RESUMO: Câncer

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Atualmente o câncer é o nome dado para um conjunto de mais 100 doenças,
que tem como característica o crescimento desordenado de células que
tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos. A nutrição tem papel de destaque
tanto na prevenção, quanto no tratamento do câncer.
Câncer de pulmão, mama, próstata e cólon predominam em países com
grande volume de recursos financeiros. Cânceres de estômago, fígado,
cavidade oral e colo do útero, são mais predominantes em países de baixo e
médio níveis de recursos financeiros. No Brasil, os tipos de cânceres mais
comuns são os de pele não melanoma, tumores de próstata, mama feminina,
cólon e reto, pulmão, estômago e colo do útero.
Entre os sexos, os cinco tipos de tumores mais incidentes no sexo mascuino
são o de pele, próstata, pulmão, cólon e reto, e estômago. Já no sexo feminino,
se destacam os de pele, mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão.
PREVENÇÃO DE CÂNCER
O aparecimento do câncer é multifatorial e inclui tanto fatores genéticos,
como composição corporal e ambientais. Se ninguém fumasse ou fosse
exposto ao tabaco, aproximadamente um terço dos casos seriam prevenidos.
Dentre os fatores ambientais, a alimentação e a atividade física poderiam
aumentar a prevenção para um quarto dos casos. Os fatores de risco para o
câncer podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis, como:
- Fatores de risco modificáveis
º Uso de tabaco;
º Alimentação inadequada;
º Inatividade física;
º Obesidade;
º Consumo de álcool;
º Agentes infecciosos: HPV, Hepatite B e H.pylori;
º Radiação e ionizantes;
º Exposição ocupacional;
º Poluição ambiental;
º Comportamento sexual.
- Fatores de risco não modificáveis
º Idade: aumento do risco com o aumento da idade;
º Etnia ou raça;
º Hereditariedade;
º Gênero.
DESENVOLVIMENTO DO CâNCER
O termo câncer ou tumor pode ser definido como crescimento descontrolado,
disseminado e invasivo de células anormais, resultantes em alterações
genéticas hereditárias ou adquiridas. A história natural da maioria dos
tumores pode ser dividida em:
1. Alteração maligna na célula-alvo (TRANSFORMAÇÃO);
2. Crescimento descontrolado das células transformadas;
3. Invasão do local;
4. Metástase à distância.
Nosso organismo é capaz de identificar a presença e a partir disso acionar o
sistema imune. O principal mecanismo de imunidade tumoral é a alimentação
das células transformadas pelas células citotóxicas: linfócitos CD8, NK e
macrófagos. Porém, as células transformadas possuem mecanismos para
confundir e escapar do sistema imunológico, como crescimento seletivo de
variantes antígeno-negativas, perda ou expressão reduzida das moléculas do
complexo de histocompatibilidade (MHC), produção de substâncias ou
citocinas imunossupressoras ou apoptose das células citotóxicas.
Geralmente o processo de carcinogênese é dividido em três estágios:
- Estágio de iniciação: no qual os genes sofrem ação dos agentes
cancerígenos;
- Estágio de promoção: no qual os agentes oncopromotores atuam na
célula já alterada;
- Estágio de progressão: caracterizado pela multiplicação descontrolada
e irreversível da célula.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
No início da doença, a maioria dos pacientes não apresentam alterações
metabólicas, porém, com o passar do tempo, com o crescimento do tumor e a
necessidade de energia aumentado, pode-se causar anorexia e aumentar o
gasto energético, por causa do aumento da utilização de nutrientes
essenciais para seu crescimento e a produção de substâncias químicas,
chamadas citocinas.
As citocinas são proteínas de baixo peso molecular produzidas por diferentes
tipos de células do sistema imune. Sua produção é desencadeada quando as
células do sistema imune são ativadas por estímulos como o câncer. As
principais citocinas produzidas pelo tumor são:
- Fator mobilizador de lipídios (LMF);
- Fator mobilizador de proteínas (PMF);
- Fator indutor de proteólise (PIF).
Já o hospedeiro, produz várias citocinas, sendo que as mais estudadas no
câncer são:
- Interleucina 1 (IL-1) e 6 (IL-6);
- Fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa);
- Interferon-gama (IFN-gama);
- Fator transformante de crescimento beta (TGF-beta).
A IL-1 e o TNF-alfa têm sido relacionados ao desenvolvimento da anorexia no
câncer, pelo aumento do hormônio liberador de corticotropina (CRH), um
neurotransmissor do SNC que suprime a ingestão alimentar.
A IL-1 também bloqueia o neuropeptídeo orexígeno Y (NPY), que também reduz
a ingestão alimentar. Tanto IL-1 quanto TNF-alfa, estão associadas à perda de
massa muscular. A IL-6 é citocina pró-inflamatória que aumenta a expressão
de vários oncogêneses, e a de proteínas de fase aguda, como PCR,
relacionada com ativação de estado inflamatório.
O TNF-alfa pode induzir a perda de peso por vários mecanismos, como
supressão do apetite, inibição da atividade da lipoproteína lipase, efeitos
catabólicos nos depósitos de energia e proteólise.
A proteólise e a degradação da proteína muscular causam depleção da
massa muscular corporal, com consequente perda de peso e sarcopenia. A
presença de PIF ativa o estado inflamatório, leva a diminuição da síntese de
proteínas musculares e circulantes, como albumina, pré-albumina e
transferrina, além de aumentar a síntese de proteínas de fase aguda como
PCR.
A ativação do metabolismo energético, a intensa utilização de glicose pelo
tumor e presença de LMF interferem também no metabolismo de lipídios,
causando lipólise, ativação da lipase hormônio sensível, degradação de
reservas de gordura, com liberação de ácidos graxos livres. Frequentemente,
ocorre diminuição da lipogênese e a diminuição da lipase lipoproteica com
aparecimento de dislipidemias.
DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA
O grau e a prevalência de desnutrição nesses pacientes dependem do tipo,
localização e do estágio do tumor, dos órgãos que estão envolvidos, dos tipos
de terapias usadas e a resposta do indivíduo a tudo isso.
A desnutrição é o indício frequente da presença de tumor maligno e, quando
o processo de desnutrição está associado a anorexia, produção de citocinas,
aumento de gasto energético, ativação do estado inflamatório,
hipoalbuminemia e perda grave de peso, é chamada de caquexia do câncer
ou síndrome anorexia-caquexia.
Caquexia é definida como uma síndrome multifatorial caracterizada pela
perda de massa muscular (com ou sem perda de tecido adiposo), que não
pode ser revertida com suporte nutricional convencional e acarreta
progressiva disfunção orgânica. A fisiopatologia é caracterizada por balanço
nitrogenado e proteico negativo, baixa ingestão alimentar (anorexia) e
alterações metabólicas (hipermetabolismo).
Pode ser dividida em três fases:
º Pré-caquexia: Sinais clínicos e metabólicos precoce aparecem, como
anorexia e intolerância à glicose, que podem preceder a perda de peso
involuntária menor que 5%. O risco de progressão depende de fatores como
tipo, estágio do câncer, presença de inflamação, baixa ingestão alimentar e
ausência de resposta à terapia antitumoral.
º Caquexia: Pacientes com perda de peso maior que 5% em seis meses ou IMC
menor que 20kg/m2 ou sarcopenia com perda de peso maior que 2%.
º Caquexia refratária: Resultado de doença avançada ou ausência de
resposta à terapia antitumoral, com expectativa de vida menor que três
meses.
Neste contexto, a sarcopenia é a diminuição da massa muscular, sendo menor
que o percentil 5 para cada sexo, podendo ser quantificada por
antropometria:
º Área muscular do braço (AMB) < 32cm² (homens) e < 18 cm² (mulheres);
º DEXA (índice de musculatura esquelética apendicular < 7,26 kg/m² para
homens e < 5,45 kg/m² para mulheres);
º Tomografia computadorizada (TC) (índice de massa muscular lombar < 55
cm²/m² para homens e < 39 cm²/m² para mulheres);
º Bioimpedância (BIA) (massa livre de gordura < 14,6 kg/m² para homens e < 11,4
kg/m² para mulheres).
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional em pacientes oncológicos deve ser individualizada e
incluir a triagem nutricional, a avaliação nutricional, o cálculo das
necessidades nutricionais e terapia nutricional até o seguimento
ambulatorial.Tais medidas podem prevenir ou reverter o declínio do estado
nutricional, como evitar a progressão para o quadro de caquexia, além de
melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e o aumento da
resposta imune.
Dentre as ferramentas utilizadas para triagem do risco nutricional desses
pacientes, se destaca a avaliação subjetivo global (ASG) e a avaliação
subjetiva global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP). Tem como
propósito identificar pacientes em risco de desnutrição ou que já estão
desnutridos, e que são candidatos à terapia nutricional.
A ASG-PPP avalia o estado nutricional baseado na história de variação de
peso e de ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais que persistem por
duas semanas, e capacidade funcional atual; exame físico avaliando reserva
subcutânea de gordura muscular e presença de má distribuição de líquidos
na forma de edemas e ascite.
A perda de peso involuntária e recente também deve ser valorizada, pois a
perda de peso maior que 5% em seis meses é considerada indicador inicial de
caquexia, mesmo que o paciente ainda não tenha apresentado depleção
evidente de massa corporal.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
- Energia:
º Realimentação: 20 kcal/kg/dia;
º Obeso: 21 a 25 kcal/kg/dia;
º Manutenção de peso: 25 a 30 kcal/kg/dia;
º Ganho de peso: 30 a 35 kcal/kg/dia;
º Repleção: 35 a 45 kcal/kg/dia.
- Proteína:
º Sem complicações: 1 a 1,2 g/kg/dia;
º Com estresse moderado: 1,1 a 1,5 g/kg/dia;
º Com estresse grave e depleção proteica: 1,5 a 2 g/kg/dia.
- Hídricas:
º 18 a 55 anos: 35 mL/kg/dia;
º 56 a 65 anos: 30 mL/kg/dia;
º > 65 anos: 25 mL/kg/dia.
Recomendações Energéticas e Proteicas para pacientes oncológicos críticos
- Energia:
º Fase inicial do tratamento e na presença de sepse: 20 a 25 kcal/kg;
º Fase anabólica/recuperação: 25 a 30 kcal/kg;
º Obeso crítico: 11 a 14 kcal/kg atual ou 22 a 25 kcal/kg ideal;
- Proteína:
º Crítico: 1,2 a 2g/kg de peso atual;
º Obeso crítico (IMC 30 a 40 kg/m²): > 2g/kg de peso ideal;
º Obeso crítico (IMC > 40 kg/m²): > 2,5 g/kg de peso ideal.
A maioria dos pacientes oncológicos críticos apresentam necessidades
proteicas proporcionalmente maiores do que as necessidades energéticas.
Isso porque a proteína é o macronutriente mais importante para a
cicatrização de feridas, suporte da função imunológica e manutenção de
massa magra.
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
A terapia nutricional no paciente oncológico adulto tem como objetivo
a prevenção ou reversão do declínio do estado nutricional, assim como busca
evitar a progressão da caquexia e melhorar a qualidade de vida. A vida
preferencial deve ser a oral, mas quando esta não for possível, indica-se o uso
de sonda.
Indica-se o uso de terapia enteral se a desnutrição já existir ou se for
possível prever que o paciente será incapaz de se alimentar por mais de sete
dias ou se a ingestão alimentar for marcadamente reduzida (menos de 60% da
necessidade estimada) por mais de 7 a 10 dias. Pacientes com risco nutricional
moderado a grave, por sua vez, beneficiam-se do suporte nutricional por 7 a
14 dias antes da cirurgia, devendo-se pesar se os benefícios são maiores que
os potenciais riscos da própria terapia nutricional e de adiar a cirurgia. Em
pacientes que serão submetidos a cirurgias abdominais, o uso de fórmulas
com imunomoduladores como: arginina, ácidos graxos ômega-3 e
nucleotídeos.
A nutrição enteral deve ser indicada se houver obstrução que impeça a
deglutição, como os cânceres de cabeça e pescoço e esofágico ou quando se
espera a ocorrência de mucosite severa, como na radioterapia.
Em pacientes paliativos, o uso da TNE é utilizado para minimizar a perda de
peso e conservar a qualidade de vida.
ANTIOXIDANTES E DIETA IMUNOMODULADORA
Os efeitos benéficos da administração perioperatória de imunonutrientes
como arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3 e ácido ribonucleico, em
pacientes submetidos à cirurgia de grande porte, é estudada como
alternativa.
º arginina: aumenta a produção de óxido nítrico, protege contra a reperfusão
de lesões, promove a maturação e ativação das células T e melhora o balanço
nitrogenado;
º glutamina: atua no sistema imune e como uma importante fonte de energia
para a mucosa do TGI;
º ácidos graxos ômega-3: têm papel importante na modulação e produção de
eicosanoideos e citocinas, redução da inflamação sistêmica, minimização da
isquemia hepática e normalização vascular;
º nucleotídeos: melhoram a cicatrização e a síntese proteica, facilitando a
maturação das células intestinais e têm papel regulador na resposta mediada
das células T.