Sepse: Definição, Fisiopatologia e Tratamento

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SEPSE 
SEPSE 
Definição: Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que 
ameaça a vida, desencadeado por uma resposta desregulada do 
hospedeiro a uma infecção (Infecção + SOFA >=2). Nos dias de hoje, 
o diagnóstico de sepse não depende mais do diagnóstico de SIRS. 
Fisiopatologia: Para que ocorra sepse, é preciso que a secreção de 
citocinas pró-inflamatórias ultrapasse os limites de uma resposta 
estritamente LOCAL tornando-se uma resposta SISTÊMICA à 
infecção, quer dizer, os fenômenos de ativação vascular e 
leucocitária observados nas imediações do processo infeccioso 
inicial passam a ser observados em órgãos e tecidos à distância, 
mesmo na ausência de infecção direta destes. Alguns autores 
chamam isso de inflamação intravascular maligna. 
Os mecanismos que explicam a “transição” de uma resposta local 
para uma resposta sistêmica desregulada ainda não são totalmente 
compreendidos, mas acredita-se que o processo seja multifatorial. 
As principais hipóteses (não mutuamente exclusivas) são: (1) 
certos constituintes dos micro-organismos possuiriam maior 
capacidade de estimulação da imunidade inata – são os chamados 
“superantígenos”, como toxinas específicas produzidas somente 
por cepas mais virulentas; (2) uma carga muito grande de antígenos 
invasores pode levar a uma secreção proporcionalmente mais alta 
de citocinas, de modo que as citocinas produzidas em nível 
local inevitavelmente “vazam” para a circulação sistêmica; (3) 
alguns indivíduos possuiriam polimorfismos genéticos que os 
tornariam mais propensos à sepse (ex.: síntese exagerada de 
citocinas pró-inflamatórias); (4) sabe-se que junto com a 
produção de citocinas pró-inflamatórias ocorre secreção 
concomitante de citocinas anti-inflamatórias. Se esta também for 
excessiva, o hospedeiro acaba ficando paradoxalmente mais 
propenso à invasão e disseminação dos patógenos invasores, de 
modo a favorecer a perpetuação do estímulo séptico, criando um 
ciclo vicioso. 
Disfunção orgânica: A disfunção orgânica que acompanha a sepse 
começa pelo mau funcionamento das células individuais, em nível 
molecular. Este fenômeno não é totalmente compreendido, e se 
acredita que seja multifatorial. Seus mecanismos seriam: (1) 
hipóxia celular, devido à diminuição do aporte de O2 aos tecidos, 
secundária às alterações circulatórias generalizadas da sepse; 
(2) efeito citopático direto das citocinas pró-inflamatórias e/ou 
antígenos invasores; (3) disfunção das mitocôndrias 
(“envenenamento mitocondrial”), rompendo a complexa cadeia de 
reações da fosforilação oxidativa, que resulta na síntese de ATP, o 
que explica o bloqueio do metabolismo aeróbio celular mesmo 
quando o aporte de O2 aos tecidos ainda não se encontra muito 
diminuído; (4) aumento na taxa de apoptose (morte celular 
programada), provavelmente em decorrência de todos os fatores 
citado. 
Nenhum órgão está protegido dos efeitos da sepse. Na medida em 
que o processo evolui, o paciente pode atingir o estágio de 
“disfunção orgânica múltipla”, isto é, disfunção multiorgânica 
progressiva e cumulativa, cuja letalidade é de virtualmente 100% 
quando 3 ou mais órgãos apresentam critérios de disfunção aguda. 
Os órgãos e sistemas mais afetados na sepse são: (1) circulação; (2) 
pulmões; (3) tubo digestivo; (4) rins; e (5) SNC. 
Fatores de risco: Os principais fatores de risco para sepse são: (1) 
internação em CTI; (2) infecção nosocomial; (3) bacteremia; (4) idade 
avançada; (5) imunodepressão; (6) história de hospitalização prévia, 
principalmente se a causa da internação foi uma infecção; (7) 
pneumonia. 
Diagnostico (SOFA e Q-SOFA): 
 
 
 
Avaliação clínica e tratamento: A sepse é uma emergência médica, 
e seu tratamento deve ser imediato. As prioridades terapêuticas 
são: (1) proteger a via aérea; (2) assegurar a ventilação e as trocas 
gasosas; (3) obter acesso vascular e administrar fluidos para 
restaurar a volemia e a perfusão tecidual; (4) ministrar 
antibioticoterapia empírica direcionada contra os germes mais 
provavelmente envolvidos. 
Recomenda-se que nos primeiros 45 minutos do atendimento os 
seguintes exames sejam coletados (sem prejuízo às manobras de 
suporte anteriormente citadas): (1) exames de sangue “de rotina”; 
(2) lactato sérico; (3) gasometria arterial; (4) amostras de 
hemocultura obtidas de dois sítios periféricos distintos e de um 
cateter venoso profundo, se houver. Cada amostra deve ser dividida 
em frascos para aeróbios e anaeróbios (isto é, 2 amostras produzem 
4 “garrafinhas” de hemocultura: 2 para aeróbios e 2 para 
anaeróbios); (5) culturas de sítios facilmente acessíveis (ex.: 
escarro, urina), desde que haja suspeita clínica de infecção nesses 
locais; (6) exames de imagem da fonte suspeita (ex.: RX de tórax, 
USG/TC de abdome). A antibioticoterapia empírica (aquela que é 
iniciada antes do conhecimento do resultado das culturas e 
antibiograma) deve ser ministrada dentro da primeira hora do 
atendimento. O esquema deve ser de “amplo espectro”, isto é, deve 
prover cobertura contra múltiplos patógenos potencialmente 
envolvidos. 
Em muitos casos é necessário também obter o “controle” do foco 
infeccioso, em associação à antibioticoterapia sistêmica. Na 
prática, este termo significa “drenagem de pus” e/ou “retirada de 
material exógeno infectado”. São exemplos frequentes: drenagem 
de abscessos, lavagem da cavidade articular, desobstrução 
urinária/biliar, retirada de cateter venoso profundo infectado. 
Recomenda-se que as medidas para controle do foco infeccioso 
sejam tomadas nas primeiras 6-12h do atendimento. 
Após conhecimento do resultado das culturas e antibiograma, o 
tratamento antimicrobiano deve ser reajustado. Neste momento, 
ele pode ser mantido, ampliado ou de-escalonado. O ideal é que se 
escolha a droga com menor espectro de ação possível, que de 
preferência tenha pouca toxicidade e baixo custo. Em média, a 
duração do tratamento antimicrobiano na sepse deve girar em 
torno de 7-10 dias. 
A ressuscitação volêmica precoce e agressiva, utilizando fluidos 
intravenosos, é outra etapa crucial da conduta. O fluido de escolha 
é a salina isotônica (ex.: SF 0,9%, Ringer Lactato). A meta de PAM 
(Pressão Arterial Média) é ≥ 65 mmHg. Uma das metas de perfusão 
tecidual é manter o débito urinário > 0,5 ml/kg/h. Outra é a 
normalização do lactato sérico (recomenda-se dosar o lactato de 
maneira seriada, a cada 6h). O ideal é que a ressuscitação 
volêmica atinja seus objetivos nas primeiras três horas do 
atendimento. 
OBS: 
Choque séptico é um subtipo especial de sepse caracterizado por 
profundas alterações circulatórias, celulares e metabólicas, 
acarretando risco de óbito superior ao da sepse (≥ 10% versus ≥ 
40%). Seus critérios demandam que o paciente tenha sepse: 
 
O lactato medido isoladamente não tem valor preditivo, mas diante 
do uso de vasopressores e do estado do paciente é um preditor de 
mortalidade.