Choque: Mecanismos e Diagnóstico

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Choque 
• Introdução: 
 O choque significa má perfusão tecidual pela liberação deficiente de O2 pela mitocôndria; 
 O choque causa aumento do metabolismo anaeróbio, aumento do ácido lático e, consequentemente, a morte 
celular (insuficiência do órgão). 
 
• Mecanismos de choque: 
 Depleção do volume vascular (choque hipovolêmico); 
 Compressão do coração e grandes vasos (choque restritivo ou obstrutivo); 
 Falha da bomba (choque cardiogênico); 
 Perda do controle autônomo (choque neurogênico ou choque distributivo); 
 Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (choque séptico). 
 
• Choque hipovolêmico: 
 Perda de plasma; 
 Desidratação; 
 Trauma; 
 Hemorragia. 
No politraumatizado, o principal choque é o hipovolêmico. 
 
 
• Choque cardiogênico: 
 Falência da bomba cardíaca – diminuição do volume sistólico, IAM, ICC; 
 Defeitos mecânicos. 
 
• Choque distributivo: 
 Anafilático; 
 Neurogênico; 
 Insuficiência suprarrenal; 
 Séptico. 
 
• Choque obstrutivo: 
 Aumento da pressão intratorácica – Pneumotórax hipertensivo; 
 Aumento da pressão intrapericárdica – Tamponamento cardíaco; 
 Reflexo vagal – condição que simula o choque, pois a distensão aguda do estomago ou da bexiga leva a um grau 
de hipotensão. Quando descomprime, a pressão retorna ao normal. 
 Embolia pulmonar. 
 
• Fisiopatologia: 
 Desequilíbrio orgânico grave = pressão sanguínea e débito cardíaco serão insuficientes para manter a pressão 
periférica = choque. 
 Quando o desequilíbrio não é grave, o corpo promove mecanismos de compensação para manter a perfusão 
tecidual. Por isso, se o desequilíbrio for até 20%, há uma compensação, o chamado choque compensado, isso 
significa que as perfusões cerebral e miocárdica mantém-se preservada às custas da hipoperfusão de órgãos menos 
críticos (ex: mucosa gastrintestinal); 
 Clinicamente: a tentativa de manter o débito cardíaco promove uma vasoconstrição periférica, que leva a uma 
taquicardia. No entanto, com o sangramento persistente, há diminuição da pressão de pulso, hipotensão e morte 
celular. 
 Pressão de pulso = é a diferença entre o pulso sistólico e o pulso diastólico. Ex: 120x80, a pressão de pulso é 
40mmHg. Se a pressão de pulso for maior ou igual a 20, o paciente está ok. No entanto, se for menor que isso, 
o paciente está sangrando. Por isso, é fundamental atentar para esse detalhe, pois a hipotensão propriamente dita 
aparece depois e, se diagnosticado precocemente, melhores são as chances de sobrevida do paciente. 
 
• CAI NA PROVA: 
 Neurogênico ou distributivo: 
1. Lesão medular alta, que leva o paciente a ficar paraplégico (Ex: lesão cervical) – perda do tônus simpático; 
2. Perda da resistência vascular periférica; 
3. Hipotensão sem taquicardia. 
Obs.: no politraumatizado, é o único choque que merece droga vasoativa no atendimento inicial, ou seja, noradrenalina. 
 Séptico: 
1. Raro no politraumatizado, pois ainda não deu tempo de ter a resposta inflamatória. 
 Hipovolêmico Séptico Cardiogênico Neurogênico 
ESTASE JUGULAR Sem estase Sem estase Distendida Sem estase 
COR DA PELE Pálida Rosada Pálida Rosada 
TEMPERATURA Fria Quente Fria Quente 
FC Aumentada Aumentada Aumentada Diminuída 
SENSÓRIO Ansiedade Ansiedade Ansiedade Ansiedade 
DIURESE Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída 
Obs.: a melhor forma de saber se a reposição volêmica está adequada, é analisando a diurese. 
• Marcadores clínicos do estado de choque: 
 Hipotensão: 
1. Pouco sensível (porém específico) de choque; 
2. PAS < 90 mmHg = choque; 
3. Hipotensão postural – queda de 10 mmHg por período superior a 30 segundos ao adquirir posição supina. 
 
 Pressão diferencial (pressão de pulso): 
1. Diferença entre pressão sistólica e diastólica < 20 mmHg = CHOQUE. 
 
 Taquicardia/bradicardia e taquipneia: 
1. Taquicardia é uma manifestação evidente (cuidados com atletas, marca-passo, medicamentos); 
2. Taquipneia é uma tentativa fisiológica do corpo compensar (compensação respiratória) a acidose. metabólica 
 
 Hipotensão cutânea: 
1. Descarga adrenérgica e vasoconstrição. 
 
 Alteração do nível de consciência: 
1. Fluxo cerebral inadequado – distúrbios do sensório (sensível, porém não específico); 
2. Politraumatizados - álcool, drogas podem confundir. 
 
 Oligúria: 
1. Mais sensível e específico dos sinais de choque. 
 
 Isquemia miocárdica: 
1. Choque – sinais ECG de isquemia = problemas primários ou secundários (ex: IAM) 
 
 Acidose metabólica: 
1. Aumento da frequência respiratória e redução do excesso de base. 
 
• Diagnóstico do choque hipovolêmico – choque mais importante no politraumatizado: 
 Taquicardia e vasoconstrição; 
 Pele fria e diaforética; 
 Redução do débito urinário; 
 Taquipneia; 
 Alteração dos níveis de consciência (perda >40% da volemia tem uma alteração importante do nível de consciência, 
considerado choque grau IV); 
 Frequência cardíaca considerada taquicardia. Lembrando que a frequência cardíaca considerada taquicardia varia 
de acordo com a faixa etária: 
Lactente ➢ 160bpm 
Pré-escolar ➢ 140 bpm 
Púbere ➢ 120 bpm 
Adulto ➢ 100 bpm 
 
 
• Classificacão do choque: 
 CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV 
Perda sanguínea 
(%volume sanguíneo) 
<15% 15-30% 31-40% >40% 
Frequência de pulso 
(bppm) 
Nl Nl / ↑ ↑ ↑ ↑ 
PA Nl Nl 
Nl/ ↓ ↓ 
Pressão de pulso Nl ↓ ↓ ↓ 
Frequência respiratória 
(IRPM) 
Nl Nl Nl/↑ ↑ 
Diurese (ml/h) Nl Nl ↓ ↓ ↓ 
Escala de coma de 
Glasgow 
Nl Nl ↓ ↓ 
Déficit de base 0-2 mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L -10 mEq/L ou menos 
Reposição volêmica Monitorizar Possível Sim Protocolo de reposição 
maciça (sangue 
universal e plasma e 
plaquetas conforme o 
protocolo da 
instituição) + 
antifibrinolítico (ácido 
tranexâmico) nas 
primeiras 3 horas. 
 
• Avaliação inicial do choque: 
 Sonda gástrica – reflexo vagal; 
 Monitorização da diurese pela sonda vesical (não pode passar nos casos de trauma de uretra) 
 
 
 
• Identificação do sangramento: 
 Está no tórax, abdome ou pelve. Por isso, é mandatório, ainda na avaliação inicial, solicitar Raio-x de tórax e pelve 
em AP, lavado peritoneal diagnóstico ou ultrassom fast. 
 Raio-x pélvico – como identificar lesões? Integridade do anel pélvico, sínfise púbica > 2 cm; 
 Raio-x de tórax: velamento, etc. 
 
• Tratamento do choque hemorrágico: 
 Ringer lactado a 39 graus – 1 litro; 
 2 acessos venosos periféricos – mínimo n• 18; 
 Tipagem sanguínea/exames laboratoriais; 
 Monitorização; 
 A importância de parar o sangramento; 
 Monitorização da diurese: 
1. 0,5 mL/kg/h – adultos 
2. 1 mL/kg/h – crianças 
 Ácido tranexâmico 1 grama nas primeiras 3 horas. 
 
• Sangramento externo: 
 A conduta é compressão do sangramento; 
 Torniquete é exceção, ou seja, restrito para casos de amputação traumática (porque não há isquemia). Nas 
condições especiais, que forem realmente necessárias, atentar para que esse torniquete não fique mais do que 1 
hora, por causa das condições de reperfusão. 
 
 
• O conceito da hipotensão permissiva: 
 A reposição continua não substitui o controle da hemorragia; 
 A reposição maciça antes do controle da hemorragia: 
1. Reverte vasoconstrição; 
2. Desaloja os trombos; 
3. Aumenta o sangramento. 
 Retardo da reposição agressiva até o controle da hemorragia; 
 Manter o paciente com a PA sistólica até 90 mmHg, até que se identifique o local de sangramento e corrija ‘’a 
torneira’’. 
 Contraindicada em TCE, porque não se pode deixar baixa a pressão no TCE, uma vez que é necessário a pressão 
de perfusão. 
 
• Resposta à reposição volêmica: 
 RESPOSTA RÁPIDA RESPOSTA TRANSITÓRIA SEM RESPOSTA 
SINAIS VITAIS Retorno ao normal Recidiva dos sinais de 
choque 
Continuam anormais 
PERDA DE SANGUE 10 a 20% 20 a 40% >40% 
NECESSIDADE DE MAIS 
SORO 
Baixa Alta Alta 
NECESSIDADE DE SANGUE Baixa Moderada ou alta Imediata 
NECESSIDADE DE CIRURGIAPossível Provável Muito provável. 
 
 
 
• Reposição de sangue e derivados: 
 Concentrado de hemácias: 
1. Está indicada em perdas acima de 30%; 
2. Choque classe II (hipotenso) – sangue tipo específico com prova cruzada; 
3. Choque classe IV – sangue O Rh negativo e hemoderivados; 
4. Ácido tranexâmico – 1 g nas primeiras 3 horas. 
 
• Avaliação invasiva: 
 Monitorização de PVC: 
PVC INICIAL ALTA DPOC 
Vasoconstrição generalizada 
Reposição volêmica rápida 
Uso de vasopressores 
PVC BAIXA Perda volêmica contínua 
AUMENTO RÁPIDO DA PVC Reposição volêmica completa ou função cardíaca 
comprometida 
AUMENTO EXCESSIVO DA PVC Hipertransfusão 
Disfunção cardíaca 
Tamponamento cardíaco ou pneumotórax 
 
• Problemas no atendimento de pacientes com choque: 
 Idade: 
1. Alterações fisiológicas do idoso; 
2. Diferentes respostas; 
3. Atitude mais agressiva. 
 Atletas: 
1. Volume sanguíneo aumentado; 
2. Débito cardíaco aumentado; 
3. Frequência cardíaca baixa. 
 Hipovolemia fisiológica 
 Medicamentos e marca-passo.