Histologia - Pólipos e Gastrite

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Pólipos Gástricos
Os pólipos, nódulos ou massas que se projetam acima do nível da mucosa circundante, são identificados em até 5% das endoscopias do trato gastrointestinal superior. Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de células epiteliais e estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia.
Pólipos Inflamatórios e Hiperplásicos
Aproximadamente 75% de todos os pólipos gástricos são pólipos inflamatórios ou hiperplásicos. Mais comumente, eles acometem pessoas entre 50-60 anos de idade, geralmente provenientes de um fundo de gastrite crônica que inicia a lesão e a hiperplasia reativa que causa o crescimento do pólipo. Se associados a gastrite por H. pylori, os pólipos podem regredir após erradicação da bactéria.
MORFOLOGIA
No estômago, pólipos inflamatórios e hiperplásicos são essencialmente a mesma entidade, com a distinção baseada unicamente no grau de inflamação. Os pólipos frequentemente são múltiplos e caracteristicamente de forma ovoide, menores do que 1 cm de diâmetro, cobertos por uma superfície lisa. 
 
Ao exame microscópico, os pólipos têm glândulas foveolares irregulares, cisticamente dilatadas e alongadas. A lâmina própria é tipicamente edematosa, com graus variáveis de inflamação aguda e crônica, e erosões superficiais podem estar presentes. A frequência com que a displasia, uma lesão pré-cancerosa in situ, desenvolve-se em pólipos inflamatórios ou hiperplásicos correlaciona-se com o tamanho; há aumento significativo do risco em pólipos maiores que 1,5 cm.
 
 
Pólipos Intestinais
Pólipos Hiperplásicos
Os pólipos hiperplásicos colônicos são proliferações epiteliais comuns tipicamente descobertos na sexta e sétima décadas de vida. A patogenia dos pólipos hiperplásicos não é completamente compreendida, mas acredita-se que a formação dessas lesões resulta de redução do turnover de células epiteliais e do atraso na eliminação de células epiteliais de superfície, levando a um “amontoado” de células caliciformes.
Embora essas lesões não tenham potencial maligno, elas devem ser distinguidas dos adenomas sésseis serrilhados, lesões histologicamente semelhantes que têm potencial de malignidade, como descrito adiante.
MORFOLOGIA 
Os pólipos hiperplásicos são mais comumente encontrados no cólon esquerdo e, normalmente, têm menos de 5 mm de diâmetro. Eles são protrusões nodulares lisas da mucosa, frequentemente sobre as cristas das pregas da mucosa. Podem ocorrer isoladamente, mas mais frequentemente são múltiplos, em particular no cólon sigmoide e reto. 
Histologicamente, os pólipos hiperplásicos são compostos de células caliciformes e absortivas maduras. A eliminação tardia dessas células leva à aglomeração que cria a arquitetura de superfície serrilhada, que é a marca morfológica dessas lesões (Fig. 14-32).
Pólipos Hamartomatosos
Os pólipos hamartomatosos ocorrem esporadicamente e como componentes de várias síndromes geneticamente determinadas ou adquiridas (Tabela 14-6). Como descrito anteriormente, hamartomas são crescimentos desorganizados, semelhantes a tumores compostos de tipos de células maduras normalmente presentes no local em que o pólipo se desenvolve. Síndromes de polipose hamartomatosa são raras, mas importantes para serem reconhecidas devido a manifestações intestinais e extraintestinais associadas e a necessidade de triar os membros da família.
Pólipos Juvenis
Os pólipos juvenis são o tipo mais comum de pólipos hamartomatosos. Eles podem ser esporádicos ou sindrômicos. Em adultos, a forma esporádica por vezes é também chamada de pólipo inflamatório, particularmente quando infiltrados inflamatórios densos estão presentes. A grande maioria dos pólipos juvenis ocorre em crianças com menos de cinco anos de idade.
Os pólipos juvenis são caracteristicamente localizados no reto, e a maioria se manifesta com sangramento retal. Em alguns casos, o prolapso ocorre e o pólipo sobressai através do esfíncter anal. Os pólipos juvenis esporádicos são geralmente solitários, mas em pessoas com a síndrome autossômica dominante de polipose juvenil o número varia de três até cerca de 100. Ocorre displasia em pequena proporção de pólipos juvenis (a maior parte associada à síndrome), e a síndrome de polipose juvenil está associada a um risco aumentado de desenvolvimento de adenocarcinoma do cólon.
MORFOLOGIA 
Pólipos juvenis esporádicos e sindrômicos isolados são muitas vezes indistinguíveis. Eles geralmente são lesões pedunculadas, de superfície lisa, avermelhadas, que têm menos de 3 cm de diâmetro e exibem espaços císticos típicos em cortes. O exame microscópico mostra os espaços que são glândulas dilatadas preenchidos com mucina e detritos inflamatórios (Fig. 14-31, A). 
Alguns dados sugerem que a hiperplasia da mucosa é o evento inicial no desenvolvimento de pólipo, e esse mecanismo é compatível com a descoberta de que as mutações nas vias que regulam o crescimento celular, como sinalização do fator de crescimento transformador b (TGF-b), estão associados à polipose juvenil dominante autossômica.
Síndrome de Peutz-Jeghers 
A síndrome de Peutz-Jeghers é um transtorno autossômico dominante raro definido pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos gastrointestinais e hiperpigmentação mucocutânea que carrega risco aumentado de várias neoplasias malignas, como cânceres de cólon, pâncreas, mama, pulmão, ovários, útero e testículos, bem como outras neoplasias incomuns. 
Mutações heterozigóticas de perda de função na linha germinativa estão presentes em cerca de metade dos pacientes com a forma familiar da síndrome de Peutz-Jeghers, bem como um subconjunto de pacientes com a forma esporádica. Os pólipos intestinais são mais comuns no intestino delgado, embora também possam ocorrer no estômago e cólon, e raramente na bexiga e pulmões. Na avaliação macroscópica, os pólipos são grandes e pediculados, com contorno lobulado. O exame histológico demonstra uma rede arborizada típica de tecido conjuntivo, músculo liso, lâmina própria e glândulas revestidas por epitélio intestinal aparentemente normal (Fig. 14-31, B).
Gastrite
Gastrite Aguda
A gastrite aguda é um processo inflamatório transitório da mucosa que pode ser assintomático ou provocar graus variáveis de dor epigástrica, náuseas e vômitos. Em casos mais graves pode haver erosão da mucosa, ulceração, hemorragia, hematêmese, melena ou, raramente, perda maciça de sangue.
PATOGENIA 
A luz gástrica é fortemente ácida, com pH próximo de 1 — mais de um milhão de vezes mais ácida do que o sangue. Esse ambiente hostil contribui para a digestão, mas também tem o potencial de danificar a mucosa. Múltiplos mecanismos evoluíram para proteger a mucosa gástrica (Fig. 14-13). A mucina secretada pelas células foveolares da superfície forma uma camada fina de muco que impede que as partículas de alimentos toquem diretamente o epitélio. A camada de muco também promove a formação de uma camada “imperturbável” de líquido sobre o epitélio que protege a mucosa e tem pH neutro como resultado de secreção de íon de bicarbonato por células epiteliais da superfície. Finalmente, o rico suprimento vascular para a mucosa gástrica fornece oxigênio, bicarbonato e nutrientes, enquanto lava o ácido que difundiu de volta em direção à lâmina própria.
A gastrite aguda ou crônica pode ocorrer depois da ruptura de qualquer um desses mecanismos de proteção. Por exemplo, síntese reduzida de mucina em idosos é sugerida como um fator que explica a sua maior suscetibilidade à gastrite. Fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem interferir na citoproteção normalmente fornecida por prostaglandinas ou reduzir a secreção de bicarbonato, sendo que ambos aumentam a suscetibilidade da mucosa gástrica a lesões. A ingestão de substâncias químicas hostis, principalmente ácidos ou bases, acidentalmente ou como tentativa de suicídio, também resulta em lesão gástrica grave, predominantemente como consequência de danos diretos às células epiteliais e estromais da mucosa. A lesão celular direta também está implicada na gastrite devido ao consumo excessivode álcool, AINE, radioterapia e quimioterapia.
MORFOLOGIA	
No exame histológico, a gastrite aguda leve pode ser difícil de reconhecer, uma vez que a lâmina própria exibe apenas edema moderado e congestão vascular discreta. O epitélio da superfície está íntegro, embora possa haver presença de neutrófilos dispersos. Linfócitos da lâmina própria e células plasmáticas não são proeminentes.
Com danos à mucosa mais graves, a erosão, ou perda do epitélio superficial, pode ocorrer, levando à formação de infiltrados neutrofílicos nas mucosas e exsudatos purulentos. Também pode ocorrer hemorragia, que se manifesta como pontos escuros em mucosa hiperêmica em outros aspectos. A presença concomitante de erosão e hemorragia é denominada gastrite hemorrágica erosiva aguda.
Gastrite Crônica
	A causa mais comum de gastrite crônica é a infecção com o bacilo Helicobacter pylori. A gastrite autoimune, a causa mais comum de gastrite atrófica, representa menos de 10% dos casos de gastrite crónica e é a forma mais comum de gastrite crônica em pacientes sem infecção pelo H. pylori. As causas menos comuns incluem danos causados pela radiação e refluxo biliar crônico.
Gastrite por Helicobacter pylori 
A infecção aguda por H. pylori não produz sintomas suficientes para exigir atenção médica na maioria dos casos; mas a gastrite crônica, em última análise, faz com que a pessoa acometida procure tratamento. Microrganismos de H. pylori estão presentes em 90% dos pacientes com gastrite crônica que afeta o antro. Além disso, o aumento da secreção ácida que ocorre na gastrite por H. pylori pode resultar em doença de úlcera péptica do estômago ou duodeno; infecção por H. pylori também confere risco aumentado de câncer gástrico.
PATOGENIA 
A infecção por H. pylori na maioria das vezes manifesta-se como gastrite predominantemente antral com alta produção de ácido, apesar de hipogastrinemia. O risco de úlcera duodenal é aumentado nesses pacientes e, na maioria dos casos, a gastrite está limitada ao antro. 
Organismos de H. pylori adaptaram-se ao nicho ecológico fornecido pelo muco gástrico. Embora o H. pylori possa invadir a mucosa gástrica, a contribuição da invasão para a patogenia da doença não é conhecida. Quatro características estão ligadas à virulência de H. pylori:
· Flagelos, que possibilitam que as bactérias sejam móveis no muco viscoso 
· Urease, que gera amônia a partir de ureia endógena, elevando o pH gástrico local em torno de microrganismos e protegendo do pH ácido do estômago 
· Adesinas, que aumentam a aderência bacteriana à superfície das células foveolares
· Toxinas, como aquelas codificadas pelo gene A associado à citotoxina (CagA), que podem estar envolvidas no desenvolvimento de úlcera ou câncer por mecanismos mal definidos
Esses fatores possibilitam ao H. pylori criar um desequilíbrio entre as defesas da mucosa gastroduodenal e forças prejudiciais que superam essas defesas. Com o tempo, a gastrite antral crônica por H. pylori pode evoluir para pangastrite, resultando em gastrite atrófica multifocal, secreção ácida reduzida, metaplasia intestinal e aumento do risco de adenocarcinoma gástrico em um subgrupo de pacientes. Os mecanismos subjacentes que contribuem para essa progressão não são claros, mas as interações entre o sistema imune do hospedeiro e da bactéria parecem ser importantes.
MORFOLOGIA 
A biópsia gástrica geralmente demonstra H. pylori em pessoas infectadas (Fig. 14-14, A). O organismo é concentrado no muco superficial que cobre o epitélio da superfície e do colo das criptas. A reação inflamatória inclui um número variável de neutrófilos na lâmina própria, abrangendo alguns que atravessam a membrana basal para assumir uma localização intraepitelial (Fig. 14-14, B) e se acumulam na luz das criptas gástricas criando abscessos criptas. 
A lâmina própria superficial inclui grande número de células plasmáticas, muitas vezes em aglomerados ou em lâminas, bem como número aumentado de linfócitos e macrófagos. Quando intensos, os infiltrados inflamatórios podem criar espessamento das pregas da mucosa, simulando lesões infiltrativas. 
Agregados linfoides, alguns com centros germinais, frequentemente estão presentes (Fig. 14-14, C) e representam uma forma induzida de tecido linfoide associado à mucosa (MALT) que tem o potencial de transformar-se em linfoma. Metaplasia intestinal, caracterizada pela presença de células caliciformes e células colunares de absorção (Fig. 14-14, D), também pode estar presente e está associada ao risco aumentado de adenocarcinoma gástrico. O H. pylori apresenta tropismo para epitélio foveolar gástrico e geralmente não é encontrado em áreas de metaplasia intestinal, mucosa produtora de ácido do corpo gástrico ou epitélio duodenal. Assim, uma biópsia antral é preferida para a avaliação da gastrite por H. pylori.
Doença Celíaca
Doença celíaca é uma afecção crônica caracterizada por impedimento da absorção de nutrientes por lesão da mucosa do intestino delgado (principalmente proximal); a retirada de gliadinas do trigo e proteínas de grãos semelhantes da dieta aumenta a absorção intestinal.
A doença é mais comum em populações caucasianas de ascendência européia, com prevalência estimanda de 0,5 a 1%. Sintomas clássicos são diarréia, flatulência, perda de peso e fadiga. Manifestações extra-intestinais de má absorção incluem anemia, sangramentos, osteopenia ou osteoporose, sintomas neurológicos, distúrbios hormonais, dermatite herpetiforme.
O diagnóstico definitivo baseia-se em documentação clínica da má absorção, demonstração da lesão intestinal em amostra do intestino delgado e melhora dos sintomas e da histologia da mucosa com a retirada do glúten da dieta.
PATOGENIA
Gliadinas são peptídeos  oriundos da digestão do glúten. Alguns peptídeos de gliadina induzem a produção de IL-15 em células epiteliais. A IL-15 ativa e estimula a proliferação de linfócitos intra-epiteliais CD8+, os quais são induzidos a expressar NKG2D. Esses linfócitos tornam-se citotóxicos e destroem enterócitos que expressem o  MIC-A (em resposta ao estresse) (NKG2D é receptor do MIC-A).
Alguns peptídeos de gliadina podem atravessar a barreira epitelial para então serem desamidizadas pela transglutaminase. O novo composto interage com HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 de células apresentadoras de antígenos. O complexo é então apresentado a linfócitos T CD4+ que produzem citocinas que contribuem para o dano tissular.
MICROSCOPIA
Enterite difusa com atrofia ou perda total de vilosidades.
O epitélio de superfície mostra degeneração vacuolar, perda das microvilosidades da borda em escova e aumento dos linfócitos intra-epiteliais. Na lâmina própria podem ser vistos plasmócitos, linfócitos, macrófagos, eosinófilos e mastócitos em maior número.
As criptas podem se encontrar alongadas e tortuosas em razão da hiperplasia de suas células; a atividade mitótica está aumentada. A perda de células nas vilosidades e o aumento nas criptas podem não alterar a espessura da mucosa.
A.Perda de vilosidades, infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria. B. Epitélio de superfície infiltrado por linfócitos T (núcleos marcados em T) comparados aos enterócitos (núcleos marcados em E).
Atrofia subtotal de vilosidades.
Vilosidades normais em paciente após 4 semanas de dieta livre de glúten.
GENÉTICA
Fatores do hospedeiro incluem o alelo de classe II HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, polimorfismos em genes reguladores imunes como os produtores de IL-2, IL-21, CCR3, e SH2B3, e genes determinadores da polaridade epitelial. A doença celíaca está associada a doenças imunes como diabetes tipo 1, tireoidite e síndrome de Sjögren. Relaciona-se também com ataxia, autismo, depressão, formas de epilepsia, nefropatia por IgA, síndrome de Down e síndrome de Turner.