Farmaco II - Aula 1 - Grupos especiais

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Farmaco
Grupos Especiais
 Quem são esses grupos especiais? Gestantes, lactantes, crianças e idosos, pois possuem algumas alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que podem interferir na prescrição dos medicamentos.
Vamos falar basicamente da farmacocinética de grupos especiais, a farmacodinâmica também muda? muda, mas com o que? quantidade de receptor! Um recém-nascido vai ter quantidades diferentes de receptores serotoninérgicos, histaminérgicos, dopaminérgicos do que um adulto porque o sistema dele ainda está em formação não só SNC, mas todo o corpo daquela criança. No idoso a gente também pode ter alterações nos receptores, sim, mas mais por dessensibilização e pelo próprio processo de senescência. Podemos ter várias alterações farmacodinâmicas, mas em termos de farmacologia o que influencia mais e faz com que a gente necessite adequar uma dose é a farmacocinética.
OBS: velocidade do metabolismo é farmacocinética!!!
A partir do momento em que vocês se tornaram médicos vocês podem atender qualquer tipo de paciente e pode ser que em alguns momentos vocês tenham o que fazer essas adequações. Aqui vamos ter uma ideia de farmacologia básica para vocês entenderem o porquê destas alterações.
Gestantes
Vamos começar falando de gestantes, para a gestante temos algo que facilita nossa vida que é a classificação do FDA, a ANVISA não tem possui essa classificação. Como eles classificam esses medicamentos? Em A, B, C, D e X.
A: Os estudos controlados foram realizados em humanos e não apresentam risco, ou seja, é muito seguro. Apenas 1% dos medicamentos se enquadram nessa categoria, pois é difícil fazer o estudo em humanos e gestantes;
B: Não possui evidências de risco em humanos. Os estudos em animais não demostram riscos ou estudos em animais demostram riscos, porém em humanos não demonstram. Também é muito seguro;
OBS: dentro desses grupos especiais é interessante usarmos medicamentos mais antigos porque já há mais evidências de sua segurança. Por isso é importante que os médicos façam relatos de caso.
C: Os riscos não podem ser definidos pela falta de estudos, porém, potencial benefício pode justificar seu uso, apesar do risco. Maioria dos medicamentos, 66%, o médico deve avalia o risco benefício;
D: Evidência positiva de risco para o feto. Em algumas circunstâncias o benefício do uso pode justificar o risco. Só será usado se houver um risco muito grande para a mãe, ex: lítio (depressão bipolar); e
X: Contraindicação na gravidez. O risco fetal claramente contraindica o uso. Ex: Roacutam, talidomida.
Nas gestantes temos várias alterações farmacocinéticas:
· Mobilidade gastrointestinal está diminuída e isso interfere na absorção? Pode aumentar a absorção de fármacos, com a mobilidade normal parte dos fármacos tendem a sair nas fezes
· Função pulmonar aumentada vai ser importante para que tipo de fármaco? Inalatório
· Circulação sanguínea periférica em grávidas está aumentada e isso faz com fármaco que não são absorvidos por essa via sejam absorvidos. Tal via é mais usada para medicamentos de efeito local. Qual o problema disso? Automedicação, antifúngicos por exemplo que são de venda livre, pode ter sua absorção aumentada.
OBS: gestantes devem evitar ao máximo a automedicação!!!
Com relação a distribuição dos fármacos:
· Volume plasmático nas gestantes é aumentado, consequentemente o volume de água corporal aumenta, a concentração de proteínas plasmática diminui e fármacos que se conjugam a proteínas plasmáticas tenderão a ficar em uma fração maior livre o que vai aumentar a quantidades desses que vão para os tecidos;
· Deposição de gordura é aumentada em gestantes e isso pode afetar na distribuição de fármacos por exemplo fármacos com baixo volume de distribuição tendem a ficar mais no plasma e com alto volume de distribuição tende a ficar mais nos tecidos, ou seja, os com alta distribuição irão ficar mais tempo no organismo;
· Metabolismo hepático também fica alterado, mas ele pode aumentar ou diminuir dependendo da enzima e isso pode fazer com que alguns fármaco sejam eliminados mais rápidos e outros permaneçam mais tempo no organismo o que pode aumentar o efeito tóxico desses; e 
· Filtração glomerular que pode implicar na meia vida do medicamento. Todas essas alterações podem ou não serem clinicamente significativas.
Outra coisa importante durante a gestação é que muitos medicamentos são contraindicados em apenas determinado período da gestação, podendo até mudar a sua categoria ao longo da gestação. O risco de um medicamento não vai depender apenas da farmacocinética, não só da classificação do FDA, mas do momento da gestação, pois em alguns momentos aquele feto é mais vulnerável que outro. O primeiro trimestre é o trimestre mais vulnerável para feto, pois é onde está ocorrendo organogênese, mas pode haver medicamentos que não tenham efeito no primeiro, mas no segundo e terceiro trimestres de gestação tenham.
· Ácido Valpróico: Anticonvulsivante, contraindicado em todos trimestres, pois causa malformações do tubo neural, cardíacas e dos membros;
· Inibidores da ECA: enzima conversora de angiotensina, usados em hipertensão, Captopril e Inalapril devem ser evitado em todos os trimestres especialmente no segundo e no terceiro, causa lesão renal na criança
· Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: não devem ser usados no terceiro trimestre, síndrome de abstinência neonatal.
Neonatos
Nos neonatos nós também temos alterações farmacocinéticas comuns da idade. Na absorção por exemplo, na via parenteral, há pouca massa muscular e menor perfusão periférica, isso faz com que a absorção seja irregular e consequentemente prejudicada. Ex: glicosídeos cardíacos, antibióticos aminoglicosídeos e anticonvulsivantes. 
Por via oral também é alterada, secreção gástrica se inicia logo após o nascimento e aumenta gradualmente ao longo das horas e em prematuros inicia-se lentamente tendo o seu pico por volta do 4° dia, tempo de esvaziamento gástrico prolongado, atividade de enzimas gastrointestinais é menor e baixas concentrações de ácidos biliares e de lipase 
Distribuição: 
· Maior % de água (70-75% vs 50-60%)
· RN a termo: 15% de gordura, Prematuro: 1% de gordura, o que vai influenciar nos medicamentos que são mais lipofílicos. 
· Menor % de ligação à proteínas plasmáticas.
· Metabolismo e excreção: menor atividade enzimática: menor taxa de depuração e consequentemente maior tempo de meia- vida. 
· Menor taxa de filtração glomerular.
Lactentes 
Fármacos geralmente são detectados no leite materno, mas em baixa concentração. Contudo em alguns casos pode haver relevância clínica, ou pode haver alteração no sabor do leite e a criança não querer mamar.
Crianças
O que temos que considerar quando vamos tratar crianças? Área de superfície, idade e peso. O que é a área de superfície? Temos tabelas que compara a idade o peso e a área de superfície dessa criança.
Temos também fórmulas para fazer a conversão da dose de um medicamento de um adulto para uma criança. As vezes essa conversão vem até na bula.
Formula de Young: Dose = Dose para adultos x Idade (anos)/(Idade + 12) essa é uma forma limitada, pois só leve em conta a idade e sabemos que a criança ser mais magras outras mais pesadas.
Fórmula de Clark: Dose=Dose para adultos x Peso(Kg)/(70) 
Idosos
Quais tipos de alterações farmacocinéticas temos nos idosos:
· Absorção: Não muito, pode haver ou não diminuição da motilidade gástrica, não vai ser algo muito significativo. 
Distribuição:
· O idoso tem menos água corporal, menor massa muscular e maior quantidade de lipídios. 
· Metabolismo: possuem menor atividade enzimática, aumenta a meia vida dos medicamentos! 
· Excreção: Função renal diminuída, também aumenta o tempo de meia vida.
 Cuidado com benzodiazepínicos e hipoglicemiantes.