TUTORIAL 7 (Câncer de pele)

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TUTORIAL 7 → PROLIFERAÇÃO
OBJ.1 → Estudar o papel da radiação solar como fator de oncogênese (Fatores associados, fatores genéticos e hereditários envolvidos).
→ Carcinomas de pele → São os tipos de câncer mais comuns em populações brancas em todo o mundo.
· Sua incidência aumenta rapidamente a cada ano devido à excessiva exposição à radiação ultravioleta (UV) solar.
→ No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCa) → A neoplasia maligna mais freqüente na população brasileira é o carcinoma cutâneo.
· Corresponde a cerca de 25% de todas as lesões malignas registradas no país.
→ A população é diariamente exposta à Radiação Ultravioleta (RUV), principalmente quando não protegida por vestimentas grossas e protetores químicos UV.
· Essa exposição gera desde danos mais leves (Mudanças degenerativas na elastina e no colágeno da pele do indivíduo, enrugamento, frouxidão e aparência envelhecida da pela) até mudanças mais severas (Queimaduras, inflamações, mutações genéticas e o câncer de pele).
→ Uma vez que essa radiação é absorvida pelas células da epiderme e derme, mais especificamente a melanina, causam reações nas bases das moléculas de DNA e RNA da célula → Alteram a sua estrutura original e consequentemente sua função. 
· Acúmulo sucessivo de erros no material genético e sua replicação desordenada pelas células do tecido, levam ao desenvolvimento de lesões benignas → As quais, se não tratadas ou identificadas a tempo, podem evoluir para o câncer.
· Fator de risco que mais leva a carcinogênese de pele (Principalmente o câncer de pele do tipo não melanoma) → Exposição prolongada e repetida à radiação ultravioleta solar. 
· Cerca de 90% das lesões localizam-se nas áreas da pele que ficam mais expostas ao sol → Mostra a importância dessa exposição para o surgimento do tumor. 
· Além disso → Indivíduos mais atingidos pelo câncer de pele → São as pessoas de pele branca (Possuem pouca melanina → logo, o acúmulo de “erros no material genético” é mais catastrófico) e que nunca se bronzeiam ou se bronzeiam com dificuldade.
→ Epiderme → Tem uma função importante → Promover uma barreira protetora contra as agressões do ambiente, incluindo a radiação UV.
→ Radiação ultravioleta → É uma radiação eletromagnética que tem como fonte natural o sol. 
· Outras fontes principais de RUV são as artificiais → Lâmpadas, germicidas, equipamentos para solda industrial de metal ou mesmo as lâmpadas negras.
→ Ação dos raios UV sobre a pele → Processo complexo que está associado com reações químicas e morfológicas. 
· Alterações na epiderme → Envolvem:
· Espessamento da camada espinhosa e retificação da junção dermo-epidérmica.
· Queratinócitos com resistência à apoptose e podem sobreviver por um tempo maior → Possibilita o acúmulo de alterações no DNA e alterações em proteínas → Facilita a o processo da carcinogênese.
→ A radiação UV, particularmente a UV-B, é um potente carcinógeno → Provoca dano ao DNA diretamente ou por meio da formação de radicais livres.
→ Embora reações do tecido como a apoptose e o processo inflamatório protejam a epiderme contra a propagação de células potencialmente cancerígenas, após altas doses de irradiação UV esses eventos agudos podem prejudicar a arquitetura e a integridade tecidual → Gera uma resposta inflamatória intensa → Culmina na ulceração da epiderme e, consequentemente, perda da barreira de proteção.
→ Raios ultravioletas (UV) → São radiações emitidas pelo sol e compreendem de 3% a 5% de toda radiação solar que penetra a superfície terrestre. 
· Essa radiação alcança a terra em forma de ondas eletromagnética muito curta → Sendo invisível aos olhos por apresentar espectros de comprimento de ondas, entre 200 e 400 nanômetros (nm).
→ Para gerar dano ao ser humano, a intensidade da radiação UV e seu comprimento de onda dependem de alguns fatores:
· Altitude.
· Latitude.
· Estação do ano.
· Horário.
· Condições atmosféricas. 
→ Ozonosfera → Uma das principais barreiras de proteção aos raios ultravioletas.
· A destruição dessa camada por produtos químicos exalados no ar durante os últimos anos aumentaram o poder de penetração dos raios UV.
→ Um aspecto interessante do estudo das RUV →É a relação direta dos seus malefícios com à posição geográfica avaliada. 
· Ex.: Na linha do Equador a quantidade de raios UV absorvidos pelo indivíduo será bem maior, se comparada com regiões mais distantes. 
· Ex.: A altitude do local também interfere na quantidade de raios solares → Regiões a nível do mar apresentam menor quantidade de ozônio.
· Ex.: A porcentagem da radiação UV tende a ser grande pelo tipo de superfície, presença de água, neve ou areia → Isso faz com que os raios sejam refletidos. 
· A nebulosidade também interfere na irradiância, mas isso depende de fatores e características de cada nuvem, perfil e densidade. 
→ A radiação UV apresenta diferentes espectros de raios eletromagnéticos → Esses raios, espalham-se por inúmeras extensões de ondas com distintas intensidades de radiância e que na maioria das vezes são nocivas.
→ Como a radiação UV possui 3 principais espectros de comprimento de ondas (entre 200 e 400 nm), cada espectro será responsável por um tipo específico de intensidade da radiação e consequentemente de dano aos organismos vivos. 
· Os 3 principais comprimentos de onda são UVC (200 a 280nm), UVB (280 a 320 nm) e UVA (320 a 400nm).
· Quanto menor o comprimento de onda, maior a energia da radiação.
→Tipos de radiação UV:
· Radiação UV-A → Também conhecida como luz negra ou fluorescente →Corresponde a mais de 90% da radiação solar → Tem o maior comprimento de onda e uma baixa quantidade de energia UV.
→ Nada pode absorvê-la → Sua radiação chega normalmente à superfície terrestre. 
→ Efeitos são de pequena duração e reversíveis → Principais → Ressecamento e o envelhecimento precoce.
→ Seus raios levam a pigmentação da pele e a oxidação da melanina (processo de foto oxidação da leucomelanina), que apesar de ser passageira, induz o escurecimento imediato da pele, especialmente em indivíduos de pele mais escura, já que eles possuem um número maior de melanócitos.
→ Radiação UVA → Subdividida em UVA– I (340 a 400 nm) e UVA–II (315 a 340 nm). 
· Radiação UVA–I → Possui maior capacidade de penetração na pele, com alto potencial para causar danos na estrutura do DNA e induzir ao câncer cutâneo. 
· Radiação UVA–II →Assemelha-se à radiação UVB e sua superexposição pode causar eritema, câncer de pele e afetar o sistema imunológico.
· Radiação UV-B → Denominada de luz eritematogênica, um de seus papeis mais conhecidos é a sua influência na síntese endógena de vitamina D a partir do colesterol. 
→ Contudo, a radiação UVB, também pode ser responsável por lesões crônicas na pele, como eritema, edema, escurecimento do pigmento, espessamento da derme e epiderme, catarata, supressão no sistema imunológico e mutações gênicas que levam ao câncer de pele.
→ Apenas 5 a 10% dos raios UVB atingem a superfície terrestre, principalmente no período do verão que tem maior incidência de raios.
→A UVB é mais intensa entre 10 e 16 horas, sendo aconselhável evitar exposições solares neste período. 
→ Como seu comprimento de onda é menor, a UVB penetra mais superficialmente na pele.
→ Raios UVB → Proporcionam maior risco para o desencadeamento das neoplasias cutâneas. 
· Aparenta ser uma das causas mais consideráveis de indução a carcinogênese de pele do tipo não melanoma.
→ Principais efeitos → Pigmentação profunda, ressecamento, envelhecimento precoce e câncer de pele. 
· Seus efeitos são mais marcantes do que os da radiação UV-A.
OBS: A luz UV-A (UVA-1 e UVA-2) atua principalmente gerando radicais livres que irão posteriormente ser responsáveis pela peroxidação lipídica → Os produtos dessa peroxidação podem causar dano celular considerável.
→ Enquanto, a luz UV-B embora possa também gerar radicais livres, tem como principal mecanismo de ação a interação direta com o DNA, causando a sua destruição.
· Radiação UV-C → A radiação UVC tem o menor comprimento de onda e é a mais energética das radiações.→ Como sua capacidade de penetração é maior, há um maior risco biológico para quem é exposto. 
→ Por se tratar de uma radiação de onda curta ela é mais absorvida pela camada de ozônio chegando à superfície terrestre em pequenas quantidades.
CARCINOGÊNESE
→ O mecanismo envolvido no desenvolvimento de carcinoma pela radiação UV é multifacetado.
→A radiação solar pode provocar danos irreversíveis aos melanócitos e queratinócitos muito antes do aparecimento da degeneração do tecido conjuntivo e do câncer de pele.
→ A exposição da pele aos raios UV, inicia uma variedade de respostas celulares que resultam em inúmeros danos a nível molecular.
· Como o DNA é altamente cumulativo de radiação UV, as alterações químicas provocadas por essa exposição levam a mutações irreversíveis e recorrentes com o tempo.
→ Radiação de faixa espectral UVB → Atua diretamente no desenvolvimento de dímeros de ciclobutano, pirimidinas e foto produtos. 
· Essas alterações causam distúrbios de replicação e diferenciamento celular, principalmente pelas modificações no gene codificante para a proteína de supressão tumoral p53. 
· As disfunções moleculares envolvidas, geram mudanças não naturais e muitas vezes irreversíveis aos queratinócitos e melanócitos que ocasionalmente leva ao aparecimento de tumores de pele.
→ Na faixa espectral da UVA, a RUV indiretamente incita a produção de processos oxidativos e radicais livres. 
· Aumento dos processos referentes ao oxigênio → É um dos fenômenos mais relevantes posteriormente a exposição ao sol, pois proporciona modificações celulares e mutações no DNA presente no núcleo e nas mitocôndrias. 
· Isso ocasiona modificações nas bases nitrogenadas do tipo guanina, rupturas nas cadeias simples e nas pirimidinas oxidadas.
→ Mutações do DNA mitocondrial induzidas pelos raios UVA → Provocam uma diminuição na habilidade dessas mitocôndrias em produzir ATP → Gera um menor fornecimento de energia para a célula. 
· Acredita-se que as alterações oxidativas no DNA e os efeitos imunossupressores da radiação UV-A contribuam para o desenvolvimento do câncer de pele.
· Bem como, a exposição crônica aos raios solares UV-B, em baixas doses, pode resultar em uma predisposição significativa para o desenvolvimento da carcinogênese.
→ Mutação → Principal agente da carcinogênese. 
· Alguns padrões seqüenciais do DNA são mais susceptíveis a sofrerem danos pela radiação UV → Bases pirimídicas citosina e timina. 
· Câncer de pele → A citosina (C) é habitualmente substituída pela timina (T), mas essa mutação só ocorre quando C está próxima de T ou outra C.
· Algumas vezes, 2 citosinas adjacentes (CC) são substituídas por 2 timinas (TT). 
· Essa formação de dímeros de timina ocorre quase exclusivamente como resultado da exposição aos raios UV e só é considerada mutação se as bases substituídas na célula-mãe encontram-se também substituídas nas células-filhas.
→ Outra alteração molecular crítica desencadeada pela exposição a RUV → Rompimento da dupla hélice do DNA. 
· A mudança na composição da molécula de DNA, altera sua função a ponto de bloquear a replicação e impedir a transcrição gênica. 
· Diante disso, a célula pode:
· Tentar reparar o dano e voltar a seu funcionamento normal.
· Entrar em apoptose e ser eliminada do tecido.
· Continuar a divisão celular mesmo com o DNA modificado e perder suas características iniciais a ponto de se tornar uma célula neoplásica maligna.
→ Os mecanismos de reparo do DNA ocorrem devido à ação de enzimas chamadas de endonucleases, que excisionam (Via de reparo por excisão de nucleotídeo) as distorções ocorridas na dupla hélice do DNA, promovendo o reparo do defeito por meio das enzimas polimerases e ligases.
OBS: A doença xeroderma pigmentoso herdada têm um defeito na via de reparo de excisão de nucleotídeo. Como é de se esperar, há maior predisposição aos cânceres de pele nessa desordem.
→ A identificação de mutações específicas nos oncogenes e genes supressores de tumor em câncer de pele proporciona evidências da importância da radiação UV na carcinogênese na pele.
→ Defeito no gene p53 → Forma mais comum de alteração genética em neoplasias humanas.
· Esses gene (TP53) → Codifica a proteína p53 → Funciona como fator de transcrição e regula alguns genes que, eventualmente, podem levar a 2 consequências: regulação do ciclo celular e apoptose.
→ Indução da proteína p53 pode ser vista logo nos primeiros 30 minutos de exposição aos raios UV.
· Caso a mutação ocorra no gene TP53, a célula que apresenta dano pelos raios solares não sofre apoptose e adquire uma vantagem proliferativa sobre as células normais → Podendo desenvolver queratose actínica. 
· Persistindo a agressão solar, ocorre a formação do carcinoma de células escamosas por causa da instabilidade genética adquirida.
· Nesse caso, não há reversibilidade da lesão.
→ O controle do ciclo celular é feito principalmente por duas classes de proteínas: as quinases dependentes de ciclina (cdk) e as ciclinas, que se ligam às cdk e controlam a taxa de fosforilação das proteínas responsáveis por inúmeros fenômenos que ocorrem na divisão celular. As ciclinas são de dois tipos: ciclinas G1 e ciclinas M. Esta última se liga à cdk formando um complexo chamado fator promotor da mitose (MPF). Quando aumenta a quantidade de MPF, a célula entra em mitose.
→ Exposições agudas à radiação UV → Podem levar a um dano tecidual devido a apoptose exacerbada, inflamação e necrose.
→ Proteína quinase ativadora de mitose (p38) → É estimulada pela radiação UV.
· A via de sinalização p38 tem sido relatada por desempenhar um papel central na expressão e atividade de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1, IL-6, IL-7 e IL-8).
· A quinase também está envolvida na indução de outras moléculas inflamatórias, como COX-2 e iNOS.
· Logo, a inibição da ativação da p38 protege significativamente os queratócitos epidérmicos das respostas agudas provocadas pela queimadura solar, que leva à inflamação e hiperproliferação celular.
→ Por outro lado, a proteína p38 tem também um papel importante na ativação da proteína p53.
· Sabemos que a apoptose e o processo inflamatório mediado pela proteína p53 é crucial na proteção da integridade da epiderme contra os efeitos cancerígenos da radiação UV. 
· Logo, a longo prazo a inibição da proteína p38 podem comprometer a habilidade do organismo em monitorar a integridade das células e eliminar aquelas potencialmente cancerígenas.
→ A indução de imunossupressão parece contribuir para os efeitos carcinogênicos da radiação UV, por meio da alteração na capacidade das células de Langherhas irradiadas de apresentarem antígenos aos linfócitos T e pelo aumento na produção de citocinas pelos queratinócitos → As quais induzem a liberação de fatores imunossupressores e podem levar ao progressivo desenvolvimento de infecções e/ou processos neoplásicos na pele.
→ Sinais e sintomas do câncer de pele →Podem surgir a partir da pele normal ou de uma lesão pigmentada. 
· A manifestação da doença na pele normal se dá após o aparecimento de uma pinta escura de bordas irregulares acompanhada de coceira, descamação, ardência e pela presença de feridas na pele cuja cicatrização demore mais de 4 semanas. 
· Em casos de uma lesão pigmentada preexistente ocorre aumento no tamanho, alteração na coloração e na forma da lesão, que passa a apresentar bordas irregulares.
PREVENÇÃO
→ Uma conduta bem estabelecida na prevenção dos danos causados pela radiação solar sobre a pele consiste na aplicação de filtros solares. 
· Novas fórmulas promovem proteção contra a radiação UV- A e UV-B. 
· A eficácia dessas substâncias em prevenir o desenvolvimento de câncer de pele e o envelhe cimento precoce foi comprovada por vários estudos encontrados na literatura.
· Contudo, deve-se ter cuidado com o “efeito paradoxal” → Os usuários de filtro solar com fator de proteção mais alto podem apresentar queimaduras mais graves por sentirem-se mais seguros.
· Importante lembrar de retocar o filtro solar constantemente.
→ Determinados tipos de roupa podem servircomo filtro solar contra a penetração da radiação UV. 
→ Chapéu e guarda-sol ajudam a minimizar o dano à pele, ao lábio e ao couro cabeludo.
→ O uso de óculos de sol também é muito importante.
→ Os raios solares entre 10 e 15 horas devem ser evitados, pois a intensidade dos raios UVA e UVB do sol que atingem a Terra é maior nesse intervalo.
OBJ. 2 → Enumerar os tipos de câncer de pele (Epidemiologia, tipos de lesões, quadro clínico, diagnóstico).
Epidemiologia do CA de pele
→ A cada ano no Brasil, mais de 30 mil novos casos de câncer de pele são registrados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA).
· A exposição excessiva ao sol é a principal causa da doença.
→ A incidência de CA, no mundo, em 2017, abrangeu mais de 14 milhões de pessoas e a sua taxa de mortalidade foi de 8,8 milhões. 
· Estima-se que em 2030, cerca de 21 milhões de novos casos serão notificados.
→ O câncer gera grande demanda de investimento em políticas de prevenção e assistência.
→ No Brasil, a distribuição dos diferentes tipos de câncer sugere uma transição epidemiológica e demográfica em andamento.
· Isso denota a necessidade de investimento na promoção de saúde, na busca da modificação dos padrões de exposição aos fatores de risco para o câncer, no diagnóstico e tratamento.
→ Segundo as estimativas de câncer no Brasil, o CA de pele, é uma neoplasia de maior incidência → Representa 30% dos tumores malignos (Mais prevalente em pessoas de pele clara e maiores de 40 anos). 
· Fatores de risco para CA de pele
→ Destacam-se:
· Exposição solar crônica.
· Radiação.
· Imunossupressão.
· Exposição a arsênico.
· Doenças hereditárias.
· Idade avançada. 
→ Existem 2 tipos de câncer de pele, a saber: o melanoma cutâneo e o não melanoma. 
· Melanoma cutâneo → Se origina nos melanócitos (células produtoras de melanina) →Apresentam-se com baixa incidência e alta letalidade com repercussões mais graves quando há metástases.
→ É mais frequente em pessoas adultas e de pele clara → Pode acometer tanto a pele como também as mucosas, na forma de manchas, pintas ou sinais.
→ Essa patologia representa 3% de malignidade e é considerado grave devido à sua grande possibilidade de metástase.
· Apesar disso, o prognóstico pode ser considerado bom, se descoberto nos estágios iniciais → A detecção precoce é um importante indicador de sobrevida do pct. 
· Não melanoma → Considerado o mais frequente na população e trata-se de um tumor de crescimento lento, e de bom prognóstico se tratado de forma adequada e oportuna. 
→Todavia, a demora no diagnóstico pode levar a ulcerações e deformidades físicas graves. 
→ Os tipos mais frequentes de câncer de pele não melanoma são o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC).
→ Neoplasia de pele → Responsável por 80% de todas as mortes por câncer nas últimas décadas, no Brasil.
· Apresentou-se com uma incidência de 165.580 mil casos em 2018 → Apresentando um aumento significativo nas últimas décadas, tornando-se um problema de saúde pública.
· Prevenção CA de pele
→ Nesse sentido existem 3 níveis de programas de prevenção para o CA de pele, a saber: 
· Primária → Consiste na efetiva proteção solar → Compreende roupas adequadas e o uso de filtros solares.
· Secundária → Consiste no diagnóstico precoce e tem papel fundamental para a melhora do prognóstico e redução da neoplasia.
· Terciária → Consiste na prevenção de deformidades, recidivas e a morte.
→ A atualização dos profissionais de saúde sobre as medidas preventivas em especial a prevenção primária e secundária tem papel fundamental para a melhoria das ações de promoção e prevenção e do prognóstico. 
→ Caracterização do perfil epidemiológico de pcts diagnosticados com CA de pele → Contribui para melhor compreensão acerca da sua prevalência e pode servir de instrumento para alerta e campanhas de saúde pública, bem como melhorias em políticas públicas. 
· Alguns dados (Artigo → Estudo epidemiológico do CA de pele: dados do INCA)
→ Perfil epidemiológico dos pcts com câncer de pele em Minas Gerais no período de 2016 a 2017 → 9.659 casos de CA de pele.
→ Os resultados mostram que o câncer de pele foi diagnosticado em ambos os sexos → Demonstrou pouca diferença percentual quanto ao gênero de indivíduos com esse tipo de neoplasia → 51,2% eram mulheres9. 
· Estudo retrospectivo realizado com 32 pacientes atendidos no INCA, no período de 2002 a 2012 mostrou o sexo feminino como predominante.
→ Quanto à idade → Apontou maior frequência em indivíduos maiores de 40 anos.
· Outro estudo realizado na cidade de São Paulo que demonstrou maior prevalência de CA de pele em pcts maiores de 60 anos (71,6%) da amostra.
· Ressalta-se que o dano causado pelos raios ultravioletas é cumulativo → O que pode justificar o perfil etário com maior acometimento por CA de pele.
· Contudo, percebe-se que a idade é um fator relevante → Por isso deve ser incentivada a promoção de práticas de saúde, visando à conscientização da população quanto aos fatores de risco.
→ Em relação à coloração da pele → 31,2% dos pcts diagnosticados são de pele branca.
· Corroborando com outra pesquisa que demonstrou este tipo de pele mais propenso ao desenvolvimento de neoplasias de pele.
→ Quanto à escolaridade → Observou-se que quanto maior o acesso a escolaridade menor é a incidência de câncer de pele. 
· Este dado é semelhante ao apontado por Oliveira et al.(2013) → Cuja maior frequência de CA de pele se deu em pessoas com menor escolaridade, revelando desigualdade social.
→ Turco et al. (2010) → Apontam que os indivíduos que se expõem ao sol por tempo prolongado e aqueles que possuem história pessoal ou familiar de tumor da pele podem desenvolver a neoplasia → Trata-se, portanto, de fatores de risco. 
· Estudo realizado por Frighetto et al. (2018) → Alguns pcts diagnosticados com CA de pele foram associados com fatores genéticos → Visto que houve relatos de CA melanoma na família relacionando a mutação hereditária do gene.
→ No que se refere à localização do CA → Achados observaram maior incidência em áreas expostas, como na pele da face e dos membros superiores.
→ Outro dado interessante encontrado com diferença estatística significativa neste estudo foi de histologia do tumor primário com base do diagnóstico como a primeira escolha → Obteve 65% casos de pessoas diagnosticadas com CA de pele segundo histologia do tumor primário.
Carcinogênese
→ Embora só recentemente se tenha começado a desvendar os mecanismos intrínsecos da transformação cancerígena, já se sabe há bastante tempo, em bases clínicas e experimentais, da existência de fatores carcinogênicos de diversas naturezas:
· Físicos → Raios ultravioleta, sobretudo na faixa de 290 a 320nn (RUV-B); radiação ionizante (raios Grenz, raios X); calor e traumatismo.
· Químicos → Alcatrão e seus derivados; arsênico etc.
· Biológicos → Vírus e hormônios.
→ Isolados ou concomitantemente, esses fatores agem sobre a epiderme e/ou derme do tegumento → Provocam alterações iniciais (bioquímicas e ultraestruturais) que podem regredir - nessa fase ou após um período de latência -, passar à fase proliferativa ou neoplásica propriamente dita. 
· Ainda aqui pode ocorrer a regressão espontânea, até mesmo em câncer já plenamente constituído (melanoma e carcinomas).
· Conceitos fundamentais
Iniciação
→ É o primeiro estágio da indução ao câncer. 
→ Ocorre quando determinado agente é capaz de gerar alterações permanentes no genoma da célula e de sua progênie. 
· Ex.: Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, agentes alquilantes, aminas aromáticas, ultravioleta (UV) etc.
Promoção
→ Deve ocorrer após a iniciação e o agente deve ser aplicado repetidas vezes, causando alterações reversíveis como inflamação, irritação, hiperplasia. 
· Ex.: Óleo de cróton, antralina, UV etc.
Carcinógeno completo
→ Seria o agente capaz de iniciar e promover desenvolvimento do tumor. 
· Ex.: Radiação ultravioleta (RUV).
Cocarcinogênese
→ Quando houver efeito aditivo e, às vezes, sinérgico entre
dois agentes → Sendo pelo menos um deles necessariamente carcinógeno.
· O outro poderia atuaraumentando a suscetibilidade
da célula-alvo ou modificando a cinética do carcinógeno.
· Ex.: Combinação de UV e mostarda nitrogenada no
tratamento da micose fungoide.
Protoncogenes
→ Seriam os genes normais relacionados com o crescimento e a diferenciação celular. 
→ Atuariam por meio da elaboração de fatores de crescimento, receptores, proteínas e fatores de transcrição.
· Estão presentes em todas as espécies. Ao sofrerem algum tipo de mutação, ou saírem do ambiente em que exerceriam um controle, tornam-se tumorigênicos.
· Atuam de modo dominante sobre o funcionamento da célula. 
→ Oncogenes (ou genes transformadores) → Termo genérico aplicado para um grupo de genes reguladores que, quando alterados e ativados, contribuem para o desenvolvimento do câncer.
Genes supressores
→ Teriam como função modular o crescimento celular ao atuarem nos mecanismos que regulam a proliferação e a diferenciação celulares, a estabilidade genômica e a apoptose. 
→ O gene supressor mais conhecido é o p53 → Que codifica uma fosfoproteína.
· A mutação dessa proteína faz com que haja perda da função, possibilitando o crescimento celular desordenado.
· Trata-se do gene mutante mais frequentemente documentado em câncer humano.
→ A família Hedgehog de proteínas sinalizadoras intercelulares está implicada no desenvolvimento da maioria dos carcinomas basocelulares.
Mecanismos genéticos envolvidos na carcinogênese
→ É preciso mencionar o possível papel da genética na carcinogênese.
· Sabe-se que existem famílias com tendência a certas estirpes de câncer. 
· Um ponto digno de nota é a existência de autênticas genodermatoses suscetíveis à cancerização, como xeroderma pigmentoso, síndrome de Bloom e outras que são atualmente classificadas como doenças caracterizadas por instabilidade do DNA.
→ Virtualmente, todo câncer apresenta cariótipo anormal.
· Diferentes aberrações cromossômicas são observadas e, com frequência, combinadas, o que dificulta precisar o defeito característico de um câncer. 
· Algumas associações importantes servem como exemplos: trissomia do 12 (leucemia linfoide crônica); perda do cromossomo 18 (carcinoma colorretal); deleção do 11 (tumor de Wilms) etc.
→ Dentro do conceito de epigenética → O câncer pode ser considerado uma perda dessas funções reguladoras da diferenciação celular → Levando ao retorno do estado primitivo com sua consequente autonomia celular.
· Após alteração cromossômica (na maioria das vezes), ocorreria um processo multissequencial que envolveria a ativação sucessiva de diversos oncogenes e/ou a inativação de genes supressores → Levando a um crescimento desordenado das células.
→ Organismos com sistema imune deficiente ou pouco atuante → Estão mais propensos à cancerização.
→ Por meio de técnicas de biologia molecular e de engenharia genética já é possível curar, controlar ou melhorar o prognóstico de um grande número de neoplasias → Tornando, com maior frequência, o câncer uma doença crônica.
DERMATOSES PRÉ-CANCEROSAS
→ Denominam-se dermatoses pré-cancerosas aquelas que, adquiridas ou genéticas, com frequência acima da casualidade, podem evoluir para um verdadeiro câncer cutâneo; além do aspecto estatístico (acima de 10 a 20% de transformação).
→ Vale salientar, em muitos casos, a presença de alterações histopatológicas de aspecto anaplásico (modificação no desenvolvimento de uma célula ou de um tecido, muitas vezes fazendo com que esta célula/tecido perca suas características de forma e função) → Por outro lado, os limites entre dermatose pré-cancerosa e câncer cutâneo nem sempre são precisos.
· Há casos fronteiriços, inclusive do ponto de vista histopatológico, que dificultam uma precisão diagnóstica.
· Acresce ainda que há certas entidades (ceratose actínica) consideradas por alguns autores pré-cancerosas, enquanto, para outros, seriam já verdadeiros cânceres.
→ Não há um quadro clínico peculiar → Ao contrário, os quadros clinico-patológicos são extremamente variados e polimorfos.
→ Existe, por outro lado, uma verdadeira gama de cancerização:
· Assim, é possível observar: afecções cancerizáveis (Ex.: Cicatrizes, sobretudo as decorrentes de úlcera) → Nas quais a evolução maligna é relativamente pouco comum.
· Como pode haver os estados cancerígenos → Já apresentam certo grau de anaplasia celular e que, com frequência relativamente elevada, se transformam em verdadeiros cânceres → Desde que sejam mantidos presentes os estímulos cancerígenos, como ocorre na leucoplasia e nas ceratoses actínica e tóxica.
· Ceratose actínica
→ Conhecida também com ceratose senil, por aparecer na idade avançada.
· Mas não é sinal de velhice e, sim, manifestação de irradiação solar cumulativa, progressiva, persistente e duradoura.
OBS: Elevada parcela dessas lesões está associada com mutações no gene TP53 causadas por danos ao DNA induzidos pela luz UV.
→ Localiza-se, preferencialmente, nas áreas expostas → Ex.: Dorso das mãos e face.
· É originada pela radiação UV, que leva à formação de queratinócitos aberrantes, ocorrendo principalmente em áreas foto expostas (Face, lábio inferior e membros superiores).
→ Em geral, é múltipla e caracteriza-se:
· Pequenas lesões (alguns milímetros a centímetros de diâmetro) discretamente salientes.
· Coloração acastanhada.
· Superfície rugosa.
· São usualmente menores que 1 cm de diâmetro.
→ Microscopicamente → As regiões inferiores da epiderme exibem atipias (Irregularidades) celulares, frequentemente associadas com hiperplasia das células basais ou com atrofia e redução difusa da superfície epidérmica.
· A derme contém fibras elásticas espessas, azul-acinzentadas (elastose solar), resultado dos danos solares crônico.
· A camada córnea é espessa, com núcleos retidos (paraqueratose).
→ Em alguns casos, é possível notar alguns sinais de fotoenvelhecimento cutâneo (Ou heliodermia: pele flácida, rugas acentuadas e etc.).
→ Às vezes, o aspecto é de lesão atrófica e eritematosa com descamação.
· Geralmente são mais palpáveis que visíveis.
 
→ A remoção mecânica das lâminas córneas (Em geral, aderentes) provoca, em alguns casos, a saída de uma gota de sangue → Indício de uma possível transformação.
→ Ressalta-se que os epiteliomas (Tumor de tecido epitelial) originários de ceratoses actínicas apresentam baixíssima capacidade metastática.
→ Quando não tratadas, um número de ceratoses actínicas podem evoluir para carcinoma espinocelular.
Ceratoses tóxicas
→ Têm praticamente as mesmas características das anteriores, com diferenças de localização.
· Localizam-se nas áreas de contato com os hidrocarbonetos:
· Como medicamento (Coaltar, antralina e outros) quer como produto de manipulação industrial (derivados do petróleo). 
→ São muito menos frequentes atualmente devido à prática responsável de utilização dos equipamentos de proteção individual.
Arsenicismo crônico
→ As ceratoses arsenicais têm preferencialmente localização palmo-plantar, sendo múltiplas e pontuadas. 
→ Podem ser decorrentes de ingestão de água contaminada (certas regiões), ingestão voluntária de solução de Fowler (remédio antigo para
psoríase e tônico fortificante) ou outros preparados que contenham arsênico inorgânico e, mesmo, inalação (inseticida).
→ Outras manifestações clínicas → Hipercromias com pequenas despigmentações em gota, predominantemente em axilas, virilhas e mamilos.
· Ceratose Seborreica
→ Tumores pigmentados epidérmicos comuns → Ocorrem com mais frequência em indivíduos de meia-idade ou mais velhos.
→ Originam-se espontaneamente e são particularmente numerosos no tronco, embora as extremidades, a cabeça e o pescoço também possam estar envolvidos
OBS: Significativa fração desses tumores apresenta mutações no receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGF) → Possui atividade de tirosina quinase → Estimula as vias Ras e PI3K/AKT → IMPORTANTES VIAS DE REGULAÇÃO DO CICLO CELULAR E DA APOPTOSE.
→ Em geral, apresentam pouca importância clínica, exceto por questões estéticas
· No entanto, em raros pcts, centenas de lesões podem aparecer subitamente como uma característica de uma síndromeparaneoplásica (sinal de Lesser-Trélat).
· Pcts com esse quadro clínico podem apresentar neoplasias malignas internas, principalmente carcinomas do trato gastrointestinal, que produzem fatores de crescimento que estimulam a proliferação epidérmica.
→ Morfologicamente, as queratoses seborreicas são:
· Placas redondas, semelhantes a moedas, exofíticas, que variam de centímetros a milímetros de diâmetro.
· Apresentam aspecto de estar penduradas
· Apresentam coloração que varia do acastanhado ao marrom escuro, com superfície de aspecto aveludado a granular.
· Ocasionalmente, sua cor escura sugere o diagnóstico clínico de melanoma, levando assim à remoção cirúrgica da lesão.
→ Microscopicamente → São compostas por monótonas lâminas de pequenas células que se assemelham às células basais da epiderme normal.
· A pigmentação variável de melanina está presente nessas células basaloides, explicando a coloração marrom observada na macroscopia.
· Hiperqueratose → Ocorre na superfície, e os pequenos cistos preenchidos de queratina (cistos córneos) e as invaginações de queratina na massa principal do tumor (pseudocistos córneos) são aspectos característicos.
· Úlceras crônicas e cicatrizes
→ Qualquer que seja a sua natureza (leishmaniose, queimadura, lúpus eritematoso, tuberculose luposa, úlcera angiodérmica) → Úlceras e cicatrizes antigas podem, eventualmente, sofrer transformação para o CEC → Oque constitui a chamada úlcera de Marjolin. 
→ Reconhece-se essa transformação quando, na borda da úlcera ou em uma brida da cicatriz, começa a surgir lesão vegetante, muitas vezes hemorrágica.
· Nessa fase, deve-se considerar no diagnóstico diferencial, histologicamente, a hiperplasia pseudocarcinomatosa.
→ Em geral, são tumores com poucas atipias e bem diferenciados que podem requerer múltiplas biopsias para um diagnóstico de certeza. 
· A luz de Wood pode auxiliar no local a ser escolhido para biopsia, pois, eventualmente, gera fluorescência que lembra brasa no local da transformação.
→ Nos casos advindos de queimadura, tem comportamento mais agressivo.
· Corno cutâneo
→ Designação morfológica para projeção cônica, acentuadamente hiperqueratótica, similar ao corno de um animal → Pode se associar tanto a lesões benignas quanto a malignas. 
→ Diagnóstico primário → Na maioria dos casos, é sugerido pelo aspecto e pelo curso clínico das lesões → As quais podem ser:
· Únicas ou múltiplas.
· De coloração branca ou amarelada.
· Com formas retilíneas ou curvilíneas.
→ Acometem, comumente, regiões expostas ao sol, especialmente, a face → Regiões superiores da face e próximas às orelhas → Ocorrem também em couro cabeludo, membros superiores, tronco, membros inferiores e pênis, ainda que em menores proporções.
→ Histopatologicamente → As lesões podem ser classificadas de acordo com o padrão celular da base do corno cutâneo em: 
· Benignas.
· Pré-malignas.
· Malignas.
→ Lesões malignas → Apresentam, em geral, consistência mais endurecida na sua base, devido ao processo inflamatório.
· Ocorrência de uma lesão maligna em outro local do corpo do pct aumenta, consideravelmente, a probabilidade de que a base do corno cutâneo apresente alteração pré-maligna ou maligna.
→ Faixa etária mais acometida → Acima de 50 anos, em ambos os sexos.
· A média de idade de ocorrência da lesão em pcts com lesões pré-malignas e malignas é de cerca de 6 anos a mais do que as idades dos que apresentam alterações benignas.
→ A conduta utilizada para o tto do corno cutâneo é a exérese cirúrgica seguida de avaliação histopatológica, para confirmação de diagnóstico específico.
· Doença de Bowen
→ Caracteriza-se por lesão eritematoescamosa, bordas bem
delimitadas, porém irregulares, superfície por vezes velvética (que tem pelo), outras vezes exsudativa, pouco infiltrada, com crescimento centrífugo lento.
→ Em cerca de 20% dos pacientes, as lesões são múltiplas.
· Coloração enegrecida ocorre em cerca de 2% dos casos. 
· Ocorre mais em áreas fotoexpostas, mostrando o papel da RUV.
· É também bem conhecida a associação com arsenicismo → Pode ter localização mucosa (ver item Ceratoses tóxicas, anteriormente). 
OBS: Atualmente, em certos casos têm sido incriminados alguns tipos de HPV. 
→ Geralmente ocorre mais em adultos maduros ou idosos, sem predileção por sexo.
 
→ Trata-se de um distúrbio pré-canceroso (carcinoma in situ) que pode evoluir para o carcinoma epidermóide invasivo.
· São observados os seguintes achados na patologia:
· Hiperplasia epidérmica com paraceratose.
· Células completamente desordenadas com núcleos grandes e hipercromáticos, por vezes multinucleadas.
· Disceratose individual de queratinócitos atípicos.
· Ocasionalmente ocorre vacuolização das células.
· Denso infiltrado inflamatório mononuclear na derme.
OBS: Pigmentação melânica é encontrada na forma pigmentada.
→ Na maioria das vezes a DB é assintomática ou apresenta mínimos sintomas. 
· Quando presentes, as principais queixas são queimação e prurido e, ocasionalmente, relata-se dor e sangramento.
CARCINOMA BASOCELULAR
→ Trata-se de um tumor constituído de células morfologicamente semelhantes às células basais da epiderme, de crescimento muito lento, com capacidade invasiva localizada, embora destrutiva, sem, no entanto, provocar metástases (exceção a raríssimos casos relatados na literatura).
· É, portanto, a neoplasia maligna de melhor prognóstico.
→É caracterizado por uma variabilidade fenotípica e subtipos histopatológicos distintos. 
→ Apesar de ser frequentemente assintomático e raramente metastizar, pode causar morbilidade funcional e cosmética. 
· Além disso, dada a sua elevada incidência, constitui uma sobrecarga econômica para o sistema de cuidados de saúde pelo que é importante existir uma boa compreensão das opções terapêuticas disponíveis.
Epidemiologia
→ É a neoplasia maligna mais comum (cerca de 50% com relação à totalidade das neoplasias malignas).
· No que concerne aos cânceres de pele, sua frequência é a maior (cerca de 70%). 
→ Incide preferencialmente na idade adulta (mais de 90% acima dos 30 anos de idade), sendo discretamente mais usual no sexo feminino (58%:42%).
→ É raro no negro, devido à proteção do pigmento quanto à radiação solar. 
· Apesar de os negros apresentarem uma menor ocorrência de CBC nas áreas fotoexpostas, nas áreas não expostas a incidência é semelhante à dos brancos, sendo a maioria desses CBC pigmentados.
→ Sua frequência entre brancos é tanto maior quanto mais claro for o indivíduo (olhos claros, cabelos louros, pele clara que não se pigmenta quando exposta aos raios solares), sobretudo quando submetidos a maior exposição de raios solares (marinheiros, lavradores).
→ O risco médio de um indivíduo de pele branca desenvolver CBC é aproximadamente 30%.
→ O CBC é mais frequente em idosos e a sua incidência aumenta com a idade.
→ Tem-se verificado um crescente aumento da incidência de CBC na população com idade inferior a 40 anos, mais frequentemente do subtipo superficial e com localização no tronco. 
· Em relação às mulheres jovens, o bronzeamento natural e artificial, assim como mudanças de vestuário que permitiram que partes mais extensas do corpo sejam expostas ao sol, contribuíram para este incremento.
→ Há ainda um aumento da incidência em classes econômicas favorecidas → Potencialmente por aumento da exposição solar recreativa. 
→ Áreas fotoexpostas da cabeça e pescoço → Locais mais frequentemente envolvidos.
→ O câncer de pele é a neoplasia mais frequente pós-transplante.
· Apesar de na população imunocompetente o CBC ser o câncer de pele mais comum, nos indivíduos transplantados predomina o carcinoma espinhocelular (CEC). 
· O risco de CBC aumenta 10 vezes nos transplantados, enquanto a incidência de CEC aumenta 60 vezes comparado com a população normal.
· Receptores de transplantes hepáticos podem ter uma taxa mais elevada de CBC comparado com outros transplantes de órgãos.
→ Existem vários fatores de risco associados ao CBC, sendo o principal a exposição à radiação ultravioleta.
→ A exposição solar na infância parece sermais importante do que a exposição durante a vida adulta.
· Estudos sugerem que exposições agudas intensas e queimaduras solares antes dos 20 anos de idade triplicam o risco de CBC.
Etiopatogenia
→ Ressaltam-se como fatores etiológicos:
· Radiações de todos os tipos.
· Certas substâncias químicas → Ex.: Derivados do alcatrão e o arsênico.
· Em escala quase desprezível, cicatrizes antigas (raro quando comparado ao carcinoma espinocelular). 
→ Como fatores relevantes, temos ainda a cor da pele e profissões de maior exposição às radiações (médicos, técnicos, marinheiros e lavradores).
→ Diferentes genes e vias de sinalização têm demonstrado um papel importante no desenvolvimento e crescimento do CBC → Destaque para a via de sinalização Sonic Hedgehog (SHH).
· Esta via de sinalização é muito importante em processos de desenvolvimento embrionário, sendo central para processos de diferenciação, crescimento, morfogénese, e função de diferentes células e órgãos. 
· Na pele do adulto, a via SHH participa do processo de homeostase tecidual, renovação celular e manutenção das células-tronco.
→ O gene Hedgehog codifica uma série de proteínas mediadoras de processos cruciais para o desenvolvimento embrionário de vertebrados e invertebrados. 
→ Nos vertebrados, existem 3 genes homólogos: Sonic Hedgehog (Shh); Indian Hedgehog (Ihh) e Desert Hedgehog (Dhh).
→ Os componentes-chave da via Sonic Hedgehog incluem SHH, PTCH1 (gene patched 1, gene onco-supressor localizado no locus 9q22), SMO (gene smoothened) e as proteínas GLI.
→ A ocorrência de mutações no gene, em especial o Shh, ou desequilíbrio da via sinalizadora das proteínas Hedgehog (Hh) desempenha papel essencial no processo de carcinogênese em vários tipos celulares → É o que ocorre no CBC, meduloblastoma, dentre outros.
→ Início da cascata de sinalização:
OBS: O gene PTCH codifica uma proteína homônima que, na verdade, é um receptor proteico transmembrana que participa na via de sinalização Sonic Hedgehog → Age como supressor tumoral.
· Há a ligação de proteína Hh com a proteína transmembrana PTCH1.
· Essa ligação promove a inativação da proteína PTCH1 que exerce efeito regulatório sobre a proteína SMO (Smoothened).
· Na ausência de ligação Hh à proteína PTCH1 → A PTCH1 reprime SMO, suprimindo a via intracelular induzida pela SMO. 
· Contudo, com a ligação de Hh à PTCH1 → Perde-se essa função inibidora e SMO é ativada → O que permite a transcrição das proteínas GLI e a sua importação para o núcleo da célula.
· Estas proteínas (GLI1, GLI2 e GLI3) são fatores de transcrição oncogênicos.
· Em condições normais, a via SHH é ativamente reprimida porque PTCH1 inibe constantemente SMO (O ativador da via GLI).
→ Anomalias no SMO, assim como nos fatores de transcrição GLI1 e GLI2, levam a uma ativação da via e aumento da formação de CBC.
→ Quando PTCH está mutado, SHH não é mais capaz de se ligar à PTCH e SMO não é mais reprimida.
· Isto resulta na ativação da via de sinalização Hedgehog e, eventualmente, no desenvolvimento de CBC. 
→ Nos indivíduos afetados, uma gama vasta de mutações foi detectada, incluindo inserções, deleções, mutações missense e nonssense.
→ A maior parte dos CBC apresenta 2 tipos distintos de mutações que alteram a via Hedgehog: 
· mutações inativadoras no alelo PTCH1 (90 a 85%).
· Mutações ativadoras no gene que codifica a proteína SMO (10%).
→ Proteína GLI1 → É um ativador da transcrição enquanto GLI2 e GLI3 agem tanto como inibidores como ativadores. 
→ A ativação da GLI leva à transcrição de vários genes envolvidos no crescimento celular e proliferação, incluindo:
· PDGFRA (platelet derived growth factor-α).
· FOX (forkhead box).
· HHIP (hedgehog interacting protein).
· MYCN.
· Ciclinas.
· β-catenina (Via da inibição por contato).
· RUNX3 (run-related transcription factor 3).
→ Tanto nos CBC esporádicos como nos associados à síndrome dos nevos basocelulares → Encontra-se uma estimulação incontrolada da via SHH.
· Mutações no gene PTCH1 têm sido associadas aos CBC esporádicos e hereditários.
→ O estudo de Santos DCC et al → Concluiu que não só as mutações no gene PTCH1 mas também deleções nas sequências vizinhas, como é exemplo o microssatélite D9S180, podem influenciar no desenvolvimento do CBC. 
· Ex.: Perda de heterozigose do microssatélite D9S180 é um marcador de uma deleção genômica que poderá ter afetado a função do gene PTCH1, tendo um papel no processo de transformação.
→ Alterações nas vias de apoptose, como aumento da expressão de BCL-2, TGF-β, MAPK (mitogen-activate protein kinase), canais de cálcio e Wnt/catenina também contribuem para a oncogênese do CBC.
→ Um fator de risco importante para o desenvolvimento de CBC é a radiação UV (RUV). 
→ A relação da RUV com a patogênese do CBC assenta em 2 principais mecanismos: dano do DNA e imunossupressão. 
· Imunossupressão atribuída à RUV deve-se à depleção de células dendríticas de Langerhans da epiderme → Causada pela alteração da capacidade de apresentação antigénica e pela expressão de citocinas imunossupressoras (Interleucinas (IL)-4, IL-10, IL-3 e o fator de necrose tumoral-α).
Histopatologia
→ Trata-se de proliferação celular com as características basocelular → Se dispõem em paliçada (“estacas apontadas”) na periferia das massas tumorais. 
→ Em geral, os núcleos são grandes, uniformes, pouco anaplásicos e com raras mitoses.
· As células não apresentam pontes intercelulares. 
· São características e frequentes as lacunas contíguas às massas tumorais (retração justatumoral). 
· Tal fato era explicado pela ausência do antígeno penfigoide nos locais em que ocorre. 
· Teoria mais recente → Relaciona a existência de actina no estroma tumoral (Marcador de miofibroblastos) → Estes secretariam estromalisina-3 → Metaloproteinase capaz de degradar a matriz tumoral.
→ O tumor pode apresentar diferenciação ou não. 
· Quando indiferenciado, é dito sólido → É a apresentação mais frequente.
→ A diferenciação do tipo de tumor ocorre no sentido dos anexos:
· Pelo (ceratótico).
· Glândulas sudoríparas (adenoide).
· Glândula sebácea (cístico). 
→ Interessante notar que a neoplasia é estroma-dependente → Isto é → Necessita de tecido conjuntivo para seu crescimento. 
· Na ausência do tecido conjuntivo, as células tumorais mostram a conversão para células basais normais → inclusive com capacidade de ceratinização. 
· O que explica a raridade de metástase → Quando ocorre, é provável que o estroma tenha migrado com as células tumorais.
 
→ A velocidade de crescimento do tumor é lenta → No entanto, a multiplicação das células neoplásicas é rápida, bem como é elevada a velocidade de morte dessas células.
→ Denomina-se carcinoma basoescamoso ou metatípico o tumor que apresenta, conjuntamente, características histopatológicas de CBC e CEC. 
· Tem localização no polo cefálico em 90% dos casos.
· Para alguns autores, seria uma forma transicional e, por isso mesmo, mais agressivo e com possibilidade de metástase. 
· Não deve ser confundido com o carcinoma misto → Que se caracteriza pela colisão entre um carcinoma basocelular e um espinocelular puro → Não há, portanto, áreas histopatológicas de transição entre ambos.
Clinica
→ A lesão mais característica do CBC é a lesão "perolada” → Lesão papulosa translúcida e brilhante de coloração amarelo-palha → Frequente em quase todas as suas manifestações clínicas.
→ Às vezes, a lesão papulosa perolada de dimensões pequenas (alguns milímetros) é a única manifestação do CBC.
→ Outras vezes, a pérola ocorre na borda da lesão, que cresce centrifugamente.
→ Em outras, ainda, a pérola cresce como tal, tornando-se uma lesão globosa, em cuja superfície há discretas telangiectasias.
· Mais tarde, essa lesão globosa acaba, por ulcerar-se.
→ Outras vezes, a lesão é vegetante ou ulcerovegetante. → → Em torno das lesões, não há inflamação → Não há comprometimento ganglionar ou sistêmico.
→ Localização preferencial → Região cefálica (cerca de 90%), seguida do tronco e, finalmente, dos membros. 
· 83% na cabeça e pescoço, e a região nasal foi a mais acometida (27% do totaldos casos).
· Em outras estatísticas, a localização mais frequente é a orbitopalpebral.
→ Quando a localização é nas orelhas, tende a ser mais agressivo → Pois comumente é do tipo esclerodermiforme, infiltrativo, basoescamoso ou micronodular.
→ O acometimento de mucosas ocorre exclusivamente por contiguidade.
→ A seguir, são apresentadas as manifestações clínicas do CBC.
· Papulonodular, globosa ou nodulocística
→ Na realidade, a pápula é a lesão inicial (alguns milímetros, com aspecto perolado).
· Seu crescimento, após anos, leva à forma globosa ou nodular, que pode medir vários centímetros e que, se não for tratada, certamente ulcerará. 
→ É a apresentação mais comum.
· Ulcerada
→ Pode iniciar-se já como pequena úlcera ou em consequência do crescimento da forma globosa.
→A inflamação é mínima, e a secreção serosa é praticamente inexistente.
· Borda, no entanto, é sempre perolada.
· Terebrante (ulcus rodens)
→ É uma forma ulcerada com invasão rápida, provocando
grande destruição do maciço central da face, reunindo em
um só orifício boca e fossas nasais.
→ Instala-se, assim, a síndrome da gangosa (Ulcerações superficiais, seguidas da destruição progressiva do tecido e das paredes ósseas das cavidades bucal e nasal, que se reúnem para formar uma única e grande cavidade).
→ Outras vezes, a forma terebrante destrói o globo ocular, podendo invadir até mesmo a calota craniana.
· Plano cicatricial
→ É relativamente superficial e cresce centrifugamente, de modo que a parte central apresenta um aspecto cicatricial e a periferia é sempre perolada.
→ Na lesão, podem ocorrer microulcerações com cicatrização posterior e, assim, ir crescendo.
→ É relativamente comum na região orbitária. Lembra a recidiva em um paciente submetido a um retalho.
· Superficial, eritematosa ou pagetoide
→ É representada por área geralmente oval, eritematoescamosa ou superficial → Lembra o lúpus eritematoso.
→ A borda é nítida, no entanto, delimitada por um cordão muito fino, nem sempre perceptível. 
→ Mais frequente no tronco.
→ Tem certa correlação com a ingestão de arsênico → Lembra a doença de Bowen (DB). 
→ É a apresentação do CBC própria dos pacientes submetidos à radioterapia, porém sem evidências clínicas de radiodermite.
→ Na patologia, há vários brotos superficiais do tumor, a partir da epiderme.
· Esclerodermiforme, fibrosante ou morfeia-símile
→ Assemelha-se a uma placa de esclerodermia, e a borda não é nítida nem perolada.
→ A superfície é lisa e brilhante, de cor amarelada.
→ À palpação, sente-se certo grau de dureza devido à fibrose.
· É uma forma rara, de limites pouco definidos e infiltrativa.
→ É altamente recidivante.
· Pigmentada
→ Trata-se de uma lesão papulosa, globosa ou ulcerada, com grande quantidade de melanina, o que provoca certa confusão com o melanoma. 
· É mais comum em negros.
· Vegetante
→ É muito rara.
· Fibroepitelial ou fibroepitelioma de Pinkus
→ Caracteriza-se por lesões solitárias ou múltiplas, moles, muitas vezes pedunculadas, localizadas no dorso, lembrando fibromas.
→ A histologia mostra massas tumorais estreitas interconectadas com estroma proeminente, que lembram a ceratose seborreica reticulada.
· Síndrome do nevo basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz)
→Caracteriza-se pelo aparecimento, já na infância, de tumores que, com a idade, aumentam consideravelmente em número e tamanho. 
→ Os tumores podem lembrar nevos ou fibromas. 
→ Outras manifestações clínicas são: 
· Depressões puntiformes na região palmoplantar.
· Cistos odontogênicos na mandíbula.
· Anormalidades nas costelas, espinha bífida, calcificação da foice do cérebro e eventual retardo mental. 
→ É de herança autossômica dominante → A mutação é no receptor PTCH.
· Síndrome do nevo basocelular linear unilateral
→ Caracteriza-se por inúmeros tumores e comedões, em distribuição linear, já presentes ao nascimento.
→ É raríssima.
· Síndrome de Bazex
→ Caracteriza-se por atrofodermia folicular já ao nascimento e desenvolvimento de numerosos basaliomas na face, a partir da adolescência. 
→ A localização preferencial das cicatrizes foliculares
é o dorso das mãos e pés. 
→ Pili torti (caracterizada por pelos espiralados, torcidos em torno dos eixos, secos e quebradiços) e hipoidrose, sobretudo facial, podem ocorrer.
→ A herança é autossômica dominante ou X-linked. 
→ É necessário atenção para não confundir com doença de Bazex.
Diagnóstico
→ É realizado com base na idade adulta do pct e na morfologia da lesão, que é de crescimento lento, em geral na face e com aspecto perolado. 
→ Devemos suspeitar quando qualquer lesão passa a sangrar espontaneamente ou por mínimos traumas,
crescimento súbito ou sintomatologia local. 
→ O exame histopatológico é decisivo. 
→ A dermatoscopia possibilita identificar critérios específicos para este diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
→ Deve-se considerar: CEC, doença de Bowen, lúpus eritematoso, esclerodermia em placa, melanoma, ceratoses actínica, seborreica e liquenoide, nevo intradérmico, dermatoses ulceradas, pápula fibrosa do nariz, hiperplasia sebácea e dermatoses ulceradas e vegetantes de várias etiologias. 
→ A ceratose liquenoide se diferencia do CBC, sobretudo pela aparição súbita, enquanto alguns nevos intradérmicos o fazem por sua existência de longa data.
Evolução e prognóstico
→ A evolução é extremamente lenta (até vários anos); o prognóstico só passa a ser ruim dependendo da localização e da manifestação clínica (destruição da órbita ou do maciço central da face nas formas terebrantes).
→ Tumores localizados nos planos de fusão da pele (sulco
nasogeniano, nasolabial e prega pré-auricular - "H da face" → Têm maior chance de recidivar, assim como tumores maiores que 2 cm, CBC esclerodermiformes, com invasão perineural ou vascular e em pacientes imunodeprimidos.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
→Trata-se de uma neoplasia maligna, isto é, com capacidade de invasão local e de metastatizar, originária das células epiteliais do tegumento (pele e mucosa), com certo grau, maior ou menor, de diferenciação no sentido da ceratinização.
Epidemiologia
→ Ocorre em todas as raças.
→ Sua frequência é menor que a do carcinoma basocelular (CBC).
· No entanto, de algum modo, é elevada (cerca de 20% dos cânceres cutâneos).
→ Ocorre com mais frequência no sexo masculino (54%) e após a 6ª década de vida (é mais tardio que o CBC).
Etiopatogenia
→ Relaciona-se de maneira direta com exposição solar e é o mais frequente dos tumores relacionados com a imunossupressão.
→Algumas síndromes genéticas estão associadas ao seu aparecimento → Ex.: Xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutâneo, epidermodisplasia verruciforme.
Histopatologia
→ O aspecto histopatológico do CEC é o de uma hiperplasia, em ninhos ou cordões, de células epiteliais com certa tendência à ceratinização e com anaplasia celular, invadindo a derme.
· As pérolas córneas são muito expressivas.
→ Quanto mais desdiferenciada a neoplasia, maior a sua malignidade → Daí a classificação de Broders em 4 graus:
· Grau I → A diferenciação é expressiva (> 75%), vendo-se inúmeros aspectos da ceratinização.
· Grau II e III → > 50% e > 25% de diferenciação, respectivamente.
· Grau IV → As células são totalmente indiferenciadas (Menos de 25% de diferenciação) → Não há qualquer aspecto de ceratinização → É um tumor inteiramente anaplásico.
→ Essa é uma classificação, até certo ponto, pouco precisa, pois só considera o grau de diferenciação, desprezando a profundidade.
Clínica
→ Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais frequentemente em pele alterada por um processo anterior. 
→ Dentre as lesões que originam os CEC → Destaca-se:
· Ceratoses actínicas e tóxicas.
· Radiodermites.
· Úlceras crônicas.
· Doenças cutâneas crônicas (lúpus vulgar, lúpus eritematoso).
· Cicatrizes antigas, sobretudo de queimaduras (úlceras de Marjolin).
· Certas genodermatoses (xeroderma pigmentoso, albinismo). 
→ Quer se instale em pele sã ou em pele previamente comprometida, a lesão inicial surge como uma pequena pápula com certo grau de
ceratose. 
· Seu crescimento é maisrápido do que nos CBC.
→ Além do crescimento, um ponto de referência
importante é o sangramento discreto, embora frequente. 
· Como resultado, temos lesões ulceradas de crescimento contínuo, ulcerovegetantes, vegetações verrucosas (secas) ou condilomatosas (úmidas), infiltrações e, menos frequentemente, nódulos.
→ Localizações mais comuns → Áreas expostas ao sol → Sobretudo face e dorso das mãos.
· O tronco (dependendo dos hábitos e da raça) também é um local de acometimento. 
OBS: Nos negros, essa localização preferencial nas áreas expostas não é válida, pelo papel protetor da melanina.
· No entanto, é digna de nota a elevada frequência de CEC nos membros inferiores, em negros de determinadas regiões (bantos) → Devido à frequência de úlceras tórpidas, traumatismo e cicatrizes nessas áreas. 
→ CEC corresponde a 90 a 95% das neoplasias malignas da mucosa oral, com localização preferencial na borda lateral da língua e no assoalho oral.
→ Em geral e com certo valor prático, verifica-se que os carcinomas acima de uma linha que vai da comissura labial ao lóbulo da orelha são CBC, enquanto os abaixo são CEC.
→ Ao contrário dos CBC, os CEC localizam-se, com certa frequência, em mucosas e semimucosas (boca, lábio inferior, glande e vulva).
→ É relevante a transformação da queilite actínica persistente em CEC.
→ O CEC apresenta maior capacidade de metastatizar quando localizado em superfície mucosa do que em semimucosa, e nesta maior do que na pele.
→ frequência de metástase do CEC
também varia de acordo com a lesão que lhe deu origem:
· Ceratose actínica → 0,5%.
· Cicatriz de queimadura → 17%.
· Radiodermite crônica → 20%.
· Fístula de osteomielite crônica → 31%.
Diagnóstico
→ Lesão ceratósica de crescimento progressivo, que se instala em pele sã e/ou, preferencialmente, em pele já comprometida, em pessoas adultas, leva à suspeita de CEC, impondo-se o exame histopatológico. 
→ A biopsia deve ser realizada, sem nenhum inconveniente, o mais rapidamente possível.
Diagnóstico diferencial
→ Deve ser feito com CBC, melanoma amelanótico, granuloma piogênico, lesões ulceradas, vegetantes ou ulcerovegetantes de várias etiologias (micoses sistêmicas e subcutâneas, cancro duro, tuberculose, donovanose etc.) e, sobretudo, com o ceratoacantoma. 
· Neste caso, a principal diferença é a velocidade de crescimento, que é muito mais rápida no ceratoacantoma.
→ A maior dificuldade reside no diagnóstico diferencial,
sobretudo histopatológico, com a hiperplasia pseudocarcinomatosa, que ocorre em processos ulcerados crônicos, inclusive com a donovanose, cujo aspecto clínico também é sugestivo.
· Às vezes, impõem-se várias biopsias e cortes seriados para que o diagnóstico seja feito com mais segurança.
Evolução e prognóstico
→ A evolução do CEC é lenta, no entanto, bem mais rápida
que a do CBC. 
→ Seu prognóstico é mais grave que o do CBC, em virtude de possibilidade, mais cedo ou mais tarde, de metastatização.
NEVOS E MELANOMA
Nevos melanocíticos
→ Rigorosamente falando, o termo nevo denota qualquer lesão congênita de pele.
· Rigorosamente falando, o termo nevo denota qualquer lesão congênita de pele.
· Patogenia
→Os nevos melanocíticos são neoplasias benignas derivadas dos melanócitos, células produtoras de pigmento altamente dendríticas, que normalmente estão intercaladas entre os queratinócitos basais
· O crescimento progressivo e a migração de células névicas para a junção dermoepidérmica na derme subjacente são acompanhados por alterações que são tomadas como evidência de senescência celular.
→ As células névicas superficiais são maiores, apresentam tendência a produzir melanina e crescem em ninhos.
· Em contrapartida, as células névicas profundas são menores, produzem pouco ou nenhum pigmento e crescem em cordões ou através de células individuais.
→ As células névicas mais profundas apresentam contorno fusiforme e crescem em fascículos
OBS: Essas alterações morfológicas sequenciais são de importância diagnóstica, uma vez que estão ausentes nos melanomas.
→ A maioria dos nevos benignos apresenta uma mutação ativadora em BRAF, que codifica uma serina/treonina quinase mediada por RAS em uma via extracelular regulada pela quinase (ERK) ou, menos comumente, em NRAS.
· Evidências experimentais sugerem que a sinalização descontrolada de BRAF/RAS induz inicialmente a proliferação melanocítica seguida por senescência.
· Como esses efeitos opostos são coordenados ainda não está esclarecido, mas acredita-se que o “freio” previsto na proliferação pela indução da senescência explica a razão de que poucos nevos se transformam em melanomas malignos.
· Morfologia
→ Os nevos melanocíticos comuns são pápulas pequenas (=5 mm de largura) com bordas arredondadas bem definidas, de coloração marrom-acastanhada e uniformemente pigmentados.
→ As lesões iniciais são compostas por células esféricas que crescem em “ninhos” ao longo da junção dermoepidérmica.
→ Os núcleos das células dos nevos possuem contornos uniformes e arredondados, contêm nucléolos inconspícuos e apresentam pouca ou nenhuma atividade mitótica.
→ Essas lesões em estágios iniciais são denominadas nevos juncionais
· Eventualmente, a maioria dos nevos juncionais cresce na derme subjacente como ninhos ou cordões celulares (nevos compostos).
· Nas lesões mais antigas, os ninhos epidérmicos podem ser perdidos completamente para formar os nevos intradérmicos.
· Características clínicas
→ Existem numerosos tipos de nevos melanocíticos e com aspectos clínicos variados
OBS: Apesar de essas lesões geralmente apresentarem preocupação apenas estética, elas podem se tornar irritativas ou mimetizar o melanoma, necessitando de remoção cirúrgica
· Nevos displásicos
→ Os nevos displásicos podem ser esporádicos ou familiais. Os últimos são importantes clinicamente, pois são considerados precursores (em potencial) do melanoma.
· Assim como ocorre com os nevos melanocíticos convencionais, mutações ativadoras em BRAF ou NRAS são comumente encontradas nos nevos displásicos, e acredita-se que apresentam um papel patogênico.
· Morfologia
→ Os nevos displásicos são maiores do que a maioria dos nevos adquiridos (frequentemente, >5 mm de diâmetro) e podem ser em número de centenas.
· Apresentam-se como máculas ou placas levemente elevadas, com superfície “pedregosa”, pigmentação variável (variegação) e bordas irregulares.
→Microscopicamente, os nevos displásicos geralmente são compostos e exibem atipias arquiteturais e citológicas de crescimento anormal.
→ Os ninhos de células névicas dentro da epiderme podem estar aumentados e se fundir ou coalescer com os ninhos adjacentes (em pontes).
· Como parte desse processo, as células névicas individuais começam a substituir a camada de células basais normais ao longo da junção dermoepidérmica, produzindo assim a hiperplasia lentiginosa.
→ As atipias citológicas consistem em contornos irregulares dos núcleos, frequentemente angulados e hipercromáticos.
→ Alterações em associação também ocorrem na derme superficial e consistem em infiltrado linfocitário escasso, liberação da melanina que é fagocitada por macrófagos da derme (incontinência pigmentar) e fibrose linear ao redor dos ninhos de melanócitos epidérmicos.
· Essas alterações dérmicas são elementos da resposta do hospedeiro a essas lesões.
· Características clínicas
→ Ao contrário dos nevos comuns, os nevos displásicos ocorrem tanto nas superfícies corporais protegidas como nas expostas ao sol.
OBS: A síndrome do nevo displásico familial está fortemente associada com o melanoma; o risco do desenvolvimento de melanoma nos indivíduos afetados é de quase 100%.
· Em casos esporádicos, apenas os indivíduos com 10 ou mais nevos displásicos parecem apresentar risco aumentado no desenvolvimento do melanoma.
→ A transformação de nevo displásico em melanoma tem sido documentada, tanto clínica quanto histologicamente.
· No entanto, esses casos são exceções, pois a maioria dos melanomas surge de novo e não de nevos preexistentes.
· Assim, a probabilidade de qualquer nevo em particular (displásico ou não) natransformação em melanoma é extremamente baixa, e essas lesões são mais bem observadas como marcadores de risco do melanoma.
Melanoma
→ O melanoma origina-se dos melanócitos da epiderme, células pigmentadas e dendríticas localizadas na camada basal. 
→ É mais raro, mas é o tumor maligno mais agressivo da pele, já que possui alto poder metastático, podendo atingir cérebro, ossos, pulmão e vários outros órgãos.
→ Acomete os fototipos mais baixos, adultos jovens (pico entre 30 e 40 anos) e de localidades equatoriais, sendo que, nas mulheres, as lesões surgem nas pernas, e nos homens, no tronco. 
→ A exposição à radiação UV é o principal fator de risco, mas há outros: história pessoal (aumenta 9 vezes o risco) e história familiar (aumenta 5 vezes o risco). 
→ O melanoma presenta-se sob algumas formas:
· Extensivo superficial → Cresce horizontalmente, mas apresenta crescimento vertical nas fases mais tardias.
· Lentigo maligno → Aparece em áreas que já tem danos solares.
· Nodular → Cresce verticalmente, é mais agressivo que os outros.
· Lentiginoso acral → Surge nas palmas das mãos, nas plantas dos pés e em região subungueal → É o tipo mais comum em negros.
· Amelanocítico → Caracterizado pela ausência da coloração característica dos melanomas.
→ Todas as formas supracitadas podem evoluir para a forma amelanocítica.
→ Observe na tabela 1 características adicionais dos quatro tipos principais de melanomas.
→ O melanoma faz diagnóstico diferencial com lesões melanocíticas, os nevos, que são a neoplasia benigna mais comum da pele e são resultado da proliferação controlada de melanócitos. 
→ Para diferenciá-los, há algumas características que sugerem a malignidade das lesões e elas podem ser sumarizadas pelo mnemônico ABCDE: 
· Assimetria.
· Bordas irregulares.
· Coloração múltipla (mais de uma cor).
· Diâmetro > 6 mm.
· Evolução → Aumento em tamanho, surgimento de prurido, sangramento e formação de crosta.
→ Em alguns casos há maior risco de evolução do nevo para o melanoma: 
· Pessoas com mais de 50 nevos.
· Nevo congênito gigante (mais de 20 cm).
→ Nestes casos, os pcts devem ser acompanhados com certa frequência, de modo a verificar a evolução das características do ABCDE. 
→ Entretanto, algumas vezes, essa caracterização clínica deixa dúvidas entre nevo displásico (com atipia) e melanoma. 
· Nestes casos, deve-se proceder com a biopsia. Dessa forma, a suspeita diagnóstica é levantada através do exame clínico (ABCDE) associado a sinais e sintomas (prurido, ulceração e sangramento) e à dermatoscopia.
· Porém, a confirmação diagnóstica só é possível com a biopsia. Para a realização do exame anatomopatológico, deve-se submeter o pct a uma biopsia excisional (retirada da lesão completa com margem entre 2 e 3 mm e com profundidade até a hipoderme).
→ O estadiamento é fundamental para estabelecer o prognóstico dos pacientes. Observe na tabela 2 os estádios e suas respectivas sobrevidas em 5 anos.
→ O tratamento do melanoma consiste na retirada cirúrgica do tumor com a margem de segurança adequada. 
→ Ademais, quando a lesão apresenta mais de 1 mm e apresenta achados de alto risco, como: ulceração, áreas de regressão e áreas de mitose intensa, a pesquisa de linfonodo sentinela deve ser feita.
· Consiste em injetar um corante azul ou material radioativo no tumor e retirar o primeiro linfonodo da cadeia que drena aquela região do tumor, sendo esta cadeia identificada pela aquisição da cor do corante utilizado.
· Se este linfonodo, na biopsia, estiver comprometido, significa que já há metástase e que os demais linfonodos da cadeia também devem ser removidos.
→ Em caso de metástase, o paciente deverá ser submetido à quimioterapia e se a metástase for óssea ou cerebral, deverá fazer radioterapia.
OBJ. 3 → Comunicação ao paciente com diagnóstico de câncer.
→ Apesar de todos os avanços científicos e tecnológicos alcançados na Medicina, o câncer ainda é uma doença estigmatizante. 
→ Tanto para muitos profissionais médicos quanto para o doente e sua família o diagnóstico de câncer continua sendo uma sentença de morte. 
→ Pouca ênfase tem sido direcionada ao treinamento de habilidades e técnicas em comunicação e avaliação do fator psicossocial, requisitos essenciais para um atendimento adequado de pacientes oncológicos. 
→ Os profissionais dependem então de sua experiência e julgamento pessoais em relação à decisão de informar ao paciente sobre sua doença, bem como sobre a melhor maneira de comunicar e em que momento fazê-lo.
→ A falta de preparo dos médicos faz com que os doentes sejam muitas vezes colocados à margem do seu diagnóstico e das opções de tratamento, inclusive sendo-lhes negado o direito de escolha entre possibilidades terapêuticas e sua inserção em grupos de cuidados paliativos que comprovadamente proporcionam melhoria na sua qualidade de vida. 
→ A comunicação do diagnóstico ao paciente é dever do médico e está prevista em seu código de ética profissional.
→ Para Pessini, "a veracidade é o fundamento da confiança nas relações interpessoais". 
· Tendo como fundamento os princípios da Bioética, pode-se dizer que a comunicação da verdade diagnóstica ao pct e seus familiares constitui um benefício para os mesmos (princípio da beneficência) → Pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisões (autonomia).
→Em algumas situações, a efetivação dessa comunicação não é fácil, principalmente quando se trata de notícias ruins → Como o diagnóstico de enfermidades progressivas que são consideradas algumas vezes, por médicos e pcts, como incuráveis.
→ A comunicação é um dos principais instrumentos do cuidado em saúde, especialmente quando dirigida a pacientes que enfrentam um diagnóstico amedrontador como o câncer.
→ A relação médico-paciente é tradicionalmente mediada por uma doença → Todavia, a procura pelo médico não se restringe apenas a um diagnóstico, mas engloba qualquer forma de sofrimento do indivíduo, envolvendo uma relação do ser que cura com a dor do ser que sofre.
→ No entanto, os avanços tecnológicos ocorridos nestas últimas décadas influenciaram significativamente a história da medicina e repercutiram na prática e formação médica. 
· O foco de atenção, que antes voltava-se para a experiência do pct e sua subjetividade, diminuiu em função das mais novas e sofisticadas técnicas de elucidação de diagnóstico e tratamentos, contribuindo para o crescimento de um modelo biomédico centrado na doença.
· O homem, neste contexto, é visto de maneira objetiva e quantitativa, dentro de uma perspectiva cartesiana entre mente e corpo, e nesta visão dualista a relação médico-paciente foi sendo negligenciada.
→ Em uma outra perspectiva, a relação profissional de saúde e pct, vista pelo enfoque antropológico, analisa a relação considerando o ponto de vista do doente e dos familiares, suas interpretações e práticas populares e suas influências sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento, tentando compreender o modo de vida do pct e a forma como interpretam a doença.
A revelação do diagnóstico de câncer
→ Transmitir uma má notícia como o caso de um diagnóstico de câncer é uma questão extremamente complexa e exige preparo e sensibilidade.
→ O interesse nessa forma específica de comunicação surgiu devido à forte implicação psicológica, física e interpessoal que pode levar a inúmeros conflitos, afetar os sintomas, o comportamento, os relacionamentos sociais, o prognóstico, a autopercepção do paciente e as atitudes de terceiros.
· Revelar ou não o diagnóstico?
→ Parece ser unânime o entendimento de que todo ser humano tem o direito de ser informado sobre as suas condições de saúde e doença bem como de suas possibilidades terapêuticas. 
→ No entanto, a revelação ou não do diagnóstico é, até os dias de hoje, um dilema vivido com frequência pela equipe de saúde.
→ Antes de 1970, quase 90% dos médicos norte-americanos preferiam não revelar a verdade no diagnóstico, entretanto, na última década, a opinião a respeito do assunto mudou sensivelmente e hoje a grande maioria já o faz.
→ Estudos indicamque a maioria dos profissionais da equipe de saúde sente-se incomodada e relativamente despreparada para este momento, destacando a importância do desenvolvimento de treinamento para essa comunicação.
→ A grande parte dos pacientes com câncer deseja ser informados a respeito do seu diagnóstico. 
· Pesquisas indicam que 96% de pacientes ingleses, 90% de americanos e 85% de portugueses gostariam de conhecer a verdade sobre a doença, bem como sobre as chances de cura.
→ Todavia, as respostas dos pacientes quanto ao desejo de serem informados ou não sobre o diagnóstico variam conforme sua história, conhecimento e crenças que possuem, bem como seu momento de vida e seu amadurecimento pessoal. 
· Assim, não existe uma conduta profissional única para todos os casos.
· Quem comunica?
→ O médico, na grande maioria dos estudos, é o profissional que mais revela o diagnóstico aos pcts, pois é dele que os pacientes preferencialmente esperam receber a notícia.
· No entanto, outros profissionais como, por exemplo, os enfermeiros vêm despontando nas preferências dos pcts.
· Local e duração da comunicação.
→ A escolha do ambiente na comunicação do diagnóstico vem sendo evidenciada em alguns estudos que sugerem a escolha de um local quieto e tranquilo, com privacidade e conforto, com arranjos físicos que permitam uma distância interpessoal adequada, entre outros.
→ A disponibilidade de horário no processo de comunicação também parece ser fundamental. Neste caso, o profissional não pode estar com pressa ou atender a outras questões ao mesmo tempo e estar próximo o suficiente para estender a mão, caso o paciente necessite.
· Linguagem médica.
→ A utilização de termos médicos pode provocar sérios problemas de interpretação da comunicação, sendo necessário que o profissional tenha perfeita compreensão da interpretação do fenômeno pelo doente e por seus familiares, levando em consideração as suas características culturais e sociais.
· Assim, há necessidade do profissional de saúde saber comunicar-se com as pessoas comuns, tomando a precaução de se fazer entender.
· Quanta informação fornecer?
→ Decidir sobre a quantidade de informações a ser fornecida aos pcts é ainda um assunto bastante controverso.
→ É preciso considerar:
· A capacidade de tolerância psicológica individual de cada pct.
· As condições de vida pessoal e seu nível cultural.
· O estágio do prognóstico da doença.
· A possibilidade de colaboração familiar.
· Determinar o quanto o paciente quer saber.
→ Os detalhes sobre o diagnóstico não devem ser dados em um momento único, mas em vários encontros e em pequenas doses, e repetidas quantas vezes for necessário. 
→ O que o pct diz e pergunta nesta fase e como ele reage a cada parte da informação deveria determinar o quanto é dito.
· A forma de revelar
→ A revelação, segundo alguns autores, deve ser feita de forma honesta, clara e compreensiva, porém suave e respeitosa, evitando eufemismos e jargões.
· No entanto, pesquisa recente mostrou que 39% dos médicos ainda não conseguem explicar de forma clara e compreensiva o problema aos seus pcts.
· Bem como não conseguiram verificar, em 58% das consultas, o grau de entendimento do paciente sobre o diagnóstico.
· Reações à comunicação
→ A comunicação do diagnóstico de câncer representa o início de experiências muito sofridas, que podem gerar variadas emoções.
→ Ser diagnosticado por câncer é compreendido como uma experiência dramática, inesperada e chocante. 
· Neste período o paciente vivencia incertezas, angústias, reações de incredulidade, questionamentos e demora na aceitação da realidade.
→ Assim, parece ser de fundamental importância que os profissionais de saúde saibam reconhecer a angústia, o medo, a ansiedade, a inquietação e os mecanismos de defesas utilizados. 
→ Deve estar implícito, neste processo, o respeito pela vontade do doente em conhecer ou não o seu estado clínico e a verdade sobre a sua evolução e possíveis tratamentos. 
· Neste sentido, a escuta do profissional se torna fundamental, tanto para auxiliar o paciente na elaboração destes sentimentos, ouvirem suas fantasias com relação ao surgimento da doença, como para auxiliá-lo a participar ativamente de seu tratamento.
PROTOCOLO SPIKE
→ Nos deparamos com a morte e com as enfermidades diversas vezes e precisamos saber como dar notícias ruins aos pacientes e aos familiares. 
→ Entretanto, nem sempre, falamos sobre esse assunto na faculdade e, por vezes, ficamos perdidos diante dessas situações.
→ Nesse contexto, embora não exista uma fórmula mágica, foi criado um protocolo para ajudar os médicos a lidar com essas situações.  
→ O protocolo (SPIKES) consiste em 6 etapas e a intenção é habilitar o médico a preencher os 4 objetivos mais importantes durante a transmissão de más notícias:
· Recolher informações dos pcts;
· Transmitir as informações médicas;
· Proporcionar suporte ao pct;
· Induzir a sua colaboração no desenvolvimento de uma estratégia ou plano de tratamento para o futuro.
→ Aqui embaixo, brevemente, falaremos sobre as etapas deste protocolo.
Etapa 1 
· S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a conversa mentalmente já que é uma situação de estresse.
→ Escolha um local que possibilite alguma privacidade.
→ Envolva pessoas importantes para o pct, se for da sua escolha, como por exemplo os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um pouco o paciente e demonstra que você não está com pressa) e mantenha contado com o paciente caso seja confortável para ele (contado visual, pegar no braço no paciente, como forma de acolhimento).
Etapa 2
· P (Perception): Avaliar a percepção do pct.
→ Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente o que já foi dito para ele sobre sua condição e quais as suas expectativas. 
Etapa 3
· I (Invitation): Obtendo o convite do paciente.
→ Quando o pct explicita a vontade de saber sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para falar sobre a verdadeira condição do pct. 
→ Entretanto, quando o paciente não deixa clara a sua vontade de saber toda a informação ou não quer saber, é válido que o médico questione ao pct o que ele quer saber sobre a sua doença e sobre o resultado dos seus exames.
→ Se o pct não quer saber dos detalhes, se ofereça para responder a qualquer pergunta no futuro ou para falar com um parente ou amigo.
Etapa 4
· K (Knowledge): Dando Conhecimento e Informação ao pct.
→ Avisar ao pct que você tem más notícias pode diminuir o choque da transmissão dessas notícias e pode facilitar o processamento da informação.
→ Informe ao pct sua condição usando um vocabulário que facilite sua compressão e demonstre compaixão.
Etapa 5
· E (Emotions): Abordar as Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas.
→ Demonstre compaixão e responda as emoções do pct.
→ Quando os pcts ouvem más notícias a reação emocional mais frequente é uma expressão de choque, isolamento e dor.
· Nesta situação o médico pode oferecer apoio e solidariedade com uma resposta afetiva.
Etapa 6
· S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo.
→ Caso o pct queira e esteja preparado, apresente as opções de tratamento e compartilhe a responsabilidade das tomadas de decisões.
→ Mais uma vez, não há fórmula mágica → Para dar más notícias, devemos sempre entender o pct, demonstrar compaixão e usar uma comunicação acessível.
OBJ. 4 → Compreender a ética médica da segunda opinião
→ Art. 52 do Código de Ética Médica “É vedado ao médico desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. ”
→ Art. 39. “É vedado ao médico opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal. ”
→ A busca de uma segunda opinião é uma situação cada vez mais comum na Medicina atual e tem se disseminado em decorrência da maior conscientização dos pacientes acerca do seu papel no sucesso do tratamento e do acesso praticamente ilimitado à informação pela