Cirurgia das Unhas

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Cirurgia das Unhas
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· As unhas, lâminas córneas que se inserem nas extremidades dos dedos e artelhos.
· Desenvolvem no feto como espessamentos epidérmicos.
· Servem de proteção as extremidades digitais.
· A zona córnea possui uma parte distal, o corpo e uma proximal, a raiz. 
· A unha é aderente ao leito ungueal. 
· Em correspondência a raiz, está a matriz, que é a porção proximal do leito ungueal e produz queratina dura.
A raiz é recoberta por prega de queratina mole, o eponíquio. 
· Distalmente ao eponíquio encontra-se uma zona esbranquiçada, em forma de meia-lua, a lúnula.
· Lateral e medialmente temos as dobras laterais. 
· O corpo da unha na extremidade distal livre forma um ângulo agudo com leito ungueal e a zona córnea nesta região é um pouco mais espessada e denominada hiponíquio.
· A unha cerca de 2,5-3 mm por mês e é influenciada pela nutrição e por diversas afecções.
PARONÍQUIA
· Paroníquia é a infecção em torno da unha. 
· Classificados em aguda e crônica.
· As infecções sérias da mão iniciam-se por pequenas lesões que foram tratadas inadequadas. 
AGUDA 
· Staphylococcus Aureus e Estreptococo beta hemolítico e bactérias gram negativas entéricas. 
· Penetram na intimidade das dobras ungueais devido a pequenos traumatismos → mais comuns em mulheres → Cuidado das unhas em manicures ou trabalhos domésticos 
· Incialmente o processo é limitado ao ponto de entrada do agente infeccioso, com edema e eritema na borda lateral ou base da unha, tornando a região acometida muito dolorosa → Pode ser resolvida clinicamente 
· Posterior, há formação de coleção purulenta na borda lateral ou base da unha que levanta o eponiquio e pode se propagar de um lado a outro. 
· Estágio inicial o tratamento clínico é indicado. 
· Utilização de compressas úmidas e ATB sistêmico.
· Na aguda, é mandatório o uso de antimicrobianos para evitar distrofia ungueal permanente. 
· Se em 2 dias não houver melhoras, faz-se a drenagem (bisturi lâmina 11 entre o eponíquio e a unha, provocando saída de pus, a pele solta deve ser seccionada com lâmina do bisturi ou com tesoura de ponta fina)
· A drenagem e secção superficial da pele podem ser conseguidas sem dor ou sangramento, dispensando anestesia local. 
· A seguir, mergulha-se o dedo em solução morna com permanganato de potássio em água de alibour, PVP- I ou álcool iodado durante 15 minutos.
· Faz-se um curativo com gaze “furacinada” “vaselinada” ou embebida em pomada de neomicina e enfaixa-se a mão em posição anatômica.
· É importante o paciente permanecer com mão enfaixada e com tipoia por 1-2 dias, diminuindo edemas e chance de contaminações.
· Se não for tratada, pode haver propagação da mesma e formação de abcesso subungueal (embaixo da unha). 
· Neste caso, após a anestesia por bloqueio de nervos digitais, devemos proceder a drenagem, afastando o eponiquio da unha nas bordas laterais em seu terço proximal e seccionando na unha, dois pequenos triângulos de base lateral.
· A seguir, introduzimos pinça hemostática curva, pequena, Halstead entre a unha e o leito ungueal em seu terço proximal. 
· Dois pequenos segmentos de borracha, medindo 10x3 mm são obtidos recortando-se um dreno de Penrose que são introduzidos transversalmente sob a unha, de cada lado, em seu terço proximal. 
· Outra técnica, mais traumática é a de extirpar todo o terço proximal da unha, e mergulhar o dedo em solução de permanganato de potássio (1:4.000) ou álcool iodado por 15 min. 
· Faz-se o curativo com gaze furacinada e enfaixa-se a mão em posição anatômica, o curativo deve ser trocado diariamente.
· Os drenos neste caso, são retirados gradativamente e está indicado o uso de antibióticos via oral. 
· Sempre que se drena uma paroniquia, está indicada a colheita do material para bacteriológico
CRÔNICA 
· Consiste na inflamação crônica do eponíquio, que se torna arroxeado, edemaciado e deslocado cerca de 1mm da lâmina ungueal. 
· Pela compressão das dobras da unha, surge exsudato seropurulento que pode secar e formar pequenas crostas. 
· Na unha, vão surgindo sulcos transversais paralelos, distanciados entre si aproximadamente 1 mm, dando a unha um aspecto ondulado. 
· A paróquia crônica acomete mais as pessoas cujas mãos estão sempre em contato com a água ou expostas a ambientes úmidos, como lavadeiras e cozinheiras.
· Quando a cutícula é lesada, ocorre perda da barreira epidérmica de proteção da prega ungueal proximal que fica exposta a irritantes e alérgenos. 
· Ester produzem uma dermatite de contato que leva a inflamação crônica. 
· Com a perda da cutícula, a prega ungueal proximal fica separada da lâmina ungueal. 
· Esse espaço favorece o agravamento da paroniquia., pois é um local que atrai microorganismos. 
· Com o tempo a unha se retrai e se espessa, ficando arredondada. 
· Pode ocorrer infecção secundaria por cândidas ou bactérias.
· Tratamento é demorado e, sempre que possível deve ser feito pelo dermatologista. 
· O paciente deve abster-se de todo contato manual com água e exposição a ambientes úmidos de forma prolongada, e virando microtraumas crônicos e contato com alergenos. 
· Aplicação de corticosteroide tópicos de alta potência (propionato de clobetasol a 0,05% 1x dia ao deitar-se).
· Quando ocorre colonização pelo Candida Albicans, o uso tópico de derivados imidazólicos aplicados pela manhã, está indicado. 
· Nos casos graves, injeção intralesional de corticoides ou uso de corticoides sistêmicos (prednisona 20mg/dia) pode ser usado por poucos dias 
· Exacerbação aguda da crônica não requer uso sistêmico de antimicrobianos uma vez que há melhora espontânea. 
· Colonização por pseudomas requer tto com solução de hipoclorito de sódio ou ácido acético a 2%.
· Em casos de necrose da unha, o material necrótico age como corpo estranho e a infecção só vai ser controlada, se houver exérese parcial ou total da unha. 
· Em qualquer um dos casos, deve-se fazer curativo compressivo com mão enfaixada na posição anatômica e elevada com tipoia, o curativo deve ser trocado todos os dias.
Onicomicose 
· A onicomicose é uma infecção nas unhas, causada por fungos, que se alimentam da queratina, proteína que forma a maior parte das unhas. 
· As unhas dos pés são as mais afetadas por enfrentarem ambientes úmidos, escuros e quentes com maior frequência do que as mãos. 
· Esse ambiente é considerado ideal para o crescimento dos fungos.
· Onicomicose é o termo utilizado para denominar a infecção da unha devido a invasão por fungos. 
· A maioria das onicomicoses é causada por fungos dermatofíticos. (97%)
· Os fungos invadem a unha através de 3 rotas:
ONICOMICOSE SUBUNGUEAL DISTAL E LATERAL 
· É o tipo mais comum de onicomicose.
· O dermatofito alcança o leito ungueal através do hiponíquio. 
· O sítio primário da infecção é a pele da palma das mãos ou da planta dos pés. 
· O leito ungueal reage a invasão com um processo inflamatório hiperceratósico resultando em uma hiperceratose subungeual que é sinal típico desta afecção. 
· Finalmente, unha se separa do leito ungueal (onicólise)
· Destruição da unha é rara e usualmente decorre de vários anos de infecção. 
· Trichophylon rubrum, podendo ser causada pelo T. Mentagrophytes var interdigitale.
ONICOMICOSE SUBUNGUEAL PROXIMAL
· Os dermatófitos alcançam a matriz ungueal através de uma área de ceratogenese localizada na região proximal. 
· Os fungos colonizam a porção ventral da unha, provocando mínima reação inflamatória no local.
· É caracterizada por áreas por áreas de leuconiquia na porção proximal da unha. 
· A porção superficial da unha permanece inalterada, pois o fungo não penetra na superfície dorsal. 
· T. rubrum 
· Mais comum em aidéticos. 
ONICOMICOSE SUPERFICIAL BRANCA 
· Dermatofitos colonizam a porção superficial da parte ungueal, sem penetrá-la.
ONICOMICOSE POR CANDIDA ALBICANS
· A onicomicose causada por Candida Albicans deve ser analisada separadamente. 
· Ela pode ser isolada em áreas de onicolises em paroquias crônicas. 
· É um processo secundário.
· Geralmente indica uma deficiência imunológica com instalação de candidíase mucocutanea.· Tardiamente, este fungo pode invadir a região ungueal e produzir alterações inflamatórias. 
· A polpa digital trona-se edemaciada e avermelhada, o leito ungueal torna-se hiperceratosico e a unha torna-se espessada, distrófica e difusamente friável. 
· Destruição completa presente em quase todos os casos.
· Diagnostico de todas as onicomicoses é dado pelo encontro dos fungos através de pesquisa direta e ou cultura em meios selecionados.
· O tratamento deve ser uso de antifúngicos sistêmicos e deve ser conduzido pelo dermatologista, excetuando as superficiais que podem ser tratadas com antifúngicos tópicos após remoção da área afetada.
ONICOGRIFOSE
· Alterações das unhas que se tornam irregulares, espessadas e curvadas. 
· Mais frequente nos dedos dos pés, principalmente halux, na mão não é frequente. 
· Indivíduos idosos e piora com idade 
· Associado ao trauma local ou surge secundariamente ao desenvolvimento de exostose subungueal (tumor ósseo benigno incomum que afecta especialmente os adolescentes e adultos jovens.) ou seguindo hiperextensão crônica do halux. 
· A placa ungueal curva-se e perde orientação para o crescimento, resultando em um crescimento divergente para o lado. 
· Estas, unhas são espessas e duras.
· Alguns autores preconizam exérese da unha e aplicação de fenol por 3 minutos na matriz e no leito ungueal. 
· Deve-se destruição do epitélio germinativo do leito ungueal. 
UNHA EM PINÇA 
· Distrofia caracterizada por exacerbação da curvatura transversal das unhas por adquirirem uma conformação tubular.
· É progressivo o aumento da curvatura ao longo do eixo longitudinal e alcança sua maior proporção na ponta da unha. 
· Neste local, as bordas laterais pinçam, aprisionam e comprimem o leito ungueal com as garras de uma pinça sem necessariamente haver ruptura da epiderme.
· Eventualmente, o tecido mole pode até desaparecer, as vezes com reabsorção óssea subjacente. 
· A dor é moderada, podendo ser intensa. 
· Geralmente provocada pela pressão. 
· Indivíduos adultos, mulheres tem maior predomínio. 
· Unhas do halux de pessoas idosas podem estrar relacionadas a deformidades dos pés. 
· Se congênita, geralmente acomete toda a unha 
· Pode ser secundaria a exostose subungueal ou a osteoartrite inflamatória ou outras doenças inflamatórias como psoríase. 
TRATAMENTO 
· Casos sintomáticos e consiste na aplicação de grampos metálicos nas unhas para regular a curvatura ungueal ou lixar a parte média de placa ungueal quase até o leito para quebrar a curvatura convexa da unha elevando- se as partes laterais. 
· Casos graves, pode-se destruir o leito ungueal e remover a unha com aplicação de fenol.
· Quando é secundaria a exostose subungueal, deve ser ressecada.
UNHA ENCRAVADA
· Quando a margem ungueal irrita e penetra os tecidos vizinhos, há lesão da pele nas dobras laterais, uma infecção crônica geralmente se instala e tecido de granulação pode ser formado.
· Pode estar total ou parcial. 
· Corte inadequado das unhas e uso de sapatos apertados são as principais causas. 
· Fatores como deformidade do artelho, traumatismos repetidos, pressão interna devido à crescimento subungueal, exostose subungueal e condições sistêmicas, como a obesidades. Mais comum no hálux. 
TRATAMENTO
Nos casos em que há apenas penetração da borda ungueal na dobra lateral, com ausência de tecido de granulação, procede:
· O paciente é instruído a ter mais cuidado com os pés e usar sapatos que não apertem, e uso de salto é desaconselhado, 
· Instruções são dadas quanto ao modo correto de cortar as unhas, isto é, a linha de corte deve formar uma angulo de 90 graus com eixo longitudinal do artelho. 
Nos casos em que há espícula lateral perfurando a pele da borda lateral e tecido de granulação cobrindo pequena região ântero-lateral da unha, procedemos:
· Após anestesiar troncular, fazemos o levantamento da borda lateral da unha com pinça hemostática curva tipo halsed, de ponta fina, o que faz com que uma pequena área lateral da unha seja deslocada do leito ungueal.
· Seccionamos a espicula com o bisturi lâmina 11 e introduzimos um pedaço de algodão sob o leito para fazer com que a borda da unha se afaste da goteira lateral. 
· O algodão deve ser embebido 2x ao dia com tintura de iodo ou com PVP-I e mantido no local até que o ressalto lateral, formado ao se seccionar a espicula, ultrapasse cerca de 2 mm o hiponiquio. 
· Nos casos em que o tecido adjacente a toda a borda lateral ou medial da unha esteja hipertrofiado e que toda a borda esteja encravada, fazemos:
· Após anestesias troncular, seccionamos em cunha o tecido hipertrofiado e colocamos um coxim de algodão sob toda a borda ungueal acometida, deslocando a unha alguns mm de seu leito em toda a extensão da borda acometida, desde raiz até a extremidades distal. 
· Se há espicula nesta borda, ela é seccionada como na técnica anterior
· O algodão deve ser embebido 2x ao dia com tintura de iodo ou PVP-I e mantido no local até a cicatrização completa e a unha no tamanho certo.
· Recomenda-se tirar no perioperatorio, o terço médio da unha em toda a sua extensão longitudinal.
· Uma outra técnica, consiste em se extirpar, após anestesia troncular, o terço lateral ou medial da unha do dedo acometido, da borda livre até raiz, juntamente com o tecido hipertrofiado e de granulação. 
· Pode-se proceder a cauterização com fenol da matriz ungueal após a remoção da borda da unha.
· Aplica-se fenol na matriz da unha através de um cotonete embebido nesta solução e deve permanecer em contato com a matriz da unha por um período de 3 minutos. Após esse tempo, o dedo deve ser ocluído com um curativo não aderente.
· O fenol é usado para cauterizar o epitélio germinativo da matriz ungueal, destruindo a matriz e as terminações nervosas locais, levando a uma melhora importante da dor e eliminando microrganismos. 
· Uma alternativa não tão comum é a ressecção em cunha do tecido de granulação e da borda ungueal até a base da unha, incluindo o epitélio germinativo. 
· Após a anti-sepsia e anestesia troncular, a borda da unha é incisada com bisturi de lâmina 11 ou 15, desde a extremidade distal até a base da unha. 
· Uma segunda incisão é feita logo abaixo da primeira, englobando o tecido de granulação e a borda da unha, que são retirados em cunha.
· A seguir, cureta-se o leito de matriz ungueal com cuidado em não deixar nenhum epitélio germinativo remanescente. A parte proximal da ferida é aproximada com pontos simples com fio de náilon 4.0 e realiza-se curativo oclusivo. 
· Nos casos de unha encravada que não esteja associada a infecção, ao longo da matriz, podemos executar a cirurgia de Barlett 1937: 
· Após anestesia troncular, uma elipese de pele e tecido celular subcutâneo é retirado na borda lateral ou medial do artelho. 
· A feida cirúrgica é suturada e usamos o mononailon 5.0
· Menor morbidade, pois tem cicatrização por primeira intenção 
HEMATOMA SUBUNGUEAL 
· Uma contusão na extremidade do dedo, provocada por compressão, fechamento de portas, queda de objetos.
· Extremamente dolorosa, pois o tecido é comprimido pelo sangue extravasado e fica entre a unha e a falange distal.
· Uma técnica simples e pouco traumática de drenar o hematoma consiste em perfurar a unha sobre ele com agulha de calibre que esquentou em chama de álcool, repetindo essa manobra várias fezes sem fazer pressão, no mesmo ponto. Aos poucos ela perfura a unha até que o sangue encontre uma saída.
· Não provoca dor, e pode ser feita sem anestesia, uma vez que não gera pressão.
· Outra opção é usar agulhas descartáveis de calibre fino fazendo movimentos de rotação, que perfura, sem uso de pressão excessiva.
· Após a drenagem, coloca-se um curativo compressivo e enfaixa-se a mão em posição anatômica, usando a tipoia alta por 24 horas.
AVULSAO PARCIAL TRAUMATICA E FERIMENTOS CORTANTES ENVOLVENDO A UNHA
· Os fragmentos da unha aderente ao leito ungueal devem ser conservados 
· Após a anestesia por bloqueio regionais e limpeza cuidadosa, recolocamos a unha sobre o leiro por meio de três pontos em U com fio de mononilon 5.0.TUMORES BENIGNOS DAS UNHAS E REGIÃO PERIUNGUEAL
TUMOR GLÔMICO
· São tumores extremamente dolorosos. 
· Quando o tumor ocorre sob a unha, uma mancha vermelha- arroxeada é visível através da lâmina ungueal.
· A dor é espontânea, mas se exacerbada com pressão local e variação de térmica, mais com baixa temperatura. 
· O glomus normal compõe-se de uma arteríola aferente, um vaso intermediário que faz anastomose arteriovenosa e que é envolvido por fibras musculares, uma veia aferente, um reticulo infraglomico, fibras nervosas e uma capsula periférica, medindo 1 mm. Tem o papel de regularizar a temperatura local.
· O tumor glômico representa uma hipertrofia do glomus normal do que um verdadeiro tumor. Macroscopicamente, o tumor forma massa compacta, vermelho-arroxeada, arredondada e bem-delimitada. A dor vem de irritação das fibras nervosas de glomus.
· Microscopicamente: o tumor tem aparência hemangiomatosa bem-delimitada. É raro células disseminadas fora da capsula. 
· O DD principal é com melanoma subungueal. Um neuroma, secundário ao traumatismo, ou um neurofibromioma podem produzir sintomas dolorosos parecidos. 
· TTO eficaz é a exérese cirúrgica, após anestesia regional e garroteamento do dedo, desloca-se a unha do seu leito e faz-se a excisão total do tumor, o que é facilitado pelo fato de ele ser bem encapsulado. 
· Após se retirar o garroteamento e se proceder a cuidadosa hemostasia, a unha é recolocada em seu leito e fixada por ponto de mononailon 4.0. 
· A peça deve ser enviada para anatomopatológico. 
· Terminada a cirurgia, deve-se fazer curativo compressivo, a mão enfaixada em posição funcional, e deve ser elevada com tipoia alta.
· Ocorre recidiva em 10-20% dos casos, devido a excisão incompleta, pequenos tumores não evidenciados na cirurgia ou novos tumores.
VERRUGAS
· Tumores causados por vírus com cerca de 38mu de diâmetro. Possuem vários tipos morfológicos. 
· A mais comum ou vulgar é uma lesão vegetante, medindo alguns de coloração pardacenta, amarela ou mais escura e que sangra facilmente ao debridamento superficial. 
· Apresentam pontos escuros espalhados nas superfícies da lesão e que são formados por capilares trombosados.
· Podem se localizar na região periunguel e subungueal 
TRATAMENTO: 
· ácido tricloroacético de 30-75% em aplicações com intervalos de 5 dias, ácido salicílico a 10% adicionado a ácido lático a 10% em colodio elástico em aplicações diárias ou cantaridina a 1% aplicada a cada 2-3 semanas, até resolução.
· Pode-se usar também a eletrocoagulação e curetagem, porém é mais doloroso.
· Bom resultado vem da utilização de bleomicina intralesional, injetada em múltiplos locais no interior da lesão 0,1 a 0,5 U/ml de solução salina. A involução ocorre após 3 semanas. 
· O laser de CO2 pode ser empregado no tto das verrugas subungueais, promovendo abrasão da lesão. 
· Quando a localização é no leito ungueal, após anestesia regional, remover parte da unha em torno da lesão e proceder a eletrocoagulação e curetagem ou aplicação de ácido tricloroacético ou do ácido salicílico com ácido lático.
· Excisão cirúrgica não é recomendável, porque a recidiva é grande.
Granuloma Piogenico/ telangiectásico
· Tumor benigno, superficial, polipoide, de coloração avermelhada ou vermelho-arroxeada e que sangra com facilidade. É considerado um tipo de hemangioma. 
· O DD deve ser feito com melanoma amelanótico. 
· Geralmente surge após traumatismo local. 
· Na região ungueal, situa-se nas dobras laterais ou no hiponiquio, podendo atingir o leito ungueal. 
· TTO: excisão cirúrgica seguida de cauterização por nitrato de prata ou cloreto de alumínio. 
FIBROMA
· Localização periungueal ou situar-se na região subungueal.
· Indica-se a exérese da lesão.
CONDROMA
· Localiza-se diretamente sob a lâmina ungueal e causa elevação e deformidade da unha. 
· Pode haver dor intensa quando se comprime a unha.
· O tto consiste na extirpação do tumor.
TUMORES MALIGNOS DAS UNHAS
MELANOMA 
· Hálux e polegar mais frequentes.
· Sinal de Hutchinson: margem estreita de coloração escura em torno da unha. 
· Lesão subungueal de coloração escura deve ser considerada maligna até prova o contrário por biopsia incisional. 
· Feito o diagnóstico, o tto consiste na amputação do dedo ou artelho ao nível da articulação metacarpofalangiana ou metatarsofalangiana, seguido de quimioterapia intralinfática e de esvaziamento linfático-regional 4-6 semanas após a amputação.
· Prognósticos é de sobrevida de 5 anos em 30 % dos casos.
CARCINOMA BASOCELULAR
· Muito rara a localização subungueal.
· Exérese local
ESPINOCELULAR
· A localização na região subungueal também é rara.
· A amputação é indicada se a falange estiver envolvida no processo. 
· A excisão pode ser indicada se for possível executar a exérese do tumor com boa margem de segurança.