DIABETES MELLITUS E O PÉ DIABÉTICO

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TRANSCRIÇÃO 
SOI 4 – PALESTRA 4 – O PÉ DIABÉTICO 
 
 
 
 
 
Inicialmente vamos falar do Diabetes Mellitus, que é uma doença crônica definida como 
um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos e é caracterizada pela hiperglicemia, resultante 
de defeitos na ação e/ou na secreção de insulina e, que, a longo prazo, pode causar complicações 
micro e macrovasculares. 
 
 
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Então, é importante estudar a diabetes justamente pela sua alta prevalência mundial, que 
chegou a 8,8% em 2015, além da sua prevalência no Brasil, que compreendeu entre a faixa de 7 a 
10%, de acordo com censos e estudos. E a estimativa é que em 2030, o Brasil apresente 19,6 
milhões de diabéticos em todo o seu território. 
Por isso a importância de se estudar, cuidar e tratar a diabetes, pois além de prevenir 
agraves à saúde, também ajuda na diminuição dos gastos públicos que, hoje, já somam a faixa de 
673 bilhões de dólares gastos globalmente. No Brasil, os custos com essa doença podem atingir 3,9 
bilhões de dólares/ano, incluindo as principais complicações, como a mortalidade e a morbidade. 
Lembrando também que a diabetes é a quarta principal causa de morte e apresenta uma elevada 
morbidade, em virtude da presença de complicações. 
 
 
 
As complicações são classificadas em complicações microvasculares, em que as mais 
comuns são a retinopatia diabética, a neuropatia diabética (que é uma alteração fisiopatológica 
importante nos pacientes diabéticos e se define como um fator permissivo que aumenta o risco de 
amputação) e a nefropatia diabética (principal causa de hemodiálise no mundo). 
 
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Há também as complicações macrovasculares que envolve: 
 Doenças Cardiovasculares, principalmente a insuficiência cardíaca e doença isquêmica 
coronariana; 
 Doença Arterial Periférica, que também faz parte da fisiopatologia do pé diabético e 
aumenta o risco de amputações; 
 Doença Cerebrovascular, com a ocorrência de acidentes vasculares encefálicos. 
 
 
 
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As complicações crônicas da diabetes são muito importantes, pois elas tanto aumentam o 
risco de mortalidade como o risco de morbidade. E as complicações têm relação direta com a 
duração da doença, então quanto mais tempo de doença, maior o risco de complicações crônicas. 
O papel deletério da hiperglicemia crônica é um ponto importante, e um dos principais 
causadores dessas complicações, e o ideal é identificar fatores de risco e prevenir, com o objetivo 
de reduzir tanto a morbidade quanto a mortalidade dessa doença crônica, que muitas vezes é 
assintomática. 
É importante a gente falar sobre fatores de risco e preveni-los, porque toda vez que 
atendemos um paciente diabético, temos que pensar que ele pode ter alguma complicação, e temos 
que avaliar esse risco e prevenir uma complicação maior. 
 
 
 
As complicações decorrentes do diabetes geralmente são devido a alterações como glicação 
não enzimática de proteínas, aumento da produção de radicais livres, ativação da via do poliol e 
fatores de crescimento. 
 
 
 
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A avaliação de pacientes com diabetes deve ser feita sempre ao diagnóstico, no caso do 
diabetes tipo 2, pois muitas vezes, principalmente em países em desenvolvimento, no caso do 
Brasil, o diagnóstico de DM2, que pode ser assintomático, ocorre após cerca de 7 a 10 anos do 
início da doença. Já no diabetes tipo 1, geralmente se inicia a triagem de complicações crônicas 5 
anos após o diagnóstico, ou em pacientes com o controle glicêmico muito ruim, ou após a 
puberdade, que geralmente é um período em que há descontrole. 
 
 
 
De acordo com esse órgão internacional, IWFGB, pé diabético é uma “Infecção, ulceração 
e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de doença 
arterial periférica nos membros inferiores. 
 
 
 
Os fatores complicadores principais são infecção e doença arterial periférica; apenas 2/3 
cicatrizam; a neuropatia é o principal mecanismo, juntamente com a doença vascular periférica, 
ulceração e amputação (10 a 30 vezes mais frequente no paciente diabético). 
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A principal causa de amputação não traumática no Brasil e no mundo é o pé diabético. Os 
custos do tratamento do pé diabético são altos e aumentam quando o paciente tem alguma 
complicação crônica. Geralmente têm internações prolongadas, se submetem a vários 
procedimentos cirúrgicos e possuem uma redução da fase produtiva da vida, o que leva a uma 
aposentadoria por invalidez. A estimativa é que no Brasil, em 2017, houve uma prevalência de 
484.500 úlceras, 169.000 admissões hospitalares e 80.900 amputações, das quais 21.700 
evoluíram para o óbito. Devemos lembrar que, nos países desenvolvidos, a principal fisiopatologia 
não é a neuropatia periférica, mas sim a doença arterial periférica. Lembrado que as complicações 
do diabetes podem ser evitáveis, mas as úlceras do pé diabético precedem 85% das amputações. 
Ou seja, 85% das amputações dos pacientes com pé diabético poderiam ser evitadas. 
 
 
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Esse estudo europeu estudou 1232 pacientes em 14 centros europeus em 10 países, sendo 
que 77% deles tinham úlcera do pé diabético, com 5% de amputações acima do tornozelo, 18% de 
amputação menor, e 6% dos casos evoluíram para o óbito. Os principais fatores responsáveis pelo 
retardo da cicatrização das úlceras foram insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, 
insuficiência renal crônica em hemodiálise e inabilidade para caminhar independente. E os fatores 
de risco mais associados com ulceração e amputação foram o sexo masculino (a prevalência de 
diabetes não varia com o sexo, mas geralmente os homens não têm tantos cuidados de prevenção e 
de procurar atendimento médico), DM de longa duração (70% dos pacientes do estudo tinham 
DM há mais de 10 anos), a comorbidade grave associada foi a insuficiência renal crônica, metade 
dos pacientes tinha um controle glicêmico ruim, considerando a hemoglobina glicada maior do 
que 8,4%, e a idade média foi em torno de 65 anos. 
 
 
 
No Brasil, foi feito um estudo semelhante, com 1455 em 19 centros, e a doença arterial 
periférica foi um fator de risco frequente, mas a polineuropatia diabética foi o fator principal para 
o aparecimento de úlceras e a ocorrência de amputações. 
 
 
 
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A polineuropatia periférica sensitivo motora crônica (PNPSM) é um fator permissivo que 
vai levar à formação de ulceras e pode causar alterações motoras, como dedos em garra e 
metatarsos proeminentes; há lesões de fibras nervosas finas, C e delta, o que vai causar 
insensibilidade; lesão das fibras grossas, causando perda de propriocepção e do movimento 
articular; alteração da pressão plantar, com alteração no equilíbrio e instabilidade postural; 
traumas repetidos, que causam ulcerações. Além disso, a polineuropatia diabética autonômica vai 
levar à redução de sudorese, anidrose e pele ressecada, e favorecer o aparecimento de rachaduras 
(podem evoluir para ulcerações e ser porta de entrada para bactérias). A doença vascular 
periférica não é o responsável direto. 
 
 
 
Resumindo, temos neuropatia, juntamente com limitação da mobilidade plantar e alteração 
da pressão plantar. Geralmente temos 2 ou mais fatores de risco atuando junto com a neuropatia 
diabética, e o fator principal é a insensibilidade. Temos, então, alterações neuropáticas: dedos em 
garra ou em martelo, proeminência das cabeças de metatarsos e acentuação ou retificação do arco 
plantar. 
 
 
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A insensibilidade associada à limitação de mobilidade articular vai causar alterações na 
pressão plantar, principalmente na região do antepé, nas cabeças dos metatarsos e nas regiões 
dorsais dos pododáctilos. 
 
 
 
Na imagem, vemos alterações resultantes da pressão plantar anormal, nas áreas do 
calcâneo, metatarsos, pé de Charchot (pé caído) e proeminência nas falanges. O valgismo pode 
ocorrer, mas é raro no pacientediabético. Podemos ver também os dedos em garras, pois quando o 
paciente pisa, vai ter uma pressão maior nas pontas dos pododáctilos, aumentando o risco de 
calosidades, que podem evoluir para ulcerações. Geralmente a pele é ressecada, com 
hiperqueratose e rachaduras. Então, um pé com deformidade óssea já é considerado um pé em 
risco. 
 
 
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Sobre a neuropatia diabética, sua prevalência é em torno de 75% dos diabéticos, mas não 
podemos considerar essa prevalência como 100% correta, pois na verdade ela é bem maior, 
porque como não existem testes adequados para o diagnóstico, então muitas vezes o paciente é 
subdiagnosticado. 
Então, você vai ter uma desnervação com perda do controle neurovascular, que vai levar 
ao aumento da atividade inflamatória, porque vai levar ao aumento do fluxo capilar, oxigenação e 
aumento de fluidos. Isso leva o paciente à maior suscetibilidade às infecções, até evoluir a um 
quadro de neurosteoartropatia de Charcot. 
Essa polineuropatia diabética vai também provocar ações em microvasos, levando à 
liberação de neuropeptídeos vasodilatadores. A gente tem também na fisiopatologia, os AGE, que 
vão reduzir a elasticidade dos vasos, a modulação da expressão gênica e redução do óxido nítrico 
e fatores de crescimento intracelular. 
 
 
 
Outro mecanismo descrito recentemente também na neuropatia diabética, é a maior 
expressão de mecanismos inflamatórios e hormonais envolvendo o sistema do RANKL/OPG (RANK 
ligante osteroprogesterina). Esse sistema é importante para o metabolismo ósseo e no equilíbrio 
entre formação óssea e remodelação óssea. Essa maior expressão de mecanismos inflamatórios vai 
levar a uma calcificação da camada média arterial, aumentando a atividade osteoclástica e 
aumentando a fragilidade óssea. Isso aumenta também, o risco de aterosclerose. 
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Passando rapidamente, existem vários tipos de neuropatia diabética (ver slide). 
Em neuropatias focais e multifocais, que podem acometer qualquer nervo. Podem acometer 
o nervo craniano, pode causar inflamação em raízes nervosas da coluna, pode ser 
comprometimento focal de um nervo de um membro e, ainda, tem a amiotrofia motora proximal. 
A mais comum é polineuropatia crônica motora e geralmente, a neuropatia periférica é simétrica, 
distal e de caráter ascendente. 
 
 
 
Importante a gente lembrar, que aqui a gente falou 50%, mas pode chegar até 70% ou 80% 
dos pacientes. Em geral, diabéticos do tipo 1, que têm a doença em longa duração, a prevalência 
pode chegar até 100%, após 20 anos de doença. Como a gente já falou, muitas vezes é difícil você 
ter um teste diagnóstico, que seja padrão-ouro pra dar esse diagnóstico e ter uma prevalência real. 
Mas, é importante nos pacientes com diabetes sempre avaliar e descartar outras causas de 
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neuropatia, lembrando que no nosso meio é muito comum a hanseníase. Então, se o paciente tem 
algum sintoma, mas o sintoma não é simétrico, não é localizado, você tem que pensar em outras 
causas. 
 
 
 
 
 
Quanto aos sintomas, o paciente pode os apresentar em “botas” ou em “luvas”, 
predominando “bota”, que são nos membros inferiores, nos pés. Nessa perna dolorosa sem dor, o 
paciente sente a dor, mas quando você faz o teste de sensibilidade, ele não apresentar 
sensibilidade. Geralmente é uma dor que piora à noite, com o toque do lençol, como se ele tivesse 
uma hipersensibilidade. Geralmente os reflexos estão ausentes. 
 
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O paciente pode ainda se queixar de formigamento, câimbras ou dormência. 
 
 
 
Não existe um diagnóstico claro pra ser feito, então a gente tem que considerar o quadro 
clínico. O paciente teve qualquer sintoma, desses que a gente falou, você já considera que o 
paciente tem neuropatia diabética. Tem que fazer o exame neurológico, pra avaliar a perda de 
sensibilidade térmica e dolorosa (o teste com monofilamentos de Semmes-Weinstein é o de 10g e é 
o mais utilizado na prática); os testes neurológicos; e a eletroneuromiografia seria o padrão-ouro 
para diagnosticar neuropatia diabética. 
 
 
 
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Na neuropatia diabética, por ser uma complicação crônica do diabetes e a gente viu que a 
fisiopatologia principal é a hiperglicemia crônica que vai causar aquelas alterações, o controle 
glicêmico é importante. Se o paciente tem dor, é importante fazer o controle da dor com 
analgésico, com acupuntura, com antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes. Se tiver 
neuropatia autonômica geniturinária, você pode utilizar também cateterismo na urina e outros 
medicamentos, de acordo com o local da neuropatia. 
 
 
 
E também ter os cuidados com os pés que a gente vai avaliar aqui. Em relação a doença 
arterial periférica, a prevalência pode chegar até 60% dos pacientes com úlceras no pé diabético. 
Lembrando que a gente viu naquele estudo europeu, a prevalência chegou a 70% dos pacientes. 
Em até 50% dos casos, são assintomáticos ou atípicos, o paciente pode se queixar apenas de um 
peso na perna ou uma fraqueza nas pernas. O sintoma clássico da isquemia seria a claudicação 
intermitente, onde o paciente vai caminhar com dificuldade, e como ele não sente ele pode ter 
uma perda motora e apresentar o “pé caído” ou andar caxingando, pendendo mais para um lado. 
Na forma grave, nós temos o quadro isquêmico grave com isquemia, cianose, redução nos pulsos. 
Predominantemente é infrainguinal com o segmento femerupoplíteo. De acordo com aquele 
estudo europeu, a neuropatia diabética é um fator muito importante, pela perda da sensibilidade, 
mas o fator permissivo que vai piorar a evolução da úlcera é exatamente a doença arterial 
periférica. 
 
 
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Os estágios da evolução do sintoma: o paciente assintomático, mas pode ter um sintoma 
atípico, ou ele é assintomático, mas tem perda de sensibilidade no exame; a claudicação 
intermitente, então o paciente sai mancando; dor isquêmica em repouso, então o paciente, mesmo 
em repouso, ele sente dor; e quando evolui para o quadro de ulceração ou gangrena, que aí 
geralmente é o caso de um tratamento cirúrgico. 
 
 
 
E aí a gente viu as características da neuropatia diabética e as características da doença 
arterial periférica, então a gente classifica o pé diabético como pé neuropático, pé isquêmico e pé 
neuroisquêmico. Na maioria dos casos, o que predomina são os dois fatores fisiopatológicos, a 
neuropatia e a doença arterial. Na avaliação do pé neuropático, no exame físico, ele se apresenta 
como um pé quente com rachadura, anidrose, que a gente já traduz como uma lesão autonômica, 
com diminuição da produção de suor, são pés com calosidades, geralmente os pulsos são amplos e 
palpáveis e o paciente tem deformidades, que justamente vão alterar as áreas de pressão plantar e 
aumentar o risco de ulceração. 
No pé isquêmico, ele vai apresentar sinais de isquemia, o pé é frio, a pele é fina e cianótica, 
arroxeada, geralmente, tem rarefação de pelos e quando você palpa os pulsos principais (pediosos 
e tibial posterior) eles estão diminuídos. E o pé neuroisquêmico, é quando ele tem algumas 
características do pé neuropático e outras do pé isquêmico. 
 
 
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Então a gente avaliou o pé do paciente, mas quais são os principais fatores de risco para 
ulceração? História prévia de úlcera, então um paciente que já teve úlcera, ele tem risco de ter 
novamente, mesmo que a úlcera já tenha cicatrizado, então é um paciente de alto risco para nova 
ulceração; desinformação e inacessibilidade do sistema de saúde, como a gente já tinha 
comentado, 85% das amputações ocorreram em pacientes com úlcera, ou seja, se o paciente 
tivesse tratado a úlcera, não teria evoluído para amputação. Ou seja, se o paciente tivesse tratado a 
úlcera, não teria evoluído para amputação, ou seja, 85% das amputações poderiam ser evitadas. 
Por que não se evita? Tem o erro, do sistema, que muitas vezes não orienta os cuidados 
preventivos para o pé e muitasvezes o próprio paciente que não dá importância aos cuidados com 
o pé, e quando ele procura o serviço médico já é em uma fase bem avançada. Presença de 
neuropatia, ou pelo exame do pé, ou através de exames como a eletroneuromiografia ou de 
qualquer sintoma, presença de calos, lembrando que esses calos são os principais fatores que vão 
aumentar o risco de ulceração e ser porta de entrada para bactérias, causando ulcerações, as 
deformidades, pois vão alterar os locais de maior pressão plantar, calçados inadequados, que é 
outra coisa, então o paciente por não ter sensibilidade ele calça o sapato e não sente que o sapato 
está apertado, e daí o que que acontece? Ele vai calçar o sapato, usando um número abaixo do que 
ele deveria usar, esse sapato vai piorar as áreas de pressão, e essas áreas de pressão vão ter maior 
risco de ulceração. Paciente com doença arterial periférica, sintomático, assintomático ou 
comprovado através de exames. Pacientes com nefropatia e retinopatia. Então a gente já viu que as 
complicações microvasculares tem uma fisiopatologia em todo o organismo, então por exemplo, se 
você atende um paciente que diz ter retinopatia diabética, então imediatamente você tem analisar 
o pé daquele paciente e orientar, pois aquele paciente provavelmente também já tem a neuropatia 
diabética, pois o paciente quando tem uma complicação microvascular, geralmente ele já tem um 
grau das outras complicações, então o paciente geralmente já tem algum grau de nefropatia, já 
tem algum grau de retinopatia e neuropatia associadas. 
 
 
 
Então, qual seria o pé de maior risco? É o pé insensível, que é um fator primordial e bem 
grave, também com aspecto rosado, quente, pé com veias dilatadas, com boa temperatura e com 
deformidades. Então esse é o pé de maior risco para ulceração. 
 
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Quais são as vias de ulcerações? Então a gente já falou sobre cada uma, então a gente vai só 
resumir aqui. A polineuropatia sensitivo-motora crônica vai causar uma perda de sensibilidade 
protetora, vai causar depressão instabilidade corporal, pois altera áreas de pressão plantar, vai 
causar deformidades e atrofia muscular, por exemplo, atrofia inter-falangeana, e vai alterar 
também os pontos de pressão no pé, e esses pontos de pressão podem levar a causar calosidades. O 
paciente tem neuropatia autonômica, que pode atingir sistema cardiovascular, sistema digestivo, 
sistema geniturinário, e vai causar também no pé uma anidrose, que vai diminuir a sudorese, e 
essas anidrose aumenta também o risco de calosidades. E a doença arterial periférica, também vai 
causar alterações e aumentar o risco de pé diabético, pois além de tudo que está acontecendo com 
a neuropatia diabética tem uma diminuição da vascularização. E aí a gente observa fatores 
externos bem como caminhar descalço, sapatos inadequados, que vão culminar com a ulceração. 
Então o pé em risco ele é uma combinação de polineuropatia diabética, principalmente definida 
por perda de sensibilidade, deformidades e alteração da pressão plantar, a neuropatia autonômica, 
que vai causar uma pele seca, e aí que vai complicar com a doença arterial periférica. 
 
 
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Então nós temos que avaliar quais são os fatores de risco para ulceração, então de acordo 
com aquele estudo que a gente viu, o estudo europeu, o que a gente pode avaliar da história 
clínica, acerca dos fatores de risco para ulceração? A duração do diabetes, então quanto maior o 
tempo de doença, maior o risco de complicações, idade, a gente viu no estudo que a idade média é 
em torno de 65 anos, sexo masculino também é fator de risco e a gente já comentou, o mau 
controle glicêmico, fatores psicossociais, então o paciente que não tem acesso ao sistema de saúde, 
ou não tem um posto de saúde que ele vá, não tem acompanhamento da estratégia saúde da 
família, paciente com depressão, pois aí ele não está cuidando nem de si, quanto mais do pé, muito 
menos do controle da glicemia, muito menos da pressão arterial, pacientes que tem risco de queda, 
principalmente pacientes idosos, então tem que ter o cuidado com as quedas, desmotivação e 
baixa adesão. Então assim, existe uma estatística que diz que um paciente que se submeteu a uma 
amputação, ele tem risco de 50% de chance de sofrer outra amputação 1 ano depois. O que isso 
significa na prática? Todo mundo já ouviu falar, a pessoa estava diabética e amputou um dedo, 
logo depois teve que amputar outro dedo, depois teve que amputar o pé, depois teve que amputar 
a perna. Isso não significa que todo paciente vai ser assim, é porque o principal fator de risco é a 
negligência, então como o paciente não cuidou, ele tem risco de ulceração, de amputação e de 
nova amputação. Como a gente já falou, qualquer paciente que já teve úlcera, mesmo que já tenha 
se curado e cicatrizado, ele é um paciente de risco. 
 
 
 
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Esse tópico de associação com outras complicações já foi falado, esses fatores de risco 
também já foram falados. 
 
 
 
Seguindo, então, como nós vamos fazer o exame dos pés do paciente diabético, você tem 
que retirar os sapatos, as meias e examinar se tem alguma área de pressão no sapato, se a meia 
(que o correto seria usar meia sem costura) tem alguma linha, alguma costura, alguma coisa que 
possa estar causando marca no pé, então você já começa identificando se tem alguma alteração no 
sapato também. Existe uma pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes que informa o 
seguinte dado: apenas 58% dos pacientes diabéticos no Brasil, atendidos em 14 centros 
especializados participantes da pesquisa, tiveram seus pés examinados durante a consulta. E ainda 
mais, uma pesquisa online da Sociedade Brasileira de Diabetes comprovou um dado ainda pior: 
65% dos pacientes relataram que nunca tinham tido seus pés examinados em uma consulta. Em 
seguida, no exame do pé diabético, vamos avaliar também as alterações dermatológicas: pele seca, 
rachaduras, unhas hipotróficas, encravadas ou micóticas, macerações ou lesões, macerações e 
lesões fúngicas interdigitais, calosidades, rachaduras, ausência de pelos e alterações da coloração e 
temperatura (isquemia). Todas essas alterações são sugestivas e são condições de risco para 
ulcerações decorrente tanto da polineuropatia diabética (PND) quanto da doença arterial 
periférica (DAP). Então se você avalia o paciente e ele apresenta qualquer uma dessas alterações, 
ele já é classificado como paciente de risco. 
 
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Então a gente tem o estesiômetro de Semmes-Weinstein, um monofilamento de 10 gramas 
da cor laranja, ele vai detectar alterações das fibras grossas que vai estar relacionado com a 
sensibilidade protetora plantar. A sensibilidade desse teste chega até 91% e a especificidade chega 
até 86%, o valor preditivo negativo chega até 95%. Nós avaliamos quatro áreas plantares, a região 
plantar do hálux; falange distal; primeira, terceira e quinta cabeça de metatarsos. 
 
 
 
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Então aqui a gente tem o monofilamento, você faz uma pressão somente no intuito de 
dobrar o monofilamento, você tem que fazer o exame, de preferência com o paciente deitado na 
maca em um ambiente silencioso e confortável, e deve explicar para o paciente como vai fazer. 
Você vai pedir para o paciente fechar os olhos, e vai colocar o monofilamento, mas você não vai 
perguntar se o paciente está sentindo, “o senhor está sentindo agora?” porque o paciente vai ficar 
induzido a concordar que sim. Então você vai dizer, “olha, eu vou colocar esse filamento, e quando 
o senhor sentir, me avisa” e assim você vai colocando e avaliando os quatro pontos (hálux, 
primeiro, terceiro e quinto metatarso). 
 
 
 
Antigamente a gente avaliava dez pontos, igual nessa figura aqui: primeiro, segundo e 
terceiro pododáctilos, primeiro, terceiro e quinto metatarsos, o meio do pé medial e lateral, 
calcâneo e região dorsal do pé. Aí antes você tinha que fazer o teste com o monofilamento de 10 
gramas e obterpelo menos 6 pontos sem sensibilidade. Atualmente a gente avalia somente quatro 
pontos, e qualquer ponto que o paciente não tenha sensibilidade, você já classifica o paciente 
como portador de neuropatia diabética. Então aqui é o exame dos pés, na região interdigital, vê se 
tem rachaduras, se tem calosidades. 
 
(ALUNO) Ele não sente em só um ponto? Já é diagnosticado? 
(PROFESSOR) Você já considera o paciente com neuropatia diabética, já é um paciente de risco, 
porque naquele único ponto, pode ser o ponto que exatamente vai formar uma ulceração. Se o 
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paciente ele tem o teste normal, mas tem uma deformidade daquelas que a gente falou, em garra, 
alteração, já é pé diabético também, já é em risco. Então quaisquer alterações dessas que a gente 
falou, ah o paciente tá com o pé normal, os pulsos normais, coloração normal, monofilamento 
normal, se ele tiver micose interdigital é pé em risco. Então qualquer alteração já é pé em risco. 
Então assim, esse teste do monofilamento não é um teste ideal, mas é um teste que é simples de ser 
feito, ele pode ser feito por qualquer outro profissional, médico, enfermeiro, e ele já pode orientar 
os cuidados. Então independente do resultado, você tem que orientar os cuidados pro paciente. 
Mas, se você faz o teste e tem alteração, você tem que pensar que ele aquele paciente já tem maior 
risco de ter complicação. 
 
 
 
Ainda tem o teste que é menos realizado, que é o teste do diapasão. Pode usar um martelo, 
pino ou palito. Você vai testar também fibras grossas sensitivas A-beta, para avaliar a sensibilidade 
vibratória. O martelo vai avaliar fibras grossas motoras. Pode usar um palito fino para avaliar 
fibras finas sensitivas. E o cabo do diapasão para avaliar sensibilidade à temperatura, frio ou 
quente. 
Mas o teste principal que a gente utiliza na prática é o teste do monofilamento. 
 
 
 
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Aqui é o teste com o diapasão. Na prática a gente não usa muito. 
 
 
 
A gente tem que lembrar que existem outras maneiras: avaliação clínica da neuropatia, 
então a gente pode fazer por bioestesiômetro e neuroestesiômetro, que vai avaliar a sensibilidade 
vibratória. 
Em alguns centros, você pode também fazer avaliação da pressão plantar, através de 
plantígrafos com ou sem escala de força. Então por exemplo, se você pede pro paciente colocar o 
pé numa tinta, alguma coisa de carimbo, você pede pro paciente pisar o pé por exemplo no papel, 
você pode ter uma avaliação grosseira, se tem alguma área de maior pressão, que são aquelas que 
a gente já avaliou e tem mais risco de ulceração. 
Lembrando que outro exame que a gente pode fazer que é o padrão ouro, que é o 
eletroneuromiografia, que você pode fazer tanto de membros superiores quanto de membros 
inferiores, que aí o diagnóstico vai ser o padrão pra neuropatia sensitivo motora crônica 
desmielinizante. 
 
 
 
Então a gente já falou em relação aos sintomas, aos exames que a gente faz, redução da 
sensibilidade dolorosa, da sensibilidade tática. 
 
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A gente vai ver a história pela clínica, aqueles sintomas que a gente falou: claudicação 
intermitente, dor isquêmica em repouso, se tem isquemia, se tem cianose, se o pé é frio, todas essas 
alterações são sugestivas de doença arterial periférica. 
No exame clínico você tem que palpar os pulsos periféricos, tibial anterior, posterior. 
Lembrando que a palpação pode ser normal e mesmo assim o paciente ter doença arterial 
periférica. 
A doença arterial periférica ela é mais comum em pacientes mais jovens, geralmente ela é 
multisegmentar, bilateral, com predomínio distal, e vai ter uma calcificação media arterial mais 
intensa, mas vai formar circulação colateral, e esses pacientes eles têm uma evolução mais rápida 
com maior risco de amputação. 
A prevalência de doença arterial periférica é em torno de 50% dos casos. 
A maioria dos sintomas clássicos, como a claudicação, os pacientes não referem, justamente 
pela perda de sensibilidade. 
Os testes diagnósticos também não são 100% por causa da calcificação. E o prognóstico 
quando o paciente tem doença arterial periférica e ulcera do pé diabético, a mortalidade pode 
chegar a 50% em 5 anos. 
 
 
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Então como a gente pode examinar, a gente faz o exame, a inspeção dos pés, fez o teste 
neurológico, e agora a gente quer avaliar a questão arterial, da vascularização. Então a gente tem 
um dopller manual, que pode ser feito, que é um com um transdutor, de 8 a 10 Hz, que vai avaliar 
o índice tornozelo-braço (ITB), é um método simples que pode ser avaliado. 
ITB: ele vai relacionar a maior pressão sistólica das artérias distais periféricas, tibiais 
posteriores e pediosas, pelo maior valor aferido nas artérias braquiais. Então é o índice tornozelo, 
membro inferior, braço, membro superior. O normal é de 0,9-1,3. 
De acordo com aquele órgão que a gente falou internacional, controle do paciente com pé 
diabético, o índice tornozelo-braço tem uma sensibilidade de até 63%, com uma especificidade de 
93%. Então ITB menor que 0,5 já é considerado paciente com doença arterial periférica. 
 
 
 
Aqui tem a demonstração de como que é feito. Então o aparelho que você mede a pressão 
das artérias distais, depois mede da artéria braquial, e ai você faz a relação. 
 
 
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A recomendação é exame anual com palpação de pulsos. Se o paciente tiver alguma ulcera, 
tem que avaliar o índice tornozelo braço. Se ele tem uma ulcera ativa ou que não melhora após 4 
a 6 semanas, a gente tem que fazer investigação com exame de imagem, um ecodoppler coloridos 
das artérias de membros inferiores, pode precisar fazer angiotomografia, ressonância, angiografia 
com subtração digital. Esses exames vão avaliar a necessidade de uma revascularização. 
 
 
 
Em relação aos cuidados que a gente tem que ter no paciente diabético: a primeira coisa, 
educação do paciente e dos cuidadores, então de nada adianta você passar o melhor remédio pro 
paciente, pedir o melhor exame e tudo mais, o paciente tá controlado, se você não orienta o 
paciente, tem que orientar sobre o risco que todo paciente tem de lesões nos pés, de amputação, 
mesmo que o paciente não tenha nenhum fator de risco, mesmo que ele não tenha nenhuma lesão, 
mesmo que ele não tenha nada. 
Identificar os pacientes em risco, então paciente com qualquer sintoma compatível com 
isquemia ou neuropatia, já é paciente de risco. Se ele tiver qualquer lesão de pele ou deformidade 
óssea também já é considerado fator de risco. 
Intervenção pra redução de risco de úlcera do pé diabético, com podiatra e uso dos 
calçados adequados. Então podiatra é um profissional de enfermagem, que em alguns pacientes 
tem residência, especialização, curso superior só de cuidados com os pés. No Brasil a gente não 
tem, tem apenas o curso de podiatria que alguns enfermeiros fazem, que eles são habilitados a 
tratar os pacientes diabéticos com ulceração no pé diabético. 
Tratamento efetivo e imediato de qualquer complicação nos pés, ou seja, você tem que ter 
um serviço de saúde estruturado para receber o paciente e tratar o paciente da maneira mais 
rápida possível. Como a maioria, 85%, das amputações são precedidas de úlcera, então se a gente 
trata aquela úlcera na fase inicial, ele não vai evoluir pra perda do membro. 
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E o treinamento de profissionais da saúde além dos médicos, então é muito importante a 
formação de equipes multidisciplinares. Aqui no Brasil a gente já teve dois projetos, que é o 
projeto Salvando o pé diabético, no DF, e o projeto Step by Step, da Sociedade Brasileira de 
Diabetes, que são projetos que visam fazer orientação e cursos sobre cuidado com o pé diabético 
em todo o Brasil. Inicialmente eles eram financiados e auxiliados pelo Ministério da Saúde, 
atualmente não mais, então é só pela sociedade brasileira de diabetes. 
 
 
 
A gente vai classificar: atenção básica, que é o nível primário, é o médico generalista,enfermeiro capacitado ou enfermeiro especializado em podiatria, então ele tem que ter algum 
grau de conhecimento pra fazer o acompanhamento. 
Média complexidade já é o nível 2, então além do médico generalista, pode precisar de um 
endocrinologista, pra ajudar no controle glicêmico, um enfermeiro especializado e capacitado em 
podiatria, o cirurgião, que pode ser um cirurgião geral, pra poder fazer desbridamento de áreas 
necrosadas, o ortopedista pra fazer algum tratamento, como por exemplo pacientes com 
deformidades, que pode precisar de alguma intervenção cirúrgica pra ajustar aquela deformidade, 
o cirurgião vascular pra avaliar a vascularização do membro e fazer intervenção ou uma 
revascularização se for preciso, intervencionista endovascular, infectologista para avaliar se 
aquela úlcera já tem risco de infecção e se já tiver infecção fazer o tratamento correto com 
antibióticoterapia que cubra o espectro, colaboração com especialistas em calçados, então tem que 
ter uma equipe,geralmente quem faz fisioterapia, de órtese ou prótese então sapatos e palmilhas 
são importantes na média complexidade 
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Então o nível 3 que é o nível terciário né que é de alta complexidade as mesmas 
recomendações do nível 2 sendo que tem que ter um centro especializado em pé diabético e todo 
mundo formando uma equipe única multidisciplinar que pode discutir os casos e é o centro de 
referência de capacitação. 
 
 
 
E aí como que a gente vai avaliar esses pacientes né então categoria zero quando o paciente 
é tem um risco de úlcera muito baixo né então o paciente nem tem doença arterial periférica nem 
tem neuropatia nem tem alteração da pressão plantar, quando o paciente não tem nada disso você 
faz o exame anualmente 
Se o paciente tem categoria de baixo risco ou tem neuropatia ou ele tem doença periférica 
você tem que avaliar a cada 6 ou 12 meses de acordo com o fator que está presente 
Já risco moderado é se ele tem ou doença arterial periférica, neuropatia, neuropatia com 
deformidade ou se ele tem deformidades nos pés então tudo isso aqui já classifica ele como risco 
moderado e ele tem que ser examinado no intervalo a cada 3 a 6 meses 
Quando o paciente é de alto risco que tem neuropatia, DAP com história de úlcera, história 
de amputação ou doença renal terminal então o paciente já considerado de alto risco e a avaliação 
de exames dele tem que ser a cada 1 até no máximo 3 meses então um paciente que tem que fazer 
um segmento contínuo e precoce. 
 
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Então estratificar o risco é necessário e a partir daí você orientar o segmento então você 
avaliar um paciente hoje, você avaliou pele, coloração, avaliou e palpou os pulsos, verificou a 
presença de calosidade/rachaduras não tinha nada, fez o teste no filamento e deu normal avaliou 
os pulsos deu normal, pronto, então você vai só orientar os cuidados com os pés e orientar o 
retorno anual 
Quais são esses cuidados que a gente tem que orientar o paciente? Não andar descalço, não 
usar sapatos sem meias ou chinelos de sola fina então aquelas havaianas fininhas não deve ser 
utilizado, geralmente o paciente que anda descalço ele tem maior risco de pisar em alguma coisa 
como ele não tem sensibilidade,a neuropatia vai causar perda de sensibilidade então ele não vai 
nem observar então o ideal é que ele use o sapato fechado mesmo. Não pode sapato sem meia ou 
então a meia tem que ser de preferência sem costura mas não usar sapato sem meia porque o 
sapato pode é causar uma área maior de pressão determinada região do pé e aumentar o risco de 
ulceração. 
Devemos também orientar a expressão diária dos pés no interior dos calçados então esse é 
um cuidado básico né então eu costumo até dizer o paciente que cuida dos pés ou que olha os pés 
ele nunca vai amputar porque a partir do momento que ele notar qualquer alteração ele já vai 
procurar o atendimento médico. Lavar bem os pés diariamente secar bem entre os dedos então 
entre os dentes tem que secar porque é uma área tem que secar bem entre os deles porque é um 
local que pode aumentar o risco de micose e essas micoses principalmente as micoses interdigitais 
elas podem ser porta de entrada para as bactérias, usar hidratantes aí a gente tem que lembrar 
que esses hidratantes o ideal é serem passados à noite e de dia retirar porque se ficar úmido na 
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região entre os dedos também aumentam risco de micose, cortar as unhas tendo cuidado para não 
encravar essas unhas, cuidado quando for fazer as unhas com manicure porque às vezes uma 
simples unha pode causar uma amputação, evitar o uso de agentes químicos na remoção de casas 
essa pessoa faz tipo alguma coisa caseira ou botar alguma coisa que o vizinho indicou então é 
muito importante orientar que ele não faça esse tratamento por conta própria. 
Pacientes com risco de 2 para frente já é indicado calçado terapêutico, dependendo quando 
você avalia o calçado, avalia a pressão plantar você já pode indicar a prescrição de silicone 
palmilhas personalizadas e outras, aqui em Teresina é esse tratamento desse nesse ambulatório de 
orteses e próteses ele é feito no laboratório do CI é próprio para esse tratamento de é confecção de 
calçados terapêuticos 
Tratamento de micoses, calosidades, unhas encravadas então muitas vezes por exemplo se 
o paciente tem uma hiperceratose mas a gente precisa encaminhar para o dermatologista para 
fazer um tratamento com uréia para melhorar aquele aquele ressecamento da pele 
Exercício físico ele é indicado se não tiver contra indicação, geralmente o paciente baixo 
risco de zero até 2 e o principal é uma auto cuidado então de nada adianta a gente a gente falar 
tudo, passar o melhor tratamento, a melhor palmilha e o sapato adequado se o paciente não se 
cuida. 
 
 
 
Uma recomendação que a gente já falou que é o exame anual, já falou de diabetes tipo 2 
sempre ao diagnósticoe diabetes tipo 1, após 5 anos 
Então assim pacientes com históricos de ulcera no pé diabético, avaliação com cirurgião 
vascular se você notar redução de pulsos ou se tiver algum sintoma de doença arterial periférica. 
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O paciente em alto risco ele precisa ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar. Se tem 
neuropatia, úlcera ou amputação já tem que confeccionar os calçados. Orientar todos os pacientes 
com diabetes sobre cuidados preventivos para os pés, não só aqueles pacientes em que o pé esta 
ruim, precisa orientar todos porque como a gente já falou as complicações são crônicas então 
quanto mais tempo de doença e maior risco de complicação as vezes a gente já tem um paciente 
que é diabetes sei lá 10 anos e ninguém nunca falou para ele cuidar do pé e então assim “ah mas 
ele não tinha nada no pé” mas de uma hora para outra ele pode ter, ele pode ter alguma 
manifestação e a gente já viu né que até 50% dos pacientes podem ser assintomáticos então 
quando ele for ter algum sintoma já é um sintoma de uma complicação então acaba é causando 
um retardo diagnóstico, do tratamento e piorando o prognóstico. 
 
 
 
A complicação mais temida dos diabéticos são as úlceras porque elas aumentam o risco de 
amputação, então sempre importante você avaliar a extensão da úlcera, a profundidade tem que 
avaliar a perfusão capilar, tem que avaliar,se tem algum sinal de isquemia e tem que avaliar a 
sensibilidade. 
O tratamento das úlceras é controle metabólico, controle glicêmco, controle pressórico 
avaliação da vascularização né se tem algum grau de doença arterial periférica, desbridamento 
em casos que tem alguma área de necrose e o repouso. Muitas vezes o paciente principal é 
tratamentos e para ele seria realizar o repouso né então às vezes eu tive um caso na época da 
minha residência que eu passo da paciente era uma idosa ela já tinha uma úlcera acho que há 10 
anos, era diabética tinha úlcera que não cicatrizava e a gente fazia tudo, passava todo tipo de 
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tratamento, pomada e aí não cicatrizava. Sabe quando foi que cicatrizoua úlcera da paciente? 
Quando ela levou uma queda, fraturou o fêmur e teve que fazer uma cirurgia fraturou o colo do 
fêmur e ficou 6 meses sem pisar o pé no chão o pé num instante sarou. 
Então muitas vezes o que precisam repouso diminuir A Carga não é para que ocorra uma 
melhor né cicatrização e revascularização. O principal problema é a infecção secundária que é a 
osteomielite, que é o problema mais sério então a infecção secundária começa atingindo 
pele,tecido subcutâneo até atingir o osso, quando essa infecção atinge o osso já se torna um 
quadro bem mais grave né geralmente paciente tem uma infecção por continuidade como eu falei, 
o dedo vai atingindo as camadas mais profundas. O dedo geralmente é em forma de salsisha, 
geralmente é edemasiado vermelho e pode ter um orifício de drenagem, geralmente a osteomielite 
ela é de causa polimicrobiana sendo os germes mais comuns bactérias streptococccus aureus e 
staphilococcus. 
O diagnóstico é feito pelo Raio X lembrando que somente 30% você consegue dar um 
diagnóstico pelo raio x então o padrão-ouro, você tem que fazer por ressonância ou a biópsia. 
O tratamento depende da extensão da infecção, depende do suprimento sanguíneo, se é um 
paciente que tem doença arterial periférica não é grave ou não. O tratamento é cirúrgico e com 
antibioticoterapia, que cubra os principais germes para evitar uma amputação. 
 
 
 
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Aqui percebe-se um paciente com uma úlcera (imagem A), e na imagem B já com lesão 
óssea e osteomuscular. Trata-se de um paciente com osteomielite, e quando a lesão atinge o osso, o 
risco de amputação é maior. 
 
 
 
Deve classificar a lesão, se é uma úlcera neuropática, isquêmica ou neuroisquêmica. 
Também deve diagnosticar a infecção a partir dos sinais flogísticos (calor, edema, secreção, ...). 
 
 
 
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Inicialmente, faz a antibioticoterapia para estafilo e estreptococos. 
A duração do tratamento é bastante variável. No geral, trata de 1 a 2 semanas, sendo que, 
dependendo da extensão da úlcera, pode-se tratar até 4 semanas. Se tiver osteomielite, o 
tratamento dura pelo menos 6 semanas. Se depois de 6 semanas não tiver ocorrido a cicatrização 
da úlcera, é indicado e obrigatório avaliar se há Doença Arterial Periférica, através de um exame 
para avaliar a vascularização. 
É muito importantes pacientes com úlcera crônica fazerem esse alívio do pé. 
 
 
 
Quem já teve úlcera é considerado um paciente de alto risco. 
Tem-se metas no paciente diabético. A glicemia de jejum deve ser até 130, glicemia pós-
prandial até 160 e HbA1C menor ou igual a 7%. Aquele número de maior que 8,4 visto 
anteriormente, naquele estudo europeu viram que mais de 50% dos pacientes estavam 
descompensados, considerando um valor acima da meta. 
 
 
 
 
 
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Mesmo se fizer o teste de sensibilidade e der normal, mas se o paciente tiver aquelas 
alterações vistas anteriormente, ainda é pé em risco, porque altera a pressão plantar. Mesmo com 
a sensibilidade normal, se ele sentir cãimbra, dormência, pontada ou choque, deve classificá-lo 
como neuropatia diabética. Isso significa que o exame do monofilamento não é 100%, e também a 
fisiopatologia da neuropatia diabética não inclui só a perda de sensibilidade, tem alterações da 
pressão também. Se o paciente tem áreas de maior pressão plantar, ele tem risco de ulceração, 
mesmo q ele tenha sensibilidade, devido aos dedos em garra. 
Esse pé da imagem tem hipotrofia muscular interóssea, então é um paciente de risco. 
Paciente que tem deformidade, dedos em garra, pé caído também tem risco, sem necessariamente 
ter perda da sensibilidade. 
 
(ALUNO) Então para ser considerado pé diabético não precisa ter necessariamente a neuropatia e 
a vasculopatia, pode ser um ou o outro? 
(PROFESSOR) Pode ser um ou outro, pode ser sintoma, ou algum exame, ou mesmo alguma 
alteração encontrada no próprio exame físico. Por exemplo, o paciente tem pé com coloração 
normal, tem sensibilidade e não há deformidade, mas tem uma micose interdigital, então ele tem 
pé em risco, precisa ser acompanhado com um especialista para fazer o tratamento precoce. 
Tendo qualquer alteração das já citadas, já classifica como pé em risco. Como eu falei, em relação 
à neuropatia, o padrão ouro é a eletroneuromiografia, mas o importante não é comprovar 
neuropatia através desse exame, e sim avaliar os pontos pelo exame do pé e verificar o risco de 
ulcerar, através da classificação de risco. Mesmo que seja baixo risco, deve sempre orientar os 
cuidados. 
 
 
 
(ALUNO) A gangrena e a úlcera apresentam estágios. Qual é o limiar para descrever esses estágios 
no prontuário? 
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(PROFESSOR) Quando é uma úlcera que tem gangrena, considera a área necrótica; e classifica de 
acordo com a classificação da infecção. Primeiro tem que avaliar o tempo da infecção. Se não há 
sinal flogístico e apenas área de necrose, o cirurgião deve avaliar a região vascular para fazer o 
desbridamento, que é retirar aquela área morta para que ocorra a cicatrização. E a gente já viu 
que uma úlcera que não sara depois de 6 semanas, ou seja uma úlcera crônica. O paciente tem 
que fazer uma avaliação das artérias, porque provavelmente o paciente tem algum grau de doença 
periférica que não está permitindo a cicatrização da úlcera. E justamente levou a necrose. Esse 
paciente tem que fazer exames mais invasivos, angiografia, para poder identificar a lesão na 
artéria poplítea. Então, tem que avaliar qual a lesão arterial e fazer o tratamento daquela lesão que 
pode ser angioplastia, pode ser revascularização do membro e de urgência seria o desbridamento 
daquela área necrótica. Mas claro que se você pega um paciente com área necrótica, com febre, 
choque e sepse, esse paciente está com infecção grave, ele tem que ir para o hospital. Agora se é 
um paciente que está bem, a úlcera crônica, é só uma área necrótica, o tratamento é avaliação 
com cirurgião para programar um provável desbridamento. Mas se tem área necrótica tem que 
limpar, intervir. Na dúvida, paciente diabético, é melhor dar o antibiótico e não precisar amanhã, 
do que o problema evoluir. Então qualquer lesão, paciente diabético que teve alguma lesão, 
ferimento aberto, o ideal é observar de perto, fazer uma avaliação a cada 24/48 hrs e qualquer 
sinal/dúvida de infecção você já trata, para evitar uma complicação maior. Como é o caso da 
osteomielite, que é a principal complicação da infecção, quando atinge o osso, é quando os 
médicos indicam a amputação. E às vezes acontece, também, por exemplo, o paciente tá com 
úlcera, infeccionou e tem que amputar, mas o paciente não quer. Tem relatos de que sarou depois, 
pode acontecer também. Às vezes você indica para evitar. 
 
(ALUNO) No caso do paciente que relutou, ele já tentou com o antibiótico e não funcionou. Mas se 
tivesse um paciente com antibiótico de uso tópico, não teria eficácia por que não ia para a 
circulação, mas para tentar conter o ferimento tipo uma pomada antibiótica? 
(PROFESSOR) Pomada pode passar nas fases iniciais, se é uma coisa superficial, mas a partir do 
momento que você tem uma infecção no osso, nem quando você dá na veia não chega, muitas 
vezes você tem que aplicar a injeção intra-óssea de antibiótico. Então assim, na osteomielite o 
tratamento geralmente é prolongado por que o antibiótico não consegue penetrar suficientemente 
dentro do osso e aí acaba que você tem que tratar durante muito tempo para que atinja uma 
concentração ideal para melhorar a infecção, por isso que a osteomielite é grave, por que a 
maioria não vai resolver. Então não adianta de nada colocar o antibiótico por fora porque não vai 
chegar dentro nunca. Só se for mesmo bem superficial e tudo, mas por fora você tem que passar o 
oral, para aqueles que não querem amputar, você tem que passar o tratamento da úlcera sem 
amputação, então faz antibiótico, faz desbridamento, tudo sem amputar e você ver se o paciente 
vai evoluir.