Geriatria - Antibióticos no idoso - o que muda? - POLIFARMÁCIA

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Jeully Pereira Pires – MEDICINA UFCA
ANTIBIÓTICOS NO IDOSO
Introdução 
Diante da inversão a pirâmide hetária vivenciada, os idosos apresentam os seguintes parâmetros: 
1. São os principais consumidores de medicamentos; 
2. Mais de 30% dos idosos utilizam 5 ou mais remédios; 
3. Maior tendência a prescrição de antibióticos no idoso;
4. Há influência na farmacocinética e na farmacodinâmica; 
5. Maior chance de ocorrer eventos adversos. 
Por que os idosos utilizam mais antibióticos? 
· Desnutrição; 
· Dedução da imunidade; 
· Presença de doenças crônicas; 
· Complicações pós-operatórias; 
· Internações prolongadas;
· Diminuição na mobilidade; 
· Maior risco de broncoaspiração; 
· Dependência para cuidados básicos; 
· Indicação inadequada pelos profissionais de saúde; 
Obs: Nesse caso relacionamos esses itens a pacientes mais debilitados. 
Farmacocinética
Conjunto de processos sofridos pelos fármacos no corpo humano, a partir de sua administração, ou seja, abrange absorção, destruição, metabolismo e excreção dos medicamentos. 
	Processo farmacológico
	Alterações observadas 
	Consequências farmacológicas
	ABSORÇÃO
	· ↓°n de céls de absorção
· ↑pH gástrico; 
· ↓motilidade do sistema digestório;
· ↓ trânsito intestinal
	Absorção de fármacos não sofre alterações significativas
	DISTRIBUIÇÃO
	· ↑massa de gordura;
· ↓ massa hídrica; 
· ↓ albumina sérica 
	· ↑ ½ vida dos fármacos lipossolúveis (ex: benzodiazepínicos) 
· ↓volume de distribuição de fármacos hidrossolúveis (ex: dipirona) 
· ↑ fração livre de fármacos ligados a albumina (ex: fenitoína) 
	METABOLIZAÇÃO
	· ↓ massa hepática e fluxo sanguíneo hepático; 
· ↓ atividade do citocromo p-450 
	· ↓ metabolismo dos fármacos fluxo-dependentes(ex: nitratos); 
· ↓ metabolismo oxidativo(ex: quinidina)
	EXCREÇÃO
	· ↓ Massa renal total; 
· ↓ fluxo plasmático renal; 
· ↓ taxa de filtração glomerular; 
	· ↓ clearence dos fármacos de excreção renal. 
Farmacodinâmica
Defini-se farmacodinâmica como o(s) efeito(s) do fármaco no organismo, que, no paciente idoso, depende de alterações em mecanismos homeostáticos e de modificações em receptore e sítios de ação. 
	Processos farmacológicos
	Alterações observadas
	Consequências farmacológicas
	Receptores
	↓ da maioria deles (ex: colinérgicos) 
	Sensibilidade alterada (ex: fármacos de ação no SNC) 
	Homeostase 
	↓ de várias funções orgânicas (ex: reflexo barroceptor) 
	↑ risco de hipotensão ortostática pelo uso de anti-hipertensivos; 
Manifestações infecciosas atípicas 
1. Hipotermia;
2. Prostração;
3. Hipoglicemia;
4. Perda de apetite;
5. Falha na memória;
6. Mudança comportamental;
7. Agitação, irritabilidade e/ou agressividade;
8. Confusão mental e/ou diminuição da qualidade do sono 
É importante salientar que o cuidador será um aliado fundamental do médico em relação as mudanças apresentadas pelo paciente idoso. 
Não espere que o idoso tenha febre para pensar em infecção (geralmente o idoso apresenta hipotermia durante as manifestações). 
Toda febre é uma infecção? 
· Doenças reumatológicas:
- Vasculite (arterite de céls gigantes)
- Polimialgia reumática 
· Neoplasias; 
· Medicamentos (ex: vancomicina)
· Infecções oportunistas (tuberculose, fungos) 
O que precisamos saber antes de prescrever um antibiótico? 
1. Foco da infecção;
2. Patógenos envolvidos
3. Comunitária ou hospitalar; 
4. Comunitária ou hospitalar;
5. Ambiente de tratamento; 
6. Perfil de resistência
7. Uso de antibióticos prévios
8. Colonização do paciente
9. Posologia e disponibilidade
10. Presença de dispositivo e/ou prótese 
11. Benefício no tto da infecção*(Avaliar)
12. Sempre que possível, guiar o tratamento por culturas. 
Revisando antibióticoterapia 
	
	GRAM + 
	GRAM - 
	Cocos
	Estreptos
Estafilos
Enterococos 
	Neisserias
Moraxellas
	Bacilos
	Listeria
Clostridium* 
	Pseudomonas
Hemófilos
Enterobactérias
1. Escherichia
2. Klebsiella
3. Salmonella
4. Shigella 
	Atípicas
	Micobacterium
Chlamydia 
Mycoplasma 
Gram+ → única membrana plasmática e uma parede celular mais extensa 
Gram- → Dupla membrana plasmática e entre elas uma camada de peptídeoglicano(mais difíceis de tratar, geralmente apresentam mais mecanismos de resistência a ATB)
* bactéria anaeróbia → Metronidazol e clindamicina
Bactérias atípicas → Macrolídeos(Azitromicina) 
Classificação dos antibióticos 
	Subclasse: Beta-lactâmicos
	Fármacos
	Mecanismo de ação 
	Aplicações Clínicas 
	Penicilinas 
	- Penicilina V, penicilina cristalina
- Penicilica Benzatina, Penicilina procaína
- Oxacilina;
- Ampicilina,Amoxicilina...
	
Impede a síntese da parede celular bacteriana por meio de sua ligação e inibição das transpeptidases da parede celular
	Infecções estreptocócicas e menigocócicas, neurossífilis 
	Cefalosporinas
	1°: Cefalexina, cefazolina
2°: Cefuroxina
3°: Ceftriaxona, cefotaxina
4°: Cefepima
5°: Ceftarolina
	
	1. Infecção de pele e dos tecidos moles;
2. Infecções do trato urinário;
3. Profilaxia cirúrgica 
	Carbapenêmicos
	- Imipenem 
- Meropenem
- Ertapenem 
	
	Infecções graves, como pneumonia e sepse 
	Monobactâmicos
	- Azitreonam 
	
	Infecções causadas por bactérias gram negativas em pacientes com hipersensibilidade imediata as penicilinas
	Subclasse
	Fármacos
	Mecanismos de ação
	Aplicações Clínicas
	Macrolídeos 
	- Eitromicina 
- Claritromicina
- Azitromicina
	
Impede a síntese proteica bacteriana ao se ligas a subunidade ribossomal 50S
	- Pneumonia adquirida na comunidade, pertusis, Infecções por corinebactérias e clamídias
	Lincosamida
	- Clindamicina(cobertura razoáel em gram+) → tto p/ pé diabético
	
	Infecções de pele e dos tecidos moles, infecções anaeróbias (fedor)
	Aminoglicosídeos
	- Amicacina
- Gentamicina
Obs: causam muita ototoxidade e nefrotoxidade , nunca vai ser o medicamento de primeira escolha
	Impede a síntese proteica bacteriana ao se ligar com a subunidade ribossomal 30S
	Sepse provocada por bactérias gram-negativas aeróbias, atividade sinérgica na endocardite provocada por estreptococos, estafilococos e enterococos 
	Fluoquinolonas
	- Ciprofloxacino
- Levofloxacino
- Moxifloxacino
- Norfloxacino 
	Inibe a replicação do DNA ao se ligar com a DNA-girase e com a topoisomerase IV
	- Infecções do trato urinário, gastroenterite, osteomelite, antraz
- Quinolonas respiratória tem atividade contra pneumococo
	Nitromidazoicos
	- Metronidazol
	Inativa o DNA impedindo a síntese enzimática
	- Atividade contra bactérias anaeróbicas estritas a certos protozoários como amebíase e giardíase. 
Principais infecções 
1. Infecção do Trato Urinário (ITU) 
- Microbota – E.coli (maior prevalência); 
- Maiorprevalência >65 anos;
- Atentar-se aos sinais e sintomas inespecíficos;
- Desafio diagnóstico de idoso com demência;
- Flora polimicrobiana e resistente em cateterismo crônico (Pseudomonas) ;
- Não solicitar urocultura de rotina em pacientes assintomáticos.
→ Tratamento: 
· ITU alta não complicada(pielonefrite)
Ciprofloxacino ou ceftriaxona por 7 dias 
· ITU complicada
- Ceftriaxona por 7-14 dias + correção de fator complicador(abscesso, cálculo e cateter) 
· ITU baixa não complicada(cistite)
- Sulfametoxazol + trimetropina ou nitrofurantonina ou ciprofloxacino ou Norfloxacino por 3-5 dias 
- Alternativas: Amoxixilina + Clavulanato por 5 dias ou Fosfomicina dose única 
* Eventos adversos das Quinolonas ruptura tendínea, dissecção de aorta, delírium, prolongamento QT, aumento de resistência bacteriana 
2. Bacteriúria assintomática 
Presença de bactéria na urina( >100.000 UFC) na ausência de sinais e/ou sintomas de infecção do trato urinário 
→ Consequências
· Uso inadequado de antibiótico – resistência bacteriana;
· Aumento dos efeitos adversos; 
· Aumento da resistência bacteriana
→ Quando tratar 
· Gestantes
· Pacientes que forem ser submetidos a procedimentos urológicos
3. Pneumonia
· Microbiota: 
- Comunitária: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenza; Mcoplasma pneumoniae; chlamydia.
- DPOC, Bronquiectasias, uso recente de ATB, Institucionalizados, Multimorbidades: Pneumococo resistente, Pseudomonas, S. aureus,MRSA
- Demência, acamado, Disfagia, uso de SNE, má higiene oral: Anaeróbios 
· Pneumonite é diferente de pneumonia
- Síndrome de mendelson: Reação inflamatória por lesão química
- Fatores de risco: 
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Paciente acamado; 
· Disfagia grave
· Uso de SNE
- Infiltrado peri-hilar bilateral, consolidações alveolares, lobares e segmentares
- Avaliar início de antibiótico, após 48h de episódio
· Tratamento
Mnemônica ajuda a tratar os episódios de pneumonia 
 
	CRUB-65
	Aspecto clínico
	Pontos 
	C
	confusão
	1
	R
	Uréia > 7mmo/L
	1
	R
	Frequência respiratória > 30 
	1
	B
	Blood preassure
SBP <90mmHg
DBP <60mmHg 
	1
	65
	Idade > 65 anos 
	1
	CRUB-65 ESCORE
	GRUPO DE RISCO
	MORTALIDADE – 30 DIAS
	MANEJO 
	0-1
	1
	1,5%
	Baixo risco, considera o tto em casa
	2
	2
	9,2%
	Individualizar caso a caso, pode ter o tratamento em domicílio ou não
	3-5
	3
	22%
	Internação , manejo severo 
CRUB-65 – 2 OU 3 (Enfermaria)
- Ceftriaxone por 7-10 dias + Azitromicina ou claritromicina por 5 a 7 dias
- Levofloxacino ou Moxifloxacino por 7 dias
CRUB-65 – 4 OU 5 (UTI)
- Ceftriaxone por 7-14 dias + Azitromicina ou claritromicina por 5 a 7 dias
- Ceftriaxone + 	Levofloxacino ou Moxifloxacino por 7-14 dias
CRUB-65 – 0 OU 1(Domicílio)
- Amoxicilina com clavulanato por 7 dias +/- Azitromicina ou Claritromicina por 5 dias
- Levofloxacino ou Moxifloxacino por 7 dias
→ Pneumonia aspirativa: Amoxicilina c/ Clavulanato ou adicionar Clindamicina; 
→ Suspeita de Pseudomonas: Piperacilina com Tazobactam, Cefepime, Carbapênemicos ou quinolonas 
→ 6 Suspeita de ESBL: Carbapenêmicos
→ Suspeita de MRSA: Vancomicina ou Linezolina 
4. Erisipela
- Agente etiológico: Streptococcus pyogenes(Streptococcus grupo A de lacefield) e mais raramente por staphylococcus aureus 
- Infecção da epiderme, mais superficial, lesões eleadas, limiter preciosos, acometimento agudo(horas) e sinais e sintoma sistêmicos
- Tratamento: Penicilica, cefalexina por 10 dias
5. Celulite
- Agentes etiológicos: diversos agentes, geralmente causada por staphylococcus aureus; 
- Infecção aguda mais profunda, envolvendo a derme e o tecido gorduroso subcutâneo, lesões planas e difusas, limites pouco definidos, curso indolente(dias) 
- Tratamento: Oxacilina(escolha), Cefalexina, Vancomicina(se suspeita de MRSA) por 10 dias
6. Pé diabético
- Microbiota: Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbios
- Tto: Ciprofloxacino + Clindamicina 
7. Infecção do TGI
- Microbiota: Escherichia coli, Kleibisiella, Proteus, Enterobacter, Shigella, Salmonella), Anaeróbios(clostridium dificile)
- Tto: Ciprofloxacino ou Ceftriaxone + metronidazol ou clindamicina 
Correção para função renal 
Todo paciente em uso de antibiótico e com alteração de função renal deve ter a dose do antimicrobiano ajustada pelo clearence de creatinina feito através das tabelas de correção de dose. 
Interações medicamentosas
1. Linezolida + fluoxetina: O metabolismo da serotonina é inibido pela monoaminoxidase
Efeitos: ↑risco de síndrome serotoninérgica(confusão mental, hipertensão..)
2. Varfarina + antibióticos macrolídeos: O efeito da varfarina é prolongado, pois os macrolídeos reduzem a flora intestinal e inibe seu metabolismo. Aumento do risco de sangramento
3. Ciprofloxacina + Diazepam: ↑ Nível sérico de benzodiazepínicos
4. Amoxicilina com clavulanato + AAS: ↑ tempo de sangramento e protrombina 
5. Cloroquina + azitromicina: ↑ chance de prolongamento do intervalo QT 
Eventos adversos dos antibióticos 
1. Quinolonas: Ruptura tendínea, dissecção de aorta, deliriuum, prolongamento do intervalo QT, aumento da resistência bacteriana
2. Aminoglicosídeos: Ototoxicidade e nefrotoxicidade
3. Clindamicina, fluoroquinolonas e penicilinas de amplo espectro: colite, psedomembranosa por clostridium dificile
4. Vancomicina: febre, nefrotoxicidade, flebite