Climatério e menopausa

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
1. SÍNDROME CLIMATÉRICA E MENOPAUSA 
 
 Conceitos 
O climatério representa um período de transição caracterizado por modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas 
no organismo feminino e pela contínua falência da função ovariana na ausência de causa patológica, resultando na 
perda definitiva da capacidade reprodutiva da mulher. 
Isto é, até que resulta na menopausa: um evento fisiológico que representa a interrupção definitiva da ovulação 
resultante da perda da função folicular ovariana em consequência do envelhecimento. É reconhecida após 12 meses 
de amenorreia. 
Foi estabelecido um sistema de estadiamento que divide em etapas a vida reprodutiva feminina: 
 
 
Os critérios de apoio e sintomatologia não são usados como diagnóstico, com exceção das pacientes com síndrome 
dos ovários policísticos (SOP), falência ovariana primária e mulheres histerectomizadas e/ou ooforectomizadas, já que 
nesses casos as alterações do ciclo são inerentes a condições clínicas específicas. 
 
A produção de folículos ovarianos pelas mulheres se inicia a partir da oitava semana de vida intrauterina -> ativação 
do processo de apoptose após atingir o número máximo de folículos primordiais (cerca de 7 milhões) -> até o 
nascimento -> cerca de 70% perdidos -> na puberdade -> 300 a 500 mil folículos. 
Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua. Esse 
processo é irrecuperável e ininterrupto. Dos milhões de folículos formados na vida intrauterina, apenas 400 terão seu 
crescimento resultando em ovulação durante a menacme, o restante é perdido. 
O consumo do pool folicular com o passar dos anos determina alterações hormonais importantes, responsáveis pelas 
alterações fisiológicas características do período peri e pós-menopáusico. 
Menopausa: é uma data! 
Idade média: 51 anos. Mas pode ser influenciada por alguns fatores como tabagismo e a idade da menopausa materna. 
 Menopausa precoce: menor que 40 anos; 
 Menopausa tardia: mais de 55 anos. 
 
2. ALTERAÇÕES DO ORGANISMO DA MULHER NO CLIMATÉRIOS, FATORES DE RISCO, SITUAÇÕES CLÍNICAS 
PREVALENTES E EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 Alterações hormonais no climatério 
Variabilidade hormonal e ovulação inconstante => irregularidade do ciclo menstrual. 
A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na diminuição gradual da inibina B, que, por sua vez, 
desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH e aumentando o recrutamento folicular. O 
resultado dos níveis elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular, o que encurta a primeira fase do ciclo 
menstrual e marca os últimos anos antes da menopausa pela intensa atresia e apoptose até o esgotamento dos 
folículos. 
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro da 
normalidade. A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para 
estimular o pico de LH, encerrando assim os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não há produção 
de corpo lúteo e, consequentemente, de progesterona. 
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada 
por picos de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de 
hipogonadismo hipergonadotrófico. Os níveis de FSH e LH são marcadamente altos nos primeiros anos após a 
menopausa, decrescendo com o envelhecimento. 
Não há mais produção de progesterona. Já os estrogênios seguem sendo produzidos, porém em níveis muito menores 
se comparados à menacme. 
Além dessas mudanças, observa-se que, com a diminuição da massa folicular, ocorre um relativo aumento no estroma 
ovariano, porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. Assim, os ovários se mantém ativos 
com a produção dos esteroides androgênicos. 
Não há necessidade de dosagens hormonais para se confirmar o diagnóstico de menopausa. 
Frente a uma mulher acima dos 40 anos, com amenorreia há mais de um ano e quadro clínico compatível, outros 
exames para investigação são dispensáveis. 
Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e E2 menores do que 20 pg/mL são característicos. 
 Quadro clínico (alterações fisiológicas) 
Alterações precoces 
 No ciclo menstrual 
Tende a se iniciar com: encurtamento dos ciclos => períodos de amenorreia cada vez mais longos. 
Sangramento aumentado 
Desenvolvimento de patologias como miomas e pólipos; por conta da flutuação hormonal e variação nos níveis de 
estrogênio, muitas vezes sem a oposição da progesterona. 
 
 Sintomas vasomotores (fogachos) – 80% das mulheres 
Fatores de risco: 
Maior IMC; tabagistas => sintomas vasomotores com maior frequência, além de mais intensos. 
Mulheres negras => sintomas duram maior período de tempo. 
Cada episódio dura aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É 
particularmente comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade e cansaço 
durante o dia, além de diminuição na capacidade de concentração. 
Os fogachos se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na vigília quanto durante o sono. Além 
disso, a frequência cardíaca aumenta entre 7 e 17 batimentos por minuto, aproximadamente no mesmo período em 
que ocorrem vasodilatação periférica e sudorese. Sua duração é variável e ocorre principalmente à noite, atrapalhando 
o sono e apresentando um efeito dominó sobre o humor. 
 Distúrbios do sono – 50% das mulheres 
Sintomas mais referidos: 
 Menor duração do sono -> responsável por sequelas orgânicas como aumento da prevalência de hipertensão 
e diabetes melito. 
 Episódios de despertar noturno 
 Menor eficácia do sono 
 
 Alterações do humor 
A mais comum é a depressão, que parece acumular riscos para seu desenvolvimento a partir da perimenopausa inicial, 
perimenopausa tardia e pós-menopausa (mecanismos desconhecidos). 
Variação dos níveis séricos de estrogênio; aumento nos níveis de testosterona -> relacionados com o quadro 
depressivo. 
Entre outros fatores contribuintes, estão: 
 Baixa escolaridade 
 Presença de sintomas vasomotores 
 Falta de suporte social 
 Eventos estressantes no decorrer da vida 
Além disso, a mulher também pode apresentar diminuição da autoestima, irritabilidade e labilidade afetiva. 
Alterações em longo prazo 
 Alterações atróficas 
A síndrome geniturinária da menopausa, também conhecida por atrofia vulvovaginal, compreende alterações físicas 
da vulva, vagina e trato urinário baixo devido à deficiência estrogênica. 
 Vulva – perde tecido adiposo dos grandes lábios; a pele fica mais fina e plana, com diminuição dos pelos. Os 
pequenos lábios passam a ser fusionados, perdem tecido e pigmentação. 
 Vagina – mais curta, estreita, perde suas rugosidades. Lubrificação fica prejudicada e o epitélio sofre 
ressecamento, o que pode acarretar em dispareunia e sinusorragia. 
 O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite 
atrófica. 
 Uretra – é hiperemiada e proeminente, favorecendo quadros de urgência miccional, disúria e outros. 
 
 Alterações sexuais 
Redução do estrogênio -> dificuldade da lubrificação e disfunção sexual na pós-menopausa. 
 Alterações cognitivas 
São referidos: esquecimento, há relatos de piora na perda de memória verbal, atenção, processamento rápido das 
informações, demência, entre outros. 
Os efeitos do estradiol no desempenho cognitivo e na memória são conhecidos pela sua ação no hipocampo e lobo 
temporal. 
Após o período de piora do desempenho cognitivo na perimenopausa, observa-se o retorno à capacidade habitual no 
período pós-menopausa, o que, em contrapartida, ainda não é totalmente compreendido. 
 Doença cardiovascular 
Estrogênio no menacme – efeito protetorsobre o endotélio, já que estimula a produção de óxido nítrico e 
prostaglandinas -> vasodilatação e antitrombose. 
Além disso, há estímulo para a inibição da oxidação de lipoproteína de baixa densidade (LDL). 
O resultado é a menor formação de placas ateroscleróticas e, consequentemente, menor prevalência de doença 
coronariana. 
Falta do estrogênio no período pós-menopáusico – aumento da concentração de colesterol total e queda dos níveis 
de lipoproteína de alta densidade (HDL, do inglês high density lipoprotein), o principal preditor para eventos 
isquêmicos cardíaco. 
A redução do HDL faz parte da conhecida síndrome metabólica; e a própria transição menopáusica se configura como 
um fator de risco para a síndrome. 
 
 Osteoporose – 1 em cada 3 mulheres têm uma fratura 
osteoporótica após os 50 anos. 
É a redução da massa óssea com alterações na microestrutura, 
levando ao aumento da sua fragilidade e das fraturas por 
traumatismos pouco intensos. 
As mulheres na menopausa são mais vulneráveis devido à queda 
de estrogênio que diminui a atividade dos osteoblastos e 
aumenta a atividade dos osteoclastos (reabsorção > formação 
óssea). 
Várias reuniões de consenso sugerem que as mulheres na 
menopausa devem ter o risco de fraturas osteoporóticas 
avaliado para que sejam indicados testes adicionais, como a 
densitometria óssea por emissão de raios X de dupla energia 
(DXA – padrão ouro). 
 
 
Avaliação e assistência: 
Diante de uma paciente na menopausa com risco de fratura ou com nítida redução de massa óssea, por exemplo, com 
escore T abaixo de -1,5, é importante que se obtenha uma boa história dos hábitos alimentares, da atividade física e 
dos fatores de risco para se identificarem as distorções e corrigi-las. 
Deve-se proceder a uma avaliação laboratorial dirigida à exclusão das patologias que causam perda óssea e avaliar os 
possíveis distúrbios do metabolismo mineral. 
 
O tratamento farmacológico está indicado em qualquer mulher com fratura patológica, ou com escore T abaixo de -
2,5 em alguma das três áreas (L1-L4, colo do fêmur ou fêmur total), ou com osteopenia associada a importantes fatores 
de risco de fraturas. 
Tratamento correto: 
Avaliação de riscos + Exclusão de causas secundárias + Orientações não farmacológicas + Seleção do fármaco mais 
apropriado. 
Não se deve esquecer que mulheres com história de fraturas por baixo impacto (como queda da própria altura) 
deverão ser tratadas independentemente de sua densidade mineral óssea. 
 Outros 
Mastalgia; alterações na pele e cabelos, que se afinam e se tornam mais frágeis. Há também diminuição do colágeno. 
 
 
3. REPOSIÇÃO HORMONAL 
 
 Tratamento 
Terapia de reposição hormonal e indicações 
A terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para o manejo 
dos sintomas vasomotores e suas consequências e deve ser indicada para: 
 Mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou 
 Mulheres com menos de dez anos de menopausa, e não apresentem contraindicações formais para o seu uso. 
Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, de forma 
cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio. 
Apesar de o benefício mais clássico da TRH sistêmica ser relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, há evidências 
consistentes sobre a sua ação no tratamento da atrofia urogenital e na prevenção e tratamento da osteoporose. 
 
 
Decisão de se iniciar TRH = decisão conjunta do médico + paciente; deve-se considerar: 
 Riscos e benefícios 
 Individualizar vias; doses; posologia e tempo de manutenção 
 Tempo de instalação da menopausa 
 Presença de sintomas vasomotores 
 Estratificar o risco cardiovascular 
Deve-se lembrar que: 
 Via oral: por meio do metabolismo de primeira passagem hepática, está associada à ativação do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona e ao aumento dos fatores pró-trombóticos circulantes. 
Assim, em pacientes hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos, incluindo-se as obesas, é preferível que 
se opte por uma via parenteral, como a transdérmica. 
A via oral também pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o que não foi demonstrado na via 
transdérmica 
 A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que apresentam isoladamente a síndrome geniturinária da 
menopausa 
O tempo de duração do tratamento dos sintomas climatéricos é um assunto controverso e não há uma idade arbitrária 
para a suspensão da reposição hormonal. Os principais estudos disponíveis que abordam essa temática levam em 
consideração especialmente o risco de câncer de mama em relação ao tempo de utilização da TRH. 
Benefícios adicionais 
 Ganho de massa óssea -> reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa. 
Porém, a reposição hormonal não deve ser indicada como terapêutica principal ou somente com o intuito de se 
prevenir a osteoporose e suas consequências, visto que, após sua suspensão, os níveis de massa óssea decaem 
drasticamente. 
 Redução estatisticamente significativa na incidência de diabetes melito tipo 2 (DM2) nas populações pós-
menopáusicas; embora nenhuma dessas pesquisas tenha incluído a análise de um teste de tolerância oral à 
glicose. 
 Menor aumento no peso corporal e menor acúmulo de gordura visceral -> estudos menores fizeram essa 
associação. 
 Evidências recentes corroboram a hipótese de que a TRH, quando iniciada logo após a transição menopausal, 
tenha impacto positivo sobre o humor. 
Riscos 
 Doenças cardiovasculares 
Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é o risco de doenças cardiovasculares (DCV); mas, estudos 
posteriores demonstram que mulheres que iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou próxima dela 
tiveram incidência significativamente menor de DCV. 
No entanto, as evidências não permitem indicar a TRH para mulheres pós-menopáusicas assintomáticas, com o único 
objetivo de prevenção de risco cardiovascular. 
A hipertensão arterial sistêmica não constitui contraindicação ao uso de TRH, somente deve-se preferir a via 
transdérmica para se evitar o metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio. Quanto aos progestogênios, 
a escolha deve recair sobre aqueles com menor perfil androgênico. 
 Eventos tromboembólicos 
Outro aspecto importante é o risco de eventos tromboembólicos conhecidamente associados à estrogenioterapia por 
via oral. Esse risco surge nos primeiros dois anos do início da TRH e parece diminuir substancialmente ao longo do 
tempo. A via transdérmica demonstrou menor risco de tromboembolismo venoso (TEV). 
 Câncer de mama 
Dados do WHI de fato evidenciam aumento no diagnóstico de câncer de mama nas mulheres usuárias de TRH com 
estrogênio e progestogênio, porém o fenômeno começou a ser observado após o quinto ano de uso da terapia e não 
houve aumento nas taxas de mortalidade global entre os grupos. 
As pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio isolado não apresentaram aumento no risco de câncer de mama 
em um período de sete anos. Apesar disso, ainda não está claro o papel do progestogênio no aumento do risco dessa 
patologia. 
Quanto às populações portadoras das mutações de BRCA 1 e 2, não há incremento do risco de câncer de mama em 
relação ao basal desse grupo com o uso de TRH. 
 
Obs.: Porfiria é um grupo de doenças genéticas raras que são caracterizadas pelo acúmulo de substâncias de produzem 
porfirina, que é uma proteína responsável pelo transporte de oxigênio na corrente sanguínea.