Câncer de Próstata e Pênis

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Daniela Rocha Fonseca – 2020- XXVII 
 
Oncologia 
Problema 2 – Fechamento 1 
Câncer de pênis 
• O câncer de pênis é um tumor raro, com maior incidência em homens a partir dos 50 anos, embora possa 
atingir também os mais jovens. 
• O câncer de pênis (CP) é uma neoplasia rara, cujo tratamento, muitas vezes mutilante, causa efeitos físicos e 
mentais devastadores nos pacientes. Tratável em estágios iniciais, a perda do órgão é inevitável em casos 
mais avançados 
Epidemiologia 
 
Fatores de Risco 
• A etiologia do câncer de pênis ainda não foi completamente elucidada, podendo ser considerada como 
multifatorial. 
• O principal fator de risco para CA de pênis é a higiene precária, às vezes corroborada pela presença de 
fimose na vida adulta = Acúmulo de esmegma (material formado de descamação de células epiteliais e 
gordura, que se acumula sob o prepúcio) leva a um processo inflamatório crônico local, contribuindo para a 
gênese desse CA 
• Tabagismo; 
• Número elevado de parceiros sexuais e a associação ao Papilomavírus Humano (HPV); 
• Homens que não se submeteram à circuncisão. 
• A presença de lesões pré-malignas como corno cutâneo, balanite ceratótica, linquen escleroso, papulose 
bowenoide também podem ser consideradas como importantes fatores de risco. 
Histopatologia 
• Desenvolve-se sob a forma de lesão exofítica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar invasiva. 
• Ocorre mais comumente na glande – cerca da metade dos casos – e no prepúcio, mas pode acometer a 
haste peniana e o escroto. 
• Invasão uretral não é comum. 
• Disseminação acontece predominantemente por via linfática para linfonodos inguinais, pélvicos e 
periaórticos. 
** A região inguinal é o principal sítio de metástases do CEP (fator prognóstico mais importante). 
• A progressão da doença é lenta, e pacientes não tratados em geral morrem de complicações, como infecção 
inguinal, necrose e erosão dos vasos femorais. 
• Seu curso é agressivo e costuma evoluir para óbito em menos de 2 anos após o diagnóstico da lesão primária 
(quando não tratado). 
• A fáscia de Buck (camada de fáscia profunda que cobre os três corpos eréteis do pênis) age como uma 
barreira natural temporária a invasão tumoral, protegendo os corpos cavernosos do acometimento 
neoplásico. 
- A penetração da mesma permite a invasão do espaço vascular intracorpóreo e estabelece o potencial de 
disseminação hematogênica da doença (a região inguinal representa o principal sítio de metástases). 
• O carcinoma epidermoide de pênis (CEP) é constituído por células escamosas, como o próprio nome diz, e 
forma tumorações exofíticas ou ulceradas que infiltram em diferentes profundidades os tecidos vizinhos. 
 
 
Daniela Rocha Fonseca – 2020- XXVII 
 
→ Classificação de risco : 
• O CEP é classificado em três grupos de risco com base no potencial de desenvolvimento de metástases 
regionais e sobrevida: 
- Baixo Risco : neste grupo incluímos o carcinoma verrucoso, carcinoma papilar e o carcinoma verrucoide 
(Warty). O primeiro, caracteristicamente, não produz metástases e os outros dois apresentam baixo 
potencial de disseminação secundária. 
- Risco Intermediario : carcinoma epidermoide usual. 
- Alto Risco : neste grupo incluímos o carcinoma sarcomatoide e o carcinoma basiloide, em geral invasivos e 
de alto grau, apresentando elevada incidência de metástases e mortalidade. 
 
 
Diagnóstico 
• Paciente apresenta lesão peniana com mau aspecto e odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas 
vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no convívio social e interferindo na qualidade de vida. 
• Dor e sintomas sistêmicos são incomuns na apresentação inicial, quando 70 a 80% têm doença restrita ao 
pênis. 
• Pode estar associado ou não ao espessamento ou mudança na cor da pele do pênis ou prepúcio. 
• O diagnóstico é feito, basicamente, pela biópsia incisional de qualquer lesão peniana suspeita para se 
diferenciar as lesões malignas (bem como seus subtipos) das lesões pré-cancerosas e das benignas. 
• RM e TC ajudam a estadiar o câncer localizado, verificando a invasão dos corpos cavernosos e avaliando os 
linfonodos. 
• Linfadenopatia à inspeção e à palpação não é conclusivo, visto que metade desses casos não tem 
comprometimento tumoral. 
• Na fase inicial, raramente identificam-se metástases linfonodais. 
Estadiamento 
Estádio I: Tumor limitado à glande e/ou ao prepúcio 
Estádio II: Tumor invade corpo cavernoso 
Estádio III: Tumor com metástase(s) para linfonodo(s) inguinal(is) 
Estádio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presença de linfonodos inoperáveis ou metástase(s) a distância. 
 
Tratamento 
→ Lesão primária: tratamento da lesão peniana visa a exérese completa do tumor com margem de segurança 
de 1 a 2 cm . 
- A penectomia parcial é apropriada se o tumor puder ser completamente excisado com margens 
adequadas, mantendo um coto peniano que permita a micção e a função sexual. 
→ A penectomia total é necessária para grandes lesões infiltrativas. 
- Se os tumores forem de alto grau ou invadirem os corpos cavernosos, é necessária linfadenectomia 
inguinal bilateral. 
→ Radioterapia: pode ser considerada para pacientes jovens com lesões penianas superficiais e exofíticas não 
invasivas, com tamanho variando entre 2 e 4 cm. 
**Mas o CEP costuma ser resistente à radioterapia. Uso limitado 
→ Linfonodos regionais : Linfadenectomia bilateral superficial em todos os casos com linfonodos palpáveis ou 
naqueles com lesão primária estádios T2-T4 e/ou com grau de diferenciação celular G2-G3, características de 
mau prognóstico. 
 
Daniela Rocha Fonseca – 2020- XXVII 
 
Prognóstico 
• Nos estádios iniciais da doença o prognóstico é bom, obtendo-se cura na maioria dos casos. 
• O fator prognóstico mais importante de CEP é o comprometimento linfonodal regional. 
 
 
Câncer de Próstata 
• O tipo de câncer da próstata mais comum é o Adenocarcinoma 
 
Anatomia 
• Localizada na pelve. 
• Se localiza inferiormente à bexiga, sendo atravessada pela primeira porção da 
uretra, limitada anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelo reto. 
• A próstata normal possui consistência fibroelástica 
• Pode ser dividida em 3 zonas : 
- A zona de transição corresponde à região que envolve a uretra proximal → 
corresponde a 75% do total da glândula = região predominante do câncer. 
- A zona central, à porção que acompanha os ductos ejaculadores; 
- A zona periférica (maior), à parte que envolve a uretra distal e que 
corresponde à região posterior da próstata. 
Epidemiologia 
• No Brasil, estimam-se 65.840 casos novos de câncer de próstata para cada ano do triênio 2020-2022. 
• Ocupa a primeira posição no país em todas as Regiões brasileiras 
 
Fatores de Risco 
• Idade: o câncer de próstata é uma "doença da terceira idade". 
- Mais de 3/4 dos casos acometem homens > 65 anos. 
• História Familiar: cerca de 85% dos Ca de próstata são esporádicos (história familiar negativa); nos 15% 
restantes, o risco relativo aumenta em função do número de familiares acometidos, grau de parentesco e a 
idade em que a doença aparece. 
• Etnia: o risco em negros é quase 2x maior que em brancos. Asiáticos, por outro lado, possuem as menores 
taxas de incidência. 
• Dieta: uma elevada ingesta de lipídios (com destaque para os ácidos graxos saturados) se associa a um maior 
risco de câncer de próstata. 
• Mutações BRCA-1 e BRCA-2: tais mutações classicamente associadas ao câncer de mama também 
predispõem ao câncer de próstata, o que explica a coagregação familiar entre essas duas neoplasias. 
 
OBS : Tabagismo e etilismo não são fatores de risco, mas o tabagismo aumenta a morbimortalidade dos pacientes 
diagnosticados. 
- Hiperplasia prostática benigna não é fator de risco. 
Daniela Rocha Fonseca – 2020- XXVII 
 
Etiopatogenia 
• O Ca de próstata é classificado em dois subgrupos: 
- Lesão histológica clinicamente oculta ou “latente”; 
- Doença clinicamentemanifesta; 
• A partir disso, pode-se afirmar que há então dois grandes passos na etiopatogênese dessa neoplasia: 
- (1) iniciação (que cria a doença “latente”); 
- (2) progressão (que torna a doença “clinicamente manifesta”) sendo que ambos são fortemente 
influenciados por mutações genéticas e alterações epigenéticas. 
 
Tipo Histológico 
• Quanto à patologia, o tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma acinar, uma lesão que em > 70% 
das vezes aparece na zona posterior da glândula, sendo potencialmente alcançável pelo toque retal. 
• As células tumorais do CA prostático se organizam num padrão “glandular” muito semelhante às glândulas 
normais, dificultando o diagnóstico microscópico. 
- Entretanto , percebe-se que as glândulas neoplásicas são menores do que as glândulas normais, e se 
agrupam com maior proximidade entre si, além de apresentarem pouca ou nenhuma ramificação. 
OBS : É importante saber que o grande achado patognomônico de Ca de próstata na biópsia é a presença de invasão 
perineural. 
 
• O restante dos tipos histológicos se divide-se entre sarcomas, carcinomas epidermoides e carcinoma de 
células transicionais. 
 
Disseminação 
• O Ca de próstata costuma se disseminar localmente(vesículas seminais e a base da bexiga-pode causar 
obstrução urinaria) e à distância. 
• O sítio mais comum de metástase à distância é o esqueleto axial, onde observam-se lesões osteoblásticas. 
• Disseminação LINFÁTICA: linfonodos obturadores; para-aórticos. 
 
Manifestações Clínicas 
• Em sua fase inicial, o câncer da próstata tem evolução silenciosa. 
• Muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes aos do 
crescimento benigno da próstata (dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à 
noite). 
• Obstrução urinária(jato intermitente e/ou fraco) acompanham a doença localmente avançada (invade uretra 
ou o colo vesical). 
• Apontam para um diagnóstico de Ca de próstata a coexistência de hematúria e, principalmente, 
hematoespermia, achados não esperados ao crescimento prostático benigno. 
 
• São indícios de disseminação linfática locorregional (com obstrução de linfonodos pélvicos) : edema de 
membros inferiores e uma vaga sensação de “desconforto” pélvico ou perineal constante. 
• Envolvimento da coluna: Síndrome de compressão epidural da medula espinhal (paraplegia, nível sensitivo, 
distúrbio esfincteriano). 
→ Crescimento lento. Depois tendem a apresentar crescimento rápido. 
 
• Em ordem decrescente de frequência, as regiões mais acometidas pela metástase são: (1) coluna lombar; (2) 
fêmur proximal; (3) pelve; (4) coluna torácica; e (5) costelas. 
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Diagnóstico 
→ Escore de Gleason 
• Utilizado para avaliar o grau de diferenciação do 
adenocarcinoma prostático . 
• Se relaciona ao comportamento biológico do tumor e, 
consequentemente, ao seu prognóstico. 
• Ele classifica a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos: 
- Grau 1= o mais bem diferenciado (ou seja, o mais “parecido” 
com o tecido normal); 
- Grau 5 o menos diferenciado (sem formações glandulares, 
apenas células “soltas” infiltrando o estroma); 
- Os demais graus são intermediários entre esses dois 
extremos. 
• Como a doença tende a ser multifocal, em geral são 
encontrados pelo menos 2 graus distintos na mesma biópsia e, por isso, a pontuação final é dada pelo seu 
somatório. 
- EX: quando o padrão dominante possui grau 3 e o padrão secundário possui grau 4, o Gleason final é 7. 
Quando apenas um padrão é encontrado, deve-se duplicar seu grau para chegar ao Gleason. Dessa forma, o 
Gleason varia de 2 a 10. 
 
→ Toque Retal 
• Tumores de próstata identificados pelo TR em geral já possuem um tamanho relativamente grande, o que 
implica maior chance de doença avançada. 
• O TR é “positivo” quando se nota a presença de nodularidade, induração ou assimetria lobar acentuada; é 
mandatório realizar biópsia em caso de positividade (mesmo que o PSA esteja normal). 
 
→ Antígeno Prostático Específico (PSA) 
• O PSA é “próstata-específico”, e não “câncer-específico”, ou seja, 
ele é um marcador laboratorial exclusivo de dano ao epitélio 
prostático, que pode estar aumentado não só no CA, mas 
também em condições não neoplásicas. 
• Os níveis séricos se elevam nos casos de câncer por conta da 
distorção na arquitetura do parênquima, o que aumenta a permeabilidade dos ductos prostáticos fazendo o 
PSA secretado refluir para a circulação. 
• Evitar ejaculação 48h antes da coleta. 
 
→ Biópsia Transretal da Próstata Guiada por USG: 
• A Bx-TRUS é o método de escolha para a confirmação histopatológica do diagnóstico de Ca de próstata. 
- Nas patologias prostática benignas, o PSA costuma se manter na faixa entre 4-10 ng/ml. 
- Valores > 10 ng/ml são mais específicos para câncer. 
- Quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml há indicação formal para biópsia 
- Valores muito aumentados (> 100 ng/ml) predizem com grande acurácia a existência de doença metastática. 
- O acompanhamento evolutivo dos níveis séricos de PSA é útil para monitorar a resposta ao tratamento. 
 
- O médico atento deverá lembrar-se ainda de situações que modificam a dosagem do PSA : como ejaculação 
recente, inflamações e infecções prostáticas, trauma perineal frequente (ciclistas), toque retal vigoroso ou 
massagem prostática, biopsia de próstata recente, uso de produtos para reduzir o volume prostático 
(finasterida/dutasterida). 
Daniela Rocha Fonseca – 2020- XXVII 
 
• Recomenda-se uma coleta padronizada de, no mínimo, 12 fragmentos, englobando todos os setores da 
próstata (base, meio e ápice, medialmente e lateralmente, dos dois lados da glândula), além de coletas 
adicionais caso exista uma ou mais áreas suspeitas. 
• USG: tumor hipoecoico na maioria das vezes. 
• Não serve para rastreamento e sim p/ diagnostico. 
 
→ TC de abdome e pelve: Razoável para avaliação do comprometimento linfático da pelve e do abdome. 
→ RM com sonda endorretal: Método de escolha para avaliação extraprostática e o envolvimento das vesículas 
seminais; além do envolvimento linfonodal. 
→ Cintilografia óssea: para detectar metástases esqueléticas em casos de grande suspeita de doença 
disseminada. 
Tratamento 
• Deve-se levar em consideração a extensão da doença e as condições 
clínicas do paciente. 
 
→ Conduta Expectante: 
• Ideal para pacientes que possuem curta expectativa de vida (< 10 
anos) por conta de uma idade mais avançada e/ou presença de 
comorbidades significativas, particularmente na vigência de fatores 
de bom prognóstico em relação ao tumor. 
- (Ex: níveis não tao altos de PSA, Gleason baixo,lesão de pequeno 
volume) = Esses indivíduos provavelmente não vão morrer por causa do Ca de próstata, então não há motivo 
pra submetê-los tratamentos tão agressivos. 
• Acompanhamento clínico(com TR) e dosagem de PSA(6-6m). 
 
→ Prostatectomia radical (remoção de próstata e vesículas seminais e linfonodos regionais: 
• É provavelmente melhor para pacientes < 70 anos de idade com tumor confinado à próstata. 
• Pode-se lançar mão da radioterapia em casos de margem de ressecção comprometidas pela doença. 
• Linfadenectomia pélvica não é obrigatória em todos os casos, mas é recomendada para pacientes com 
tumor T3-4, PSA > 10 ng/ml, Gleason > 7. 
• Preservar sempre que possível feixe neurovascular posterolateral da próstata, por onde passam os nervos 
cavernosos responsáveis pela ereção peniana. 
 
→ Radioterapia: 
• Para pacientes de alto risco cirúrgico ou como estratégia de resgate ou recidiva bioquímica. 
• Radioterapia com feixes externos ou braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício 
prostático pela via transperineal). 
• Efeitos adversos: proctopatia e a cistopatia induzida por radiação 
 
→ Deprivação Androgênica: 
• Na vigência de metástases, a cura pela cirurgia/ radioterapia não é mais possível. 
• Para essesdoentes a conduta prioritária consiste na eliminação dos hormônios androgênios, já que as células 
tumorais prostáticas, dependem do estímulo desses hormônios para sobreviver e se proliferar. 
• Nesses casos, o tratamento “padrão-ouro” é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica), porém, esta 
abordagem não costuma ser aceita pela maioria dos pacientes, exigindo soluções alternativas como as 
terapias hormonais. 
→ (1)Agentes que reduzem a produção de androgênios: 
- Inibidores do Eixo Hipotálamo- Hipofisário-Gonadal ( AGONISTAS GnRH – pode resultar em síndrome da deprivação 
androgênica[ondas de calor, fraqueza, impotência sexual, sarcopenia, anemia, dislipidemia, obesidade, depressão, 
resistência à insulina, DM, osteoporose]). *Mais utilizado. 
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→ (2) agentes que bloqueiam o receptor de androgênio. 
 
→ Quimioterapia: quando o tumor progride mesmo com terapia de deprivação androgênica. 
• Os efeitos adversos mais comuns são a impotência sexual e a incontinência urinária. 
- Ambos tendem a estar presentes no pós-operatório imediato, podendo melhorar com o passar do tempo. 
- Já nos pacientes submetidos à radioterapia, ambos podem estar ausentes logo após o tratamento, surgindo 
evolutivamente. 
 
Rastreamento 
• Como o câncer de próstata é uma doença heterogênea, não há como determinar ao diagnóstico que tumores 
evoluirão de forma agressiva e que tumores permanecerão “silentes” por longos períodos, logo, não há 
evidências de que há beneficio em rastrear tal CA. 
 
• O rastreamento do cancer de próstata é recomendado apos os 50 anos de idade, em individuos sem historia 
familiar para a doença, e apos os 45 anos de idade, em individuos que apresentam um ou mais parentes de 
primeiro grau portadores de cancer de prostata e/ou em afro-descendentes. 
- O pico de incidência da doença ocorre entre 70 e 74 anos de idade. 
• Para o rastreamento da doença, dois exames devem ser utilizados: a dosagem sérica do antigeno prostático 
especifico (PSA) total e os dados do exame fisico localizado, caracterizado pelo toque retal.