Enceramento Progressivo - Aula 3 - Posições Mandibulares

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Camila Deodoro 2014.1 Enceramento Progressivo 2016.2 Odonto UFRJ 
Posições Mandibulares 
Profº Elson Braga 
A aula vai falar sobre um princípio básico da oclusão dentária. Isso significa que se a gente souber os 4 tópicos de oclusão, 
saberemos oclusão. Os 4 tópicos são: relação cêntrica, guia anterior, dimensão vertical e estabilidade da oclusal. 
Então, quanto a posições mandibulares, vamos estudar a relação cêntrica. Quais são as posições mandibulares que nós 
conhecemos? Relação Centrica, MIH (máxima intercuspidação habitual) e relação de oclusão cêntrica (essa relação é quando RC 
e MIH são coincidentes). 
Relação cêntrica 
Posição músculo-esqueletal estável da mandíbula. Isso significa que estamos falando da posição muscular e óssea que a 
mandíbula deve assumir. Essa posição tem uma relevância muito grande para avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas 
oclusais, porque muito dos nossos pacientes nos procuram com dor e uma grande parcela da população apresenta essa relação 
alterada. 
Vamos partir para um conceito fundamental do livro de Okeson: “Relação da articulação temporomandibular em que os 
côndilos mandibulares estão em suas posições mais ânterosuperiores na fossa articular, apoiados nas vertentes posteriores das 
eminências articulares, com os discos articulares adequadamente interpostos”. Quando Okeson conceitua RC, ele está falando o 
tempo todo da ATM e não está falando nada de dentes. Então, em RC, nós vamos ter a ATM em condição ótima, em uma condição 
ideal, ou seja, ela está apoiada na vertente posterior da eminência articular e o disco articular está interposto entre a fossa articular 
do osso temporal e o côndilo mandibular. 
Deduções que tiramos desse conceito do Okeson 
❖ Puramente articular, independente dos dentes. 
❖ Posição de referência reproduzível, eu consigo fazer isso no paciente edentulo total, no paciente ortodôntico, e por isso ela 
é uma posição de conveniência tanto para o protesista quanto para o ortodontista. 
❖ Não é necessariamente fisiológica: nem todos conseguem mastigar quando fecha a boca em RC, nesse caso não é 
fisiológica, pode ser que seja fisiológica para quem tem coincidência entre MIH e RC. 
❖ Só é possível se houver saúde articular: de acordo com o conceito de Okeson, os discos articulares precisam estar 
adequadamente interpostos. Esse disco articular pode mudar de posição? Sim, ele pode deslocar, desalojar, perfurar, por 
trauma, habito parafuncional etc. Eu posso ter uma mudança de característica desse disco articular. Nessa condição, não 
teremos mais saúde articular. Se o paciente tem os discos deslocados, ele não tem mais RC. Nesse caso, como ele recupera 
a RC? Só se ele fizer um tratamento para essa condição, podendo ser laboratorial ou cirúrgico. 
Quando vou precisar de relação cêntrica? 
Eu só vou pensar em RC quando eu for fazer uma grande mudança. Quando eu fizer alguma mudança no ajuste oclusal, uma 
reabilitação oral ou no tratamento ortodôntico. 
No caso de se fazer uma resina, todos os ajustes serão em MIH, no final, eu vou manipular esse paciente para RC para ver se eu 
não criei um problema. 
Como vou manipular a mandíbula do paciente para levá-la em RC? 
Existem três técnicas de manipulação: a Técnica Frontal, Técnica Bilateral (Dawson) e a Técnica Monomanual. 
Existem alguns pacientes que resistem muito à manipulação. Quando isso acontece, nós temos que desprograma, então, usamos 
desprogramadores oclusais. 
Técnica Frontal 
O paciente fica em posição horizontal, 180°, paralelo ao solo, cabeça para atrás. O profissional fica em posição de 9h, ao lado 
do paciente. Os dentes devem ficar ligeiramente separados (10mm). 
O polegar e o indicador da mão esquerda vão apoiar os caninos, o 13 e o 23, e também os caninos inferiores, porém o polegar e 
o indicador estão na oclusal, apenas na ponta da cúspide dos caninos. O que está acontecendo então? Os meus dedos estão 
atuando como um desprogramador, ele está separando os dentes, impedindo que o paciente oclua, toque os molares. Ao mesmo 
tempo, o polegar da mão direita vai afastar o lábio e irá tocar a cervical dos dentes inferiores, os outros dedos estão no mento. 
Então, de alguma forma, eu estou segurando o queixo de uma forma bem efetiva, para permitir que eu faça uma manipulação. 
A partir disso, eu vou fazer uma leve pressão em movimentos oscilatórios, ou seja, eu vou manipular a mandíbula com a minha 
mão direita. Para que isso ocorra de forma eficiente, o paciente precisa estar relaxado. A partir dai, eu vou afastar meus dedos, 
devagarzinho, vou afastando, afastando. Vai chegar um momento em que ele terá um dente posterior tocando... Quando ele tocar, 
terá um ponto de contato prematuro, em RC. Para isso, eu preciso ir conversando com o paciente enquanto eu manipulo, falo que 
quando os meus dedos se afastarem, um dente irá tocar no inferior e ele precisa dizer onde ocorre esse contato, se é no lado 
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esquerdo ou direito, se é lá no fundo ou um pouco para frente. Quando ele estiver bem relaxado, com o pensamento no dente, eu 
tiro meu dedo e ele vai me dizer qual dente irá tocar primeiro. 
Para eu ter certeza que essa manipulação está correta, o ideal é que eu faça de novo, porque se eu repetir e coincidir quer dizer 
que de fato é essa relação cêntrica. Pode ser feito também o uso de 2 técnicas. 
Técnica Bilateral de Dawson 
Dawson diz que o paciente tem que ficar numa posição reclinada na cadeira, mas não horizontal. Ela vai ficar numa posição, 
como se fosse 150° inclinado e o profissional atrás, ou seja, a cabeça do paciente vai ficar encostada no peito do profissional e, com 
a mão, o dentista vai abraçar o paciente por trás. O paciente deve relaxar o máximo possível, cabeça posicionada entre os braços 
e peito do operador. 
Os dedos devem ficar apoiados no queixo, os dois polegares na parte superior e os inferiores no corpo da mandíbula. Os dentes 
devem estar ligeiramente separados como na técnica frontal (10mm). A ideia é fazer um movimento com meus polegares pra baixo 
e com os outros dedos para cima, como se eu quisesse rotacionar a minha mandíbula, esse movimento vai levar o côndilo pra 
posição mais alta superior na cavidade articular. Quando eu faço esse movimento, eu também terei o primeiro contato, vou fazer 
isso até conseguir o primeiro contato. É uma técnica muito simples e extremamente fácil, que dá mais respostas corretas quando 
comparada a frontal. 
 
Técnica Monomanual 
É aquela técnica que o paciente vai ter só uma mão apoiada no seu queixo, o polegar e o indicador. Qual o propósito da 
técnica monomanual? Eu tenha uma mão livre para colocar um carbono e posso, assim, identificar o contato prematuro. É uma 
técnica muito imprecisa, quando comparada as outras duas. A proposta é que o paciente já tenha identificado em uma das duas 
técnicas anteriores o local do contato prematuro e essa técnica seja usada apenas para marcar esse primeiro ponto de contato. 
 
Desprogramadores Oclusais 
O objetivo desses desprogramadores é desprogramar a memória: não queremos que o paciente lembre como a boca dele 
fecha, porque eu não quero a MIH. Quando o paciente resiste à manipulação, eu procuro desprogramá-lo com a interposição de 
algum objeto, pode ser a ponta de um sugador ou um rolete de algodão ou um JIG. Qual a vantagem do JIG? É que eu tenho 
condição de fazer o registro interoclusal em RC. 
Agora, para montar no articulador, eu preciso do registro interoclusal. Para fazer esse registro interoclusal, eu posso colocar uma 
cera aquecida, apoio nos dentes superiores e vou manipular. O que frequente acontece? Quando o paciente fecha, ele tem uma 
coisa entre os dentes e quer morder, então ele vai, quase que automaticamente, pra MIH, o que dificulta registrar a RC. Por isso, há 
uma regra: toda vez que você for registrar em RC, você irá usar um desprogramador, senão,você não terá uma boa relação 
interarticular. 
Conceitualmente, um desprogramador oclusal é um dispositivo entre os incisivos superiores e inferiores, com afastamento dos 
posteriores, naqueles pacientes que resistem à manipulação. Esses desprogramadores ficam entre 5 a 15 minutos, colocados na 
posição, enquanto o paciente dorme. O propósito é a desmemorização do reflexo proprioceptivo dos dentes e musculatura, 
permitindo que se relaxe e se “esqueça” da posição habitual da mandíbula. 
Em relação ao rolete de algodão, nós não temos tanta referência, os dentes podem estar muito ou pouco afastado. A ideia é 
que para registrar, os dentes estejam bem pertinhos e sem encostar. A distancia ideal entre superiores e inferiores é 0,5mm. 
MTI-tss é um dispositivo de acetato, um JIG pré-fabricado, eu manipulo o acrílico, coloco no acetato e reembaso, posso colocar 
e tirar várias vezes e vou ter esse dispositivo bem assentado, depois eu venho e desgasto a parte lingual até que os posteriores 
estejam bem próximos, é muito fácil de trabalhar com ele. Pra fazer um JIG, gastamos quase meia hora, nesse caso aqui, gastaremos 
poucos minutos. 
Outra opção é são as tiras de Long ou tiras de “leaf gauge”, que também é uma excelente técnica. O MTI e a “leaf gauge” são 
mais fáceis que o JIG. Pegam-se várias tiras de acetato e coloca preso em uma argolinha, enumeramos as fitas, uma por uma, e 
interpomos 8 tiras no paciente e vou checar se está bem pertinho os posteriores sem ter contato. Se ainda houver contato, vou 
colocando mais um ou duas, colocando o mínimo possível pra afastar. Depois de colocar as fitas, vou colocar a silicona de adição 
para fazer o registro, que é o material ideal (a cera sofre muita distorção), o único problema da silicona é o preço. Com esse registro 
em silicona, vou montar o meu modelo superior e inferior no articulador. Uma coisa importante, é medir a distância interoclusal com o 
especimetro e compenso esse valor no pino incisal, porque quando eu tirar esse registro e encostar os modelos, eu volto o pino para 
o zero. 
O JIG de Lucia, então, eu vou passar o isolante e manipular a resina, quando ela estiver em reação exotérmica eu vou molhar e 
depois que ela tiver polimerizada, com o carbono eu vou fazer um registro. Com JIG, posso fazer o registro em cera, resina acrílica ou 
silicona. Para registro interoclusal, só precisamos dos posteriores. 
Máxima intercuspidação habitual (MIH) 
Camila Deodoro 2014.1 Enceramento Progressivo 2016.2 Odonto UFRJ 
Pode ter outras denominações, como OC, é uma posição de máximo contato dentário, ou seja, aqui eu estou falando de dente 
e não mais de ATM. Na maioria dos casos, os côndilos não assumem uma posição ideal (RC), em 80 a 90% há uma discrepância entre 
cêntrica e habitual. E quando eu tenho um contato indesejável, leva à deflexão mandibular. Quando não conseguimos manter a RC 
(não é fisiológica) e permanecemos em MIH, o côndilo fica fora do lugar e pra isso tem um musculo que o segura nessa posição, o 
pterigoide lateral, esse musculo fica em atividade e, com o tempo, começa a causar dor, isso acontece quando temos um habito 
parafuncional ou quando estamos deglutindo. A deglutição demora o,194 segundos, deglutimos, em media, 1800 vezes, o que dá 9 
minutos, esse é o tempo que ficamos em MIH, o que é tolerável pro nosso sistema. O que podemos concluir é que o problema não é 
a discrepância entre RC e MIH, o problema é o habito parafuncional, é o quanto eu aperto os meus dentes se as duas condições 
estiverem diferentes. Então porque tratamos e tentamos deixar a RC e MIH coincidentes? Pra prevenir para que se, um dia, o 
paciente vier a ter uma habito parafuncional, ele não sinta tanta dor. 
Posso dizer que MIH é mutável, alterando-se com a idade por causa de desgastes dentários fisiológicos ou patológicos, extrusões 
dentárias, desgastes ou tratamento dentários. Se ela for alterada de forma que seja coincidente com RC, estará ótimo. 
MIH é a posição de início e término do ciclo de mastigação. 
MIH significa interCUSPIDAÇÃO: se o paciente tiver só de canino a canino, ele não terá intercuspidação, porque a oclusal do 
inferior, toca na palatina do superior, mas não intercuspida. Podemos fazer uma pré-molarização com resina no canino, para que 
ocorra intercuspidação. 
Relação de oclusão cêntrica 
É a relação de coincidência entre RC e MIH, aceitável diferença entre 0,5 e 1,5 mm. 
Como medimos? Pegamos uma imagem do paciente em MIH e uma em RC e fazemos um risco com lápis nessas duas condições, 
depois medimos com uma régua, ai saberemos em número a discrepância entre RC e Habitual. Essa pequena discrepância é 
chamada, por Okeson, de Cêntrica Longa. Presente de 2% a 10% da população.