calculos renais

Prévia do material em texto

Cálculos Renais 
Os cálculos renais são uma causa comum de sangue na urina (hematúria) 
e dor no abdômen, flanco ou virilha. Eles ocorrem em uma em 11 pessoas em 
algum momento de suas vidas, com homens afetados de 2 a 1 sobre as 
mulheres. O desenvolvimento dos cálculos está relacionado à diminuição do 
volume urinário ou ao aumento da excreção de componentes formadores de 
cálculos, como cálcio, oxalato, ácido úrico, cistina, xantina e fosfato. Os cálculos 
também podem ser causados por baixos níveis de citrato urinário ou acidez 
urinária excessiva. 
Cálculos renais apresentam dor excruciante e a maioria dos pacientes 
chega ao pronto-socorro em agonia. Um único evento não causa insuficiência 
renal, mas cálculos renais recorrentes podem danificar as células epiteliais 
tubulares, o que pode levar à perda funcional do parênquima renal. 
 
Etiologia 
A urolitíase ocorre quando os solutos se cristalizam na urina para formar 
cálculos. A urolitíase pode ocorrer devido a características anatômicas que 
levam a estase urinária, baixo volume de urina, fatores dietéticos (por exemplo, 
oxalato alto ou sódio alto), infecções do trato urinário, acidose sistêmica, 
medicamentos ou fatores genéticos incomuns, como cistinúria. A causa mais 
comum da doença do cálculo é a hidratação inadequada e o consequente baixo 
volume de urina. Os outros quatro fatores mais comuns que contribuem para a 
formação de cálculos urinários são hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria 
e hipocitratúria. 
Os quatro principais tipos de cálculos renais incluem: 
• Pedras de cálcio (devido a hiperparatireoidismo, vazamento renal 
de cálcio, hiperoxalúria, hipomagnesemia e hipocitratúria) 
• Os cálculos de ácido úrico estão associados a um pH inferior a 5, 
uma alta ingestão de alimentos purínicos (peixes, legumes, carne) 
ou câncer. Essas pedras também podem estar associadas à gota. 
• Pedras de estruvita (causadas por organismos Gram-negativos-
urease positivos que quebram a ureia em amônia. Organismos 
comuns incluem pseudomonas, proteus e klebsiella. E coli não está 
associada a pedras de estruvita) 
• Os cálculos de cistina são devidos a um defeito metabólico 
intrínseco que causa a falha dos túbulos renais em reabsorver 
cistina, lisina, ornitina e arginina. 
 
 
 
 
Muitos medicamentos são conhecidos por causar cálculos e incluem o 
seguinte: 
• Atazanavir 
• Indinavir 
• Triamtereno 
• Guaifenesina 
• Uso excessivo de silicato 
• Sulfonamida 
Também parece haver uma associação genética com cálculos renais. Em 
algumas famílias, pode haver mutações que causam um defeito no manuseio 
tubular renal de cálcio e outros substratos. 
 
Epidemiologia 
A prevalência geral de cálculo urinário nos Estados Unidos aumentou de 
3,8% em 1970 para 8,8% em 2010. Para pacientes com história de cálculo 
anterior, as taxas de recorrência se aproximam de 50% em dez anos. 
Tradicionalmente, há uma alta incidência de cálculos urinários no sudeste e 
centro-sul dos Estados Unidos, denominados “Cinturão de Pedras”, o que 
provavelmente reflete o clima quente e a desidratação relativa que ocorre nessas 
áreas. Antes do desenvolvimento de técnicas urológicas modernas para 
tratamento, a mortalidade por cálculos de staghorn (infecção) não tratados era 
de 27%. Atualmente, a mortalidade por cálculos renais é rara, embora ainda haja 
uma taxa significativa (28%) de deterioração renal com certos tipos de cálculos, 
particularmente cálculos de staghorn (estruvita ou infecção). 
 
Fisiopatologia 
A maioria dos cálculos urinários começa como placa de Randall na junção 
do túbulo coletor do néfron e a pelve renal na papila. Essas placas começam 
suburoteliais e, em seguida, crescem gradualmente até penetrarem na pelve 
renal. Uma vez em contato contínuo com a urina, camadas de oxalato de cálcio 
normalmente começam a se formar no nicho de fosfato de cálcio (todas as placas 
de Randall são compostas de fosfato de cálcio). Cálculos de oxalato de cálcio 
tendem a se formar quando o pH urinário está abaixo de 7,2, enquanto o fosfato 
de cálcio se forma na urina mais alcalina. O hiperparatireoidismo e distúrbios 
metabólicos semelhantes, como acidose tubular renal, geralmente formam 
cálculos que são principalmente ou significativamente compostos por fosfato de 
cálcio. A urina excessivamente ácida é a principal causa de cálculos de ácido 
úrico (não hiperuricosúria). 
A maioria dos cálculos renais é feita de cálcio, seguido por cristais de 
ureia. A supersaturação da urina é o denominador comum em todos os casos de 
cálculos renais. Em alguns casos, cálculos de oxalato de cálcio podem se 
 
depositar na papila renal. Os cálculos de fosfato de cálcio geralmente precipitam 
na membrana basal da alça fina de Henle e podem erodir no interstício. As 
cólicas são geralmente causadas pela dilatação e espasmo do ureter. 
 
História Clínica e Exame Físico 
Os pacientes com litíase apresentarão mais comumente dor aguda e 
intensa no flanco, que geralmente se irradia para o abdômen e, especialmente, 
para a virilha, testículo e lábios. Frequentemente, é agudo e severo por natureza. 
Também pode ter cólicas. A dor costuma estar associada a náuseas e vômitos, 
devido às origens embriológicas do trato urogenital. 
A cólica renal geralmente atinge o pico em 90 a 120 minutos e a radiação 
da dor segue os dermátomos T10 a S4. A primeira fase pode acordar o paciente 
do sono e a dor é constante, seguida por ondas de dor lancinante. A segunda 
fase é caracterizada por dores constantes e pode durar de 3 a 4 horas. A terceira 
fase está associada ao alívio da dor leve, mas ondas de dor podem persistir. 
Essa fase pode durar de 4 a 16 horas. 
Se infectados, os pacientes também podem apresentar febre, calafrios ou 
outros sinais sistêmicos de infecção. Essa condição, chamada de pionefrose ou 
pielonefrite obstrutiva, é potencialmente grave e com risco de vida, exigindo 
cirurgia de descompressão de emergência. 
Os pacientes frequentemente apresentam hematúria, pois 85% dos 
pacientes demonstram pelo menos hematúria microscópica na urinálise. 
O exame físico pode revelar sensibilidade costovertebral e ruídos 
intestinais hipoativos. Os testículos e a região pubiana também podem estar 
sensíveis ao toque. A febre raramente é observada na cólica renal, mas a 
presença de febre, piúria e leucocitose pode ser indicativa de pielonefrite. 
 
Avaliação 
Um exame de urina deve ser obtido em todos os pacientes com suspeita 
de cálculo renal. A hematúria geralmente está presente, mas até 15% dos 
pacientes com cálculo renal não demonstram nem mesmo hematúria 
microscópica. A presença de cristais urinários pode sugerir urolitíase. Nitritos, 
leucócitos e bactérias positivos sugerem infecção, que deve ser cultivada e 
tratada agressivamente. 
Um estudo do rim, ureter e bexiga pode ser obtido para rastrear a 
presença de nefrolitíase significativa, mas muitas vezes pode não perceber 
cálculos pequenos, escondidos pelo intestino ou não calcificados. A 
ultrassonografia pode ser muito útil para avaliar a obstrução e a hidronefrose 
resultante, especialmente na gravidez, onde os estudos de raios-X são 
desencorajados. Também pode ser usado para medir o índice de resistência, 
que pode sugerir obstrução ureteral. 
 
Índice resistivo = (velocidade sistólica de pico - velocidade diastólica final) 
/ velocidade sistólica de pico 
Valores de 0,70 ou menos são considerados normais, enquanto valores 
mais altos sugerem uropatia obstrutiva. Índices de resistividade altos bilaterais 
sugerem doença renal clínica, enquanto um índice de resistividade alto unilateral 
(0,75 ou mais) sugere uma obstrução como de uma pedra. Uma vez que um 
cálculo ureteral tenha sido identificado, quanto menor o índice de resistência, 
maior a probabilidade de o cálculo passar espontaneamente. 
A ultrassonografia também pode identificar o ácido úrico e outras pedras 
não calcificadasse forem grandes o suficiente (geralmente maiores que 4 mm), 
mas também pode deixar de notar a presença de pedras menores que 5 mm. 
O teste mais sensível e confiável para diagnosticar urolitíase é uma TC 
abdominal e pélvica sem contraste, que também fornecerá informações sobre a 
obstrução com hidronefrose resultante ou preocupações com infecção. Outros 
exames de laboratórios a serem obtidos incluem um WBC com diferencial e uma 
cultura de urina se o paciente estiver febril ou apresentar urinálise sugestiva de 
uma possível infecção. O uso inicial de contraste IV para tomografias em 
pacientes com dor abdominal não é recomendado. Em muitos casos, uma dor 
abdominal atípica acaba se revelando um cálculo renal que se moveu ou a 
presença de uma variante anatômica urológica, como um rim em ferradura. 
Mesmo sem contraste IV, na maioria dos casos, o diagnóstico correto pode ser 
feito. Se o contraste for absolutamente necessário, fazer o estudo sem contraste 
primeiro elimina cálculos urinários. Certamente, se a urinálise for anormal para 
sangue ou possível infecção, uma TC abdominal e pélvica sem contraste deve 
ser realizada antes de usar o contraste, o que tornará a identificação de 
quaisquer cálculos urinários muito mais difícil. Se essa recomendação não for 
seguida, mais cedo ou mais tarde, o contraste será dado a um paciente que, por 
fim, será diagnosticado com cálculos urinários. Cálculos urinários obscurecidos 
com contraste IV podem tornar muito mais difícil determinar o tratamento ideal e 
a possível cirurgia. 
Se a TC for positiva para cálculos, um estudo de rim, ureter e bexiga 
simultâneo deve ser feito. Isso fornecerá informações úteis para rastrear ou 
acompanhar o progresso do cálculo, seu grau de calcificação e sua forma, que 
nem sempre podem ser identificados apenas pela TC. 
 
Tratamento 
Muitas pedras podem ser observadas de forma conservadora como um 
paciente ambulatorial, com intervenção planejada como um paciente 
ambulatorial. Cálculos menores (menos de 5 mm) têm uma chance maior (90%) 
de passar por conta própria com terapia de expulsão clínica (geralmente 
tansulosina, nifedipino ou alfuzosina). Qualquer indício de infecção do trato 
urinário deve ser tratado agressivamente com antibióticos. 
 
O tratamento agudo requer hidratação intravenosa, analgesia e 
medicamentos antieméticos. Estudos mostram que a desmopressina pode 
diminuir a dor dos cálculos renais. Relatórios anedóticos indicam que o uso de 
bloqueadores dos canais de cálcio pode proporcionar alívio da dor devido ao 
relaxamento do ureter e ajuda na passagem distal do cálculo. Outros 
recomendam o uso de bloqueadores alfa. A urina deve ser filtrada em busca de 
cálculos. 
Existem vários casos em que é necessária uma intervenção urgente. 
• Cálculo obstrutivo em um paciente com infecção do trato urinário, 
febre ou sepse. (Isso é chamado de pionefrose ou pielonefrite 
obstrutiva e requer descompressão cirúrgica urgente por urologia 
ou radiologia intervencionista) 
• Náusea ou dor não controlada com tratamento ambulatorial 
• Uma pedra obstrutiva em um rim solitário 
• Qualquer grau de obstrução bilateral simultânea pode facilmente 
levar à insuficiência renal. 
• Qualquer grau de obstrução com aumento da creatinina 
No caso de infecção do trato urinário ou urossepsia com cálculo 
obstrutivo, a obstrução deve primeiro ser aliviada com um stent ureteral duplo J 
ou colocação de tubo de nefrostomia. A decisão de qual modalidade de 
tratamento é mais apropriada deve ser feita pela urologia. Em geral, quanto mais 
gravemente doente o paciente, maior o benefício de um tubo de nefrostomia. O 
manejo definitivo do cálculo pode ocorrer quando a infecção não estiver mais 
ativa. Pacientes com obesidade mórbida e aqueles que não podem ser retirados 
com segurança de seus anticoagulantes podem precisar de stent duplo J, 
independentemente. 
Eletivamente, as pedras podem ser tratadas cirurgicamente de várias 
maneiras. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) pode ser 
usada para quebrar cálculos em qualquer parte do trato urinário, mas é usada 
principalmente no rim e no ureter superior. A ureteroscopia com litotripsia a laser 
pode ser usada para tratar cálculos endoscopicamente e é preferida para 
cálculos ureterais na parte inferior do ureter. Para cálculos grandes (maiores que 
2 cm) na pelve renal, a nefrolitotomia percutânea pode ser realizada. 
Depois de o paciente ter seu episódio agudo de cálculo tratado, 
recomenda-se avaliá-lo quanto à causa subjacente do episódio de cálculo, 
principalmente se ele já teve cálculos no passado. Isso envolveria a obtenção de 
um painel metabólico básico, bem como uma coleta de urina de 24 horas para 
análise de prevenção de cálculos. Os pacientes precisam entender que isso 
representa um compromisso deles de seguir um curso de terapia de longo prazo 
para a prevenção de cálculos e que nenhum plano de tratamento é infalível, 
portanto, um cálculo ocasional ainda pode ser produzido, mas é muito menos 
provável com terapia do que sem. Os médicos que avaliam os resultados de 
cálculo renal em 24 horas não devem apenas observar os intervalos normais, 
mas também o que pode ser o ideal. Por exemplo, em geral, o cálcio urinário de 
 
24 horas ideal não deve ser superior a 250 mg, oxalato inferior a 25 mg, citrato 
superior a 600 mg, volume urinário superior a 2.000 cc e ácido úrico urinário 
inferior a 600 mg. Embora esses níveis possam não ser obtidos de forma realista 
em todos os pacientes, eles são usados como metas de tratamento em que a 
intenção é obter o máximo possível de níveis químicos ideais, mesmo que sejam 
todos tecnicamente normais. 
A análise de testes de urina de 24 horas pode ser complicada. 
A admissão é recomendada nos seguintes casos: 
• Alívio inadequado da dor com analgésicos orais 
• Paciente com um rim transplantado e cálculos renais 
• Presença de cálculos renais e pielonefrite 
Terapia de dissolução 
A terapia de dissolução não funciona para cálculos de cálcio, mas pode 
ser usada para controlar o ácido úrico e os cálculos de cistina. Os ácidos úrico 
podem ser dissolvidos tornando a urina alcalina com bicarbonato de sódio. Além 
disso, o alopurinol pode ser usado para reduzir a excreção de ácido úrico. Os 
diuréticos tiazídicos são recomendados para pacientes com cálculos 
recorrentes. Os cálculos de cistina podem ser controlados com D-penicilamina, 
ingestão agressiva de líquidos e alcalinização. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Apendicite 
• Colecistite 
• Epididimite aguda 
• Diverticulite 
• Hérnia 
• PID 
 
Estágios 
• Verifique a urina para hematúria, pH, bactérias e obtenha uma 
cultura 
• Solicitar o nível de ureia nitrogenada no sangue e creatinina sérica 
• Solicitar níveis séricos de cálcio, ácido úrico, sódio e potássio 
• Hemograma Completo 
• PCR 
• Perfil de coagulação em caso de necessidade de intervenção 
• Obter tomografia computadorizada sem contraste 
 
 
 
Prognóstico 
Cerca de 80 a 90% dos cálculos renais passam espontaneamente. Cerca 
de 3% dos pacientes precisam de internação por causa da dor, incapacidade de 
passar o cálculo ou hidratação. Alguns pacientes podem desenvolver obstrução 
do trato urinário e infecção do trato urinário superior. Isso pode resultar em 
urossepsia ou pielonefrite. A maioria desses pacientes requer um procedimento 
para remover o cálculo. A recorrência de cálculos renais foi relatada em cerca 
de 50% em 5 anos. Indivíduos com malignidade contínua ou problemas 
metabólicos têm maior risco de recorrência. A chave para todos os pacientes 
com cálculos renais é manter-se hidratado; sem hidratação, nenhuma terapia 
médica é bem-sucedida. 
 
Complicações 
• Abscesso 
• Urossepsis 
• Cicatriz ou perfuração ureteral 
• Extravasamento de urina 
• Atrofia renal em casos crônicos 
 
Educação do Paciente 
Os pacientes devem evitar dietas ricas em cálcio,limitar a ingestão de sal 
e proteínas. 
 
Complementos 
Em última análise, o sucesso de qualquer programa de tratamento 
preventivo de cálculo renal dependerá da disposição do paciente em seguir um 
curso de tratamento de longo prazo que envolverá algum nível de modificações 
dietéticas, medicamentos, sacrifícios e mudanças sem benefícios óbvios 
imediatos ou perceptíveis. Os pacientes em tratamento ainda podem produzir 
cálculos, embora menos do que antes. Os pacientes podem não seguir 
corretamente em suas terapias de vez em quando e, como não parecem pagar 
nenhum preço ou penalidade imediata, muitos voltarão às dietas e aos 
comportamentos anteriores. Os pacientes também podem desenvolver uma 
dependência excessiva da terapia medicamentosa para que possam minimizar 
as mudanças dietéticas solicitadas. 
 
Melhorando os resultados da equipe de saúde 
A maioria dos pacientes com cálculos renais, mesmo aqueles com 
múltiplas recorrências, desconhecem a disponibilidade do teste de urina de 24 
 
horas e os benefícios potenciais das medidas preventivas baseadas nesse teste. 
Programas preventivos de cálculo renal bem-sucedidos exigem altos níveis de 
conformidade, motivação e disciplina do paciente para sua eficácia. uma equipe 
interprofissional de enfermeiros, técnicos de enfermagem, assistentes médicos 
e médicos deve educar os pacientes sobre a terapia preventiva, mas apenas 
aqueles que estão fortemente motivados têm probabilidade de ter sucesso a 
longo prazo. A equipe de saúde envolvida no atendimento de pacientes com 
nefrolitíase tem a obrigação absoluta de informar os pacientes sobre a existência 
de tais programas, principalmente em casos de recorrência de cálculos múltiplos, 
rins solitários, fatores de alto risco cirúrgico ou na faixa etária pediátrica. 
Os médicos que cuidam de pacientes com cálculos renais devem educá-
los sobre a importância da hidratação; deixar de fazê-lo significará baixa eficácia 
da terapia clínica. Pacientes com cálculos renais recorrentes devem ser 
encaminhados a um especialista para investigação a fim de descartar um 
problema anatômico ou metabólico. Somente por meio de comunicação aberta 
entre os membros da equipe é que a morbidade dos cálculos renais pode ser 
diminuída.