Talassemia: Composição e Anormalidades da Hemoglobina

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TALASSEMIA – TBL 8 
DANIELA FRANCO 
HEMOGLOBINA 
Relembrar a composição da hemoglobina (ferro e globinas). 
O sangue “normal” contém três tipos de hemoglobina. As 
hemoglobinas são proteínas que compõem mais de 95% do 
volume do glóbulo vermelho e tem como função primordial, 
o transporte de oxigênio proveniente dos pulmões para as 
células e tecidos do organismo. Cada molécula de 
hemoglobina é composta por duas cadeias de globina e duas 
de beta, cada uma delas se associa a um grupo heme. 
Hemoglobina A: formada por quatro cadeias de globinas, 
sendo 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta. 
Hemoglobina A2: formada por quatro cadeias de globinas, 
sendo 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta. 
Hemoglobina Fetal: formada por quatro cadeias de globinas, 
sendo 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama. 
Quando feto, há ainda as Hemoglobinas Gower 1 e 2. Cada 
globina é formada por um Grupo Heme (composto por 1 
Porfirina + Sulfato Ferroso/ Fe2+) e por aminoácidos. 
Quando feto, o gene Beta globina é encontrado em baixo 
nível, se elevando de 3-6 meses após o nascimento, 
portanto, caindo os níveis de HbF e aumentando os níveis de 
HbA. Esse arranjo é feito pelo BCL11A, que é um importante 
regulador transcricional dessa conversão. 
Anormalidades da Hemoglobina: Síntese de uma 
hemoglobina anormal; Diminuição da velocidade de síntese 
das cadeias normal de alfa ou de beta globina. 
TALASSEMIA 
Explicar, do ponto de vista genético, os principais tipos de 
talassemia (alfa e beta); e diferenciar do ponto de vista 
clínico e laboratorial, talassemia major, intermédia e 
minor. 
Doença genética que resulta de diminuição da velocidade de 
síntese de cadeias alfa e beta. A beta é mais comum na 
região do mediterrâneo e a alfa no oriente. A redução de um 
tipo de globina impede o pareamento adequado com as 
demais globinas. O excesso de globina forma precipidaod 
dentro das hemácias (hemoglobina H) que acabam lesando 
a membrana celular, favorecendo a hemólise. 
Principais síndromes: talassemia dependente de transfusão 
(maior), talassemia com anemia moderada, não depende de 
transfusão (intermédia) e o estado de portador de alfa e 
beta talassemia (menor). 
ALFA TALASSEMIA 
São causadas por depleção ou mutação de genes alfa-
globínicos. Com o excesso de uma globina na hemácia causa 
precipitação e hemólise. A gravidade da doença depende do 
número de genes danificados. A perda de todos os 4 genes 
suprime por completo a síntese de cadeia alfa, esses são 
essenciais para formação da hemoglobina, logo é 
incompatível com a vida (hidropisia fetal). 
Com 3 deleção de genes: paciente tem anemia microcítica e 
hipocromia moderadamente grave (hemoglobina de 7-11) 
com esplenomegalia, que é conhecida como doença de 
hemoglobina H (hemoglobina H (beta4) pode ser encontrada 
nos eritrócitos por eletroforese). 
Perda de1 ou 2 genes (traços B-talassemicos): não se 
associam a anemia, embora VCM e hemoglobina sejam 
baixos, e eritrócitos acima de 5,5. É necessária análise de 
DNA para ter certeza do diagnóstico. 
Diagnóstico: confirmado pela Hb Bart´s ou HbH (globina 
precipitada) na eletroforese de hemoglobinas, pesquisa 
intraeritrocitária de HbH após incubação com azul de cresil 
brilhante ou por biologia molecular. 
 
BETA TALASSEMIA 
B – TALASSEMIA MAIOR: chance de ocorrer em filhos de 
pai e mãe portadoras é de 1 em 4 (homozigoto). Ou não há 
síntese de cadeia B ou só é sintetizada uma quantidade 
insuficiente. O excesso de cadeias alfa precipita nos 
eritroblastos e eritrócitos maduros, causando eritropoiese 
ineficaz e intensa hemólise. Quando maior o excesso de 
cadeias alfa mais grave a anemia. A produção de cadeia y 
ajuda a limpar o excesso de alfa. Anemia acentuada desde 
a infância e necessita de transfusão de concentrado de 
hemácias. 
As mutações genéticas são pontuais. A talassemia maior 
resulta de herança de duas mutações diferentes, que afetam 
a síntese de Beta – globina. Pode ter fusão de genes gama e 
beta chamada de síndrome Lepore. 
Clínica: 
• Anemia grave: notado de 3 a 6 meses de vida, quando 
deve ocorrer mudança na produção de cadeia y para 
beta. Criança passa a ter atraso no desenvolvimento, 
palidez progressiva e abdome inchado. 
• Aumento do fígado e do baço: resultado da destruição 
excessiva de eritrócitos, eritropoiese extramedular e 
sobrecarga de ferro. 
• Expansão dos ossos: causado pela hiperplasia eritroide 
da medula óssea, leva a facies talassemica, tendencia a 
fraturas e formação de bossas no crânio (“fios de 
escova” no raio x) 
• Sobrecarga transfusional de ferro: há necessidade de 
transfusões por toda a vida. A absorção de ferro está 
aumentada pelo baixo nível de hepcidina. Criança tem 
retardo de crescimento, sem tratamento há morte por 
dano cardíaco. 
• Infecções: a anemia predispõe a infecções bacterianas 
• Doença hepática: pode ter hepatite C ou B. 
• Osteoporose: mais comum em diabéticos 
• Carcinoma hepatocelular: maior em pacientes com 
sobrecarga de ferro e hepatite crônica. 
Diagnóstico: anemia microcítica e hipocromia, com aumento 
de reticulócitos e com eritroblastos. Eletroforese de 
hemoglobina (HPLC) mostra diminuição ou ausência de HbA. 
Análise de DNA para identificar o defeito genético. 
Tratamento: é preciso realizar transfusões regulares de 
glóbulos para manter a hemoglobina acima de 10. 
• Fazer terapia quelante de ferro. 
• Administrar ácido fólico se a dieta for pobre. 
• Esplectomina por ser necessária para diminuir a 
necessidade de sangue, evitada antes dos 6 anos de 
idade (risco de infecções). 
• Tratamento com hormônios para estimular a 
puberdade. 
• Pacientes com osteoporose repor vitamina D 
• Imunização contra Hepatite B 
• Transplante de células tronco 
 
B - TALASSEMIA MENOR: Comum, geralmente 
assintomática, com quadro de anemia microcítica e 
hipocromia, mas com contagem de eritrócitos alta e anemia 
leve. Aumento de Hb A2 confirma diagnóstico pela 
eletroforese. 
 
B – TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA: não depende de 
transfusão. É de gravidade moderada com Hb 7 -10. Trata-se 
de uma síndrome clínica pois pode ser causada por uma 
variedade de defeitos genéticos 
Clínica: deformidades ósseas, hepatomegalia e 
esplenomegalia, eritropoiese extramedular, ulceras de 
perna, litíase vesicular, osteoporose e tromboses venosas. A 
sobrecarga de ferro é causada por aumento de absorção e 
transfusões ocasionais de ferro. 
Diagnóstico: presença de HbF na eletroforese. 
Tratamento: quelação de ferro necessário se a ferritiva 
estiver alta (acima de 800). Esplenectomia útil para evitar 
necessidade de transfusão. 
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 
Saber interpretar o resultado de eletroforese de 
hemoglobinas nas principais apresentações de talassemias 
alfa e beta. 
A cromatografia líqueida de alta performace (HPLC) é útil 
para identificação das variantes das hemoglobinas e permite 
análise de um número grande de amostra em curto espaço 
de tempo. 
 
• Presença da Hb de Barts: A presença desse tipo de 
hemoglobina indica uma condição grave conhecida 
como hidropsia fetal, que pode resultar em óbito do 
feto e consequentemente aborto. 
• Presença de HbH: Indicativo da doença da Hemoglobina 
H, que é caracterizada pela precipitação e hemólise 
extravascular. A caracterização laboratorial da 
talassemia alfa se faz pela pesquisa eletroforética da 
HbH. 
• A interação entre Hb S e talassemia beta, ou Hb S/tal. 
beta, como mostra a análise de nº 3 na eletroforese, é 
caracterizada clinicamente como doença falciforme. O 
estudo eletroforético revela, quase sempre, o perfil de 
Hb SF, com concentração de Hb F (ou Fetal) entre 5 e 
20%.; talassemia beta menor (Hb A2: 5,3% e Hb Fetal: 
3,1%, ambas elevadas), padrão normal para 
hemoglobina (Hb AA), um padrão com Hb Fetal elevada, 
obtida de um recém-nascido (Hb AF). 
SABER DIFERENCIAR LABORATORIALMENTE 
TALASSEMIA DE ANEMIA FERROPRIVA.TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 
Conhecer as principais indicações para transfusão de 
concentrados de hemácias. 
A transfusão de hemácias deve ser realizada para tratar ou 
prevenir uma iminente e inadequada liberação de oxigênio 
aos tecidos, com consequente hipóxia tecidual. É consenso 
que, para adultos, hemácias devem ser transfundidas para 
aumentar a capacidade de transporte de oxigênio em 
pacientes agudamente anêmicos. No entanto, pontos de 
vistas discordantes são expressos entre médicos clínicos e 
comitês de especialistas, quanto à definição do que constitui 
estado de anemia de magnitude suficiente que necessite de 
correção. 
Historicamente, o “gatilho transfusional” adotado por 
muitos para indicar a transfusão de hemácias tem sido o 
valor de hemoglobina de 10 g/dL, ou o valor de hematócrito 
de 30%. Essas medidas não fornecem indicação do 
verdadeiro déficit de hemácias, pois podem produzir 
estimativa inacurada do volume de hemácias, volume 
plasmático e volume de sangue total. 
De maneira ideal, a decisão da realização da transfusão de 
hemácias deve ser baseada em uma constelação demfatores 
clínicos, tais como: idade do paciente, velocidade de 
instalação da anemia, história natural da anemia, volume 
intravascular e a presença de cofatores fisiológicos que 
afetam a função cardiopulmonar e a circulação. A 
capacidade de transporte de oxigênio, em seres humanos, é 
aproximadamente quatro vezes maior que as necessidades 
de oxigênio, existindo, portanto, uma considerável reserva 
fisiológica. 
O nível de anemia em que os sintomas começam a aparecer 
varia, na dependência das condições clínicas de cada 
paciente. Do ponto de vista prático, alguns aspectos devem 
ser ponderados e a transfusão de concentrado de hemácias 
deve ser considerada nas seguintes situações: 
• Anemia aguda: Para aliviar sintomas relacionados com 
a perda de sangue, quando a infusão de cristaloides 
falhou em corrigir a redução do volume intravascular. 
• Anemia crônica: Para aliviar sintomas relacionados com 
a diminuição do volume de hemácias, quando outras 
intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro 
ou o tratamento com eritropoetina, ou ambos, foram 
insuficientes. 
A transfusão não deve ser considerada nas seguintes 
situações: 
• para promover aumento da sensação de bem-estar; 
• para promover cicatrização de feridas; 
• profilaticamente (na ausência de sintomas); 
• para expansão de volume vascular, quando a 
capacidade de transporte de oxigênio estiver adequada. 
A maioria dos pacientes alcança aumento de 1g/dL de 
hemoglobina, ou 3% no hematócrito, por unidade de 
concentrado de hemácias transfundido. Na ausência de 
hemólise, os valores de hemoglobina e hematócrito 
declinam em quantidade similar por semana. Portanto, a 
infusão de uma unidade de concentrado de hemácias 
proverá uma dose semanal de hemácias para um paciente 
cuja eritropoese esteja totalmente deficiente. 
Quando se julgar necessária a indicação de várias unidades, 
a transfusão de concentrado de hemácias deve ser 
administrada unidade por unidade e avaliada caso a caso. 
Livro: 
Deve-se iniciar a terapia transfusional após a confirmação do 
diagnóstico labo- ratorial de talassemia maior, além de 
outros critérios, conforme estabelecido pela diretriz da 
Federação Internacional de Talassemia (TIF), a saber: 
► Se Hb < 7,0 g/dL em duas ocasiões diferentes (intervalo 
maior do que duas semanas). Devem ser excluídas todas as 
outras causas que podem ter contribuído para tal queda, tais 
como: infecções virais, deficiência de ácido fólico, 
co-herança de deficiência de G6PD ou perda sanguínea. 
► Se Hb > 7,0 g/dL, com o paciente apresentando mudanças 
faciais, cres- cimento comprometido, fraturas ou 
hematopoese extramedular. Deve-se lembrar que o início da 
transfusão regular não deve ser baseado apenas no grau de 
anemia, mas no monitoramento criterioso por um período 
de tempo, no qual devem ser observados a severidade da 
eritropoese inefi- caz, o crescimento e o desenvolvimento, a 
qualidade de vida, bem como a coexistência de 
complicações clínicas. 
SLIDES 
Objetivos: restaurar aporte de oxigênio aos tecidos em 
pacientes com anemia aguda ou crônica, preparação pré-
operatória se indicado e para inibir eritropoese defeituosa 
se presente 
Transfusão não justificada: repor volemia, elevar valor de hb 
e ht, paciente anêmico e assintomático. 
Decisão sobre transfusão depende de: causa de anemia, 
gravidade, cronicidade da anemia, habilidade do paciente de 
compensar a anemia, probabilidade de perda sanguínea, 
aumenta a reserva para prevenir hipóxia tecidual, condição 
do paciente- critério clinico 
Resultado esperado: 1 unidade de CH eleva em media a HB 
em 1g/dl e o ht em 3% em paciente de 70 kg que não esteja 
sangrando ou hemolisando 
Anemia crônica: sintomatologia influenciada por idade, 
doença de base, medicações, condicionamento e 
comorbidades, maior tolerância a anemia 
Anemia normovolêmica: transfusão não indicada se Hb > 
10, transfusão se Hb <7. Hb 7-10: critério clínico (taquicardia, 
hipotensão, hipóxia, etc.) 
• Situações especiais: 
- DPOC: manter Hb>10 
- Cardiopatias isquêmicas: benefício com Hb > 9-10 
-Idade > 65 anos e sintomáticos – aceitável transfusão com 
Hb < 10 
- Urêmicos com sangramento 
Anemia aguda: geralmente causada por sangramento, 
perdas de até 30- 40% da volemia pode ser tratadas com 
cristaloides em pacientes jovens. 
Anemia aguda hipovolêmica: 
Transfundir imediatamente: FC 
>100 bpm, débito urinário 
(<20mL/h), FR > 20 ipm, 
Perfusão capilar >2 seg, nível 
consciência. 
 
OBS (TESTEMUNHA DE JEOVÁ): O Conselho Federal de 
Medicina editou a Resolução CFM 1.021/80 orientando o 
médico a como proceder no caso de pacientes que, por 
motivos diversos, inclusive de ordem religiosa, recusam a 
transfusão de sangue. As diretrizes são estas: “Em caso de 
haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, 
obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar 
a seguinte conduta: 1º - Se não houver iminente perigo de 
vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus 
responsáveis. 2º - Se houver iminente perigo de vida, o 
médico praticará a transfusão de sangue, 
independentemente de consentimento do paciente ou de 
seus responsáveis.” 
REAÇÕES A TRANSFUSÃO 
Saber reconhecer e manejar reações transfusionais agudas 
(hemolíticas, não-hemolíticas e alérgica) e crônicas 
(sobrecarga de ferro e aloimunização). 
O concentrado de hemácias a ser transfundido deve ser 
compatível com os sistemas ABO, RH e Kell, pelo menos, mas 
recomenda-se que se ofereça a compatibilidade para a 
fenotipagem estendida, de forma a reduzir a possibilidade 
de aloimunização. Sabe-se que a aloimunização pode ser 
mais frequente após a esplenectomia; 
O uso de filtro de leucocitário reduz a incidência de reação 
transfusional febril não hemolítica e a aloimunização. A 
reação transfusional febril não hemolítica tem sua 
incidência drasticamente reduzida devido ao uso sistemático 
de filtros de leucocitários. De preferência, deve-se usar filtro 
de pré-estocagem, pois o controle de redução dos leucócitos 
é melhor e há menor quantidade de citocinas produzidas. 
Ocorre também fagocitose de bactérias, que podem estar na 
bolsa de sangue coletado. 
A reação hemolítica transfusional aguda ocorre por 
hemólise intravascular das hemácias incompatíveis 
transfundidas devido à presença de anticorpos 
pré-formados na circulação do paciente. Anticorpos estes 
ativadores de complementos presentes no plasma do 
receptor contra determinado antígeno eritrocitário presente 
nas hemácias do doador. É considerada uma reação 
extremamente grave e diretamente relacionada ao volume 
de hemácias infundido. 
As reações alérgicas ocorrem devido às proteínas 
plasmáticas presentes no sangue. Podem ser leves, 
moderadas ou graves, podendo evoluirpara choque 
anafilático. São caracterizadas por prurido, urticária, 
eritema, pápulas, tosse, rouquidão. Podem ser 
autolimitadas, mas se recomenda o uso de anti-histamínico. 
Quando ocorrer a primeira reação grave, deve-se medicar o 
paciente antes das próximas transfusões e/ou lavar o 
concentrado de hemácias. Após duas ou mais reações, 
recomenda-se que se lavem os concentrados de hemácias. 
Bibliografia: 
1. Fundamentos em hematologia. 6a.ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2018. Cap.7 (pg.73-81); 
2. Doenças que alteram os exames hematológicos. 2ª.ed. Rio 
de Janeiro: Atheneu, 2017. Cap.2; 
3. Manual de medicina transfusional. 2ª.ed. São Paulo: 
Atheneu, 2014. pg.12-13, pg.71-73.; 
4. Tratado de Hematologia. 1ª.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 
2013. pg.777-779. 
Aula do SanarFLix: Talassemia#aprenda