CÂNCER DE MAMA - RESUMO ONCOLOGIA

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Rômulo Roberto - ONCOLOGIA 
CA DE MAMA 
ANATOMIA DA MAMA 
✓ A glândula mamária fica na parede anterior 
do tórax. 
✓ Possui tamanho médio de 10 a 12 cm de 
diâmetro e espessura central de 5 a 7cm. 
✓ A extensão do conteúdo glandular é maior 
que a da mama, de forma que pode atingir a 
axila em graus variáveis. 
✓ Nessa topografia, forma a cauda ou 
prolongamento axilar. 
✓ Didaticamente, a mama é divida em 4 
quadrantes: 
o Quadrante superior externo ou lateral 
(QSE ou QSL). 
o Quadrante inferior externo ou lateral (QIE 
ou QIL). 
o Quadrante superior interno ou medial 
(QSI ou QSM). 
o Quadrante inferior interno ou medial (QII 
ou QIM). 
 
✓ O QSE possui maior incidência de CM (50%), 
seguido pelo QSI (15%), QIE (11%) e QII (6%). 
✓ A mama é envolta por uma fáscia superficial 
constituída por um folheto anterior e outro 
posterior. 
✓ O folheto posterior é adjacente à fáscia do 
musculo grande peitoral e serrátil anterior, 
separados apenas por uma faixa de tecido 
conjuntivo frouxo, denominado espaço 
retromamário de Chassaignac. 
✓ Esse espaço apresenta importante plano de 
dissecção entre a mama e o grande peitoral, e 
funciona como uma barreira protetora da 
parede torácica. 
✓ OBS: a fáscia do músculo grande peitoral deve 
ser ressecada durante a mastectomia. 
✓ A mama da mulher adulta é composta por: 
o Estroma: tecido adiposo + conjuntivo = 
sustentação da mama. 
o Epitélio glandular: formado por dois 
sistemas: lobular e ductal. 
✓ Os sistemas ductal e lobular são envolvidos 
pelo estroma, por onde passam vasos 
sanguíneos, linfáticos e nervos. 
✓ Todo esse conjunto forma o parênquima 
mamário. 
✓ A mama é composta de 15 a 20 lobos de 
tecido glandular túbulo-alveolar que 
convergem para o mamilo. 
✓ Os lobos são formados por 20 a 40 lobulos, e 
cada lóbulo é formado por 10 a 100 alvéolos 
(ácinos). 
✓ Cada lóbulo apresenta seu respectivo ducto 
principal, com suas ramificações seguindo até 
o mamilo. 
✓ As unidades ductolobulares são constituídas 
por duas camadas: 
o Células epiteliais que revestem a luz. 
o Células mioepiteliais, mais 
profundamente, responsáveis pela 
expulsão da secreção láctea. 
 EPIDEMIOLOGIA 
✓ CM pode ser definido como: proliferação 
maligna das células epiteliais que margeiam 
os ductos ou os lóbulos. 
✓ O CM é o 2º tipo de tumor maligno mais 
frequente no brasil e no mundo entre as 
mulheres. 
✓ O CM representa a 1ª causa de morte por 
câncer na população feminina brasileira. 
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✓ O CM também acomete homens (1% de todos 
os casos). 
FATORES DE RISCO 
✓ Sexo: ser mulher é o principal fator de risco. 
✓ Idade: o CM pode surgir em qualquer idade, 
no entanto, idade >40 anos apresenta risco 
↑. 
✓ Antecedente pessoal de CM: ↑ o risco de CM 
em 50% em desenvolver um câncer 
microscópico e 20% de ter câncer na mama 
contralateral 
✓ História familiar: de CM em parentes de 1º 
grau ↑ o risco em 2,5x. Em parentes do 2º e 
3º graus ↑ em 1,5x. 
✓ Lesões histológicas indicadoras de risco: 
doenças benignas com padrão proliferativo 
(hiperplasia ductal ou lobular). O carcinoma 
ductal in situ (precursor) e o lobular in situ 
(marcador de risco e precursor) também são 
lesões de risco. 
✓ Menarca precoce e menopausa tardia: 
quanto mais precoce a idade da menarca (< 
11 anos) e tardia a da menopausa (>55anos), 
↑ a chance de CM. 
✓ Nuliparidade e primiparidade idosa: O CM é 
mais frequente entre nulíparas e primíparas 
após os 30-35 anos. 
✓ Uso de anticoncepcionais orais: ↑ pouco o 
risco de CM. 
✓ Terapia hormonal: O uso prolongado (>10 
anos) de hormonios no tratamento da 
síndrome climatérica ↑ o risco. 
✓ Dietas ricas em gordura: o CM é o mais 
encontrado entre as obesas. 
✓ Uso crônico de bebidas alcoólicas: Quanto ↑ 
a dose diária, ↑ o risco. 
✓ Fatores genéticos: 
✓ Mutação no gene BRCA1: Mutação que 
ocorre no cromossoma 17, que codifica uma 
proteína supressora tumoral. É responsável 
por 40% dos casos de CM genéticos. ↑ o risco 
sobretudo na pré-menopausa. 
✓ Mutação no gene BRCA2: Mutação que 
ocorre no cromossoma 13, que fica inativo 
durante o processo de oncogênese. ↑ o risco 
principalmente na pós-menopausa. 
✓ OBS: os testes para mutações nos genes BRCA 
1 e 2 é importante ferramenta para avaliação 
do risco de CM. 
✓ Outros fatores de risco: radiação ionizante, 
sedentarismo. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA 
✓ O CM tem grande diversidade estrutural. 
✓ 70 a 80% são classificados como carcinoma 
ductal invasor. 
CARCINOMA IN SITU: 
✓ Doença local, ou seja, lesão restrita ao 
epitélio. 
✓ Normalmente é uma etapa da sequencia que 
vai da hiperplasia ao carcinoma invasor (nem 
todos). 
CARCINOMA IN SITU DUCTAL: 
✓ Originam-se nos ductos e nos ácinos. 
✓ Lesão precursora do CM que, na maioria das 
vezes, tem prognóstico favorável. 
✓ Caracteriza-se pela presença de dilatação da 
luz dos ductos e pelo achado de células de 
padrão ductal com alterações malignas. 
CARCINOMA IN SITU LOBULAR: 
✓ Originam-se apenas nos ácinos. 
✓ Não se apresenta como lesão palpável nem 
há expressão mamográfica. 
✓ Constitui um achado microscópico incidental 
a partir de um tecido mamário removido 
cirurgicamente por outro motivo. 
✓ O padrão histológico é o de hiperplasia 
lobular atípica, com células epiteliais 
dispostas no interior dos ácinos. 
✓ Indicador biológico de ↑ risco para 
desenvolvimento de um tumor invasor, 
devendo ser tratado com biópsia excisional e 
acompanhamento meticuloso. 
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CARCINOMAS INVASIVOS: 
• Corresponde à doença invasiva (infiltração do 
estroma mamário) e possui vários tipos: 
CARCINOMA DUCTAL INVASOR (+ COMUM): 
• Tipo de CM mais comum, correspondendo à 70 
a 80% das lesões invasivas diagnosticadas em 
biópsia. 
• A capacidade de provocar reação estromal é 
que produz as formas de apresentação, 
determinando retração da pele, abaulamentos e 
massa palpável de consistência pétrea. 
• Possui grande expressão radiológica e 
ultrassonográfica. 
• O prognóstico é bom se for isolado e péssimo se 
houver metástases. 
CARCINOMA LOBULAR INVASOR: 
• Pouco frequente (5 a 10%) 
• O achado típico é uma área mal definida, 
infiltrada, espessada na mama, com pouca 
expressão mamográfica. 
MUCINOSO (COLOIDE): 
• Possui crescimento lento (comum em idosas) e 
se distingue pelo acumulo de mucina ao redor 
das células tumorais. 
• Possui aspecto gelatinoso macroscopicamente e 
tem bom prognóstico. 
TUBULAR: 
• Corresponde a 2% dos CM, sendo caracterizado 
por estruturas tubulares ou glandulares 
infiltrando o estroma. 
• Raramente apresenta metástases axilares e 
possui bom prognóstico. 
MEDULAR: 
• Representa 5% dos CM e ocorre 
frequentemente em jovens, sendo associado a 
mutações do BRCA-1. 
• É circunscrito ao exame macroscópico e em 
alguns casos há presença de necrose e 
hemorragia ao redor. 
• Apesar do aspecto histológico ruim, possuindo 
células pouco diferenciadas histologicamente e 
infiltrado inflamatório linfoplasmático, tem o 
prognóstico mais favorável que o câncer ductal 
infiltrante. 
INFLAMATÓRIO: 
Forma distinta de CM, localmente avançado, 
caracterizado por eritema, edema, calor e 
endurecimento da pele, com aspecto em casca de 
laranja. Pode ou não haver nódulo palpável. 
DOENÇA DE PAGET 
Desordem do mamilo e aréola, caracterizada pela 
aparência eczematoide, com presença de erosão 
e descamação. Histologicamente as células 
tumorais acometem a epiderme das papilas 
mamárias. 
PAPILÍFERO 
Corresponde a 1-2% dos CM e normalmente 
acometem a região central da mama. 
Frequentemente se manifesta com derrame 
papilar sanguinolento.HISTÓRIA NATURAL DO CM 
✓ O carcinoma da mama passa por uma fase in 
situ, onde a membrana basal está preservada, 
evoluindo para a ruptura dessa membrana, 
progredindo para a forma invasiva. 
✓ O carcinoma invasivo pode permanecer por 
tempo variável como doença local (limitado à 
mama) ou evoluir com propagação regional e 
disseminação à distância, que ocorre 
principalmente pela via linfática e mais 
raramente pela via hematogênica. 
✓ Uma vez dentro dos linfáticos, o tumor pode 
atingir o linfonodo sentinela e a partir desse, 
toda a cadeia ganglionar, principalmente os 
da cadeia axilar. 
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✓ O tempo de crescimento do CM está 
relacionado com o grau de diferenciação 
histológica, exposição a estímulos hormonais, 
resposta imune e estado nutricional, sendo 
lento na maioria das vezes e rápido, 
eventualmente, lento. 
✓ O período médio de duplicação celular é de 
aproximadamente 100 dias. 
✓ O envolvimento metastático de pulmões, 
fígado e ossos ocorre em mais de 85% de CM 
c/ metástases à distância. 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE : 
✓ Deve-se procurar fatores de risco, sinais e 
sintomas do CM. 
✓ A queixa mais comum das pacientes é a 
presença de nódulo na mama (deve ser bem 
caracterizado). 
✓ O tumor maligno usualmente tem 
crescimento insidioso e localiza-se no QSE. 
✓ É unilateral na maioria das vezes, firme e de 
consistência endurecida ou até pétrea. 
✓ O tumor maligno não dói até atingir grandes 
dimensões. 
OBS: dor na mama não é sintoma de CM. 
EXAME FÍSICO: 
✓ O exame físico deve avaliar as mamas e as 
cadeias linfáticas axilares, supra e 
infraclaviculares. 
✓ A presença de tumor endurecido, de forma 
variável, contornos irregulares, limites 
imprecisos e fixo ou pouco móvel é a 
apresentação clássica, mas nem sempre 
encontrada. 
✓ Podem estar presentes assimetrias de 
volume, abaulamentos, retrações da pele, 
ulcerações e tumores exofíticos. 
✓ O exame clínico das mamas na investigação 
diagnóstica é o procedimento realizado para 
avaliar sinais e sintomas referidos por 
pacientes a fim de realizar o diagnóstico 
diferencial entre alterações suspeitas de 
câncer e aquelas relacionadas a condições 
benignas. 
✓ O ECM deve incluir a inspeção estática, 
dinâmica, palpação das mamas e das cadeias 
ganglionares axilares e supraclaviculares. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
• A inspeção estática tem o objetivo de identificar 
visualmente sinais sugestivos de câncer, tais 
como alterações no contorno da mama, 
ulcerações cutâneas ou do complexo 
areolopapilar. • É importante comparar as 
mamas observando assimetrias, diferenças na cor 
da pele, textura, e circulação venosa. 
INSPEÇÃO DINÂMICA: 
• Paciente ergue os braços: pode surgir retrações 
de mamas, aréolas ou mamilos não visíveis na 
inspeção estática. 
• Em seguida a paciente coloca as mãos sobre os 
quadris, que são pressionados, levando à 
contração dos músculos peitorais, podendo 
evidenciar tumorações fixas ao músculo. 
PALPAÇÃO: 
• A palpação das mamas é feita com a paciente 
em decúbito dorsal, com a mão correspondente a 
mama a ser examinada colocada sob a cabeça. 
• Cada área de tecido deve ser examinada 
aplicando-se três níveis de pressão em sequência: 
leve, média e profunda, correspondendo ao 
tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais 
profundamente à parede torácica. 
• Deve-se realizar movimentos circulares com as 
polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão. 
• No caso da mulher mastectomizada deve-se 
palpar a parede do tórax, a pele e a cicatriz 
cirúrgica. 
• Durante a palpação, deve-se observar possíveis 
alterações na temperatura da pele e a existência 
de nódulos. 
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• Com a paciente sentada, palpa-se as axilas e 
fossas supraclaviculares, na procura de 
linfonodomegalias. 
• Toda a cadeia linfática relativa a drenagem da 
mama deve ser avaliada. • A descrição de 
nódulos deve incluir informações quanto ao seu 
tamanho, consistência, contorno, superfície, 
mobilidade e localização. 
• Os principais achados no ECM que necessitam 
de referência para investigação diagnóstica são: 
- Nódulo endurecido e fixo, independente da 
idade. 
- Nódulo persistente por mais de um ciclo 
menstrual em mulheres com > 30 anos ou 
presente depois da menopausa. - Nódulo em 
mulheres com história prévia de câncer de mama. 
- Alteração unilateral na pele da mama, como 
eczema, edema (casca de laranja), retração ou 
distorções do mamilo. - Descarga papilar 
sanguinolenta unilateral e espontânea. 
AUTOEXAME: 
• É realizado pela própria paciente, sendo capaz 
de identificar o nódulo em fase clínica (>1cm). 
• Deve ser realizado rotineiramente após os 25 
anos. 
• Nas mulheres e na menacme, o período ideal 
para sua realização é logo após a menstruação. 
• Nas mulheres na pós-menopausa ou 
histerectomizadas deve ser realizado 
mensalmente. 
PAAF: 
• É o primeiro passo na investigação dos nódulos 
mamários, pois diferencia as lesões císticas das 
lesões sólidas. 
• Os tumores sólidos são diagnosticados após a 
falha em aspirar líquido com a PAAF. 
• De qualquer forma, o material que for aspirado, 
deverá ser encaminhado para avaliação 
citológica. 
• A citologia isoladamente não faz o diagnóstico 
de câncer e não encerra a investigação de um 
nódulo suspeito. 
• Assim, diante de um nódulo suspeito, a 
citologia só possui valor se for positiva. 
• Se for negativa, é obrigatória a realização de 
biópsia. 
• O próximo passo consiste na solicitação de 
exames de imagem para avaliar o sítio onde a 
lesão se encontrava. 
• Caso os exames revelem alterações sugestivas 
de malignidade, está formalmente indicada a 
biópsia 
ULTRASSONOGRAFIA: 
• É um método que assegura boa diferenciação 
entre nódulos sólidos e císticos. 
• Complementa o rastreio mamográfico. 
• É indicado para mulheres jovens, lactantes e 
gestantes, para se evitar a exposição à radiação 
ionizante. 
• O Colégio americano de Radiologia propôs uma 
classificação dos achados ultrassonográficos em 6 
categorias; 
• O BI-RADS ultrassonográfico gradua os seus 
achados em risco para lesão maligna. 
- Categoria 0: Inconclusivo. É indicada a 
complementação diagnóstica com MMG. 
- Categoria 1: Achados normais. Não foi 
encontrada nenhuma anormalidade. 
- Categoria 2: Achados benignos. Cistos simples, 
linfonodos intramamários, lipomas, etc. 
- Categoria 3: Achados provavelmente benignos. 
Nódulos circunscritos, cistos ocos, etc(chance de 
malignidade <2%). 
- Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade. 
3-94% de chance de malignidade. Conduta: 
exame histopatológico. 
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- Categoria 5: Achados altamente sugestivos de 
malignidade (>95%): Conduta: exame 
histopatológico. 
- Categoria 6: Achados com malignidade 
confirmada: restrita a lesões com biópsia prévia. 
MAMOGRAFIA: 
• É o principal método de rastreamento do CM, 
sendo o mais importante no diagnóstico das 
lesões subclínicas. 
• Identifica lesões muito pequenas com o mínimo 
de radiação, sem apresentar risco p/ as pacientes. 
• Auxilia na caracterização dos achados clínicos e 
evidencia outros focos de tumor. 
• Apesar de alta sensibilidade, cerca de 10 a 15% 
dos tumores não são detectados na MMG (↑ 
densidade mamária). 
• Alguns achados são sugestivos de malignidade: 
- Nódulos espiculados, de limites mal definidos 
com distorção do parênquima adjacente. 
- Presença de microcalcificações pleomórficas 
agrupadas. 
• O colégio Americano de radiologia propôs uma 
padronização da nomenclatura dos achados 
mamográficos, facilitandoa interpretação da 
mamografia e orientando a conduta, sendo 
denominada sistema BI-RADS: 
INDICAÇÕES DE MAMOGRAFIA: 
- Rastreamento de lesões subclínicas em 
mulheres assintomáticas 
- Estudo de lesões palpáveis. 
- Acompanhamento pré e pós terapêutico de 
pacientes com CA de mama, visando o rastreio da 
mama contralateral e a detecção de recidiva em 
pacientes submetidas à cirurgia conservadora. 
- Planejamento cirúrgico. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
As indicações mais comuns são: casos não 
conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma 
oculto; planejamento terapêutico; avaliação de 
resposta à quimioterapia neoadjuvante; suspeita 
de recidiva e avaliação das complicações dos 
implantes. 
Cintilografia: empregada para rastreamento e 
diagnóstico de metástases a distancia. 
Diagnóstico histopatológico: 
• A escolha do método de biópsia depende da 
classificação radiológica, do tipo e da localização 
da lesão, da composição e do tamanho da mama 
da paciente. 
• Nas lesões não palpáveis da mama classificadas 
como categoria 3, 4 e 5 (BI-RADS), a obtenção de 
material para exame histopatológico pode ser 
feita por meio de biópsia cirúrgica e percutânea 
(agulha grossa e vácuo). 
• A PAAF pode ser usada para lesões palpáveis e 
impalpáveis, de conteúdo cístico ou sólido. 
ESTADIAMENTO 
 
 
 Rômulo Roberto - ONCOLOGIA 
 
TRATAMENTO 
CIRURGIAS CONSERVADORAS: 
• Preserva boa parte da mama, limitando-se à 
ressecção da área que contém o tumor, com boa 
margem de seg. 
• Estão indicadas para tumores pequenos ou 
maiores, desde que o tumor corresponda a 20% 
do volume mamário. 
CIRURGIAS RADICAIS: 
Mastectomia simples: exérese apenas da mama. 
Indicada em tumores multicêntricos ou 
intraductais extensos. 
Mastectomia radical: Ressecção de toda a mama, 
músculos peitorais maior e menor (algumas vezes 
preservados) e esvaziamento axilar. Indicada nos 
tumores infiltrantes que ocupam + de 20% do 
volume da mama. 
OBS: deve-se fazer a biópsia do LS para avaliar a 
necessidade de esvaziamento axilar completo. 
RADIOTERAPIA: 
• Tem como principal indicação o controle 
locorregional da doença. 
• Em poucos casos é empregada no pré-
operatório para ↓ o volume tumoral. 
• Seu uso mais comum é no pós-operatória 
(radioterapia adjuvante) para diminuir as taxas de 
recidiva. 
 
QUIMIOTERAPIA: 
• Visa auxiliar no tratamento locorregional, 
controlar e tratar o surgimento de metástases à 
distância. 
• Normalmente é recomendada para pacientes 
com tumores infiltrantes, linfonodos positivos ou 
tumores grandes. 
- QT pré-operatória (neoadjuvante): ↓ o 
tamanho tumoral para possibilitar cirurgias 
conservadoras em tumores ↑. 
- QT adjuvante: complementa o tratamento 
cirúrgico, diminuindo as taxas de recidiva e os 
índices de mortalidade. 
- QT para metástases à distancia: ajuda a 
prolongar a sobrevida de pacientes com doença 
M1. 
HORMONIOTERAPIA 
Substâncias que inibem ou ↓ a atividade dos 
hormônios endógenos sobre a mama. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CM 
• A prevenção primária do CA de mama está 
relacionada aos fatores de risco conhecidos. 
• Embora fatores hereditários e relacionados ao 
ciclo reprodutivo não sejam passiveis de 
mudança, outros relacionados ao estio de vida, à 
obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de 
álcool e terapia de reposição hormonal, podem 
ser controlados e contribuir para diminuir sua 
incidência. 
• É possível prevenir 28% dos CM por meio da 
alimentação, nutrição, atividade física e gordura 
corporal adequada. 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CM 
• Inclui estratégias que visam a detecção precoce 
do CM. 
• O CM quando identificado precocemente 
(lesões <2cm de diâmetro) apresenta prognóstico 
favorável.