Parto Normal e Cesareana

Prévia do material em texto

Eduarda Michelin – ATM2024.2 1 Trabalho de Parto 
PARTO NORMAL E 
CESAREANA 
Trabalho de Parto 
 2 ou mais contrações efetivas em 10 minutos – contrações dolorosas, em torno de 10 
segundos; 
 Dilatação ou modificações do colo – amolecimento, 
apagamento (encurta o comprimento do colo sem 
necessariamente haver dilatação) e dilatação (4cm – 
fase ativa → ideal para se fazer a internação da 
paciente). 
o No colo da primípara, primeiro há o apagamento 
para posterior dilatação do colo; enquanto que 
nas multíparas, há o apagamento e a dilatação 
associados. 
 Quando a dilatação atinge 4cm, se inicia a fase ativa, que é caracterizada por contrações 
mais regulares e mais intensas e com a dilatação progressiva (1cm/hora). Isso ocorre até 
que se atinge uma dilatação platô, próxima à dilatação completa, em que ocorre esta 
estabilização e o nenê começa a descer, passando para as próximas fases. 
 Duração = normal quando ocorre de 8h e 18h. 
Contraindicações de Parto → 
 Pélvico ou outra apresentação anômala, como apresentação transversa, apresentação de 
ombro ou apresentação de pé. 
o Não há contraindicação absoluta quando há o pélvico → pacientes que nunca tiveram 
parto normal, o indicado é que se faça cesariana; por outro lado, pacientes que já 
tiveram parto normal, podem fazer um parto pélvico normal desde que sejam 
consideradas algumas indicações de tamanho e peso (acima de 3,8Kg já há uma 
contraindicação). 
 Duas cesáreas ou mais. 
 Macrossomia evidente. 
 Placenta prévia total → placenta obstrui o orifício cervical → não ocorre a passagem. 
 CI clínicas → como aneurismas vasculares na gestante. 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 2 Trabalho de Parto 
Estágios (4) 
1. PRIMEIRO ESTÁGIO → dilatação, com posterior descida do polo cefálico. 
Sinais Vitais = de 1h em 1h. 
Controle dos BCF’s = de 30 em 30min. 
MAP = realizada em situações de alto risco, bolsa rota, hipertensão, suspeita de sofrimento 
fetal, entre outras. Contraindicada em gestantes de baixo risco. 
Analgesia = é um direito de todas as gestantes – nem sempre alcançada por questões políticas 
de cada estado e município / nem todos serviços têm esse acesso generalizado -. Quando indicada, 
normalmente se faz a peridural. Deve ser feita na fase ativa do trabalho de parto (não na fase 
latente ou início do TPO). 
Partograma = é obrigatório! Gráfico em que se analisa a evolução do trabalho de parto. É dado 
por duas linhas dentro de um espaço temporal → a primeira linha é a linha de alerta; a segunda 
linha é a linha de ação. Os triângulos são a impressão gráfica da dilatação e os círculos 
representam a descida do polo cefálico (pelos planos de Delee, na coluna da direita). 
 Determina que no momento que se atravessa a linha de alerta, em um determinado momento 
temporal, se faça a observação da parturiente com mais cuidado = observar se as 
contrações estão efetivas, se existe alguma alteração no tamanho do feto, alteração de 
posição fetal → ou seja, observa-se a presença de distócias (dificuldades do trabalho de 
parto, as alterações que intercorrem durante o período de trabalho de parto). Não 
necessariamente se interrompe a gestação através da cesariana, mas se diagnostica e se 
intervém da maneira possível; se for necessário, se interrompe a gestação por cesárea. 
 Posições Fetais → avalia-se onde o polo cefálico está em relação a pelve materna. A posição 
ideal de nascimento é a posição occiptopúbica (última imagem). 
o PELVE MATERNA – ângulo latero-lateral é menor, enquanto que o dinâmetro antero-
posterior é maior. 
o O polo cefálico entra na pelve e vai rodando, normalmente em sentido horário. Pode 
ocorrer de rodar no sentido anti-horário. 
 
Amniotomia = ruptura proposital da bolsa. 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 3 Trabalho de Parto 
O ideal é que ela ocorra de maneira espontânea → a maioria das vezes, ocorre no 
transcorrer do TPO, embora possa existir ruprema (ruptura prematura de membranas – ruptura das 
membranas antes do TPO propriamente dito). 
Para a avaliação do aspecto do líquido amniótico, observa-se a presença de grumos e de 
mecônio – sugere uma possível hipoxemia fetal -. Além disso, percebe-se o odor desse LA (um 
odor fétido pode sugerir infecção). 
Manejo Ativo do TPO = estimular as contrações utilizando ocitocina (determina contrações 
mais efetivas – não necessariamente mais dolorosas e intensas, mas mais regulares -) e realizando 
a amniotomia (a ruptura da bolsa é um mecanismo natural de indução do TPO). 
 
2. SEGUNDO ESTÁGIO → expulsão, com saída total do feto. 
 Plano zero de Delee – dilatação completa com descida do nenê -. 
 Paciente come a sentir vontade de fazer esforços expulsivos com a prensa abdominal. 
 Posição de Litotomia com Trendelelmbrug ou outras (cócoras ou em pé, por exemplo). 
 Controle da vitalidade fetal – auscultar os BCFs periodicamente nesse período -. 
 Puxos – começam os esforços expulsivos de fato, utilizando a prensa abdominal -. São 
recorrentes. Devem ser realizados preferencialmente com a contração uterina. 
 Episiotomia → corte feito a nível do corpo perineal. 
Normalmente a que se utiliza de rotina é a médio-
lateral-esquerdo. As indicações recomendam não 
realizar a episiotomia rotineiramente. 
 Duração média do segundo estádio do TPO pode 
durar de 45 a 60 minutos. Algumas literaturas, 
como o manual do Ministério da Saúde, dizem que 
o trabalho de parto pode durar de 2 a 3 horas, 
principalmente em pacientes primíparas; mas existem discussões em relação a isso. O 
indicado é que acima de 60 minutos de período expulsivo se reavalie essa gestante – não 
necessariamente ocorrerá a interrupção desse parto, mas é importante avaliar a posição do 
nenê, o tamanho do feto e se a contração é efetiva –. 
 Desprendimento cefálico → com os puxos, o feto vai descendo e descendo até que ocorra 
o desprendimento. Esse desprendimento deve ser lento, não brusco, evitando a 
hiperdistensão (o desprendimento brusco ocorre principalmente em multíparas, onde a 
descida do feto ocorre muito mais rápido, com poucos esforços expulsivos). 
 Após sair a cabeça, é feita a rotação externa. Após que sair a cabeça (que estava no sentido 
maior da pelve), o nenê tem que rodar lá fora para que as espáduas, os ombros, também 
fiquem nesse sentido maior, o diâmetro ântero-posterior. 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 4 Trabalho de Parto 
o Rotação interna = quando o nenê entra no polo cefálico e vai rodando, normalmente 
em sentido horário. 
 Desprendimento biacromial → cabeça fetal para baixo (polo cefálico é puxado para baixo, 
desprendendo o ombro anterior em relação à pelve) e após para cima (levanta-se a cabeça 
para desprender o ombro em posição posterior). 
 Após esses processos, o nenê é completamente desprendido, permitindo o clampeamento 
do cordão. O clampeamente deve ser feito após 1 a 3 minutos e, a partir dali, entrega para 
o pediatra e se coloca no ventre materno. 
 
-------------- 3º E 4º ESTÁGIOS = voltados mais aos cuidados maternos, pois é um período 
de grande preocupação em termos de complicações hemorrágicas. 
 
3. TERCEIRO ESTÁGIO → dequitação (saída da placenta). 
 Dequitação da Placenta = se ocorrer de maneira 
espontânea, pode durar até 30 minutos – período 
longo em que a paciente pode perder um volume 
aumentado de sangue / risco de hemorragia -. O 
manejo ativo vai diminuir isso = nasceu o nenê, se 
faz 10 UI de Ocitocina IM (duas ampolas), se faz uma leve tração do cordão e se faz uma 
massagem no fundo uterino → isso tudo vai fazer com que as contrações uterinas se 
mantenham muito mais leves do que no parto, com tendência de que a placenta saia de 
maneira mais rápida com diminuição da perda sanguínea. 
o Ocorre o globus obstétrico = o útero vai se contrair; com essa contração, ele vai 
causar uma obstrução mecânica das artérias espiraladas do útero. Com essa 
obstrução mecânica e com a contração dessas artérias,aumentam as tromboses 
vasculares fisiológicas ao nível do miométrio com a consequente diminuição da perda 
sanguínea do sitio placentário, onde a placenta estava ligada. 
o A principal causa de hemorragia pós-parto é a hipotonia uterina – o útero não se 
contrai adequadamente, podendo levar a grandes perdas sanguíneas e ao choque. 
o Na ausência de resposta à Ocitocina, existe um protocolo de segurança que 
preconiza o uso de outros medicamentos, como a Metilegometrina e o Misoprostol. 
Se mesmo assim não for suficiente, podem ser realizados tratamentos cirúrgicos, uso 
de balão intrauterino, entre outras. 
 Devem ser avaliados também no pós-parto o trajeto do feto – muitas vezes pode ser 
traumático, causando lacerações de colo e vagina – e se foi realizada a episiotomia, sendo 
necessária, portanto, a episiorrafia. 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 5 Distócias 
 
4. QUARTO ESTÁGIO → primeira hora pós-parto (hora de ouro pós-parto porque há risco 
maior de hemorragia). 
Paciente na sala de recuperação. É o momento em que é realizada a prevenção das 
hemorragias, com observação dessa paciente (sinais vitais, contração uterina e se há 
sangramento excessivo) = HORA DE OURO 
Distócias 
 São as alterações relacionadas ao parto. Elas podem ser relacionadas com o canal do 
parto, às contrações uterinas e/ou ao feto, prejudicando o andamento adequado do parto. 
 São divididas em distócias ósseas – alterações do trajeto por problemas ósseos, como uma 
pelve inadequada, por exemplo -, distócias funcionais – relacionadas à fisiologia da contração, 
ao processo fisiológico do parto - e distócia fetal. 
 DISTÓCIA ÓSSEA → redução dos diâmetros da pelve (estreito inferior, estreito médio e 
estreito superior); distúrbios maternos de postura; hiperescoliose; anãs. 
 DISTÓCIA FUNCIONAL → é o mais rotineiramente avaliado, especialmente durante a 
primeira fase do trabalho de parto. Inclui a anormalidade da contratilidade e/ou partos 
precipitados e partos prolongados. Esse controle das contrações pode ser feito pelo 
partograma e/ou MAP. 
Anormalidades de contratilidade: 
o Oligossistolia: contrações muito fracas e irregulares. 
 Diagnóstico = dor é mais discreta, com dilatação lenta e membranas sem 
tensão. O partograma vai para a direita. Trabalho de parto mais prolongado. 
 Conduta = corrigir a condição aumentando as contrações → amniotomia – 
método mais fisiológico, se rompe a bolsa, se houver dilatação e for possível -
, ocitocina e decúbito lateral esquerdo. 
o Polissistolia: muitas contrações, muito intensas e muito frequentes → não 
necessariamente altera a dilatação, mas pode impactar no bem-estar fetal – útero 
contraído contrai os vasos, diminuindo a troca de O2 entre mãe e feto. 
 Diagnóstico e Complicações = mais de 5 contrações em 10 minutos. Dor 
intensa e permanente e hipertonia uterina (útero endurecido). Como 
consequência, há bradicardia fetal, sofrimento fetal – sem o relaxamento, sem 
troca, hipoxemia fetal – e descolamento de placenta – emergência obstétrica -
. 
 Conduta = corrigir iatrogenia (principal causa da polissistolia - pelo uso de 
ocitocina para estimular contrações -; ou seja, a correção é pela retirada desse 
medicamento), amniotomia e uso de uterolíticos (fazem a diminuição da 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 6 Distócias 
contração uterina – são utilizados como última ferramenta como tentativa de 
tentar diminuir e/ou controlar essas contrações → os mais utilizados são os 
beta-adrenérgicos). 
o Prensa abdominal insuficiente → se corrige através da orientação e educação dessa 
gestante. Em último caso, pode ser feito uso de fórceps para tentar corrigir essa 
prensa abdominal. 
 DISTÓCIA FETAL → 
o Distócias de Apresentação = apresentação ideal é a posição cefália 
 Tipos: quando cefálico, podem ocorrer as seguintes alterações → posteriores 
(occipto-posterior persistente), antero posterior alta, occipto-transversas 
persistentes. 
 O ideal da posição cefálica é a posição anterior, pois é uma posição 
mais fácil de rodar. 
A posição ideal do pélvico é o pélvico completo = quando o glúteo, os pés e a coxa estão 
fletidas sobre o tronco e as pernas fletidas em relação as coxas. Lembrar que o parto pélvico é uma 
contraindicação relativa → sendo contraindicado em primigestas. O ideal é que o parto pélvico seja 
feito com fetos de 2 a 3,5Kg, com posição pélvica completa. É 
importante evitar parto pélvico com menos de 34 semanas, além de 
atentar para que a pelve materna esteja adequada (estimativa de peso 
em relação a pelve materna). Em casos de feto morto e malformações 
incompatíveis com a vida, pode ser feito o parto, já que não há mais 
necessidade de cuidados maiores com o nenê. 
Lembrar também que existem outras apresentações feitais, como a apresentação acromial 
(com os ombros), de dorso e as podálicas → todas essas são contraindicações de parto normal. A 
atitude que se pode tomar é a versão, ou seja, a tentativa de mudar essa posição: pode ser interna, 
colocando-se a mão dentro do útero e tentando virar o nenê para uma posição cefálica ou pélvica, 
ou externa, que, através de massagens, tenta-se alterar a posição desse nenê. Essas versões 
estão cada vez mais perdendo indicações dentro dos COs – a única exceção são os fetos mortos, 
mas ainda assim é necessário muito cuidado para não causar lacerações e rupturas uterinas. 
 Conduta: rotação manual, ocitocina, fórceps e cesariana. 
o Distócias de Atitude → o adequado é o nenê estar em flexão do seu polo – queixo 
encostando no tórax. As distócias de atitude ocorrem quando o nenê não está em 
flexão. Aas defecções de segundo e terceiro grau não permite o parto normal desses 
nenês. 
o Distócias de Volume → desproporção céfalo pélvica (DCP). A principal DCP é a 
macrossomia fetal (<4Kg) – pode ser constitucional (geneticamente definido que o 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 7 Indicações 
nenê vai ser grande), diabetes materna, pós-datismo, hidrocefalia e aumento de 
volume regional, como tumorações. 
 Sinais de DCP = dilatação lenta, ausência de descida fetal, edema de vulva e 
edema de colo (colo que era muito fino começa a engrossar, agora por edema, 
já que ocorre a compressão do polo cefálico em cima do colo que não dilata 
adequadamente), bossa serosanguinolenta (acumulo de líquido seroso no 
couro cabeludo fetal que aumenta pela compressão / é fisiológico, mas quando 
exagerado, pode ser sinal de DCP), polissistolia e rotura uterina (complicação 
maior e de última instância). 
 Conduta = cesariana. 
 
CESARIANA E FÓRCIPE 
 Indicações 
 Apresentação Pélvica, principalmente em primigestas. 
 Gestação gemelar, principalmente com primeiro pélvico ou ambos pélvicos. 
 Sofrimento fetal agudo – opta-se, nessas situações, pela via de parto mais rápida. Se o parto 
normal for a mais rápida, pode-se fazer por essa via; caso contrário, opta-se pela cesarea. 
 Macrossomicos. 
 Placenta prévia oclusiva. 
 DPP = descolamento prematuro de placenta. 
 Herpes genital ativo → história de herpes não é indicação; por outro lado, se houver 
presença de úlceras ou vesículas vulvares, há contraindicação absoluta de cesariana, por 
conta de risco de encefalite herpética no RN. 
 Infecção pelo HIV – carga viral acima de 1000 ou desconhecida. 
 Condições clínicas maternas. 
 Prematuros – não há evidência de benefício, não sendo uma indicação de cesariana. 
Cesariana prévia 
 Cesariana após parto normal aumenta risco de ruptura uterina em 2X. 
 Parto normal após 1 cesariana → risco muito pequeno de ruptura. 
 Mais de 1 cesariana prévia tem 5X risco de ruptura → cesariana eletiva nesses casos. 
 
 
 
Eduarda Michelin – ATM2024.2 8 Indicações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES CESARIANA = a cesariana aumenta o risco de endometrite, de infecção de 
parede, de hemorragia e de morbidade. Há maior dor, que podem influenciar também no processo 
de amamentação, e podem ocorrerproblemas de recuperação. 
FÓRCEPS = o fórceps indicado é o fórceps de alívio, ou seja, aquele em que a apresentação do 
polo cefálico está visível à nível de rima vulvar – sem afastar os lábios vaginais, é possível enxergar 
o polo cefálico -. 
 Indicações → dificuldade de uso da prensa abdominal, sofrimento fetal, prolapso de cordão, 
falha na progressão fetal e período expulsivo prolongado. 
 Condições de aplicabilidade → tem que haver dilatação completa, com o colo 
completamente dilatado. Tem que haver diagnóstico correto da posição, bolsa rota e feto 
vivo ou com morte recente. Plano > ou = +3 de De Lee. Não pode ocorrer desproporção e/ou 
impedimento da pelve. 
 Complicações Maternas → trauma do trajeto, com lacerações do trajeto vulvar, vaginal e do 
colo. 
 Complicações Fetais → cefalohematoma, dano cerebral, paralisia facial e fraturas.