Trauma Torácico

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INTRODUÇÃO 
® Evitar hipóxia, para diminuir a taxa de 
mortalidade desses pacientes. 
® Sempre resolver os problemas críticos de 
imediato. 
◊ O pneumotórax hipertensivo é um problema 
crítico; 
 
Pneumotórax hipertensivo 
® Presença de gás dentro do espaço pleural. 
◊ O espaço pleural deixa de ser um espaço 
virtual e passa a ser um espaço real. 
® Pode ocorrer pela violação da parede torácica, 
do parênquima pulmonar ou ambos. 
® O diagnóstico é feito pela clínica do paciente, 
não pode ser estabelecido por exames de imagem. 
◊ O mediastino totalmente desviado para o 
lado contralateral é um sugestivo do 
diagnóstico. 
® Clínica do paciente: 
◊ Sinais de choque: 
| Ocorrem em decorrência do 
comprometimento dos vasos da base 
(principalmente as veias), pelo desvio do 
mediastino. 
| Choque do tipo obstrutivo ou restritivo: 
p Não apresenta perda volêmica; 
p Deficiência do retorno venoso; 
p Turgência jugular (pelo regurgitamento 
venoso da veia cava); 
◊ Desvio da traqueia para o lado contrário a 
lesão; 
◊ Dor torácica; 
◊ Dispneia importante e desconforto 
respiratório; 
◊ Taquicardia; 
◊ Ausência unilateral do MV; 
◊ Cianose como manifestação tardia; 
◊ Hiper-ressonância do lado afetado; 
◊ Hipotensão; 
® Tratamento: drenagem pleural em selo d’água; 
◊ Pode ser feita uma toracocentese de alívio, 
enquanto se prepara a drenagem; 
| Feita no 5º espaço intercostal entre a linha 
axilar anterior e média (mesmo local da 
drenagem pleural definitiva). 
 
Pneumotórax aberto 
® Toda ferida traumática que tem uma abertura 
na caixa torácica maior que 2/3 do diâmetro da 
traqueia. 
® Ferida por arma de fogo não gera pneumotórax 
aberto. 
® Normalmente são causado por ferimentos 
causados por objetos perfuro cortantes. 
® Na hora da inspiração, é criada uma pressão 
negativa na caixa torácica (que é hermeticamente 
fechada) e o ar entra pela diferença de pressão. 
Na expiração, a pressão no interior aumenta e 
expulsa o ar da caixa torácica. 
◊ Quando existe um orifício > 2/3 o diâmetro 
da traqueia, o ar vai entrar por este orifício e 
não pela traqueia; 
◊ Paciente vai apresentar angústia respiratória, 
pois não realiza hematose; 
◊ Leva o paciente a óbito por asfixia; 
® Tratamento imediato: curativo de três pontos. 
◊ A quarta borda do ferimento fica livre para 
criar um mecanismo valvular; 
 
 
 
 
◊ Na expiração (relaxamento da musculatura) 
o paciente vai expulsar o ar pelo orifício e pela 
traqueia; 
◊ Já na inspiração, o plástico adere à ferida e 
não permite que o ar entre pelo orifício, 
resultando na entrada apenas pela traqueia; 
® Tratamento definitivo: drenagem torácica em 
selo d’água do mesmo lado da lesão e sutura da 
ferida. 
 
Trauma Torácico 
 
 
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Tórax instável 
® Avaliação secundária. 
® Trauma contuso de alta energia na caixa 
torácica. 
® Fratura de 2 ou mais arcos costais contíguos 
(seguidos, juntos) em 2 ou mais pontos de cada 
costela, gerando um retalho costal independente 
da caixa torácica. 
® Na inspiração, a caixa torácica vai sugar esse 
retalho costal, e na expiração vai jogar para fora, 
assim como o ar. 
◊ Respiração paradoxal. 
◊ Geralmente, não leva à insuficiência 
respiratória aguda, por isso deve ser deixado 
para avaliação secundária. 
◊ O que pode levar ao óbito é a contusão do 
tórax que pode causar hemorragia alveolar. 
® Tratamento: suporte (ventilação), analgesia. 
◊ Não tem indicação cirúrgica para fixação de 
costelas. 
◊ Não indica drenagem. 
 
Hemotórax maciço 
® Choque por perda volêmica. 
® Colabamento jugular. 
® Som maciço à percussão. 
® Diferencia-se do pneumotórax hipertensivo por 
não apresentar desvio de traqueia e por ter um 
hemitórax hiperexpandido e sem movimento 
respiratório; 
® Pacientes podem apresentar as veias do 
pescoço colabadas devido a grave hipovolemia 
ou distendidas se associado à um pneumotórax 
hipertensivo. 
® Todo exame de imagem com líquido 
intracavitário no trauma é sangue até que se prove 
o contrário. 
® Vai ser realizada a drenagem desse tórax e 
quantifica o sangue que foi drenado: 
◊ Se drenar 1.500ml ou mais: toracotomia; 
◊ < 1.500ml mas apresenta uma média de 
200ml/hora por 2-4 horas: também toracotomia. 
◊ Se for menos de 1.500ml e não tiver uma 
drenagem contínua: apenas o dreno resolve. 
® Também deve ser feita as medidas de reposição 
do choque, cristaloide, sangue, plasma, plaqueta, 
de acordo com o que o paciente precisar. 
® Preparar autotransfusão. 
 
Tamponamento cardíaco (traumático) 
® Tríade de Beck: presente em 30% dos pacientes. 
◊ Turgência jugular; 
◊ Hipotensão; 
◊ Abafamento de bulhas; 
| É o que diferencia de pneumotórax 
hipertensivo. 
® Choque obstrutivo. 
® Sinal de Kussmaul. 
® Paciente em AESP é sugestivo de tamponamento. 
® Tratamento: pericardiocentese de alívio seguida 
de uma toracotomia. 
◊ Geralmente são lesões de aorta; 
 
Toracotomia na sala de emergência 
® Pacientes elegíveis: 
◊ Pacientes com ferimento penetrante; 
◊ Ferimento na região do precórdio (área de 
maior chance de acometimento cardíaco); 
◊ Paciente tem que ter alguma atividade 
elétrica; 
® Pacientes em condições difíceis e rebaixamento 
de consciência (feito na sala de emergência sem 
anestesia). 
® Manobras que podem ser realizadas: 
◊ Evacuação de sangue contido no saco 
pericárdico e que causa tamponamento; 
◊ Controle da hemorragia intratorácica 
exsanguinante; 
◊ Massagem cardíaca aberta (pouco 
eficiente); 
 
 
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◊ Clampeamento da aorta descendente p 
diminuir as perdas sanguíneas abaixo do 
diafragma e aumentar perfusão de coração e 
cérebro. 
® Coloca uma sonda de Foley (vesical de demora) 
dentro do coração, traciona contra a parede com 
o balão insuflado, faz uma sutura em forma de bolsa 
ao redor da sonda, em seguida ele puxa a sonda 
enquanto aperta o nó da sutura para fechar o 
orifício coração. 
◊ Coloca uma bolsa de sangue acoplada à 
sonda, fazendo reposição direto no coração ao 
invés de endovenosa; 
® Após estabilização leva para a sala de cirurgia 
e realiza anestesia. 
 
Avaliação secundária 
® Pneumotórax simples; 
◊ Pode ser causado pelo trauma penetrante ou 
fechado; 
◊ Ar no espaço pleural; 
◊ Hipertimpanismo a percussão; 
◊ MV reduzido do lado afetado; 
◊ Drenagem torácica; 
◊ Se tiver risco de desenvolver pneumotórax 
hipertensivo não deve ser submetido a anestesia 
geral ou ventilação com pressão positiva até a 
colocação do dreno. 
◊ Se for realizar transporte aéreo, também 
drenar antes. 
® Hemotórax; 
◊ Geralmente não precisa de tto cirúrgico; 
◊ Se infectado, pode se transformar em 
empiema; 
® Contusão pulmonar (alta mortalidade tardia); 
◊ Se tiver DPOC ou insuficiência renal 
associada, intubação precoce; 
® Contusão cardíaca; 
® Ruptura traumática de aorta; 
® Lesão diafragmática; 
® Ruptura esofágica; 
 
Lesão traqueobrônquica 
® Era diagnosticada na avaliação secundária, 
mas na última edição do ATLS passou do a ser na 
avaliação primária; 
® É uma lesão geralmente despercebida no exame 
inicial; 
® Geralmente ocorre próximo à carina; 
® Os pacientes com essas lesões normalmente 
morrem no local do trauma, mas os que sobrevivem 
apresentam alta taxa de mortalidade; 
® Quando tem a suspeita de lesão brônquica 
deve pedir avaliação do cirurgião imediatamente; 
® Manifestações: 
◊ Hemoptise; 
◊ Enfisema subcutâneo ou pneumotórax; 
◊ Expansão pulmonar incompleta após 
drenagem torácica (sugere lesão 
traqueobrônquica); 
® Normalmente é necessária a colocação de mais 
um dreno torácico; 
® O diagnóstico é confirmado a partir da 
broncoscopia; 
® Pode ser necessária a intubação seletiva do 
brônquio-fonte oposto à lesão; 
® O tratamento definitivo é cirúrgico;