Acidente Vascular Encefálico

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Acidente Vascular Encefálico : 
· O AVE é definido como uma emergência vascular encefálica aguda de origem obstrutiva (trombose ou embolia), por hipoperfusão (DIMINUIÇÃO DE OXIGENIO) ou hemorrágica que requer diagnóstico e tratamento imediatos.
· O AVE é dividido em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) e Acidente
· Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH), que se divide em Hemorragia Subaracnóidea (HSA) e Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral (HIC**).
Qual a diferença de Acidente Vascular Encefálico para Acidente Vascular Cerebral ?
Vascular cerebral é no cérebro e encafalico é cérebro e as estruturas da base (mesencéfalo, bulbo, ponte encefálico )
O AS é uma das principais causas de gastrite entre os idosos.
Somalgin AS revestido em uma cápsula de gelatina.
Classificação
Isquêmico Hemorrágico 
· Trombótico ( fisiopatologia : formação de placa de ateromo em uma artéria cerebral, rompimento dessa placa de ateroma e agregação de fibrila e plaqueta formando o trombo) -Hemorragia Intraparenquimatosa (hemorragia intracraniana)
· Embólico (oriundo da circulação, é produzido no átrio esquerdo, trombo produzido no átrio esquerdo, que depois vai para ventrículo esquerdo, aorta e da aorta existe 3 caminho, corpo, irrigar o proprio coração (coronárias) ou carótidas). O coagulo que foi gerado no átrio esquerdo,migrou para o ventriculo esquerdo, foi para aorta e subiu corotida e embolizou uma artéria cerebral. CHAMAMOS DE AVE esquerdo cardioembolico. Um coagulo oriundo do coração. Coração sempre será átrio esquerdo que vai progredir. 
 - Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Fatores de Risco
· Idade Avançada 
· DCNT 
· Aterosclerose 
· Obesidade 
· Tabagismo 
· Etilismo 
· Disritmias (fribrilação atrial)
Diagnóstico
· O diagnóstico de AVE deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar início súbito de déficit focal (déficit de um lado do corpo), com ou sem alteração do nível de consciência. 
Aquilo que é na cabeça é para o lado da lesão, aquilo que é para o corpo é contra lateral . 
Sinais e sintomas:alteração de face, movimento do rosto, fala enrolada , o não tem movimento de braços, balanço ou tontura, alteração dos olhos (diplopia, visão dobrada ou hemianopsia, o paciente chega A metade de cada campo visual) , negligencia unilateral. 
Face - Rosto Parece Desigual?
· Caído de um lado?
· Consegue sorrir? 
Arms - Consegue levantar os dois braços e mantê-los elevados?
Speech - Tem a fala arrastada? 
Time - Chamar socorro na presença de qualquer um dos sinais.
Prognóstico - A persistência de isquemia cerebral por quatro a seis horas produz lesão neurológica permanente. 
AVE Isquêmico – 
· Ocorre quando há uma diminuição ou ausência de sangue para determinada região do cérebro, causada por obstrução arterial por um coágulo ou pelo acúmulo de placas de gordura. 80% dos casos de AVE são isquêmicos.
· É frequente que a PA aumente espontaneamente no AVEi para aumentar a PPC (pressão de perfusão cerebral) . Este aumento normaliza-se em poucos dias Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVEi.Apenas se PAS > 220mmHg ou se PAD > 120 mmHg.
· A ocorrência de coma é mais comum no AVEh devido a sangramento intracerebral e edema. 
· Rebaixamento de consciência é sempre tardio. 
· Geralmente o AVEi tem sintomas focais e lesão unilateral, salvo, nas lesões de tronco.
· Assimetria do exame neurológico sumário: hemiparesias (diminuição de força) ,hemiplegias (não tem força), monoparesias, monoplegias, anisocorias, desvio da comissura labial, convulsões focais. 
Acidente Isquêmico Transitório – AIT
Clinicamente vai apresentar os mesmo sintomas do AVE, porem é transitório. 
Nenhum sintoma é especifico, A TOMOGRAFIA ira dizer se é isquêmico ou hemorrágico.
· Déficit neurológico focal de etiologia isquêmica com regressão completa dos sintomas em até 24 horas sem evidências de comprometimento estrutural.
· Indica obstrução vascular crítica, embolia ou espasmo arterial com alta risco de AVE em 90 dias.
· Todo déficit neurológico focal que evolui com reversão completa do quadro sem deixar alterações no exame de imagem 
AVEi Cardioembólico
· A maioria dos êmbolos se origina de trombos no Átrio Esquerdo. 
· Fibrilação Atrial (FAARV) é uma cardiopatia com alto risco de trombogênese. 
· Fibrilação atrial é comum em idosos e em DPCO.
· Os pacientes com Fibrilação Atrial têm um maior risco de AVE causado por tromboembolismos.
· Este risco aumenta se for acompanhada de outros fatores de risco como a idade, a Hipertensão Arterial, a Diabetes Mellitus, etc.
AVE Hemorrágico
· Rompimento de artéria cerebrais.
· Extravasamento de sangue dos vasos cerebrais. 
· 75% dos casos são hemorragias intracerebrais e 25% são de hemorragia subaracnóidea.
· Achados como estado de coma, meningismo, vômitos, cefaleia severa e pressão sistólica acima de 220mmHg são sugestivos de AVEh.
· No entanto, nenhum achado é realmente específico no diagnóstico diferencial de AVE hemorrágico ou isquêmico, sendo as características clínicas, portanto, sobreponíveis 
· O AVE Isquêmico pode ser causa primária do AVE Hemorrágico (Transformação Hemorrágica).
· O tratamento do AVEh consiste em controlar a P.A., impedir o aumento da hemorragia e reduzir o edema causado pela lesão.
· Em casos mais graves é indicada a remoção cirúrgica do hematoma.
Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática
(comum em gestante, paciente jovem, durante o ato sexual)
O que muda de um aneurisma para um AVE hemorragico normal?
No AVE hemorrágico normal temos um acumulo de sangue em uma aérea especifica do cérebro, no HSA vai se difundir por meio do tecido cerebral.
· O aneurisma é uma dilatação anormal na parede de uma artéria do cérebro. 
· Traumatismo graniano também pode ser considerado HSA.
· Formado quando o fluxo sanguíneo pressiona uma parede arterial enfraquecida resultando numa saliência de forma arredondada ou irregular que cresce gradativamente.
· Os aneurismas podem romper, levando a hemorragia para dentro das meninges (hemorragia subaracnóidea), um subtipo de AVE.
· A HSA é uma emergência médica com elevadíssimas taxas de morbimortalidade. 
· A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma cerebral.
· HSA é uma forma de AVE , mas quando pensamos em sinais e sintomas não tem nada ave com a química clássica.
Sinais e Sintomas: Classicamente se manifesta com cefaleia aguda, de início abrupto, súbito, explosivo, e de forte intensidade desde o início, vômitos, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência.
· Cefaleia intensa 
· Náuseas com Vômito em jato 
· Sinal de Brudzinski (faz menigismo, )
Meniginte e HSA, as duas tem cefaleia intensa, as duas tem vomito imediato, as duas tem irritação de menige. O diagnostico diferencial é o reflexo. Na hsa o paciente dobra o joelho e na meniginte estende. 
· Alterações de consciência, confusão e coma. (AGUDAMENTE)
Diagnóstico: 
· A presença de sangue no espaço subaracnóideo pode ser diagnosticada com TAC sem contraste. 
Porque sem contraste? pois o paciente que já tem uma artéria cerebral rompida e se fizer com constrate, vai parar no meio do tecido.
· Quando a TC for negativa e houver forte suspeita de HSA deve ser realizada a coleta de líquido cefalorraquidiano.
· So da para fazer o exame agudamente. 
Porque? Porque depois se deixar para depois o paciente pode ter morte encefálica.
· Se o ligor turvo é meningite e se o ligor esta avermelhado o paciente fez uma HSA.
Tratamento :
· Objetivo primordial do tratamento é proteger e preservar a área de penumbra que representa o tecido viável marginal ao infarto, apesar da aparente ausência de função neuronal. 
· Área de penumbra ou zona de penumbra – eu tenho uma área de lesão isquêmico ou hemorrágico e ao redor perioregional eu tenho uma segunda área chamada zona de penumbra . A área de lesão, é uma área que tenho falência, a área perioregional(zona de penumbra) é onde tenho tecido intacto, porem so não está funcionando naquele momento. Então o que é zona de penumbra?Tecidoadjacente a lesão que é estruturalmente preservado, mas funcionalmente comprometido.
· O AVE é uma emergência clínica em que um pequeno atraso em seu diagnóstico e tratamento pode ter severas implicações sobre o prognóstico do indivíduo.
· “Tempo é Cérebro” ate 4h e meia do inicio do sintoma desse paciente,ele tem que ter sido tumofrafado e ter recebido medicação . Fibrinolitico.
· O foco principal do tratamento emergencial do AVEI é a reperfusão precoce da área com sofrimento isquêmico, além de controle rigoroso de parâmetros fisiológicos como glicemia e temperatura. Ate 4h e 4,5h existe reserva de oxigênio no tecido, então o tecido não esta morto,passou de 4,5h esse tecido morre.
Janela Terapêutica: 
· Existe uma "janela terapêutica" para o tratamento do AVEi, ou seja, um momento ótimo para intervir nos processos patológicos desencadeados pela isquemia cerebral no sentido de minimizar o dano ao sistema nervoso central.
Protocolo de Stroke (protocolo de AVE) – Atendimento e triagem do paciente:
· Recebeu o paciente no hospital da admissão à avaliação médica < 10 minutos .
· da admissão à TAC de crânio <25 minutos 
· da admissão à infusão do rt-PA < 60 minutos. 
· da admissão à leitura do exame < 45 minutos 
Terapia Fibrinolítica
· Restaurar a perfusão cerebral dentro de um período de tempo em que se tenha o potencial para limitar as consequências bioquímicas e metabólicas da isquemia, que induzem a lesão cerebral irreversível.
· Quanto mais precoce a utilização do rt-PA, menor lesão neurológica e menos sequelas ocorrerão. 
· Idealmente deve ser feito dentro da primeira hora de admissão hospitalar (tempo porta-agulha < 60 minutos). 
· Até 4,5 horas do início dos sintomas os resultados ainda são favoráveis.
· O Alteplase é considerado como tratamento de primeira linha para a fase aguda do AVE agudo isquêmico, na dose de 0,9 mg/kg, administrado em até três horas do início dos sintomas.
· Administrar 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Dose máxima de 90mg.
Critérios de Elegibilidade : 
· Paciente com Início dos sintomas até 4 horas e 30 minutos presenciado.
· Tomografia Computadorizada de crânio sem evidências de hemorragia; 
· Sintomas neurológicos persistentes; 
· Ausência de contraindicações à trombólise .