ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

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ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA 
Nome:_________________________________________________________________ 
Idade:_____ Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:________________ 
HISTÓRIA DA OBESIDADE Idade de início da obesidade:______________________Peso 
máximo:____________ Peso mínimo:________ Peso atual:________ IMC:____________ 
Primeira dieta e tentativas de perda de peso: 
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História de obesidade familiar: 
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Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida: 
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HÁBITOS ALIMENTARES Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências, etc) 
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 Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar: 
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Investigação da síndrome da fome noturna: 
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Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.: 
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Doenças associadas: 
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HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR Depressão e outras patologias: 
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Tratamento, medicação, psicoterapia: 
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Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio, exagero no 
gasto dinheiro com compras, jogo): 
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DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos) Infância, adolescência, adulto: 
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Sexualidade: 
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Filhos: 
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Trabalho/ocupação: 
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ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer: 
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Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança: 
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Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social: 
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Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos, trabalho). 
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OBSERVAÇÕES: Nome do Psicólogo. Psicóloga CRP