Emergências Clínicas Aula 9 - Sepse

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 9: SEPSE 
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1. Considerações gerais 
 A sepse é uma síndrome extremamente 
prevalente, com elevada morbidade e 
mortalidade e altos custos. Seu 
reconhecimento precoce e tratamento 
adequado são fatores primordiais para a 
mudança deste cenário. 
 A implementação de protocolos clínicos 
gerenciados é uma ferramenta útil neste 
contexto, auxiliando as instituições na 
padronização do atendimento ao 
paciente séptico, diminuindo desfechos negativos e proporcionando melhor efetividade 
do tratamento. 
 As recomendações contidas neste documento estão baseadas nas diretrizes da Campanha 
de Sobrevivência a Sepse (SSC, Surviving Sepsis Campaign) e visam o tratamento de 
pacientes adultos nas unidades de urgência e emergência, nas unidades de internação e 
nas unidades de terapia intensiva. 
 Neste documento foram atualizadas as nomenclaturas utilizadas, conforme as novas 
definições do Sepsis 3, sendo agora os termos utilizados: infecção, sepse e choque séptico. 
Entretanto, a despeito do uso da nova nomenclatura, o ILAS optou por alinhar o processo 
de triagem dos pacientes com a SSC. A síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), 
embora não utilizada para a definição de sepse, continua sendo importante para a triagem 
de pacientes com suspeita de sepse. 
 Da mesma forma que a SSC, o ILAS não mudou os critérios usados para definir disfunção 
orgânica, mantendo a hiperlactatemia como um deles. O critério para definição de choque 
séptico também não foi alterado. 
2. Introdução 
 Sepse é uma síndrome definida como resposta inflamatória desregulada a uma infecção, 
levando a disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas. 
 Sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma 
infecção excede os limites do local da infecção, levando a uma resposta inflamatória 
sistêmica e generalizada, que acarreta lesão celular e disfunção orgânica. 
 A sepse tem taxa de mortalidade de 55% nos pacientes acometidos pela síndrome em 
unidades de terapia intensiva no Brasil. 
 O diagnóstico de sepse é feito quando há infecção presumida ou confirmada e aumento 
de 2 ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment). 
 No departamento de emergência, a contradição entre a necessidade de exames 
complementares para o estabelecimento diagnóstico e o benefício da instituição de 
tratamento precoce torna necessária a adoção de ferramentas para o rastreio de pacientes 
com sepse possível. 
 O tratamento da sepse deve ser realizado em duas frentes: tratamento da infecção e 
terapia de suporte às disfunções orgânicas. 
 A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, idealmente na primeira hora após a 
identificação da sepse, e direcionada para o foco suspeito da infecção. 
3. Definição 
 Sepse é uma resposta exagerada do corpo 
 Lactato é um marcador importante 
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4. Resposta inflamatória 
 Tipo 1 → Resposta inflamatória totalmente inerte 
 Tipo 2 → Infecção normal 
 Tipo 3 → Sepse 
 Tipo 4 → Caos 
5. Conceito 
 Infecção → Processo patológico causado pela invasão de tecidos previamente estéreis por 
microrganismos patogênicos 
 SIRS 
❖ Temperatura >38 graus ou <36 graus 
❖ FC >90bpm 
❖ FR >20ipm 
❖ Leucometria → Leucócitos >12 000 ou <4 000 ou > Bt 10% 
 Sepse → Síndrome clínica definida pela presença de infecção e SIRS 
 Temperatura anal 38,2 graus e esofágica 38,4 graus 
 Sepse grave 
❖ Sepse complicada com uma ou mais disfunções orgânicas e/ou hiperlactemia 
❖ Sepse complicada com disfunção orgânica → Hemodinâmica (hipotensão; renal 
(elevação da creatinina); respiratória (queda na relação PaO2/FiO2); hepática (elevação 
das bilirrubinas); neurológica (alteração do estado mental) 
 Choque séptico → Sepse associada à hipotensão refratária a volume adequada 
6. Cascata de citocinas na sepse 
 
7. Qual o problema? 
 Paciente com sinusite aguda fez febre (38,4 graus) e leucograma de 14 500(bastões 3%) 
 Paciente idoso com infeção urinária com rebaixamento do nível de consciência, com 
Glasgow 13. Afebril; FC 64bpm; FR 16ipm; TA 130x74mmHg; leucograma 6 500 (bastões 
0%); lactato 1,2mmol/L 
 Quem tem sepse? Que é mais grave? 
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8. Além disso 
 Diagnóstico é clinico, demanda alto grau de suspeição 
 Taquicardia; taquipneia; febre; hipotermia; sonolência; agitação; extremidades frias; etc 
 Grande lista de sinais e sintomas → Nenhum específico 
 Laboratório → Leucocitose; leucopenia; lactato; gasometria com acidose *Sem 
especificidade* 
 Biomarcadores → PCR; procalcitonina 
9. Momento que vivemos 
 Maior número de recursos de suporte a vida 
 Melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos relacionados à sepse 
 Melhor avaliação dos escores de gravidade, piora e óbito 
10. Escores 
 Para derivação e validação dos critérios 
❖ 148.907 casos com suspeita de infecção; 
❖ Coorte de 1.3 milhões de atendimentos médicos; 
❖ 12 hospitais da Pennsylvania, EUA. 
 Para análise confirmatória 
❖ 706.399 atendimentos; 
❖ 165 hospitais Norte-Americanos e Alemães 
 Dois escores com bons resultados 
❖ SOFA 
❖ qSOFA 
11. qSOFA 
 Quick Sequential Organ Failure Assessment Score; 
 Ferramenta beira leito 
 Identifica pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de 
desfechos adversos 
 Critérios 
❖ PAS <100mmHg 
❖ FR >22ipm 
❖ Alteração do estado mental (GCS <15) 
❖ Pontos → 0 a 3 
 Se >=2 → Maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UT 
 
12. SOFA 
 Leva em conta 
❖ Anormalidades em diferentes sistemas do organismo 
❖ Intervenções clínicas 
❖ Alterações laboratoriais. 
 Alto → Aumento na probabilidade de mortalidade 
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 Resultados 
❖ Teste de validade preditiva 
❖ Com suspeita de infecção for a UTI (n=7.932) 
➢ Validade preditiva do SOFA para mortalidade (AUROC 0,74) 
➢ =LODS (AUROC 0,75) 
➢ >SIRS (AUROC 0,64) 
➢ Base para uso do SOFA como critério clínico para diagnóstico da sepse 
❖ Com suspeita de infecção for a UTI (n=66.522) 
➢ qSOFA (AUROC 0,81) 
➢ >SIRS (AUROC 0,76) 
➢ Sugerindo o qSOFA como ferramenta útil como critério de triagem clínica para se 
pensar em sepse 
 Atualização 
❖ Sepse 1 → 1991 
❖ Sepse 2 → 2001 
❖ Sepse 3 → 2016; 45º Congresso de SSC-JAMA 
13. Sepse 3 
 Revisão sistemática de meta-análise de 92 estudos 
 Processo de Delphi 
 Após conclusão do processo 
❖ As variáveis indificadas foram testadas 
❖ Estudo de coorte 
❖ Surviving Sepsis Campaign (n= 28.150) 
❖ University of Pittsburgh Medical Center (n=1.309.025) 
❖ Kaiser Permanente Nothem California (n= 1.847.165) 
 Novo conceito → Disfunção orgânica 
❖ Aumento em dois pontos no escore SOFA 
❖ Se necessidade de diagnóstico mais precoce e avaliações mais precoces → qSOFA 
➢ PAS <100mmHg 
➢ Alteração do nível de consciência → Glasgow <15 
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➢ FR 22bpm 
 
❖ Sepse 
➢ Disfunção orgânica ameaçadora a vida secundária a resposta do hospedeiro (imune 
desregulada) a uma infecção 
➢ Critérios clínicos → Suspeita ou certeza e um aumento agudo de maior ou igual a dois 
pontos no SOFA em resposta a uma infecção, representando uma disfunção orgânica 
❖ Sepse grave → Extinto 
❖ Septicemia → Extinto 
❖ Síndrome séptica → Extinto 
❖ Choque séptico 
➢ Anormalidade circulatória e celular/metabólica secundária a sepse grave ou suficiente 
para aumentar significamente a mortalidade 
➢ Critérios clínicos → Hipotensão persistente que requer o uso de vasopressores para 
manter uma PAM maior ou igual a 65mmHg e lactato maior ou igual a 2mmol/L 
(18mg/Kg) após adequada reposição volêmica 
❖ Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas → Função orgânicaem pacientes gravemente 
enfermos onde a homeostase orgânica não pode ser mantida sem alguma intervenção; 
ocorre uma alteração aguda no SOFA >2 
 
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14. Críticas 
 Não envolveu países de baixo e médio recursos nas decisões 
 Diminuem a sensibilidade do diagnóstico 
❖ Dificulta o manejo em tempo hábil da sepse em certos locais 
❖ Minimiza os critérios de SIRS 
 Escores SOFA e qSOFA têm limitações de validação → Triagem e classificação de gravidade 
 Retirada de hiperlactatemia com critério de disfunção orgânica 
 Pacientes com hipotensão ou Glasgow <13 → SOFA 1; pode tirar a atenção dos 
profissionais 
 qSOFA 
❖ Mistura de escore preditivo de óbito com ferramenta beira leito para identificar um 
paciente com risco de piora (screening) 
❖ O que é mais importante → Risco de óbito ou risco de piora 
❖ Talvez apenas um critério seria menos “inaceitável” 
➢ Taquipneia e hipotensão → Acionar condutas 
➢ Taquipneia e rebaixamento → Acionar condutas 
➢ Hipotensão e rebaixamento → Acionar condutas 
 Lactato 
❖ >4mmol/L não é considerada infecção complicada 
❖ >4mmol/L sem hipotensão → Não tem maior risco de morte 
❖ Paciente com lactato 4,0 → Infecção não complicada 
❖ Banco de dados ILAS 
➢ Paciente sem choque e Lac>4 → Mortalidade 55% (serviço público) 
❖ Paciente com 99.000 plaquetas ou bilirrubina 2.1 ou pO2/FiO2 290 → SEPSE 
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 Disparidade entre os membros de alto e médio/baixo recurso 
 Recusaram endosso do documento 
❖ ILAS 
❖ American College of Chest Physicians 
❖ American College of Emergency Physicians 
15. Procalcitonina x PCR 
 Apesar de estudos não serve para diagnóstico de sepse 
 Precisam de cursa 
 Indicam atividade infecciosa direta 
 ¨Sugerem¨ tempo de uso de antibiótico 
 PCR em baixa especificidade 
 Procalcitonina não tem valor prognóstico bem definido 
 
16. Tratamento 
 Protocolo de Rivers 
 
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 SvO2/SVcO2 
 
❖ Diminuída 
➢ Baixo DO2 → pO2 baixa; Hb baixa; DC baixo 
➢ Alto consumo → Estresse; febre; dor; convulsão 
❖ Normal → >70%; >65% 
❖ Aumentada 
➢ Elevado DO2 → pO2 alta; Hb alta; DC alto 
➢ Baixo VO2 → Hipotermia; anestesia 
 Tratamento – SSC 
❖ Mantendo base no Golden Hours → Bundles 
❖ A partir da suspeição diagnóstica utiliza-se os Guidelines da SSC 
❖ A aplicação dos budles inicia-se no momento da suspeita; não é necessária a confirmação 
laboratorial e nem a internação em UTI → Emergência é local onde o tratamento da 
sepse tem mais sucesso 
❖ Bundles de 6 e 24 horas → de 3 e 6 horas → de 1 hora 
❖ O “antigo/novo” budle eliminou os pacotes de 6 e 24 horas → Apensa período de 6 horas 
dividido de 3 e 6 horas 
❖ Pacote/Bundle de 3 horas 
➢ Medir lactato arterial 
➢ Coletar todas as possíveis estruturas antes da administração de antibióticos 
➢ Aplicar antibióticos de largo espectro empiricamente 
➢ Administrar 30mL/Kg de cristaloide para hipotensão ou lactato >4mmo/L ou 36mg/dL 
❖ Pacote/Bundle de 6 horas 
➢ Aplicar vasopressores para hipotensão não responsiva → Manter PAM >65mmHg 
➢ Na persistência de hipotensão apesar da ressuscitação volêmica → Choque séptico ou 
lactato >4mmol/L ou 36mg/dL 
 Medira pressão venosa central → PVC 
 Medir saturação venosa central → SvcO2 
➢ Medir novamente o lactato se inicialmente alto 
 Atualização – abril 2018 
❖ Extinção dos bundles de 3 e 6 horas 
❖ Novo pacote (Bundles) de 1 hora 
➢ Coleta de lactato 
➢ Hemocultura 
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➢ Antibiótico 
➢ Volume nos que precisão 
➢ DVA nos que precisam 
➢ Se lactato elevado no início → Colher com 2 e 4 horas 
 Avaliação do status volêmico e perfusão 
❖ Não se encontra na nova atualização, mas quando avaliar → Choque 
❖ Exame físico após ressuscitação hídrica 
➢ Sinais vitais; tempo de enchimento capilar; pulso; achados cardiopulmonares; achados 
em pele 
➢ Ou dois dos seguintes → Medida da PVC; media da ScvO2; USG cardiovascular beira-
leito; avaliação dinâmica da fluido-responsividade com elevação passiva das pernas 
(PLR – Passive Leg Raise) ou desafio volêmico 
❖ Hidratação x Prova de volume (fluido-responsividade) x Desafio volêmico 
➢ Hidratação → É o mínimo que o paciente precisa em 24 horas 
➢ Prova de volume → É a alíquota; é um teste no paciente; dependo dos parâmetros de 
pré-carga 
➢ Desafio volêmico → Teste de infusão com avaliação do efeito para testar a resposta ao 
volume. “Teste de sobrecarga”. 
➢ Cristaloide x Coloide → Hoje faz cristaloide; faz coloide em situações pontuadas 
 
➢ Soro fisiológico (SF) 0,9% → O nome ideal é solução salina 0,9% 
 
*O corpo humano tem – em sua normalidade – Na (135-145) e Cl (97-100) 
Acidose hiperclorêmica pelo excesso de SF 
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➢ Ringer lactato (RL) 
 
*O lactato usado no Ringer é um sal que serve para estabilizar a solução; ele está 
inativo não necessitando da sua metabolização no fígado pelo ciclo de Cori 
❖ Características dos fluidos utilizados na ressuscitação 
 
*Eletrólitos mais importantes para o paciente grave Cl, Na e K; o gluconato serve para 
estabilizar a membrana 
❖ Scop equivale a 30 gramas → É o mínimo diário administrado de albumina 
❖ Quando dar volume? 
➢ Paciente chegou hipotenso 
➢ Paciente chegou normotenso e depois evolui com hipotensão 
➢ Hiperlactemia 
17. Diagnóstico microbiológico 
 Coleta de culturas antes da aplicação de antibióticos é desejado → Se atraso >45 minutos 
priorizar antibiótico 
 Coleta de pelo menos duas hemoculturas (aeróbios e anaeróbios) → Uma percutânea e as 
demais pelos acessos vasculares > de 48 horas 
 O uso de 1,3 beta-D-glucana, anticorpos mannana e anti-mannana, se disponíveis, podem 
ser úteis no diagnóstico diferencial das candidíases 
 Estudos de imagem apropriados para detectar possíveis focos devem ser feitos 
imediatamente 
18. Antibioticoterapia 
 Meta → Administração de antibióticos efetivos na primeira hora após o reconhecimento 
do choque séptico e sepse grave 
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 Aplicar antibióticos de largo espectro – uma ou mais drogas – com atividade contra todos 
os prováveis patógenos que penetrem adequadamente nos tecidos supostos de serem 
focos da infecção 
 Rever antibióticos diariamente para descalonamento 
 A terapia empírica deve durar menos de 3-5 dias, devendo ser confirmada ou descalonada 
sob evidência microbiológica 
 Duração da terapia é de 7-10 dias → Cursos maiores quando há resposta lenta, focos não 
drenáveis, bacteremia por S. aureus, alguns fungos e vírus, pacientes imunodeficiência, 
incluindo neutropenia 
 Antivirais devem ser iniciados o mais cedo possível em pacientes com sepse grave ou 
choque séptico de etiologia viral suspeita 
 Antibióticos não devem ser usados em pacientes com estados inflamatórios não 
infecciosos → Ex. Pancreatite; pós operatório; etc 
19. Controle do foco 
 Diagnóstico anatômico mais breve possível → Intervenção nas primeiras 12 horas 
 Necrose peripancreática → Intervenção adiantada até a definição da área de tecidos 
viáveis e não viáveis 
 Se controle de foco é necessário + pacientes graves → Intervenção ideal (percutânea > céu 
aberto – USG) 
 Se acesso vascular → Remoção após posicionamento de outro acesso 
20. Ressuscitação inicial 
 30mL/Kg cristaloide → Consenso anterior; é mais um desafio volêmico do que uma prova 
de volume 
 A ressuscitação deve ser feita em todos os pacientes → Enfatizada na hipotensão refratária 
e/ou com lactato elevado 
 As metas para as primeiras seis horas permanecem as mesmas 
❖ PVC entre 8-12mmHg 
❖ PAM acima de 65mmHg 
❖ Débito urinário acima de 0,5mL/Kg/H 
❖ ScvO2 acima de 70% 
 Nos com lectatoelevado a meta é normalizar o lactato e clearance de 10% em 6 horas 
21. Fluidos 
 Cristaloides 
 A SSC é contra o uso de hidroxietilamido para a ressuscitação em sepse grave e choque 
séptico 
 Albumina 5% pode ser usada se volume excessivo de cristaloides 
❖ Deságio hídrico mínimo de 30mL/Kg 
❖ Se mais volume → Uma parte pode ser albumina 
 Expansão volêmica deve ser continuada enquanto houver melhora objetiva dos 
parâmetros → PC; PA; pressão de pulso; fração e ejeção 
22. Vasopressores 
 Meta → PAM >65mmHg 
 Noradrenalina (NE) é o vasopressor de escolha 
 Adrenalina (AD) pode ser adicionada ou substituir a noradrenalina quando é necessário 
aumentar a PAM 
 Vasopressina (VP) 0,03-0,04Ui/min pode ser adicionada a noradrenalina com a mesma 
finalidade 
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❖ <0,03Ui/min não devem ser utilizadas 
❖ >0,04Ui/min reservadas para terapia de resgate em casos refratários 
 Dopamina é uma alternativa em pacientes altamente selecionados → Não deve ser usada 
para a proteção renal 
 Feniletrina não deve ser usada → Exceto em taquiarritmias graves com NE; débito cardíaco 
alto com pressão baixa refratária; resgate quando combinação de vasopressores falharam 
em atingir pressão adequada 
 Todos os pacientes em uso de vasopressores deve receber um cateter arterial e 
monitorização da PAM 
23. Inotrópicos 
 Dobutamina >20mcg/Kg/min ou associada ao vasopressor 
❖ Disfunção miocárdica sugerida por pressões de enchimento elevadas e débito cardíaco 
baixo 
❖ Sinais progressos de hipoperfusão apesar de volume intravascular adequado e PAM 
adequada 
 Não usar esta estratégia para elevação de parâmetros hemodinâmicos para níveis 
supranormais 
24. Corticoides 
 Não usar se terapia com fluidos e vasopressores melhoram a hemodinâmica → Somente 
no choque refratário 
 Em caso contrário, hidrocortisona 200mg/dia 
 Não utilizar o teste de estimulação do ACTH para identificar adultos em choque séptico 
 Em pacientes tratados → Suspender hidrocortisona assim que suspensos os vasopressores 
 Se hidrocortisona → Infusão contínua 
 Sepse não usa em nenhum paciente, mas em choque distributivo refratário pode 
25. Hemoderivados 
 Resolvida hipoperfusão, sem isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia 
aguada, hemotransfundir se Hb <7,0g/dL → Objetivo de 7,0 e 9,0g/dL 
 Não usar eritropoetina 
 Um concentrado de hemácia aumente um ponto de hemoglobina 
 PFC não deve ser usado para corrigir anormalidade laboratoriais da coagulação na 
ausência de hemorragias ou planejamento de procedimentos 
 Plaquetas 
❖ Se < 10 000 sem sangramentos 
❖ Se < 20 000 se risco de sangramentos 
❖ Se sangramentos ou cirurgia → Manter > 50 000 
26. Ventilação mecânica na SDRA – estratégia protetora 
 VC= 6mL/Kg 
 Driving Pressure </= 15cmH2O 
 PEEP titulada para evitar colapso alveolar e atelectrauma 
 Ajustar PEEP necessária pela gravidade da SRDA 
 Manobras de recrutamento em hipoxemia grave 
 Posição de prona pode ser usada em SDRA grave (P/F <100) em locais com experiência 
nestas manobras 
 Cabeceira elevada 30-45 graus para minimizar o risco de PAV 
 VNI → Pacientes altamente selecionados com avaliação do custo benefício 
 Protocolo de desmame bem estruturado deve ser utilizado 
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 SSC contra uso de CAP em pacientes com sepse e SDRA 
 Uso de fluidos mais restritivos, menos liberal 
 Na ausência de broncoespasmo, os broncodilatadores não são mais recomendados 
27. Controle glicêmico 
 Protocolos institucionais 
 Alvo <180mg/dL → Iniciar 2 glicemias consecutivas acima de 180mg/dL com insulina 
venosa contínua 
 Medição a cada duas horas até a estabilização da glicose de infusão de insulina; e a partir 
daí a cada quatro horas 
 Hipoglicemia mata mais que hiperglicemia 
 Se dúvida nos valores → Sangue arterial 
28. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) 
 A sedação – contínua ou intermitente – deve ser minimizada e titulada por escalas 
específicas 
 Músculos que não param nunca → Coração e diafragma 
 O BNM deve ser evitado, principalmente na presença de SDRA 
❖ Se necessário → Infusão contínua ou intermitente e monitorizados pelotrain-of-four 
❖ Um curso curto de BNM pode ser usado por 48 horas em SDRA grave 
29. Terapia de substituição renal 
 Métodos dialíticos contínuos ou intermitentes são equivalentes em pacientes com sepse 
grave e insuficiência renal aguda 
 Usar métodos contínuos para facilitar o manejo do balanço hídrico em pacientes 
hemodinamicamente instáveis 
30. Bicarbonato de sódio 
 Não utilizar com o propósito de melhorar hemodinamicamente ou reduzir a necessidade 
de vasopressores em pacientes com acidose lática induzida por hipoperfusão com pH>7,15 
31. Profilaxia para TVP/TEP 
 Profilaxia farmacológica diária para TVP/TEP 
 HBPM 1x/dia é melhor que HNF 2x/dia que por sua vez é melhor que HNF 3x/dia 
❖ ClCr <30mL/min → Dalteparina ou outra HBPM que tenha menor grau de metabolismo 
renal ou HNF 
 Sepse grave → Profilaxia farmacológica + mecanismos de compressão intermitente 
 Se contraindicação de heparina 
❖ Não usar profilaxia farmacológica 
❖ Métodos mecânicos 
32. Profilaxia de úlcera de estresse 
 IBP ou antagonistas H2 podem ser dados aos que tem alto risco de sangramento 
 Se profilaxia, IBP > antagonistas H2 
 Pacientes sem fatores de risco não precisam de profilaxia 
 Baixo abastecimento sanguíneo no estômago, redução de mucina, aumento da acidez e 
formação de úlcera → Especialmente em pacientes com gastroparesia 
33. Nutrição 
 Iniciar nutrição (VO ou NE) se tolerado → Ao invés do aporte calórico pleno ou manter 
apenas glicose intravenosa nas primeiras 48 horas 
 Evitar aporte pleno obrigatório na primeira semana → Ao invés de iniciar o aporte menor 
e progredir como tolerado 
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 Nos primeiros sete dias, preferir NE ou NE com glicose IV do que NPT ou NE associada com 
NPT 
 Não utilizar nutrição imunomodulada (ARG ou GLUT) 
 Vitamina X + Hidrocortisona + Tiamina (?) 
34. Outras terapias de suporte 
 Imunoglobulina → Não usar 
 Selênio → Não usar intravenoso 
 Proteína C reativa recombinante humana → Não é mais produzida; não há mais 
recomendação 
35. Pontos-chave 
 Medir lactato 
 Coletar culturas 
 Iniciar antibióticos 
 Fazer cristaloides – 30mL/Kg – se hipotensão ou lactato alto 
 Fazer vasopressores – noradrenalina – se hipotensão mantida 
 Na hipotensão persistente ou lactato alto 
❖ Medir PVC e se orientar pelas metas → 8-12mmHg 
❖ Medir SvcO2 e se orientar pelas metas → >70% 
 Medir o lactato seriadamente se houver alto na primeira hora 
 Noradrenalina é o vasopressor de escolha 
 Não usar dopamina em baixa dose 
 Não usar fenilefrina 
 Ao usar corticoide, usar hidrocortisona 200mg contínua 
 VM protetora → Baixos volumes; pressões controladas; titular PEEP; menor FiO2 possível 
 Transfundir sangue se absolutamente necessário e se Hb <7,0g/dL 
 Manter glicemia entre 140-180mg/dL 
 Nutrir conforme as necessidades e possibilidades, mas não deixar em dieta zero 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Albert Bacelar (02/09/2021) 
Medicina de emergência: abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed., 
rev., atual. e ampl.-Barueri [SP] : Manole, 2020.: il Melgar-Melgar, A., Ruiz-Salas, A., & Jiménez-
Navarro, M. F. (2019). Taquiarritmias. Medicine- 
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(89), 5212-5225.