Apresentação Caso Clínico + Endocardite Infecciosa

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE MEDICINA
Apresentação de Caso Clínico 
Endocardite Infecciosa 
Salvador
2021
Aluna: Isabela Melo dos Anjos
10° semestre, Medicina, UNEB. 
CASO CLÍNICO: 
Data da Admissão: 03/09/21
>> IDENTIFICAÇÃO: J.A.M, 65 anos, natural e procedente de Olindina, católico, pedreiro aposentado. Grau de informação: bom.
>> QUEIXA PRINCIPAL: falência de terapia antimicrobiana em IPMK em VJIE infectado.
>>HMA: Paciente portador de HAS e DRC dialítica desde 2016 vem encaminhado do Hemovida em Alagoinhas, onde faz HD, com falência de acesso vascular, apresentando calafrios persistentes durante o procedimento. Relata uso prévio de Vancomicina e Amicacina (tempo de uso aproximado de 01 mês), porém, mantém quadro clínico. Tem hemocultura positiva (26/08/21) para Burkholderia cepacia. Nos últimos dias, vinha apresentando piora clínica e hipotensão durante HD, associado à inapetência em domicílio.
Paciente com falência de acessos vasculares. Permicath atual em VJIE implantado no HGRS há cerca de nove meses. Encaminhado para troca de PMK. Nega febre, tosse ou síndrome gripal. 
Ecocardiograma Transtorácico realizado há cerca de 1 ano sem evidência de vegetações. 
CASO CLÍNICO: 
>>MEDICAÇÕES EM USO CONTÍNUO: Faz uso de Atensina 0,100mg 8/8h, Hidralazina 100mg 8/8h, Eritropoetina 3x/semana, Noripurum 3x/semana, Sevelamer 800mg 1 comprimido 8/8h, Calcitriol 5cp após hemodiálise, carbonato de cálcio 3x/dia. 
>>INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: 
Geral: nega perda de peso, astenia e febre.
Cabeça e pescoço: refere cefaleia intermitente pós-HD, nega tontura e vertigem. 
Respiratório: refere tosse seca ocasional, além de dor ventilatório dependente. Nega outras alterações.
ACV: nega dor precordial, palpitações e outras alterações.
TGI: sem alterações no ritmo intestinal e nega exteriorização de sangramentos
Geniturinário: oligúrico, com diurese residual ínfima, nega disúria e hematúria. 
Pele e fâneros: nega alterações. 
CASO CLÍNICO: 
>>ANTECEDENTES MÉDICOS: 
Paciente apresenta diagnóstico de DRCd e HAS há aproximadamente 05 anos. Passado de coinfecção de FAV e PMK. Nega alergias.
>>ANTECEDENTES FAMILIARES: 
Mãe e pai falecidos, não sabe informar a causa. Irmãos previamente hígidos.
>> HÁBITOS DE VIDA: 
Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Etilismo crônico, ingerindo bebida alcoólica por 43 anos. Abstêmio há seis anos.
>> ANTIBIÓTICOS JÁ UTILIZADOS:
Amicacina (relato de uso durante um mês)
- Vancomicina (D0 03/09)
Ceftazidima (D0 03/09) 
CASO CLÍNICO: 
>> EXAME FÍSICO:
Geral: BEG, calmo, contactante, acianótico, hidratado e normocorado. Sinais vitais: FC: 70bpm, FR: 14ipm, Sat O2: 98%, Tax: 36,8°C. 
Pele e fâneros: pele com aspecto xerodérmico.
Cabeça e pescoço: couro cabeludo íntegro, dentição ruim. Não palpo linfonodos ou massas. 
AR: tórax atípico, com expansibilidade simétrica e reduzida. MVBD, com presença de crepitações em bases pulmonares bilateralmente.
ACV: BRNF em 2 tempos. Sopro plurifocal. 
Abdome: globoso a custa de panículo adiposo, timpânico, flácido, RHA+, indolor à palpação superficial e profunda.
Extremidades: aquecidas, bem perfundidas. Presença de edema bilateral +++/4+ (com cacifo positivo). Pulsos simétricos e cheios, TEC <2seg. 
Neurológico: lúcido e orientado no tempo e espaço, ausência de déficit focais. Sem sinais meníngeos. Glasgow 15
CASO CLÍNICO: 
>> EVOLUÇÃO DURANTE O INTERNAMENTO:
Paciente admitido dia 03/09, imediatamente iniciou uso de Vancomicina e Ceftazidima para tratar infecção em implante de PMK infectado (apresentava uma hemocultura positiva anterior ao internamento para Burkholderia cepacia).
No dia 06/09, foi realizada nova hemocultura, novamente positiva para Burkholderia cepacia. A partir daí, foi suspensa a Vancomicina e mantiveram a Ceftazidima intravenosa, 2g, de 48/48h. 
Na noite desse mesmo dia, paciente apresentou quadro de taquicardia e taquidispneia durante a noite. Levantada suspeita de IAM, realizado ECG, que não evidenciou novas alterações. Apresentou 01 episódio de vômito e febre (38,1°C) no início da mesma noite, já em uso de antibioticoterapia. Realizado também USG pulmonar beira-leito que evidenciou pequeno derrame pleural à direita e consolidações em ambos os hemitórax. 
CASO CLÍNICO: 
>> EVOLUÇÃO DURANTE O INTERNAMENTO:
Foi realizada Angio TC do pescoço, tórax e abdome total ainda no dia 06/09, onde foram observadas evidências de trombose crônica em veia jugular interna direita, veia braquiocefálica esquerda, veia braquiocefálica direita, veia cava inferior infrarrenal, veia ilíaca comum direita e veia ilíaca externa esquerda. Além disso, foi evidenciada esplenomegalia com infarto esplênico e imagem periférica sugestiva de infarto pulmonar. 
Além disso, dia 09/09 foi realizada Angio TC para protocolo TEP, onde foram visualizados achados compatíveis com tromboembolismo pulmonar e pequeno derrame pleural, mais evidente à direita. 
Foi solicitado Ecocardiograma Transtorácico com Doppler, sendo realizado dia 13/09, onde foi observada: FE 64%, aumento importante em átrio esquerdo, hipertrofia excêntrica do VE, valva mitral com estenose, imagem hiperecogênica móvel na face atrial aderida à cúspide posterior sugestiva de vegetação, insuficiência mitral grave e insuficiência tricúspide de grau discreto, esclerose valvar aórtica.
CASO CLÍNICO: 
>>EXAMES LABORATORIAIS:
 (03/09/2021): Hb: 9,7 Hct: 32% VCM: 100,9 Leuco: 5.070 Neut: 67% Eos: 1% Bas: 1 Linf: 24% Linf. Atípicos: 3 Mon: 4% Plaq: 89.000 Volume Plaquetário Médio: 9 TP: 13,0s RNI: 1,0 TTPA: 39 Rttpa: 1 Ur: 115 Creat: 7,4 Na: 131 K: 5,2 Cl: 96 Ca: 9,4 P: 3,1 Mg: 2,3
(11/09/2021): Hb: 9,0 Hct: 28,6% VCM: 99 Leuco: 6.870 Neut: 56% Eos: 0% Bas: 1% Linf: 36% Linf. Atípicos: 5% Mon: 5% Plaq: 129.000 Volume Plaquetário Médio: 10 TP: 13,0s RNI: 1,0 TTPA: 50 Rttpa: 2 Ur: 128 Creat: 10 Na: 129 K: 5,2 Cl: 96 Ca: 8,6 P: 3,6 Mg: 2,1
CASO CLÍNICO: 
>>LISTA DE PROBLEMAS:
P1) Vegetação em valva mitral + insuficiência mitral grave + Infarto esplênico
Endocardite Infecciosa
P2) Falência de terapia antimicrobiana em PKM em VJIE
P3) Dispneia + dor ventilatório dependente
TEP – Infarto pulmonar
P4) DRC dialítica
Em terapia renal substitutiva desde 2016
P5) Anemia sec DRC; 
P6) HAS
P7) Etilismo crônico – abstêmio há 06 anos. 
DIAGNÓSTICO ENDOCARDITE INFECCIOSA 
 – CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS:
>> CRITÉRIOS MAIORES:
Hemocultura 
Disfunção do endocárdio
>> CRITÉRIOS MENORES:
Predisposição 
Fenômenos Imunológicos
Febre
Fenômenos embólicos
Microorganismos atípicos
 
>> ENDOCARDITE INFECCIOSA DEFINITIVA:
 2 critérios maiores
 1 critério maior + 3 menores
 5 critérios menores
>> ENDOCARDITE INFECCIOSA POSSÍVEL:
 1 critério maior + 1 critério menor
 3 critérios menores
 
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS MAIORES:
>> HEMOCULTURA:
Hemocultura positiva para Endocardite Infecciosa – com microorganismos típicos de Endocardite Infecciosa em 2 hemoculturas separadas, dos seguintes germes:
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Streptococcus gallolyticus (S. bovis)
Grupo HACEK* (Haemophilus, actinobaculum, cardiobacterium, Eikenella e Kingella).
Enterococcus sp.
 02 culturas positivas com intervalo de pelo menos 2h de diferença
 03 culturas positivas com intervalo maior do que 1h entre a 1° e a 3° cultura.
 04 ou mais culturas, sendo a maioria delas positiva, com intervalo maior do que 1h entre a 1° e a última. 
 OU cultura única positiva para Coxiella burnetii ou IgG >800 para esse microorganismo. 
 
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS MAIORES:
>> DISFUNÇÃO DO ENDOCÁRDIO:
Ecocardiograma com alteração sugestiva de endocardite infecciosa
Vegetação
Abscesso
Deiscência (de uma válvula de uma prótese valvar).
Sopro novo identificado
Nova regurgitação valvar (o agravamento de um sopro pré-existente não satisfaz o critério maior) 
 
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS MENORES:
>> PREDISPOSIÇÃO:
Uso de drogas intravenosas
Lesão prévia em valva
Valva protética
>> FEBRE:T: >38°C
>> EVIDÊNCIA DE MICROORGANISMOS ATÍPICOS:
Presença de hemocultura positiva, mas não para os microorganismos típicos que fecham o critério maior de Duke. 
Ou evidência sorológica de infecção ativa com organismo consistente com Endocardite Infecciosa. 
 
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS MENORES:
>> FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS:
Glomerulonefrite
Fator reumatoide positivo
Nódulos de Osler 
Nódulos violáceos, dolorosos, acometem mãos e pés. 
Manchas de Roth 
Exame de fundo de olho mostra manchas na retina.
(uma hemorragia com um centro pálido, que é a fibrina).* 
 
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS MENORES:
>> FENÔMENOS EMBÓLICOS:
Infarto pulmonar
Hemorragia no SNC
Hemorragia conjuntival
Aneurisma micótico (é um “aneurisma infectado” que é uma dilatação formada a partir de fenômenos tromboembólicos, associados à infecção bacteriana/fúngica/viral da parede arterial.) 
Lesões de Janeway 
Manchas hiperemiadas, mas não dolorosas, 
causadas por fenômenos embólicos. 
 
CASO J.A.M.
Vegetação em valva mitral ao ECOTT (critério maior) 
Febre > 38°C (critério menor)
Evidência de microorganismo atípico em hemoculturas, Burkholderia cepacia 
 (critério menor)
Infarto pulmonar (fenômeno embólico, critério menor) 
1 critério maior e 3 critérios menores -> Diagnóstico: Endocardite Infecciosa Definitiva
>> ENDOCARDITE INFECCIOSA DEFINITIVA:
 2 critérios maiores
 1 critério maior + 3 menores
 5 critérios menores
>> ENDOCARDITE INFECCIOSA POSSÍVEL:
 1 critério maior + 1 critério menor
 3 critérios menores
 
 
TRATAMENTO EMPÍRICO:
 
Ao aguardar o resultado da hemocultura, devemos iniciar imediatamente o tratamento empírico baseado no germe mais prevalente em cada caso. 
Tratamento de valva natural: tratamento prolongado, de 4 a 6 semanas. 
Endocardite Subaguda: quadro clínico que dura semanas ou meses. 
Agente mais comum: Streptococcus viridans. 
Tratar com Penicilina OU Ampicilina OU ceftriaxone + Gentamicina.
História de procedimento no TGU ou TGI: enterococcus sp.
Penicilina (ou Ampicilina) + Gentamicina 
Usuário de drogas injetáveis: S. Aureus* 
MSSA: Oxacilina
MRSA: Vancomicina
 
TRATAMENTO EMPÍRICO:
 
Tratamento de valva protética: tratamento mais prolongado, de 6 a 8 semanas. 
Prótese precoce (Implantada há <1 ano):
Pensar em Staphylococcus Coagulase negativos, como o S. epidermidis.
Usar Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina* 
Prótese tardia (Implantada há >1 ano):
pensar em Streptococcus viridans.
*Usar Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina ou 
Ampicilina + Gentamicina + Rifampicina ou
Oxacilina + Gentamicina + Rifampicina 
Após resultado da cultura, SEMPRE se guiar por ela! 
 
BURKHOLDERIA CEPACIA
>> Grupo de bactérias gram negativas, produtoras de catalase, composto por mais de 20 espécies diferentes. Patógeno oportunista, afetando principalmente pacientes com fibrose cística e doença granulomatosa crônica. 
Essa bactéria tem sido reconhecida como um patógeno importante para endocardite, principalmente em usuários de drogas intravenosas. 
Tal microorganismo é resistente a muitos agentes antimicrobianos. 
 
BURKHOLDERIA CEPACIA
Tratamento: antibióticos intravenosos
Ceftazidima, Levofloxacina, Doxiciclina, Piperacilina, Meropenem ou Trimetoprim/Sulfametoxazol (Bactrim). 
A escolha dos antibióticos deve ser guiada pelo antibiograma. (testar a sensibilidade aos antibióticos). 
É recomendado que os antibióticos sejam administrados por 4 a 6 semanas. 
Repetir culturas de 72 a 72h para acompanhar e garantir a eliminação do microorganismo no sangue. 
 
INDICAÇÕES DE CIRURGIA
 
>> TRÊS SITUAÇÕES PRINCIPAIS:
 Insuficiência cardíaca
Pode se manifestar com edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico
 Infecção não controlada por antibiótico
Abcesso (SNC, baço, pulmão), aumento de vegetação.
HMC persistentemente positiva
Endocardite Infecciosa por fungo (extremamente difícil de se tratar) 
 Prevenção do embolismo
Vegetação > 10mm + embolia (diretriz europeia)
CONTRAINDICAÇÃO:
Embolia + hemorragia no SNC  ADIAR a cirurgia por pelo menos 1 mês, tratando com antibiótico. 
 
 
PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Endocardite em valva nativa
Streptococcus viridians 
Comum após procedimentos dentários. 
Usuário de drogas Intravenosas 
S. Aureus
Estafilococos coagulase-negativos
Estreptococos β-hemolíticos
Bacilos Gram-negativos aeróbios, como Pseudomonas aeruginosa.
Fungos
PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Dispositivos artificiais cardiovasculares
S. Aureus
Estafilococos coagulase-negativos
Bacilos Gram-negativos aeróbicos
Fungos
Distúrbios geniturinários (infecção, manipulação – gravidez, parto e aborto)
Enterococcus sp *
Streptococcus do grupo B
 Listeria monocytogenes
Bacilos aeróbicos gram-negativos 
Neisseria gonorrhoeae
PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Colocação de valva protética precoce (< 1 ano):
Staphylococcus aureus
S. coagulase negativos, como o S. epidermidis.
Bacilos gram - aeróbios
Fungos
Legionella sp
Colocação de valva protética tardia (> 1 ano):
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus.
S. coagulase negativos
Espécies de Enterococcus
Fungos
PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Lesões Gastrintestinais 
Streptococcus gallolyticus (S.bovis) 
Enterococcus sp 
Alcoolismo/Cirrose
Bartonella sp
Aeromonas sp
Listeria sp 
S. Pneumoniae
Estreptococos β-hemolíticos
PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Queimaduras
S. Aureus
Bacilos Gram-negativos aeróbios, 
incluindo P. aeruginosa
Fungos
Diabetes Mellitus
S. Aureus
Estreptococos β-hemolíticos
S. pneumoniae
AGRADECIMENTOS
Obrigada pela atenção!