Tutoria-Prob 5-P4-MT1 CÂNCER DE PELE

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➔ Uma das causas principais é a exposição cumulativa ao sol, e por ela ser
cumulativa é mais frequente em idosos (por ter tomado sol ao longo da vida).
➔ Mais frequente na região Sul - presença de grupos profissionais de maior
risco, como agricultores e outros, além da maioria da população ter um tipo
de pele clara.
➔ Cerca de 85% das neoplasias de pele ocorrem em pacientes com peles tipos I,
II e III.
NEOPLASIAS DE PELE NÃO MELANOMA (NPNM)
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC): é o mais prevalente entre todos os tipos. Surge
nas células basais, que se encontram na camada mais profunda da epiderme. Os
CBCs surgem mais frequentemente em regiões expostas ao sol, como face, orelhas,
pescoço, couro cabeludo, ombros e costas. Podem se desenvolver também nas
áreas não expostas, ainda que mais raramente. Certas manifestações do CBC
podem se assemelhar a lesões não cancerígenas, como eczema ou psoríase. O tipo
mais encontrado é o CBC nódulo-ulcerativo, que se traduz como uma pápula
vermelha, brilhosa, com uma crosta central, que pode sangrar com facilidade.
ETIOPATOGENIA: para o desenvolvimento de um CBC, o dano ao DNA é induzido
pela radiação ultravioleta é um dos eventos principais para que ocorram mutações
que culminam com o surgimento do tumor, temos mutação, principalmente, nos
genes supressores de uma via que fica nos queratinócitos. Um dos genes mais
alterados é Patched (PTCH), esse gene codifica um receptor protéico que participa
na via sonic hedgehog (que fica nos queratinócitos) e age como supressor de
tumor. O gene Hedgehog, tem função de manter a homeostase dos tecidos,
renovação celular e manutenção das células tronco e quando sofrer alguma
mutação sofre um desequilíbrio de uma via sinalizadora de proteínas,
desempenhando um papel crucial na carcinogênese. Mutação no gene p53,
principalmente os relacionados aos danos causados pela radiação UV. Mutações
no locus CDKN2A, que codifica o p16 e o p14. Os oncogenes não participam de
forma tão significativa no desenvolvimento desse tipo de tumor. O papel do sistema
imune na fisiopatogenia do CBC ainda não está completamente esclarecido, uma
vez que os pacientes imunocomprometidos tendem a desenvolver mais carcinomas
espinocelulares do que basocelulares.
➔ FATORES ETIOLÓGICOS: exposição solar crônica e prolongada, pele clara,
imunossupressão (fator de risco) e presença de outras doenças associadas,
como xeroderma pigmentoso (fator de risco), síndrome de Gorlin e albinismo.
➔ Tem origem nos queratinócitos.
➔ A incidência é maior em indivíduos com mais de 75 anos.
➔ Mais comum em pessoas de pele branca.
QUADRO CLÍNICO
➔ Presença de lesão friável, com difícil cicatrização, na maioria dos casos é
indolor.
➔ Aspectos comuns a quase todos os subtipos clínicos de CBC incluem a
presença de telangiectasias e bordas perláceas.
➔ Curso crônico, com crescimento lento, tendência à ulceração.
SUBTIPOS
➔ Nodular e nódulo-ulcerativo: Pode ser um ou vários nódulos com frequente
depressão central que pode ou não estar ulcerada, com crostas ou friável.
Em lesões maiores, as bordas são caracteristicamente abauladas, com
telangiectasias que atravessam a lesão. Conforme a progressão, a tendência
à ulceração aumente. Com o aumento do tamanho da úlcera, pode evoluir
para o chamado carcinoma “ulcus rodens” ou úlcera de Jacobi, forma
localmente invasiva do tumor. Ocorre com maior frequência na face e
pescoço, principalmente no nariz. Pode acometer também fronte, orelhas,
sulco nasogeniano, região malar e periocular, embora possa aparecer em
qualquer lugar do corpo.
➔ Pigmentado: apresenta características semelhantes ao nodular, mas com
pigmentação acastanhada ou negra presente.
➔ Superficial ou Pagetoide: se apresenta como uma mácula ou placa
eritematosa bem delimitada. Pode apresentar descamação ou crostas e
quantidade variável de melanina. Acomete mais o tronco e extremidades.
Inicialmente, tem crescimento radial e, posteriormente, vertical.
➔ Esclerodermiforme: mais incomum e mais agressivo. placa espessa, de cor
marfim a amarelada, com margens mal delimitadas. A superfície pode ser
discretamente elevada ou deprimida.
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC): é o segundo mais prevalente dentre todos os
tipos de câncer. Manifesta-se nas células escamosas, que constituem a maior parte
das camadas superiores da pele. O CEC está associado à ocorrência de neoplasias
em áreas não expostas à luz solar, como locais com histórico de traumas,
resultando em proliferação pró-inflamatórias, como queimaduras, ulcerações e
cicatrizes. A pele nessas regiões, normalmente, apresenta sinais de dano solar,
como enrugamento, mudanças na pigmentação e perda de elasticidade. O CEC é
duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Assim como outros
tipos de câncer da pele, a exposição excessiva ao sol é a principal causa do CEC,
mas não a única. Alguns casos da doença estão associados a feridas crônicas e
cicatrizes na pele, uso de drogas anti rejeição de órgãos transplantados e
exposição a certos agentes químicos ou à radiação. Normalmente, os CECs têm
coloração avermelhada e se apresentam na forma de machucados ou feridas
espessos e descamativos, que não cicatrizam e sangram ocasionalmente. Eles
podem ter aparência similar à das verrugas.
➔ Carcinoma espinocelular in situ (Doença de Bowen): é uma forma inicial do
CEC que é limitado à camada mais externa da pele (epiderme)e restrito ao
local onde se originou e que ainda não invadiu as camadas mais profundas.
PATOGENIA: Alterações genéticas associadas ao surgimento de CEC estão
relacionadas ao gene de supressão tumoral p53, ao RAF, a mutações do CDKN2A, às
vias do RAS e ao gene KNSTRN (que codifica a proteína associada ao kinetochore,
modulando o início da anáfase e a segregação durante a mitose). As alterações
genéticas poderiam permitir que os queratinócitos sobrevivessem por mais tempo
aos danos causados pelos raios UV, com a possibilidade de criação de clones com
maior capacidade invasiva e de metástases.
➔ O aumento do número de casos de NPNM é proporcional à medida que nos
aproximamos da faixa equatorial, onde os raios solares são mais intensos. A
incidência é proporcional à exposição aos raios solares e à idade do
paciente.
➔ A incidência é maior em indivíduos com idade superior a 75 anos.
➔ FATORES ETIOLÓGICOS: é multifatorial, principalmente causada por
imunossupressão, carcinógenos químicos, radiação ionizante, síndromes
genéticas e infecção por papilomavírus humano (HPV).
➔ Principal fator de risco: ceratose actínica, que é uma condição clínica que se
manifesta por meio de pápulas eritematosas, decorrente da exposição
crônica aos raios ultravioletas.
➔ Pode se desenvolver em todas as partes do corpo, embora seja mais comum
nas áreas expostas ao sol, como orelhas, rosto, couro cabeludo, pescoço etc.
NEOPLASIA DE PELE TIPO MELANOMA (NPTM): menos frequente, tem o pior
prognóstico e alto índice de mortalidade. O melanoma, em geral, tem a aparência
de uma pinta ou de um sinal na pele, em tons acastanhados ou enegrecidos. Porém,
a “pinta” ou o “sinal”, em geral, mudam de cor, de formato ou de tamanho, e podem
causar sangramento. Essas lesões podem surgir em áreas difíceis de serem
visualizadas pelo paciente, embora sejam mais comuns nas pernas, em mulheres;
nos troncos, nos homens; e pescoço e rosto em ambos os sexos.
PATOGENIA: O melanoma tem origem nos melanócitos, as células que produzem
melanina, o pigmento que dá cor à pele, isso porque o gene receptor de
melanocortina-1 (MC1R) sofre mutações, quando tem mutações estão associadas ao
aumento do risco de melanoma. Normalmente, surge nas áreas do corpo mais
expostas à radiação solar. Em estágios iniciais, o melanoma se desenvolve apenas
na camada mais superficial da pele, o que facilita a remoção cirúrgica do tumor.
Nos estágios mais avançados, a lesão é mais profunda e espessa, o que aumenta a
chance de se espalhar para outros órgãos (metástase) e diminui as possibilidades
de cura.
➔ Mutações germinativas ocorrem em dois genes de alta penetrância, os genes
CDKN2A (P16)e CDK. No gene BRAF ocorre a alteração somática mais precoce
e mais comum que é observada no melanoma cutâneo: uma transversão do
éxon 15 do proto-oncogene BRAF, uma proteína treonina/serina quinase
específica que regula, de maneira importante, o ciclo de proliferação celular.
➔ Tanto a exposição solar intermitente e intensa (antecedente de queimadura
solar) quanto a exposição crônica cumulativa estão envolvidas na
patogênese do melanoma.
SUBTIPOS
➔ Melanoma Extensivo Superficial: é o mais comum, 30-60 anos. Lesões
pigmentadas discretamente elevadas, de coloração variável (negra,
acastanhada, rósea e esbranquiçada), com crescimento assimétrico, bordas
geográficas.
➔ Melanoma Nodular: idade média é de 53 anos. Inicia-se como pápula ou
nódulo pigmentado, de grande variabilidade clínica, com crescimento
vertical, principalmente em áreas expostas à luz solar intermitente, porém
pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sobretudo no tronco ou na
cabeça e pescoço.
➔ Melanoma Acrolentiginoso: mais comum em indivíduos da raça negra e
amarela no Brasil. 60 anos. As lesões são pigmentadas (negras), com
crescimento radial em estruturas acrais, volares palmares, plantares e
subungueais, sendo que as lesões subungueais são de difícil diagnóstico.
➔ Lentigo Maligno e Lentigo Maligno Melanoma: aparece em áreas expostas à
luz solar como face, pescoço e membros superiores. 65 anos. Mácula
hipercrômica de cor acastanhada com bordas irregulares.
EXPOSIÇÃO SOLAR: como sabemos a camada de ozônio é responsável por filtrar os
raios ultravioletas, sendo que nos últimos anos ela vem sofrendo depleção (perda),
que consequentemente mais raios ultravioletas do tipo B começam a passar, e
esses raios são perigosos para nossa pele, podendo causar queimaduras, lesões.
➔ é o principal fator de risco para o desenvolvimento das neoplasias não
melanoma e melanoma. A principal diferença é que as neoplasias não
melanoma estão associadas à exposição solar cumulativa e a do tipo
melanoma está associada à exposição solar intensa e que resulta em
queimadura.
➔ A exposição solar ao longo da vida pode causar câncer de pele, porque a
radiação ultravioleta que tem na pele tem efeito cumulativo, e os raios UV
danificam o DNA das células e podem surgir lesões na pele.
➔ A incidência é proporcional à exposição aos raios solares e à idade do
paciente.
➔ Raios ultravioleta do A e B - principais fatores para ocorrência de melanoma.
➔ ROUPAS: está ligada às mudanças dos hábitos de vida, e por isso o número
de casos aumenta nas mulheres, por usarem roupas que deixam o corpo
mais exposto à radiação solar.
HEREDITARIDADE: desempenha um papel central no desenvolvimento do
melanoma. Por isso, familiares de pacientes diagnosticados com a doença devem
se submeter a exames preventivos regularmente. O risco aumenta quando há casos
registrados em familiares de primeiro grau. As mutações que podem levar ao
desenvolvimento do melanoma ocorrem nos genes BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4.
RAÇA: de acordo com a classificação de Fitzpatrick, existem 6 fototipos cutâneos,
essa escala foi feita a partir da capacidade que cada pessoa tem em se bronzear.
O risco é bem maior entre pessoas brancas (loiras e ruivas) do que entre as negras
ou afrodescendentes, o que não significa que negros não têm câncer de pele,
porém é mais raro.
➔ I - Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol.
➔ II - Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol.
➔ III - Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente)
– sensibilidade normal ao sol.
➔ IV - Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia –
sensibilidade normal ao Sol.
➔ V - Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco
sensível ao sol.
➔ VI - Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol.
IMUNOSSUPRESSÃO: influencia a gênese do câncer de pele, por potencializar o
dano ao DNA causado pelos raios UV e por diminuir a vigilância imunológica
tecidual. Além de aumentar a incidência pode influenciar diretamente no
comportamento do tumor, podendo tornar ele mais agressivo, com maior
probabilidade de invasão, metástases e maior probabilidade recidiva.
RISCO OCUPACIONAL: O câncer de pele pode se desenvolver a partir da exposição
ocupacional a carcinógenos químicos. Risco aumentado de CEC para os
trabalhadores expostos ao carvão e envolvidos na limpeza das chaminés. Para que
o câncer seja associado à atividade de trabalho, é necessário que a exposição
ocupacional aos raios ultravioletas seja superior a duas vezes o risco relativo.
ÁLCOOL: pessoas que fazem uso crônico de bebidas alcoólicas, o câncer de pele
podem ser mais frequentes, e isso pode ser explicado por conta da
imunossupressão que ocorre por indução do álcool, o comprometimento
nutricional, a fotossensibilidade e a toxicidade mediada pelo acetaldeído. A
intensidade de queimaduras solares são mais intensas nos indivíduos alcoólatras
(não explica o porquê, mas diz que necessita de mais estudos).
XERODERMA PIGMENTOSO: é uma doença genética rara, que quando a pessoa
recebe exposição solar ou de alguma iluminação artificial que cause dano a pele
dela, essas pessoas tem um dano no DNA que impede o reparo da pele, ficando
mais suscetível a um câncer de pele.
CERATOSE ACTÍNICA: principal fator de risco do CEC, forma pápulas eritematosas,
que surgem decorrente da exposição crônica aos raios ultravioletas. Predomina em
pessoas com o tipo de pele I e II.
ARSÊNIO: O arsênio inorgânico forma metabólitos trivalentes que interagem com
grupos sulfidrila, que levam à citotoxidade com morte celular, com consequente
regeneração celular reparadora. Essa proliferação tecidual estaria relacionada às
maiores taxas de surgimento de câncer. Além de aumentar o potencial mutagênico
de alguns carcinógenos (p53, parp-1).
NPNM: os pacientes portadores possuem risco aumentado.
É uma classificação importante para o prognóstico do melanoma. Ambos são
usados pelo patologista para estabelecer a profundidade do tumor. O índice de
Breslow mede a espessura da lesão em milímetros, desde a epiderme até as
células tumorais mais profundas na pele. Já o Nível de Clark é um sistema
baseado na anatomia cutânea. Ou seja: conforme o Melanoma se
aprofunda nas camadas da pele (epiderme, derme papilar, derme reticular,
tecido subcutâneo), os níveis de Clark aumentam, em uma escala de I a V
(um a cinco).
OBS: Para exemplificar: se o Índice de Breslow é de 0,8 mm, isto quer dizer que a
célula mais profunda deste Melanoma está a 0,8 mm de profundidade da camada
mais superficial da epiderme.
PREVENÇÃO: prevenção primária, evitar a exposição solar, assim como fazer uso
regular do filtro de proteção solar, antes mesmo de ser exposto aos raios solares.
Além do filtro de proteção solar, também são importantes as medidas
comportamentais, como o uso de chapéu, óculos de sol, camisas de manga longa,
calças e evitar a exposição em períodos de maior incidência dos raios ultravioletas,
como entre as 10 horas da manhã e as 16 horas. O uso regular dos filtros solares
têm demonstrado capacidade de prevenir a ocorrência de CEC e melanoma, como
também apoiam o tratamento e a regressão de ceratoses actínicas, lesões
precursoras do câncer de pele não melanoma e associado ao tipo CEC. Já o uso de
suplementos nutricionais e vitaminas não têm demonstrado evidências científicas
que permitam sua aplicação na prevenção do câncer de pele. A prevenção
primária dos cânceres de pele deve ter como principal alvo a população infantil, já
que as crianças expõem-se ao sol três vezes mais que os adultos, e a exposição
cumulativa durante os primeiros 18 anos de vida determina o risco de câncer de
pele na vida adulta. Prevenção secundária, por meio da realização de diagnóstico
precoce e tratamento efetivo.
FOTOPROTETORES TÓPICOS: ou protetores solares, são produtos de aplicação
sobre a pele, compostos por substâncias que interferem na radiação solar,
reduzindo os efeitos biológicos teciduais. Protetores solares devemproteger contra
queimaduras solares, fotodano e câncer de pele durante todo o período em que o
indivíduo estiver exposto. Para que isso ocorra, o protetor solar deve ter algumas
características:
➔ Possuir tecnologia que proteja contra todo o espectro UVB/UVA (290-400 nm).
➔ Possuir fator de proteção solar (FPS) mínimo de 30, com o valor do UVA sendo,
no mínimo, 1/3 do UVB.
➔ Ser utilizado seguindo certas recomendações para garantir sua eficácia
Os principais ingredientes ativos de um protetor solar incluem os filtros ultravioleta
(filtros UV), que interagem com a radiação incidente por meio de três mecanismos,
descritos como reflexão, absorção e/ou dispersão. Os filtros UV são divididos em
orgânicos, que absorvem a energia incidente, e os inorgânicos, que atuam
refletindo a energia incidente.
ORIENTAÇÃO DE USO:
➔ Quantidade a ser aplicada - uma colher de chá para o rosto, 2 colheres de
chá para o tronco/dorso e uma para cada um dos membros inferiores.
➔ Aplicação inicial - a aplicação inicial deve ser feita 15 minutos antes de se
expor ao sol.
➔ Reaplicação - depende de vários fatores, como a formulação do protetor
solar, das atividades exercidas pelo usuário. Mas deve ser feito após 2 hrs a
aplicação inicial, caso o usuário transpire ou se molhe, a reaplicação deve
ser antecipada.
FOTOPROTEÇÃO POR INTERMÉDIO DE OUTROS MEIOS:
➔ Roupas - garante uniformidade e continuidade de proteção. Os tecidos que
mais oferecem proteção são aqueles sintéticos, como o poliéster e náilon,
com trama fechada e densa e de cor escura. Tem ainda as roupas com fator
de proteção ultravioleta (FPU). Os chapéus são de extrema importância, pois
conferem proteção ao couro cabeludo, às orelhas, à face e ao pescoço.
➔ Óculos escuros - os olhos também são afetados pela radiação UV,
aumentando o risco de catarata, degeneração macular, pterígio e câncer de
pele. Para a proteção ocular devem-se escolher óculos escuros que absorvam
99% a 100% de todo o espectro UV (até 400 nm), e proteção adicional da retina
deve ser dada por lentes que reduzam a transmissão da luz azul e violeta.
➔ Vidros - todos os tipos de vidro reduzem a transmissão de radiação UVA,
sendo o vidro laminado aquele que melhor exerce essa função. A cor verde
bloqueia totalmente a irradiação UVA.
a maioria dos casos de câncer de pele é curável, dependendo da maior ou menor
morbidade decorrente da extensão da lesão, tipo histológico, diagnóstico precoce
e escolha correta do tratamento.
DERMATOSCOPIA: auxilia na avaliação das lesões pigmentadas da pele por meio
do dermatoscópio, instrumento que permite uma visualização precisa de eventuais
lesões cutâneas.
➔ O diagnóstico do carcinoma basocelular se faz por meio do exame clínico e
dermatoscópico e confirmado pela biópsia seguida de exame
histopatológico. A biópsia deve ser realizada por punch, fuso ou
saucerização, e necessita atingir derme reticular para melhor classificação
histopatológica. A variante clínica superficial deve ser diferenciada da
doença de Bowen, psoríase, eczema numular, dentre outras.
BIÓPSIA: pode ser necessária. Uma das técnicas mais usadas é a cirurgia de Mohs
(total exérese do tumor cutâneo sem a utilização da margem de segurança), que
funciona como diagnóstico e tratamento.
➔ o diagnóstico baseia-se em uma combinação de coloração padrão de
hematoxilina e eosina (HE), além de estudos imuno-histoquímicos
confirmatórios envolvendo anticorpos contra antígenos melanocíticos
REGRA DO ABCDE
➔ Assimetria
● Assimétrico: maligno
● Simétrico: benigno
➔ Borda
● Borda irregular: maligno
● Borda regular: benigno
➔ Cor
● Dois tons ou mais: maligno
● Tom único: benigno
➔ Dimensão
● Superior a 6mm: provavelmente maligno
● Inferior a 6 mm: provavelmente benigno
➔ Evolução
● Cresce e muda de cor: provavelmente maligno
● Não cresce e nem muda de cor: provavelmente benigno
CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO: A curetagem seguida de eletrocoagulação é
uma técnica simples, rápida e de baixo custo. É a modalidade mais utilizada para a
remoção de lesões primárias, apesar de não ser o tratamento de eleição.
EXCISÃO CIRÚRGICA: Esse método proporciona avaliação histopatológica das
margens cirúrgicas, rápida cicatrização e excelentes resultados estéticos. Aplica-se
para todos os subtipos histológicos, em qualquer localização. É um procedimento
que pode ser realizado ambulatorialmente na maioria dos casos. A excisão é feita
com bisturi lâmina nº 10 ou nº 15 e deverá atingir a hipoderme.
TERAPIA FOTODINÂMICA: (uso de um creme fotossensível e posterior aplicação de
uma fonte de luz) é uma opção terapêutica para a ceratose actínica (lesão
precursora do câncer de pele), carcinoma basocelular superficial e carcinoma
epidermóide "in situ" (Doença de Bowen).
CRIOCIRURGIA ou CRIOTERAPIA: é um processo terapêutico baseado no tratamento
de lesões pelo frio. O resfriamento rápido da pele provoca inúmeras alterações
imunológicas e destruição dos tecidos, inclusive, podendo induzir à morte celular
programada (apoptose).
CIRURGIA A LASER: remove as células tumorais usando o laser de dióxido de
carbono ou erbium YAG laser. Por não causar sangramentos, é uma opção eficiente
para aqueles que têm desordens sanguíneas.
IMUNOTERAPIA: consiste em alterar o sistema imunológico de um paciente através
de proteínas sintetizadas em laboratório, ou em potencializar a força do sistema
imunológico para que este identifique e ataque as células cancerosas.
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
MELANOMA: O tratamento varia conforme a extensão, agressividade e localização
do tumor, bem como a idade e o estado geral de saúde do paciente. As
modalidades mais utilizadas são a cirurgia excisional e a Cirurgia Micrográfica de
Mohs. Tratamentos para que prolonguem a vida dos pacientes. É importante que
os pacientes passem por testes genéticos capazes de determinar quais mutações
apresentam (como BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4), possibilitando, assim, a
escolha dos tratamentos que podem trazer melhores resultados em cada caso.
https://www.accamargo.org.br/sobre-o-cancer/tipos-de-cancer/pele-nao-melanoma
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-melanoma
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-nao-melanoma
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/cancer-da-pele/64/
https://www.melanomabrasil.org/doutor-o-que-e-nivel-de-clark-e-qual-a-sua-diferenca-com-o-indice-d
e-breslow/
https://www.accamargo.org.br/sobre-o-cancer/tipos-de-cancer/pele-nao-melanoma
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-melanoma
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-nao-melanoma
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/cancer-da-pele/64/