Isquemia miocárdica - fisiopatologia e consequências

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Letícia Santos - Medicina 
Isquemia miocárdica 
 
1. Como ocorre a isquemia miocárdica? 
 
A isquemia miocárdica se instala quando o fluxo de sangue arterial é insuficiente para suprir as necessidades 
metabólicas do coração, principalmente as de oxigênio (BRASILEIRO FLHO, 2006). Portanto, a isquemia ocorre quando 
há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio e nutrientes que, na grande maioria dos casos, é causado 
por obstrução das coronárias (FAHA, 2019). 
Os principais fatores que parecem influenciar a incidência da isquemia miocárdica são, além de predisposição 
genética, hábito de fumar, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hipertensão arterial e diabete, bem como determinados 
estilos de vida: ansiedade, estresse, alimentação rica em gorduras animais e sedentarismo. (BRASILEIRO FILHO, 2006) 
A demanda miocárdica de oxigênio depende de vários fatores, incluindo frequência cardíaca, contratilidade 
miocárdica, pós-carga (por razões práticas, a pressão arterial sistólica é frequentemente considerada como um 
substituto) e tensão da parede ventricular (pré-carga). (FAHA, 2019). Nesse viés, o aparecimento e evolução da isquemia 
miocárdica dependem de: (1) velocidade de progressão, extensão, duração e causa da obstrução coronária; (2) estado 
do miocárdio (hipertrofia cardíaca, sobrecarga funcional); (3) existência de circulação colateral: (4) condições circulatórias 
(pressão arterial) e capacidade de transportar 02 no sangue. (BRASILEIRO FILHO, 2006) 
Ademais, quanto as causas da isquemia miocárdica evidenciam-se que essa pode ocorrer devido a obstrução da 
artéria coronária epicárdica fixa ("macrovascular"), obstrução microvascular coronária (isquemia sem doença arterial 
coronariana obstrutiva) ou espasmo da artéria coronária. No que concerne a isso, tem-se que a maioria dos casos de 
doença isquêmica do coração tem como causa a existência de obstrução por placas ateroscleróticas, com ou sem 
trombose secundária. Mais raramente, como nos casos de grave estenose da valva aórtica, a isquemia se dá por 
excesso de demanda de oxigênio, estando as coronárias pérvias. Por outro lado, há um gradiente transmural de fluxo 
sanguíneo, sendo as porções subendocárdicas as menos perfundidas e, portanto, as mais vulneráveis à isquemia. 
Quando há deficiência no suprimento sanguíneo devido a múltiplas obstruções por aterosclerose coronariana difusa, 
geralmente em nível não-crítico, associada a baixo débito ou a aumento da atividade cardíaca, a região subendocárdica 
é a que mais sofre, pois é a que por último recebe o sangue proveniente das coronárias epicárdicas. A nutrição do 
miocárdio por embebição direta a partir do sangue contido nas cavidades cardíacas é suficiente para irrigar apenas 
faixa muito estreita de cardiomiócitos, sendo, portanto, pouco relevante (BRASILEIRO FILHO, 2006). 
No que tange aos fins clínicos, a frequência cardíaca, a pressão arterial sistólica e o duplo produto calculado (FC 
x PA sistólica) são considerados os determinantes mais importantes da demanda miocárdica de oxigênio. O espasmo 
da artéria coronária é uma causa conhecida de redução primária do suprimento sanguíneo que pode levar à isquemia 
miocárdica. (FAHA, 2019). 
Outrossim, ressaltam-se os fatores associados à fisiopatologia da isquemia miocárdica, em que se destaca: 
Demanda de oxigênio do miocárdio: existem quatro fatores principais que determinam o trabalho do miocárdio 
e, portanto, a demanda de oxigênio do miocárdio: 
- Frequência cardíaca 
- Pressão arterial sistólica (o marcador clínico de pós-carga) 
- Tensão ou estresse da parede miocárdica (o produto do volume diastólico final ventricular ou pré-carga e 
massa muscular miocárdica) 
- Contratilidade miocárdica 
A contratilidade miocárdica e o estresse da parede não podem ser medidos clinicamente. Como resultado, as 
demandas miocárdicas de oxigênio são estimadas clinicamente pelo produto da multiplicação (também chamado de 
duplo produto) da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica. Os indivíduos experimentam angina de forma 
reproduzível durante o teste de exercício quando a capacidade funcional excede um limiar de angina bem definido ou 
valor absoluto de duplo produto. (MD, 2021) 
Suprimento de oxigênio ao miocárdio: Os principais determinantes do suprimento de oxigênio são a capacidade 
de transporte de oxigênio do sangue, que é afetada por uma variedade de fatores, incluindo a tensão de oxigênio e a 
concentração de hemoglobina; o grau de descarga de oxigênio da hemoglobina para os tecidos, que está relacionado 
aos níveis de 2,3 difosfoglicerato; e o fluxo sanguíneo da artéria coronária entregue ao miocárdio. Este último é 
influenciado por: 
- Diâmetro e tônus da artéria coronária (resistência). 
- Fluxo de sangue colateral. 
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- Pressão de perfusão. Isso é determinado pelos gradientes de pressão da aorta às artérias coronárias. O fluxo 
sanguíneo coronário do epicárdio para os capilares endocárdicos é determinado pela pressão diastólica final do 
ventrículo esquerdo. 
- A frequência cardíaca, que afeta a duração da diástole; importante, o fluxo da artéria coronária ocorre 
principalmente durante a diástole. A porcentagem do tempo diastólico diminui à medida que a frequência cardíaca 
aumenta. Portanto, a frequência cardíaca é um fator determinante tanto para a demanda quanto para o suprimento de 
oxigênio. (MD, 2021) 
Diante disso, no que se refere as entidades clínicas associadas a isquemia e tendo em vista a fisiopatologia dela, 
evidencia-se no caso de suprimento diminuído: a obstrução aterosclerótica de uma ou mais artérias coronárias (doença 
arterial coronariana) é a causa mais comum de isquemia miocárdica. Outras condições clínicas associadas a uma 
diminuição no fornecimento devido à doença em uma ou mais artérias coronárias incluem vasoespasmo da artéria 
coronária, doença microvascular coronária, ponte miocárdica, fibrose, embolia, dissecção e arterite. A hipertrofia 
ventricular esquerda pode resultar em redução do fluxo sanguíneo subendocárdico e do suprimento de oxigênio; isso 
pode resultar em angina. Isso pode ser particularmente importante com o desenvolvimento de hipertensão arterial, que 
pode aumentar a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, resultando em comprometimento do fluxo capilar no 
subendocárdio (FAHA, 2019). 
Outros exemplos de fornecimento inadequado incluem choque (qualquer causa), hipoxemia, anemia e angina 
pós-prandial resultante de uma redistribuição do fluxo sanguíneo de territórios fornecidos por artérias coronárias 
gravemente estenosadas para aqueles fornecidos por artérias menos doentes ou normais (ou seja, um fenômeno de 
roubo). (FAHA, 2019) 
Já em relação à demanda aumentada, as condições clínicas associadas a um aumento na demanda de oxigênio 
do miocárdio incluem qualquer situação em que haja aumento de catecolaminas ou tônus simpático, como com esforço 
vigoroso ou estresse mental, taquicardia por qualquer motivo, hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda (com doença 
cardíaca hipertensiva ou estenose aórtica) e hipertrofia ventricular direita (com hipertensão pulmonar). (FAHA, 2019) 
 
2. Quais as possíveis complicações que o indivíduo pode apresentar após desenvolvê-la? 
 
A isquemia miocárdica é responsável por diversos quadros clínicos: angina pectoris (em que há dor precordial, 
mas não morte celular significativa), infarto do miocárdio, morte súbita e doença isquêmica crônica do coração, com 
ou sem insuficiência cardíaca. Quando esta última decorre de deficiência na capacidade contrátil do músculo não 
totalmente explicada pela extensão da doença coronária nem pelo dano miocárdico, enquadra-se o caso como 
cardiomiopatia isquêmica. Ao conjunto dessas entidades anatomoclínicas dá-se o nome de doença isquêmica do coração 
(BRASILEIRO FILHO, 2016) 
• Angina pectoris: É uma dor torácica intermitente causada por isquemia miocárdica transitória e reversível. A 
isquemia provoca dor, mas não é suficiente para causara morte dos miócitos. A angina pode ser estável (quando 
ocorre de modo previsível durante certo grau de esforço físico), causada por espasmo vascular (angina de 
Prinzmetal) ou instável (quando ocorre durante esforços físicos progressivamente menores ou mesmo no repouso). 
(ABBAS, 2008) 
• Infarto do miocárdio (IM): Ocorre quando a gravidade ou a duração da isquemia é suficiente para causar a morte 
de cardiomiócitos. (ABBAS, 2008) 
• Doença isquêmica crônica do coração com ICC: Esta descompensação progressiva do coração após IM ou como 
resultado de lesões isquêmicas pequenas que, com o passar do tempo, acumulam-se e levam à falência mecânica 
da bomba. (ABBAS, 2008) 
• Morte súbita cardíaca (MSC): Pode ocorrer como consequência da lesão tecidual promovida por um IM, mas 
geralmente resulta de arritmia fatal, sem necrose de miócitos. (ABBAS, 2008) 
 
Referências: 
• ABBAS, Abul K. et al. Robbins patologia básica. Elsevier Brasil, 2008. 
• BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo, patologia. In: Bogliolo, patologia. 2006. 
• FAHA, Juan Carlos Kaski, DSc, MD, DM (Hons), FRCP, FESC, FACC. Silent myocardial ischemia: Epidemiology, 
diagnosis, treatment, and prognosis. UPTODATE. 2019. 
• MD, Simon A Mahler & FAHA, Juan Carlos Kaski, DSc, MD, DM (Hons), FRCP, FESC, FACC. Angina pectoris: Chest 
pain caused by fixed epicardial coronary artery obstruction. UPTODATE. 2021.