritores. Menos Comuns ➱VASCULITES SISTÊMICAS à poliarterite nodosa (autoimune), púrpura de Henoch-Schönlein (pele e intestino) ou granulomatose de Wegener (autoimune) ➱Demais (geralmente trombo venoso): neoplasias invasivas, cirrose, hipertensão portal, traumatismo ou massas abdominais que comprimem a drenagem portal. PATOGENIA • LESÃO HIPÓXICA: Ocorre no início do comprometimento vascular e, embora ocorra algum dano, as células epiteliais intestinais são relativamente resistentes à hipóxia transitória. • LESÃO DE REPERFUSÃO: Restauração do suprimento sanguíneo • Envolvem a produção de radicais livres, infiltração de neutrófilos e liberação de mediadores inflamatórios, como proteínas do complemento e citocinas **INFARTOS INTESTINAIS SÃO HEMORRÁGICOS (VERMELHOS), independentemente da origem arterial ou venosa do comprometimento vascular, em razão de reperfusão da área isquêmica a partir de ramos colaterais (arcadas mesentéricas). •INFARTOS TRANSMURAIS ocorrem predominantemente no jejuno distal e no íleo. • Já no intestino grosso a região da flexura esplênica do cólon é mais acometida (região limítrofe de irrigação pelas artérias mesentérica superior e mesentérica inferior) MORFOLOGIA ➱Nos estágios iniciais, o intestino infartado fica intensamente congesto e escuro ou vermelho vinhoso com focos de palidez multiforme na submucosa ou na mucosa. ➱Com o tempo, a parede fica edemaciada, espessada, elástica e hemorrágica. - Dentro de 1 a 4 dias as bactérias intestinais produzem uma gangrena intensa. INFARTO MURAL DA MUCOSA E SUBMUCOSA • A necrose compromete somente a mucosa e a submucosa, poupando as camadas musculares e a serosa. • Causa principal é baixa perfusão tecidual associada a estados de choque ou insuficiência cardíaca. ➱Há necrose de coagulação e hemorragia na mucosa, que podem estender-se à submucosa. A necrose pode afetar somente o topo das vilosidades ou comprometer a região interna da parede muscular (infarto mural); no entanto, as camadas muscular e serosa ficam preservadas. - Pode haver discreta resposta inflamatória. ➱Quando há infecção bacteriana secundária, a lesão pode assumir aspecto de inflamação pseudomembranos à especialmente no cólon Isquemia mesentérica não-oclusiva associada com gangrena intes6nal: necrose extensa de toda a parede intes6nal. Referências: semj.sums.ac.ir/vol8/jan2007/rpancrea66s.htm INFARTO TRANSMURAL• Microscopia: a partir de 15 a 18 h após o início da isquemia, caracteriza-se por necrose de coagulação (isquêmica) associada a inundação hemorrágica. • A resposta inflamatória é de intensidade variáve Colonização bacteriana, que se instala do primeiro ao quarto dias, pode provocar gangrena e perfuração da parede intestinal. CASO CLÍNICO 6 • Paciente, 78 anos, com antecedente de valvulopatia e fibrilação atrial. Foi levado para emergência com dor abdominal difusa, aguda (< 6horas) refratária à medicação, desproporcional ao exame físico e vômitos. • Ao exame físico o médico observou na ausculta abdominal sons peristálticos diminuidos quase ausentes e espasmo muscular criando uma espécie de rigidez semelhante a uma prancha da parede abdominal. • Realizou exames laboratoriais e angiotomografia abdominal que determinou o diagnóstico. MESENTÉRICA SUPERIOR; perto da aa. Renais e troco celíaco MESENTÉRICA INFERIOR • 01 de cada 5.000 nascidos vivos • Defeito congênito na inervação do cólon • Recém-nascidos que não conseguem eliminar o mecônio no período pós-natal imediato e depois apresentam obstipação obstrutiva. • Complicações: enterocolite, distúrbios hidrelele- trolícos, perfuração e peritonite PATOGENIA ➱O plexo entérico neuronal desenvolve-se a partirr de células da crista neural que migram para a parede do intestino durante a embriogênese. ➱A migração normal de células da crista neural do ceco ao reto é interrompida à isso produz um segmento distal do intestino que não tem nem o plexo submucosal de Meissner nem o plexo mientérico de Auerbach (“aganglionose”). ➱Contrações peristálticas coordenadas estão ausentes, e a obstrução funcional sub-sequente resulta em dilatação proximal ao segmento acometido. ➱A patogênese da doença de Hirchsprung não é conhecida. - Mutações no proto-oncogene RET são idenCficadas em 50% dos casos familiares e em 15% dos casos esporádicos MORFOLOGIA - A região aganglionar pode ter aparência macroscopicamente normal ou contraída, enquanto normalmente o colon proximal inervado pode passar por dilatação progressiva como resultado da obstrução distal CASO CLÍNICO 7 Recém-nascido pré-termo do sexo masculino, com 48 horas de vida apresentou redução na aceitação de leite materno, ausência de evacuação e distensão abdominal. Foi internado na UTI neonatal, e após avaliação clínica, foi formulada a hipótese diagnóstica de obstrução intestinal baixa do RN, sendo realizadas radiografia simples de abdome e clister opaco • No Brasil devido a Doença de Chagas. • A patogênese da lesão é a destruição dos neurônios dos plexos nervosos mioentéricos associada à infecção pelo Trypanosoma cruzi. • Outras causas: Dilatação tóxica do cólon como complicação de colite ulcerativa idiopática; - Dilatação funcional relacionada com distúrbios psicossomáticos. Possíveis Causas de Obstrução Mecânica *Patologia mais importante relacionada ao intestino ➱Pólipo é lesão originada na mucosa e constituída pela proliferação de seus componentes. - Resultado de hiperplasia de células epiteliais e estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia. 1. Séssil - base mais larga ou de aspecto plano 2. Pedunculado - presença de haste Tipos de PÓLIPOS PÓLIPOS NEOPLÁSICOS NÃO NEOPLÁSICOS HIPERPLÁ SICOS ADENOM A HEMARTOM ATOSOS INFLAMAT ÓRIOS Prolifera ções epiteliais comuns Idade: >60 anos São neoplasia s epiteliais que varia, de pequeno s pólipos Causadas por mutações na linhagem germinativa por genes Proliferaç ões epiteliais benignas. Formam se como resultado Sem potencia l maligno (pedunc ulados) a grandes lesões sesseis. supressores de tumor ou proto- oncogenes de um ciclo crônico de lesão e cura. ➱PÓLIPOS: SALIÊNCIAS QUE SE PROJETAM PARA A LUZ INTESTINAL ACIMA DO NÍVEL DA MUCOSA 1. Quanto a base de implantação • Sésseis (base ampla) • Pediculados (base estreita) 2. Quanto ao número • Isolados (esporádicos) • Múltiplos (síndromes hereditárias) 3. Quanto a origem • Não neoplásicos • Neoplásicos DIAGNÓSTICO: através da COLONOSCOPIA Obrigatório para mulheres a partir de 50 anos (a cada 10 anos deve ser refeito) Pólipos Não Neoplásicos ➱Lesões nodulares associados as inflamações no cólon e reparo da mucosa •Apresentam ulcerações ➱PÓLIPOS: - Solitários - 02 – 1,5cm - INTESTINO DELGADO, CÓLON e RETO PATOGENIA - Colites agudas - Doença de Crohn/RCUI - Doenças Celíacas SINTOMAS - Presente durante a INFÂNCIA/VIDA ADULTA - SANGRAMENTO RETAL - DESCARGA DE MUCO; presença de muco nas fezes - LESÃO INFLAMATÓRIA - INTUSSCEPÇÃO Intussuscepção: ocorre quando o segmento do intestino, comprimido por uma onda de peristaltismo, se encaixa no segmento distal mais próximo. Uma vez aprisionado, o segmento invaginado é empurrado pelo peristaltismo e puxa o mesentério junto com ele. A intussuscepção não tratada pode progredir para obstrução intestinal, compressão de vasos mesentéricos e infarto. A intussuscepção é a causa mais comum de obstrução intestinal em crianças abaixo dos 2 anos de idade. Nesses casos idiopáticos geralmente não há defeito anatômico subjacente e o paciente geralmente é saudável. Outras causas têm sido associadas com a infecção viral e vacinas contra o rotavírus, talvez devido à hiperplasia reativa das placas de Peyer e outros tecidos linfoides associados à mucosa, os quais podem agir como ponto principal para a intussuscepção. A intussuscepção é rara em crianças mais velhas e em adultos, e geralmente é causada por uma massa intraluminal ou tumor, que serve como ponto inicial da tração. Os enemas de contraste podem ser utilizados, tanto diagnóstica quanto terapeuticamente, para a intussuscepção idiopática em bebês e crianças, nos quais os enemas de ar também pode reduzi- la eficazmente. No entanto, a intervenção cirúrgica é necessária quando uma massa está presente, como geralmente é o caso em crianças mais velhas e adultos • Constituídos por tecidos próprios do local com maturação preservada • Isolados (esporádicos) ou associados as síndromes hereditárias •Apresentam potencial de evolução maligna - mutações herdadas em genes supressores tumorais e protooncogênese *MAIS associados a SINDROMES HEREDITÁRIAS - Tipo de pólipo hamartoso *Devido as mutações genéticas, é passado hereditariamente. ➱PÓLIPOS: São malformações focais do epitélio e da lâmina própria. Estes podem ser esporádicos ou sindrômicos, mas a morfologia das duas formas é frequentemente indistinguíve - 01 – Múltiplos - 1 a 5cm - Colón/reto PATOGENIA - Herança autossômica dominante - Mutação do gene SMAD4 (18q21) e ou BMPR1A SINTOMAS - 01 a 14 anos; apresentam sinais – HERANÇA GENÉTICA * A grande maioria dos pólipos juvenis ocorre em crianças com menos de 5 anos de idade, mas também pode se apresentar em pacientes mais velhos. - ADULTO; acidental - PROLAPSO do pólipo - INTRUSCEPÇÃO - ENTERORRAGIA; torção, infarto e autoamputação MORFOLOGIA Pólipo juvenil. Note a erosão superficial e as criptas cisticamente dilatadas Mucosa espessada, neutrófilos e resíduos inflamatórios podem acumular-se dentro das criptas dilatadas - Tipo de pólipo hamartoso ➱Apresenta hiperpigmentação nas mucosas; boca, anus, perianal, palma da mão ➱PÓLIPOS: - 01 múltiplos - 0,1 – 5cm - ESTÔMAGO 25% - DELGADO 100% - CÓLON 30% * Os pólipos da síndrome de Peutz-Jeghers são mais comuns no intestino delgado, embora eles possam ocorrer no estômago e no cólon, e, com muito menos frequência, na bexiga e nos pulmõesPATOGENIA - Herança autossômica dominante - Mutação no gene STK11 LKB1 Devido as mutações genéticas, é passado hereditariamente. Quando ligado a essa síndrome, há chances de desenvolver um tumor maligno! - Alteração no gene STK11/LKB1 – que regulam a polaridade celular e funciona como supressor de tumor. Diferenciação anormal de miofibroblastos e prolapso ou expansão da muscular da mucosa para a lâmina própria. SINTOMAS - Pigmentação mucocutânea 95% lábios - 10 a 30 anos apresentam os sinais - 50% progenitores afetados - Hematoquesia e enterorragia - Prolapso do pólipo - Dor abdominal – intrussuscepção, obstrução ou infarto *No mínimo apresentar 2 MORFOLOGIA Superfície do pólipo (parte superior) sobrejacente ao estroma composto por feixes musculares lisos cruzando a lâmina própria Arquitetura glandular complexa e a presença de músculo liso são características que distinguem os pólipos de Peutz-Jeghers dos pólipos juvenis No meio da MUCOSA, há a presença de MUSCULO! ➱Sua principal importância é que elas devem ser distinguidas dos adenomas serrilhados sésseis, os quais são histologicamente similares, mas que têm potencial maligno, como descrito adiante •Descobertas entre a 6ª e 7ª década de vida •Não apresentam potencial de evolução maligna •São sésseis e múltiplos •Geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm) •Comuns no retossigmóide •Patogênese: A patogenia dos pólipos hiperplásicos não é completamente entendida, mas sabe-se que eles resultam da reposição diminuída de células epiteliais e do atraso na descamação das células epiteliais superficiais, levando ao empilhamento das células caliciformes e das células absortivas. Estima-se agora que essas lesões não apresentam potencial maligno MORFOLOGIA - Pólipos apresentam em COLÔNIAS, são benignos. - Não descamam - Não apresenta características histológicas típicas de displasia. Superfície do pólipo com aglomeração irregular das células epiteliais: Arquitetura serrilhada: Protrusões nodulareslisas da mucosa: CLASSIFICAÇÃO - ADENOMAS TUBULARES: mais comum. 75% dos pólipos neoplásicos - ADENOMAS TÚBULO-VILOSOS: - ADENOMAS VILOSOS: Menos frequente, 10% dos pólipos neoplásicos, pior diagnóstico (10x mais chance de transformar em maligno) - ADENOMAS SERRILHADOS SÉSSEIS: mais no CÓLON DIREITO. Semelhante ao pólipo hiperplásico, mas é PRECURSOS do CA de CÓLON associado a instabilidade microssatélite. Pólipos Neoplásicos Benignos • Precursores de adenocarcinomas • Padrão arquitetural microscópico • Tubular (70 - 80% dos adenomas) • Tubuloviloso (25% dos adenomas) • Viloso (5% dos adenomas) - PODE SER PRECURSOS DE ADENOCARCINOMA, se for retirado não tem essa chance. MORFOLOGIA - Adenomas típicos variam de 0,3-10 cm de diâmetro - Podem ser pedunculados ou sésseis - Ambos os tipos têm textura semelhante à de veludo ou framboesa, devido ao padrão de crescimento epitelial anormal. Histologicamente, a marca citológica da displasia epitelial é a hipercromasia, com alongamento e estratificação nuclear. * Adenomas pedunculados têm pedúnculos fibromusculares finos que contêm vasos sanguíneos proeminentes derivados da submucosa - Os adenomas tubulares tendem a ser pólipos pequenos, pedunculados, compostos por glândulas arredondadas ou tubulares pequenas. - Os adenomas vilosos, que frequentemente são maiores e sésseis, são cobertos por vilosidades delgadas. - Os adenomas tubulovilosos têm uma mistura de elementos tubulares e vilosos CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COMO PADRÃO ARQUITETURAL *ALERTA com o ADENOMA VILOSO, que pode adquirir um caráter INVASOR ao longo dos anos, virando CARCINOMA INVASOR. Adenoma tubular → Glândulas arredondadas e tubulares Adenoma viloso → Projeções longas e finas Epitélio glandular normal da mucosa colônica: Pólipos Não Neoplásicos Benignos • Doença autossômica dominante • Mutações no gene APC (supressor tumoral) • Pacientes desenvolvem numerosos adenomas quando adolescentes • Até os 40 anos, todos os pacientes desenvolvem CCR • Risco para progressão maligna em indivíduos não tratados: 100% • Tratamento: colectomia total PATOGÊNESE APC: geralmente é um precursor/supressor de tumor, começa a crescer e se diferenciar – causando alterações MORFOLOGIA • Pelo menos 100 adenomas (500 a 2500) são necessários para o diagnóstico • Localização predominante: cólon descendente e sigmoide Critérios de Risco de Malignização • Tamanho do adenoma (maior do que 4,0 cm) • Tipo histológico (componente viloso) • Grau de displasia - Quanto maior o pólipo, maior a região de adenocarcinoma – risco de invasão/malignização Carcinogênese Neoplasia Maligna Combinação de eventos moleculares * O cólon é uma das sedes mais frequentes de neoplasias malignas do organismo • APC/β-catenina • Responsável por 80% dos tumores esporádicos e inclui a mutação no gene APC no início do processo neoplásico • Via de instabilidade de microssatélites • Caracteriza-se por alterações em genes de reparo do DNA (hMSH2, hMLH1, MSH6, hPMS1, hPMS2) VIA DE SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA (APC/β-catenina Via de reparo e erro, proliferação de células começam a se proliferar MORFOLOGIA Presença de muita invasão. Células adenolinfocitarias, muco. SINTOMAS FEZES com a presença de MUCO • 98% das neoplasias malignas colorretais • Predomínio do sexo masculino (1,2:1) • Pico de incidência: 60 a 70 anos • 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos (PAF – POLIPO ADENOMATOSO FAMILIAR) • Raro antes dos 40 anos • Risco estimado de 19,64 casos novos a cada 100 mil homens • Risco estimado de 19,03 casos novos para cada 100 mil mulheres *Relacionado com a alimentação e estilho de vida, na modernidade o consumo de produtos industrializados, enlatados etc. normalmente sem fibras. - dieta pobre em fibras vegetais e rica em gorduras, carnes vermelhas e carboidratos refinados. O menor teor de fibras não absorvíveis na alimentação leva a redução do bolo fecal, aumenta o tempo de trânsito intestinal e altera a microbiota intestinal. Nessa situação, alta concentração de produtos oxidativos da degradação de carboidratos por bactérias e pequeno volume de fezes possibilitam maior tempo de contato do bolo fecal com a mucosa do cólon; - Alta ingestão de carnes vermelhas resulta em maior taxa de colesterol, o que aumenta a síntese e a excreção de ácidos biliares, os quais podem ser convertidos em agentes cancerígenos pelas bactérias intestinais; - Carência de vitaminas A, C e E na alimentação resulta em aumento de radicais livres de O2 ; - Obesidade e inatividade física aumentam o risco do tumor, conforme mostram estudos epidemiológicos. *A incidência do adenocarcinoma colônico é maior em indivíduos com peso 40% acima do ideal. Produtos da degradação de alimentos ricos em gordura geram radicais livres de O2 , que são carcinogênicos Mortalidade conforme a localização primaria do tumor e sexo É considerado uma doença MULTIFATORIAL: fatores genéticos, fatores ambientais e principalmente o estilo de vida; Baixa ingestão de fibras e vegetais, alta ingestão de carne vermelha, carboidratos e gorduras • Idade acima de 50 anos • História familiar de câncer de colorretal • Doenças inflamatória (retocolite ulcerativa crônica/ 4-20x e doença de Crohn/3x) - aumento do risco com tempo de duração da doença e sua extensão • Doenças hereditárias (polipose adenomatosa familiar) • Exposição ocupacional à radiação ionizante MORFOLOGIA CÓLON PROXIMAL - Massas polipoides e exofiticas - Raramente causamobstrução * Os tumores no cólon proximal geralmente crescem como massas polipoides, exofíticas, que se estendem ao longo de uma parede do ceco de grosso calibre e cólon ascendente; esses tumores raramente causam obstrução. CÓLON DISTAL - Lesões anulares que produzem tipo anel de guardanapo - Estreitamento luminal * Os carcinomas do cólon distal tendem a ser lesões anulares que produzem constrições em “anel de guardanapo” e estreitamento luminal, às vezes até o ponto de obstrução * Crescem em superfície e em profundidade infiltrando-se na parede e acompanhando a circunferência - característica constritiva devido a desmoplasia * Histologicamente, as características dos tumores do cólon direito são similares às do cólon esquerdo, não sendo possível distinguir pela morfologia as vias moleculares envolvidas na carcinogênese. - Trata-se de adenocarcinoma geralmente bem diferenciado, constituído por células colunares com diferentes graus de atipias (displasia). →A diferença principal com adenomas é a invasão, que pode atingir todas as camadas da parede - A capacidade de produzir muco é variada, mas não é abundante na maioria dos tumores. - Variantes histológicas raras incluem carcinoma mucinoso (coloide), basaloide (cloacogênico), adenoescamoso, de células escamosas, de células em anel de sinete e indiferenciado de pequenas células. Adenocarcinoma bem diferenciado. Observe os núcleos alongados, hipercromáticos. Detritos necróticos, presentes na luz glândula, são típicos. Adenocarcinoma precariamente diferenciada forma algumas glândulas, mas é composto em grande parte de ninhos infiltrativos de células tumorais. Adenocarcinoma mucinoso com células em anel de sinete e lagos de mucina extracelular. ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO SINTOMAS LADO DIREITO Ceco e cólon ascendente LADO ESQUERO Cólon sigmoide e reto 22% Anemia Sangramento Massa palpável 70% Alterações do hábito intestinal Sangramento Obstrução Fezes em fita Fatores prognósticos • Grau de invasão do tumor na parede intestinal (profundidade) • Presença de metástase • Lifonodos regionais; fígado (resultado da drenagem portal do cólon); pulmões e ossos • Grau de diferenciação do tumor ESTADIAMENTO Carcinoma colorretal metastático Metástase em linfonodo. Observe as estruturas glandulares dentro do seio subcapsular. Nódulo subpleural solitário de carcinoma colorretal metastático para o pulmão. Fígado contendo duas metástases grandes e muitas outras menores. Observe a necrose central dentro de metástases RASTREAMENTO DO CA COLORRETAL • Principal estratégia de rastreamento: pesquisa de sangue oculto nas fezes • População de risco elevado (doença inflamatória ou parentes com câncer): início do rastreamento aos 40 anos • Colonoscopia: sangue oculto nas fezes e pertencentes a família com PAF (protocolos específicos a partir dos 20 anos) • No Brasil, toda a população acima de 45 anos (assintomáticos) tem indicação de rastreamento - O trato gastrointestinal é o local mais frequente de linfomas extranodais → O principal fator de risco para as doenças linfoproliferativas intestinais são imunodeficiências • Derivados do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) • Células B atípicas, CD20 positivas • Lesões úlcero-infiltrativas Lesão infiltrativa na parede intestinal. • Células neuroendócrinas, blocos sólidos ou cordões celulares • Secreção de neuropeptídeos (serotonina) • Mais comuns no apêndice cecal •Proliferação descontrolada das células NEUROENDÓCRINAS -EFEITO MASSA; compressão de estruturas adjacentes - Síndromes relacionadas a produção HORMONAL DESCONTROLADA →Síndrome ZOLLINGER ELLISON; hiperacidez gástrica causada por um TUMOR de célula produtora de GASTRINA associado a ÚLCERA →Síndrome CARCINÓDE; serotonina e histsamina – aumentam a motilidade, hiperemia e hepatomegalia - IMUNO-HISTOQUÍMICA; núcleo sal e pimenta HE →sinaptofisina, cronogranina: CD56 e enolase neuro específica Células ENTEROENDÓCRINAS Característica e localização: - TUMOR MESENQUIMAL - Origina nas CÉLULAS DE CAJAL - POSITIVIDADE (mutação) característica para c-Kit (CD117) - Diferenciação de células fusiformes e epitelioides - Grau de malignidade: • Tamanho (> 10,0 cm) • Índice mitótico (> 5 mitoses/50 CGA) • Necrose - Cresce entre órgãos - ESTÔMAGO (70%) - INTESTINO DELGADO 20 – 30% - INTESTINO GROSSO 10% GENÉTICA - Mutação o gene kit; tirosina quinase - Mutação PDGFRA - 80% mesenquimais do TRATOGASTROINTESTINAL SINTOMAS - 60 anos - 5 a 8cm - Incidental ou autopsia - Sangramento abdominal - Hematêmese, melena e anemia - Dor abdominal PATOGÊNSE KIT: é um RECEPTOR de TIROSINA QUINASE TRANSMEMBRANA, responsável por várias funções celulares, dentre a quais proliferação, adesão, apoptose e diferenciação celular. No GIST, a mutação no gene kit é responsável pela ativação construtiva na proteína KIT que causa ESTÍMULO sem oposição para proliferação celular, estando implicada na sua gênese. Célula neoplásica se diferencia de todas as outras, pois ela tem AUTONOMIA!!!!! INFLAMAÇÕES INFLAMAÇÃO de acordo com a localização ➱ENTERITES: inflamação no INTESTINO DELGADO (perda de absorção de nutrientes) ➱COLITES: inflamação no INTESTINO GROSSO (perda de absorção de água) ➱ENTEROCOLITES: inflamação em TODA PORÇÃO INTESTINAL (perda de absorção de nutrientes e água) Inflamação → SINAIS CARDIANAIS ou FLOGISTICOS = Edema, calor, rubor, perda de função e dor ➥Inflamação AGUDA: tempo e intensidade (curto prazo), microrganismos patógenos geram agressão nos enterócitos – quando o patógeno é reconhecido pelos PAMPS e DAMPS, que por sua vez geram uma resposta inflamatória aguda; pois esses microrganismos têm toxicidade e degradam as células do intestino, porém tem células regenerativas que restauram a mucosa, conforme o bolo fecal acaba saindo, passa e se restaura (‘’se resolve sozinho’’) Ex.: intoxicação alimentar; Salmonella - Normalmente são ENTEROCOLITES INFECCIOSAS ➥Inflamação CRÔNICA: resposta inflamatória prolongada. Resulta em 2 condições: - DOENÇA DE CROHN - COLITE ULCERATIVA: inflamação no intestino grosso Enterocolites Infecciosas Doenças inflamatórias intestinais agudas Bactérias: - Shigella - Salmonella - Clostridium difficile - Giárdia lambia Vírus: - Rotavírus ➱DIVERTICULOSE: inflamação do divertículo (parece uma bolsinha), parede intestinal se distende e gera uma projeção para fora do intestino grosso, causando uma luz intestinal dentro da bolsinha (conteúdo fecal passa dentro dela também) - São DILATAÇÕES SACULARES das CAMADAS da PAREDE INTESTINAL mais comuns no CÓLON ESQUERDO (SIGMÓIDE) - Apresenta FRAQUEZA DA PAREDE MUSCULAR e AUMENTO da PRESSÃO INTRALUMINAL ASSINTOMÁTICO - INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO DE DIVERTÍCULOS COLÔNICOS CLASSIFICADO EM 2 TIPOS →Divertículo VERDADEIRO: projeção de todas as camadas →Divertículo PSEUDO/FALSO: projeção apenas da MUCOSA e SUBMUCOSA ➱Acomete mais o CÓLON SIGMÓIDE do intestino grosso; pois nessa região tem um estreitamento do intestino e apresenta uma curvatura, com um lúmen menor/calibre menor, gerando MAIOR ATRITO e PRESSÃO (decorrente do peristaltismo e prisão de ventre) RAIO-X com contraste; diversos divertículos: Colonoscopia: - 10 - 25% ACOMETIDOS POR DIVERTICULOSE - Pode EVOLUIR para um ABCESSO, FÍSTULA e PERFURAÇÃO - Principal CAUSA NÃO TOTALMENTE ELUCIDADO: ➥ACÚMULO de RESÍDUOS; bolo fecal preso (grande quantidade de microrganismos – logo seproliferam, gerando uma resposta inflamatória) ➥OBSTRUÇÃO do COLO ESTREITO, enroca um bolo fecal; ocasionando CRESCIMENTO BACTERIANO e INFLAMAÇÃO PODENDO CAUSAR PERFURAÇÃO - Logo, essa proliferação de microrganismos causa a ELIMINAÇÃO de SANGUE pelo RETO, DOR ABDOMINAL, FEBRE, ANOREXIA e LEUCOCITOSE Diverticulite, tratamento é a retirada da porção inflamada Diverticulose: não é necessário a retirada, a não ser que inflame ➱É um DIVERTÍCULO VERDADEIRO, longo ~ 10 cm *Antigamente dizia que servia apenas para inflamar, não é bem verdade, é importante para a flora intestinal - CAUSA mais comum de ABDÔMEN AGUDO EM CRIANÇAS e JOVENS (2ª E 3ª DÉCADA) - Presenta DOR ABDOMINAL, com migração clássica de PERIUMBILICAL ou EPIGÁSTRICA PARA FOSSA ILÍACA DIREITA - DIAGNÓSTICO CLÍNICO, ULTRASSONOGRAFIA E TOMOGRAFIA *Exame palpatório, ao soltar apresenta dor → sinal de Blumberg Ao inflamar comprime os vasos que estão em volta, gerando hipoxia, causando necrose nesse tecido. Principal problema: SUPURA/ESTOURAR (se romper) ETIOLOGIA Principal causa: - OBSTRUÇÃO da LUZ APENDICULAR (FECALITOS, SEMENTES, FIBRAS, VERMES e NEOPLASIAS) - INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA → início processo INFLAMATÓRIO Comprimento os nervos abdominais causam dor abdominal. Além dos vasos sanguíneos comprimidos, causando isquemia, nercrose tecidual – facilitando o rompimento desse apêndice e liberação do conteúdo. Doenças Inflamatórias Intestinais DII Doenças inflamatórias Crônicas Colite ulcerativa x doença de crohn Colite ulcerativa doença de crohn Local Colón e reto Colon Intestino delgado e grosso Tipo de lesão lesão continua lesões salteadas (porções inflamadas diversas) Úlcera Úlcera superficial Mucosa submucosa Úlcera transmural Acomete todas as camadas Mucosa Submucosa Muscular serosa RETO E CÓLON INFLAMAÇÃO DIFUSA ÚLCERAS SEPARADAS LESÕES PROJETADAS QUALQUER PORÇÃO INFLAMAÇÃO MULTIFOCAL ÚLCERAS AFTOSAS “SERPENTE” LESÕES EM PARALELEPÍPEDO Colite- colón → erosão da mucosa e submucosa sendo ulceradas Doença de Crohn – lesões salteadas (porções inflamadas diversas) erosão da mucosa, submucosa e muscular – ulceração maior acomete todas as camadas MORFOLOGIA INTESTINO DELGADO SAUDAVEL: ➱COLITE ULCERATIVA; lesão que parece uma afita – salteada/separadas, rasas (mucosa e submucosa danificadas), formação difusa – todo o tecido ➱DOENÇA DE CROHN; ulcera profunda, uma lesão mais grave, de aspecto continuo – como se fosse uma ulcera em serpente, comprida/alongada EPIDEMIOLOGIA - América do norte, Europa maior prevalência. Boa parte dessas doenças são relacionadas a hábitos alimentares – se tornando mais frequente ao longo dos anos. - Comparação entre homens e mulheres; PREVALECE em MULHERES. Pois além dos hábitos alimentares, tem a ver com hábitos INTESTINAIS – mulheres são mais afetadas devido a presença de hormônios (causando uma desregulação/ALTERAÇÕES INTESTINAIS; diarreias e prisões de ventre) assim mulheres tem mais propensão a desenvolver. - Prevalência de idades entre 4ª e 5ª década (45 – 55 anos são os mais acometidos) ETIOLOGIA Etiologia MULTIFATORIAL; logo vários fatores desenvolvem a doença ➱Alteração GENÉTICA, que aumenta a resposta inflamatória – uma SUPERINFLAMAÇÃO (danificando o local) ➱RESPOSTA IMUNE, uma barreira que está presente (nossa microbiota), gerando uma resposta controlada ou exacerbada ➱MICROBIOTA, papel fundamental – o intestino é o segundo cérebro, fundamental para garantir a saúde do intestino. Uma desregulação nessa microbiota pode gerar essas doenças *Após o uso de ANTIBIOTICOS a curto prazo 7-10 dias, são necessários 2 ANOS para reestabelecer a flora intestinal. * Quanto mais cedo a criança faz uso de antibióticos, principalmente no primeiro ano de vida, maior chance de desenvolver DOENÇA DE CHRON ➱AMBIENTAIS: - Dieta pobre em fibras hábitos intestinais não saudáveis, - Uso de tabaco; condição de alteração do ambiente, - Uso de antibióticos – muda a microbiota - Propiciam alterações genéticas FATTORES GENÉTICOS ➱Mais relacionados com DOENÇA DE CHRON do que colite ulcerativa - DOENÇA DE CROHN = CONCORDÂNCIA PARA GÊMEOS MONOZIGÓTICOS 50% - DOENÇA ULCERATIVA = CONCORDÂNCIA PARA GÊMEOS MONOZIGÓTICOS 15% ➱PRINCIPAIS GENES ENVOLVIDOS: - NOD2 codificação de proteína intracelular que se liga aos peptideoglicanos bacterianos e ativa a via NFкB resultando na ATIVAÇÃO DE GENES PRÓ- INFLAMATÓRIOS *Esse excesso de genes NOD2 gera muitas citocinas pro inflamatórias, resposta mais forte – um individuo que inflama muito mais - ATG16L1 - IRGM FATORES IMUNOLÓGICOS ➱A AGRESSÃO IMUNITÁRIA é mediada por LINFÓCITOS T CD4+ - DOENÇA DE CROHN = PERFIL Th1 - DOENÇA ULCERATIVA = PERFIL Th2 e DESTRUIÇÃO TECIDUAL MEDIADA por LINFÓCITOS Th17 ➱FATORES que INFLUENCIAM: - CITOCINAS (TNF, INF-GAMA, IL-13) E MOLÉCULAS IMUNO REGULATÓRIAS (IL-10 e TGF-β Se ocorre algum afastamento das células epiteliais, os componentes bacterianos adentram essas células e vão para os tecidos de baixo – deixando de serem isoladas. Se essas bactérias acabam sendo reconhecidas pelas células apresentadoras de antígeno, deflagra uma resposta imune – logo foram reconhecidos por uma lesão na mucosa. INTERAÇÃO do HOSPEDEIRO com a MICROBIOTA INTESTINAL ↓ DISFUNÇÃO EPITELIAL INTESTINAL ↓ RESPOSTA IMUNOLÓGICAS DA MUCOSA ↓ COMPOSIÇÃO ALTERADO DA MICROBIOTA DO INTESTINO São apresentados ao linfócito T, esse linfócito pode seguir alguns caminhos - Deflagram uma resposta de perfil TH17; faz com que tenha a produção de citocinas como IL17 que recrutam neutrófilos, esses neutrófilos vão liberar seus grânulos para tentar destruir a bactéria. - Essas células TCD4, pode gerar ruma resposta de perfil TH2, produzindo CITOCINA IL3, esse IL13 é capaz de agir no epitélio, fazendo com que as células epiteliais fiquem afastadas uma das outras logo invadem o epitélio, sendo reconhecido, gerando uma lesão/destruição do epitélio - TCD4 deflagram a reposta TH1, gerando a produção de 2 substâncias pró-inflamatória, INTERFEROM GAMA; atua no macrófago ativando-os, que vão por sua vez produzem mais TH1 e o TNF, aumenta o influxo *dependendo do perfil inflamatório vai estar relacionado a uma doença ou outra! - TH1: DOENÇA DE CHRON - TH2 ou TH17: COLITE ULCERATIVA DEFEITOS EPITELIAIS *Consequência e causa da inflamação ➱As CITOCINAS em excesso, danificam o epitélio, esse epitélio danificado entra em contato com tecido conjuntivo e células de defesa e causam tresposta inflamatória - DOENÇA DE CROHN = POLIMORFISMO NO NOD2 - DOENÇA ULCERATIVA = POLIMORFISMO NO ECM1 (PROTEÍNA 1 DA MATRIZ EXTRACELULAR) INIBEM A MMP9 *POLIMORFISMOS no HNFA MICROBIOTA *Há um equilíbrio entre os microrganismos benéficos necessitam estar em maior quantidade, quando há alteração na microbiota, há um desbalanço entre a quantidade desses microrganismos benéficos e os que são reconhecidos como patógenos ➱CONTAMINAÇÃO DOS ALIMENTOS E MUDANÇA NA COMPOSIÇÃO DA MICROBIOTA DO INTESTINO ➱USO DE ANTIBIÓTICOS - ALTERAÇÃO DA FLORA POR ATÉ 2 ANOS - USO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA TRANSFERÊNCIA OU TRANSPLANTE MICROBIANO Eram 2 e passou para 7 microrganismos patógenos, a intenção é gerar uma resposta inflamatória, para não causar mais danos. ➱QUALQUER ÁREA DO TRATO GASTROINTESTINAL - INTESTINO DELGADO: 40% - INTESTINO DELGADO E CÓLON: 30% - CÓLON: 30% ➱COMO RESULTADO → LESÕES SALTEADAS ESTREITAMENTO DA LUZ INTESTINAL *Lesões/machucados com tentativa de REPARO, é tão profundo esse dano, que ao tentar reparar ocorrer o engrossamentoda parede intestinal, ocorrendo fibrose, deposição de colágeno. Com o espessamento da parede, o LUMEN INTESTINAL fica ESTREITO, ficando reduzido. Onde tem esse estreitamento e reparo, ocorre um ACÚMULO de camada de GORDURA, acúmulo de adipócitos – chamada de GORDURA EM TREPADEIRA. Paciente apresenta FEZES MAIS LÍQUIDA, pouco frequente obstrução MORFOLOGIA MACROSCOPIA - FISSURAS - TRATOS FISTULOSOS OU LOCAIS DE PERFURAÇÃO - TEXTURA GROSSEIRA = ASPECTO DE PARALELEPÍPEDOS ÚLCERAS AFTOSAS MENORES 1-2 mm - ÚLCERAS ALONGADAS E SERPENTIFORMES, ORIENTADAS AO LONGO DO EIXO DO INTESTINO - ASPECTO BORRACHUDO COMO CONSEQUÊNCIA DA INFLAMAÇÃO (EDEMA) TRANSMURAL, DA FIBROSE NA SUBMUCOSA E HIPERTROFIA MUSCULAR. FORMAÇÃO DA ESTENOSE MICROSCOPIA Mucosa alterada ➱CRIPTAS posicionam-se de maneira INCOMUM EM RELAÇÃO ÀS OUTRAS ➱NEUTRÓFILOS QUE SE INFILTRAM E LESIONAM O EPITÉLIO DA CRIPTA ➱ABSCESSOS DE CRIPTA ➱ULCERAÇÃO COM UMA TRANSIÇÃO ENTRE MUCOSA NORMAL E ULCERADA ➱ATROFIA DA MUCOSA COM PERDA AS CRIPTAS ➱METAPLASIA DE CÉLULAS DE PANETH ➱GRANULOMAS FORMAM NÓDULOS QUE SÃO CONHECIDOS COMO DOENÇA DE CROHN METASTÁTICA (TERMO INADEQUADO!) ASPECTOS CLÍNICOS ➱Episódios intermitentes de DIARRÉIA (SANGUINOLENTA), FEBRE E DOR ABDOMINAL; pois o intestino perdeu sua função ➱DOR no QUADRANTE INFERIOR DIREITO, QUE PODE MIMETIZAR APENDICITE ou PERFURAÇÃO ABDOMINAL ➱ESTRESSE FÍSICO e EMOCIONAL, itens específicos da DIETA e TABACO = ESTÍMULOS EXTERNOS (resposta inflamatória exacerbada) Delgado: ➱ANEMIA por DEFICIÊNCIA de FERRO ➱PERDA DE PROTEÍNAS SÉRICAS e HIPOALBUMINEMIA (MÁ ABSORÇÃO B12 e SAIS BILIARES) ➱DOENÇA EXTENSA do INTESTINO DELGADO ➱ESTREITAMENTO do ÍLEO TERMINAL PERFURAÇÕES E ABCESSOS PERITONEAIS ➱TERAPIAS BIOLÓGICAS com ANTICORPOS ANTI- TNF revolucionaram o TRATAMENTO; bloqueando o TNF, diminuindo sua produção, não agindo causando lesões DIAGNOSTICO É UMA SOMÁTICA: - ANÁLISE DADOS CLÍNICOS ENDOSCÓPICOS (ILEOCOLONOSCOPIA) - RADIOLÓGICOS - LABORATORIAIS HISTOPATOLÓGICOS ➱ intimamente relacionada à DOENÇA DE CROHN - LIMITADA AO CÓLON e AO RETO ➱MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS SOBREPÕEM- SE ÀS DA DOENÇA DE CROHN ➱ 2,5 - 7,5% DOS INDIVÍDUOS COM COLITE ULCERATIVA também apresentam COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA - Perspectiva depende da gravidade e duração da doença Principais: Criptas irregulares Infiltrado inflamtorio Granulomas MORFOLOGIA MACROSCOPIA ➱MUCOSA RETAL ENANTEMA IRREGULAR com EROSÃO e EDEMA ➱PREGAS da MUCOSA DIMINUÍDAS, EROSÕES SUPERFICIAIS ESPARSAS em TODO CÓLON ➱ÚLCERAS ALINHADAS ao longo do CÓLON mas sem ASPECTO SERPENTINOS ➱MUCOSA REGENERATIVA FREQUENTEMENTE FORMAM PROTUBERÂNCIAS NO LÚMEN (PSEUDÓPODES) ➱DILATAÇÃO COLÔNICA E SUPERFÍCIE SEROSA NORMAL - MUCOSA COLÔNICA AVERMELHADA OU GRANULAR - DOENÇA CRÔNICA PODE LEVAR À ATROFIA DA MUCOSA COM SUPERFÍCIE ACHATADA E LISA (SEM DOBRAS NORMAIS) MICROSCOPIA ➱INFILTRADO INFLAMATÓRIO DIFUSO E GERALMENTE LIMITADO À MUCOSA E SUBMUCOSA ➱ABSCESSOS CRÍPTICOS E DISTORÇÃO DA CRIPTA ➱DESTRUIÇÃO DA MUCOSA PODE SER ACOMPANHADA POR ÚLCERAS QUE SE ESTENDEM MAIS PROFUNDAMENTE NA MUCOSA ➱ATROFIA E ARQUITETURA DISTORCIDA DE MUCOSA E FIBROSE NA SUBMUCOSA → DOENÇA CURADA GRANULOMAS AUSENTES MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - DOR ABDOMINAL - EPISÓDIOS INTERMITENTES de DIARRÉIA FEZES com SANGUE e MUCO - MENOS de 30% NECESSITAM de COLECTOMIA COLECTOMIA CURA EFETIVAMENTE a DOENÇA INTESTINAL na COLITE ULCERATIVA Referências Robbins & Cotran – Bases patológicas 9ª edição Capítulo: 17 O Trato Gastrointestinal Página: 1473 Bogliolo patologia 9ª edição Capítulo: 22 Página: 1034
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