Anemias Carenciais

Prévia do material em texto

Apg caso 11 – Anemias Carenciais
Objetivo 01: Eritropoiese e importância do ferro
Hemácias e hemoglobina
Sua principal função é o transporte de oxigênio para os tecidos, mas também transportam dióxido de carbono e participam do equilíbrio acidobásico. Sua forma bicôncava propicia maior área de contato para absorver e entregar oxigênio. Além disso, possuem uma membrana flexível que permite se “espremer” entre os capilares. Esta propriedade é conferida a elas pela presença de espectrina e anquirina na membrana.
A molécula de hemoglobina é composta por dois pares de cadeias polipeptídicas sendo duas alfas e duas beta. Cada uma dessas cadeias contém uma cadeia globinica e um grupo heme. A hemoglobina é u pigmento natural, devido ao seu teor de ferro tem uma aparência avermelhada quando se liga ao oxigênio e um tom azulado quando não há oxigênio. (enferrujado)
Os dois tipos principais de hemoglobina são a hemoglobina adulta (HbA) e a hemoglobina fetal (HbF). A HbA consiste em um par de cadeias alfa e um par de cadeias beta. Já a HbF consiste em um par de cadeias gama e um par de cadeias alfa. A hemoglobina fetal tem maior afinidade com o oxigênio que a HbA.
Síntese de Hemoglobina
A taxa de síntese de hemoglobina depende da disponibilidade de ferro para a síntese do anel heme. A maior parte do ferro se encontra na forma de complexo heme na molécula de hemoglobina, com pequenas quantidades sendo encontradas na mioglobina e nos citocromos. Os outros 20% são armazenados na medula óssea, fígado, baço e outros órgãos.
O ferro na hemoglobina é reciclado. Elas são destruídas no baço e seu ferro é liberado na circulação sanguínea e devolvido à medula óssea para ser incorporado em novas hemácias. Quando as reservas de ferro estão reduzidas a absorção aumenta e quando está em quantidade excessiva a excreção aumenta. Normalmente uma parte do ferro é sequestrada pelas células intestinais e perdida nas fezes com a renovação desse epitélio.
O ferro absorvido na circulação se combina imediatamente com a apotransferrina, formando a transferrina, transportada no plasma. Esse ferro pode ser depositado em tecidos na forma de ferritina que pode facilmente retornar à circulação. Sendo a diminuição dessa ferritina o primeiro sinal de anemia.
Produção de hemácias
Após os 20 anos de idade a produção de hemácias ocorre principalmente nas vertebras, esterno, costelas e pelve. As hemácias derivam de células precursoras chamadas eritroblastos. Estas, passam por uma serie de divisões, produzindo células cada vez menores, acumulando hemoglobina à medida que o núcleo se condensa até que finalmente ele seja perdido.
A maturação dos reticulócitos em hemácias demora em torno de 24 a 48h. Nesse processo elas perdem as mitocôndrias e os ribossomos, juntamente com a capacidade de produzir hemoglobina. A contagem de reticulócitos serve como indicador da atividade eritropoética da medula óssea. Esta, é regulada pelas necessidades de oxigênio nos tecidos. (hipóxia, altitudes...).
A redução no teor de oxigênio é detectada pelas células peritubulares dos rins (oxímetro natural), que então produzem eritropoetina (EPO). A EPO tem 90% da produção nos rins e 10% no fígado. A EPO atua principalmente nos estágios mais avançados da eritropoiese para induzir as unidades formadoras de colônias (UFC) a amadurecerem passarem de normoblastosreticulócitoshemácias maduras.
Destruição das hemácias
Elas têm uma vida útil de aproximadamente 120 dias. À medida que envelhecem perdem sua função normal, ficam quebradiças e pode aparecer corpúsculos de howel-jolly, a taxa de destruição normal é de 1% ao dia.
A destruição das hemácias é facilitada por grandes células fagocíticas encontradas no baço, fígado medula e linfonodos, que reconhecem hemácias senescentes e defeituosas para ingeri-las. Os aminoácidos das cadeias globinica e o ferro da unidade heme são reciclados. O volume na unidade heme é convertido em bilirrubina. A bilirrubina é removida da corrente sanguínea no fígado e excretada na bile.
A forma da bilirrubina insolúvel no plasma é chamada de bilirrubina não conjugada (direto) e a insolúvel de bilirrubina conjugada (indireta). O acumulo de bilirrubina não conjugada na corrente sanguínea causa icterícia.
Metabolismo das hemácias: por não terem mitocôndrias, dependem da glicose e da via glicolítica pra suprir suas necessidades metabólicas. A depleção de glicose (pico de insulina) ou a deficiência funcional das enzimas glicolíticas leva à morte prematura das hemácias.
Objetivo 02: Anemias Carenciais
Anemia é definida como existência de um numero baixo de hemácias ou de hemoglobina. Anemia não é uma doença, mas uma indicação de algum processo patológico ou alteração funcional. Os sintomas anêmicos derivam das seguintes alterações: comprometimento do transporte de o2 e mecanismos compensatórios, redução dos índices eritrocitários e de hemoglobina e sintomas do processo que causou anemia.
Os principais sintomas anêmicos são: fadiga, fraqueza, dispneia, angina, palidez cutaneomucosa. Taquicardia, palpitações, sopro cardíaco sistólico (viscosidade), hipertrofia ventricular e ICC de alto debito.
Anemia Ferropriva 
Em países desenvolvidos, a ingestão inadequada ou a má absorção de ferro raramente são causas isoladas de anemia ferropênica. A enteropatia induzida por glúten, a gastrectomia parcial ou total) e a gastrite atrófica podem desencadear deficiência de ferro. As verminoses causam ou agravam a deficiência de ferro, como também podem agravar gestações sucessivas e menorragia em mulheres jovens. O aumento das necessidades nos lactentes, na adolescência, na gestação, na lactação e nas mulheres nos anos em que menstruam é responsável pelo alto risco de anemia nesses grupos clínicos particulares.
A razão mais comum para deficiência de ferro em adultos no mundo ocidental é a perda crônica de sangue, porque o ferro não pode ser reciclado para retornar a corrente sanguínea. Na infância as duas principais causas de anemia ferropriva são baixos níveis de ferro ao nascimento devido a deficiência materna e uma dieta rica em leite de vaca que tem o poder de quelar o ferro.
Manifestações clinicas
Prejuízo no transporte de oxigênio falta de hemoglobina geram a maioria dos sintomas, que dependem da gravidade do caso. Fadiga, dispneia, angina, taquicardia são comuns. Além disso, podem ocorrer manifestações atróficas dos tecidos epiteliais, como palidez cutaneomucosa, unhas e cabelos quebradiços, coiloquinia, queilite angular. O paciente também pode ficar mais suscetível a infecções.
Diagnóstico e tratamento
É possível identificar a anemia ferropriva por baixos níveis de hemoglobina e hematócrito, diminuição das reservas de ferro (ferritina), baixo teor de ferro sérico e diminuição da saturação de ferritina. É uma anemia microcítica (pouca hemoglobina) e hipocromica. Também ocorre poiquilocitose (RDW ALTO). Além disso pode ocorrer reticulocitose por uma tentativa de compensação por parte da medula óssea.
O tratamento da anemia ferropriva é pautado na orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte, e reposição de ferro por via oral com dose terapêutica no mínimo de oito semanas. A suplementação deve ser continuada visando a reposição dos estoques de ferro, o que varia entre dois a seis meses ou até obtenção de ferritina sérica adequado.
Anemias megaloblásticas
São causadas pelo comprometimento da síntese de DNA que resulta em hemácias aumentadas de tamanho. Desenvolve-se lentamente, logo, pouco sintomas se manifestação até que esteja muito grave.
Por deficiência de B12
A cobalamina é essencial para a síntese do DNA e para maturação nuclear, que conduz a maturação e divisão normal das hemácias. Também está envolvida com a reação que impede as moléculas anormais de ácidos graxos de serem incorporadas aos lipídios neuronais, por isso a falta de B12 leva a decomposição da mielina. 
Nos dias de hoje 5 a 20% dos idosos apresentam deficiência de B12 por problemas de má absorção. Essa absorção pode ter sido afetada por inibidores da bomba de prótons (prazos),metformina ou por uma cirurgia de desvio gástrico.
A cobalamina é encontrada em todos os alimentos de origem animal. Logo, veganos estritos tem uma maior chance de desenvolver a insuficiência de B12. A deficiência de B12 ocorre lentamente nesses casos.
A vitamina B12 se liga ao fator intrínseco, uma proteína secretada pelas células parietais gástricas, dependente de acidez estomacal. Esse fator intrínseco protege a vitamina B12 contra digestão das enzimas intestinais e estomacais. Entra no sangue pelo íleo e é transportada pela transcobalamina II.
A anemia perniciosa é uma forma da anemia megaloblástica causada por gastrite atrófica autoimune, em que ocorre destruição das células da mucosa gástrica. Caracteriza-se pela perda de células parietais e deficiência da produção de fator intrínseco. Gastrectomia, ressecção ileal, inflamação ou neoplasias também são causas comuns dessa deficiência.
Quando falta vitamina B12 as hemácias são produzidas anormalmente grandes devido ao excesso de crescimento citoplasmático e produção de proteínas estruturais. Essas células tem núcleos imaturos e mostram sinais de destruição celular. Apresentam membranas frágeis e formato oval.
Manifestações clinicas
Pode resultar em um quadro moderado a grave de anemia e icterícia. As alterações neurológicas que acompanham a doença são causadas desarranjos na metilação da proteína mielina. A desmielinização das colunas dorsal e lateral da medula espinal causa parestesia simétrica dos pés e dos dedos, perda da sensibilidade vibratória e propriocepção e avental ataxia. A função cerebral pode ser alterada.
Diagnóstico e tratamento
O diagnostico é estabelecido quando se verifica um sérico anormalmente baixo de vitamina B12. Outros achados também incluem neutrófilos hipersegmentados (devido a senescência), macrocitose, alteração nos reticulócitos, macrocitose megaloblástica (precursores eritroides na medula óssea), plaquetopenia tardia leve.
- “Sinal do v invertido” em ressonância magnética T2
Já o tratamento depende da etiologia da doença, caso seja derivado de problemas absortivos ou devido a gastrite atrófica autoimune o tratamento deve ser injeções intramusculares de B12 ao longo da vida, uma vez que a via oral já é prejudicada. Já se for por uma alimentação deficiente (vegano) o tratamento pode ser feito por via oral normalmente.
A causa da neuropatia provavelmete está relacionada com o acúmulo de S-adenosil-homocisteína e diminuição dos níveis de S-adenosil-metionina no tecido nervoso, resultando em metilação defeituosa da mielina e de outros substratos.
Deficiência de ácido fólico
O ácido fólico também é necessário para síntese de DNA e para maturação das hemácias. Os sintomas da deficiência de acido fólico são os mesmos da deficiência de vitamina B12, com exceção dos danos neurológicos. 
Resulta frequentemente de dieta pobre em folato. Um turnover celular excessivo, de qualquer tipo, incluindo gravidez, é a principal causa de aumento das necessidades de folato, pois mais moléculas de folato se degradam quando há aumento da síntese de DNA e de timidilato. O mecanismo pelo qual os anticonvulsivantes e os barbitúricos causam deficiência ainda é controverso. O etilismo também é uma causa comum de anemia por deficiência de folato.
Sabe-se que existe uma associação entre a deficiência de folato e defeitos no tubo neural no feto em crescimento; por isso, todas as mulheres em idade fértil sexualmente ativas devem ser aconselhadas a avaliar os níveis de ácido fólico.