Dietoterapia_Ambulatorial_Nutrição_no_sobrepeso,_na_hipertensão

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Dietoterapia Ambulatorial
Nutrição no sobrepeso, na
hipertensão e nas dislipidemias
 
Mariana Braga Neves
 
 
 
1ª Edição
 
2015 
 
 
EXPEDIENTE
Pesquisa de conteúdo Mariana
Braga Neves Produção
Editorial e Revisão Final
Adelson Marques Canudo
Capa e Produção Gráfica
Bárbara Dal Bianco Benini
Freitas Edição Ortográfica e
Textual Éverton Oliveira
Coordenação de Projeto para
mídia digital Lucas França
Barbosa Coordenação Geral
Adelson Marques Canudo
Teresa Cristina Fontes
Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte deste livro
eletrônico poderá ser reproduzida
total ou parcialmente sem
autorização prévia da A.S.
Sistemas.
 
Dietoterapia Ambulatorial -
Nutrição no sobrepeso, na
hipertensão e nas
dislipidemias ISBN nº: 978-
85-65880-29-9
Mariana Braga Neves CRN9
- 2000100325
A.S. Sistemas Rua
Professor Carlos
Schlo�feld, casa 10 – Clélia
Bernardes – Viçosa – MG –
CEP 36570-000
Tel: (31) 3892 7700
site:
www.assistemas.com.br
Ficha catalográfica
N518d Neves, Mariana Braga.
Dietoterapia Ambulatorial – Nutrição
no sobrepeso, na hipertensão e nas
dislipidemias [livro eletrônico] / Mariana
Braga Neves . – 1.ed. – Viçosa: A.S.
Sistemas, 2015.
112 p.
793 Kb / ePUB
ISBN: 978-85-65880-29-9
1. Medicina e saúde. I. Título.
CDD 610
http://www.assistemas.com.br/
Índice para o catálogo sistemático
1. Medicina e saúde 610
Sumário Dietoterapia
Ambulatorial
Sumário
Módulo 1
Atendimento nutricional individualizado – fichas, interpretação
de exames, diagnósticos e propostas para intervenção
Elaboração de dietas personalizadas
Prescrição de fitoterápicos e ativos funcionais
Módulo 2
Sobrepeso e obesidade – epidemiologia, fisiologia e
intervenções
Nutrição para o emagrecimento e outras opções de tratamento
da obesidade
Reeducação alimentar: Técnicas e Estratégias
Módulo 3
Definições, causas, epidemiologia e consequências
Avaliação e tratamento da hipertensão
Cuidado nutricional aplicado à hipertensão
Módulo 4
Metabolismo lipídico
Dislipidemias: tipos, causas e consequências
Tratamento e cuidado nutricional aplicado
Módulo 5
Atualidades em obesidade e atuação nutricional focada no
controle
Alimentos funcionais – aplicação no controle da obesidade,
hipertensão e dislipidemias
Simulação de uma consulta
Glossário
Apêndice 1
Apêndice 2
Apêndice 3
Apêndice 4
file:///C:/Users/annes/AppData/Local/Temp/calibre_8vuhhzq3/d6n1e4ef_pdf_out/OEBPS/Text/cover.xhtml
Apêndice 5
Apêndice 6
APRESENTAÇÃO
O presente e-book visa a capacitar os nutricionistas para o
atendimento de clientes-pacientes portadores de transtornos como
hipertensão, sobrepeso/obesidade e dislipidemia, apresentando os
principais pontos que devem ser considerados na elaboração do
plano alimentar. Contém um módulo inicial sobre etapas da consulta
de nutrição e amplo material para avaliação nutricional e elaboração
de orientações nutricionais, além de artigos relacionados a estes três
temas.
O e-book apresenta ainda uma revisão sobre alimentos funcionais
e fitoterápicos relacionados aos assuntos e módulo com atualidades
sobre o manejo nutricional dos transtornos abordados.
O Autor
 
Módulo 1
A consulta de Nutrição
Realizar uma consulta nutricional personalizada é fundamental para
o êxito da dieta. Essa consulta deve ser constituída por uma
avaliação alimentar, antropométrica, além da análise de
antecedentes pessoais e familiares. O nutricionista deve estar apto à
interpretação de dados laboratoriais e a estudar os medicamentos
usados pelos seus clientes.
 
1 Atendimento nutricional
individualizado – fichas,
interpretação de exames,
diagnósticos e propostas para
intervenção
A Nutrição é peça fundamental na promoção da saúde e na
garantia de uma melhor qualidade de vida da população. Seja na
atenção primária à saúde, seja no planejamento de ações capazes de
controlar sintomas e consequências das doenças, o nutricionista tem
a sua atuação reconhecida, principalmente na área clínica.
O atendimento nutricional consiste primordialmente no ato de
realizar uma consulta destinada a avaliar, promover ensinamentos
sobre a alimentação saudável, diagnosticar nutricionalmente e
elaborar a prescrição capaz de prevenir doenças, melhorar ou
amenizar transtornos.
O nutricionista pode atuar como autônomo ou como integrante de
equipes de saúde. Hospitais, ambulatórios, clínicas, consultórios,
residências, centros de saúde são exemplos de locais nos quais o
nutricionista pode prestar o seu atendimento nutricional.
A consulta de nutrição deve ser cuidadosamente planejada pelo
nutricionista que pretende ingressar na área clínica. A consulta pode
variar de acordo com o local na qual será prestada. No caso de
hospitais, as consultas podem ser prestadas no próprio leito do
paciente ou em consultórios, nos casos dos atendimentos para a alta,
por exemplo. Em prefeituras, são prestados atendimentos nos
Programas de Saúde da Família (PSF’s), policlínicas ou até mesmo
nas residências, quando há visita às moradas dos integrantes de uma
comunidade. No caso das residências, o atendimento pode se
destinar ao acompanhamento de pessoas impossibilitadas de
locomoção ou como parte de programas de planejamento da
alimentação familiar, como o personal diet.
Assim, de acordo com as informações do parágrafo anterior,
podemos concluir que não há uma regra para o atendimento
nutricional no que diz respeito ao tempo da consulta. Essa é uma
dúvida comum quando o profissional começa a realizar os seus
atendimentos. Além do objetivo da consulta, são fatores que
interferem no tempo do atendimento: o local no qual será prestado, o
número de consultas que o nutricionista deve atender em um
determinado espaço de tempo e os serviços incluídos na consulta.
Quando o nutricionista é o único responsável pelo planejamento
das atividades que serão desenvolvidas durante a consulta, sugere-
se que o primeiro atendimento de um cliente dure cerca de 1 hora e
que os demais (retornos ou novas avaliações) tenham a duração de
30 minutos. Vale lembrar que essa é apenas uma sugestão e que nada
impede que o nutricionista organize uma excelente consulta em 30
minutos, por exemplo, caso o local no qual os atendimentos serão
realizados tenha uma grande demanda e poucos profissionais
disponíveis.
As atividades desenvolvidas durante a consulta de nutrição
também podem variar de acordo com o local e com o profissional.
Para nutricionistas que atuam em consultórios, clínicas particulares,
esse é o maior determinante do preço da consulta, pois quanto mais
serviços forem oferecidos, maior poderá ser o preço cobrado.
No planejamento de uma consulta de nutrição, o profissional
ainda precisa pensar nos equipamentos que tem à disposição.
Sistematizando o atendimento nutricional
Seja para atender hipertensos, portadores de dislipidemia ou
obesidade, (grupos estes que serão abordados com mais ênfase neste
e-book), ou seja, para realizar atendimentos a atletas, gestantes ou
crianças, o primeiro passo é a elaboração da ficha de atendimento.
Uma boa ficha de atendimento deve ser capaz de reunir todas as
perguntas para a coleta de dados necessária à elaboração do plano
alimentar. Entretanto, não deve ser extensa demais para não fadigar
o cliente. Pode ainda ser modificada durante o próprio atendimento,
de forma que sejam incluídas perguntas convenientes ao problema
apresentado pelo cliente, ou excluir informações que não sejam
pertinentes.
Nos apêndices existentes nesse e-book, encontram-se modelos de
fichas que podem ser formatas de acordo com a necessidade de cada
profissional. O fundamental é que a ficha deixe o nutricionista bem à
vontade para aplicá-la de modo a criar um atendimento nutricional
mais dinâmico.
A ficha de atendimento deve reunir informações como:
Dados pessoais – nome, data de nascimento, ocupação
(opcional);
Informações gerais sobre hábitos do cliente-paciente – uso ou
não de cigarro, bebidas alcoólicas, drogas, medicamentos,
consumo de produtos diet/light, integrais;
Histórico familiar de doenças;
História da doença atual – há quanto tempo apresenta o
transtorno?Como surgiu?;
Dados sobre o peso – como foi a evolução do peso no último
ano? Como era o peso na infância e adolescência?;
Informações sobre a atividade física – como é o seu
deslocamento diário? Você é responsável pelas atividades
domésticas? Pratica exercício? Em que dia da semana? A que
horas? Qual modalidade?;
Análise da alimentação – saber onde são feitas as refeições, os
horários, os alimentos consumidos e as quantidades;
Formulário para a avaliação antropométrica – peso, estatura,
circunferências, pregas, perímetros;
Campos para registro de exames laboratoriais;
Diagnóstico, objetivos, conclusão – espaço para o nutricionista
colocar as metas, o que combinou com o cliente.
Fique ligado!
Você vai atuar como autônomo? Pense então na sua consulta!
Consulta nutricional – listar o tempo da consulta, o preço da
primeira vez e dos retornos e o que a consulta inclui. Adicione
também informações sobre os procedimentos que serão feitos, como
as avaliações alimentar e antropométrica, a definição de metas, os
cálculos de metabolismo e gasto energético. O nutricionista deverá
também determinar o tipo de cardápio que oferecerá ao cliente. Será
oferecido um cardápio e uma lista de substituição? Serão montados
mapas para cada semana do mês? Tudo isso influencia no preço da
consulta.
Etapas do atendimento personalizado
Como dito anteriormente, o tipo de consulta oferecida vai ser
definido em função do perfil do paciente-cliente a ser atendido e do
seu objetivo. Para que existam mais chances de alcançar esse
objetivo, o profissional deve procurar diferenciar a sequência do
atendimento e os serviços oferecidos. Ou seja, para cada um dos seus
diferentes públicos, o profissional deve estabelecer uma postura,
usar materiais distintos e adequados a grupos como gestantes,
crianças, esportistas ou idosos, por exemplo.
O preenchimento dos dados pessoais é a primeira etapa do
atendimento nutricional e pode ser realizada por um atendente ou
estagiário, para que, no momento do encontro com o paciente-
cliente, o profissional já tenha algum conhecimento sobre o mesmo.
Não sendo possível, o próprio nutricionista poderá realizar esse
preenchimento. É fundamental que o nutricionista chame o cliente
pelo nome e o receba de pé e, de preferência, que vá até a porta. Isso
faz com que o paciente se sinta mais bem acolhido.
Conhecimento sobre o objetivo da consulta
O paciente/cliente deve ser questionado sobre os motivos que o
levaram a procurar o profissional e sobre o que espera com a
consulta. Nesse momento, muitas vezes o paciente-cliente pode
relatar experiências anteriores com outros profissionais e, caso não
tenham sido boas, é preciso ter ética e respeitar a conduta e trabalho
de outros colegas de profissão e, é claro, ter atenção para que as
possíveis falhas não sejam cometidas novamente.
Algumas perguntas iniciais são bem-vindas, como:
Por que o(a) senhor(a) procurou o atendimento nutricional?;
Antes de começarmos a consulta, eu gostaria de saber o que
trouxe o(a) senhor(a) ao consultório. Como surgiu a ideia de
realizar a consulta nutricional?
Pronto! Já temos agora o que motivou o cliente a procurar o
atendimento nutricional e já podemos aplicar a ficha de avaliação.
Avaliação alimentar
A avaliação do consumo alimentar é um importante instrumento,
pois, somada a dados clínicos e bioquímicos e à composição
corpórea, torna possível identificar alterações do estado nutricional e
buscar as corretas estratégias de intervenção.
Pode ser realizada pelos seguintes métodos:
Recordatório de 24 horas – é um método rápido, que consiste
em perguntar ao cliente o que ele comeu no dia anterior ou nas
24 horas que antecederam a consulta. O nutricionista listará
essas informações em seu prontuário. O cliente deve informar
alimentos, horários, quantidade e outros detalhes que se fizerem
necessários;
Registro de 3 ou 5 dias – nesse método, o profissional solicitará
que o cliente anote todos os alimentos consumidos, com o
auxílio de um diário. Mas é importante destacar que, para a sua
realização, há a necessidade de uma reconsulta para análise dos
resultados ou de uma explicação pré-consulta para que o
registro seja feito;
Questionário de frequência alimentar – esse questionário pode
ser quantitativo ou qualitativo. O profissional fará perguntas
sobre grupos de alimentos ao cliente. Exemplo: – Você consome
frutas?
– Sim (questionário qualitativo).
Veja agora um exemplo de questionário quantitativo:
Você consome frutas?
Sim.
Quantas vezes por semana?
Três.
Quantas frutas por dia?
Duas.
Dica!
Consulte, nos apêndices desse e-book, os modelos de recordatório,
registro alimentar e questionário.
Uma opção é realizar a investigação da alimentação habitual do
cliente. Nessa alternativa, o nutricionista pergunta quais são os
alimentos normalmente consumidos em suas refeições, as
quantidades, os horários das mesmas e os locais.
Seja qual for a técnica escolhida para análise da alimentação é
importante que o método esteja de acordo com as características do
cliente. Por exemplo: métodos como o recordatório de 24 horas não
são adequados para investigação em crianças com pouca idade,
porque possivelmente os pequenos, quando consultados, não se
lembrarão que comeram na véspera.
Considerações sobre os inquéritos: na hora de escolher o método
para fazer a avaliação nutricional do seu cliente, lembre-se:
Gestantes: a ingestão muda nesse período. Logo, é preciso estar
atento às mudanças motivadas por tabus e crenças;
Lactantes: a ingestão muda com a intensidade de amamentação;
Lactentes: é preciso saber quais são as fórmulas infantis usadas e
levar em consideração que há mudanças mês a mês do padrão
alimentar;
Pré-escolares: a ingestão deve ser monitorada pelo observador;
Escolares: limitação de memória, vocabulário incompleto,
desconhecimento dos ingredientes;
Adolescentes: a ingestão muda com a maturação sexual, padrão
alimentar variado, tendência de omissão pelas meninas;
Idosos: limitação em recordar alimentos ingeridos, dificuldade
de escrita, audição, visão;
Indivíduos enfermos: alimentação diferente do habitual,
presença de vômito, diarreia, jejum, etc;
Analfabetos: a avaliação deve ser realizada por outro membro
da família ou pelo observador;
Obesos/magros: tendência à omissão ou inclusão de alimentos
que não foram consumidos;
Atletas: depende da fase de treinamento, ingestão de
suplementos, líquidos isotônicos, etc.
Calculando a alimentação habitual Feita a avaliação alimentar,
os dados poderão ser avaliados manualmente ou em um
software próprio. A ideia é evidenciar excessos ou carências
nutricionais.
Entretanto, o cálculo da ingestão calórica, tanto de macro como de
micronutrientes, nem sempre é necessário, porque muitas vezes os
erros alimentares já são evidenciados facilmente. É o caso de dietas
pobres em ferro, cálcio e fibras. Na dúvida, a melhor opção é realizar
o cálculo e mostrar ao cliente o que não está adequado em sua rotina
alimentar.
Importante!
Também é de grande relevância que o cliente seja questionado sobre
alergias e aversões alimentares, quais são os alimentos preferidos e o
horário de maior fome. Isso porque, para que haja um sucesso na
mudança do hábito alimentar, esses fatores precisam ser considerados.
Incluir perguntas sobre uso de integrais, adoçantes, alimentos
desnatados e outros detalhes na ficha pode garantir um melhor
atendimento.
Avaliação alimentar complementar
Além das informações já fornecidas pelo cliente, são importantes as
noções sobre:
Tempo das refeições: verifique se há tempo disponível suficiente
para a realização das refeições e qual o período de intervalo
entre as mesmas;
Café: horários de consumo, quantidade e modo de preparo;
Mastigação: se está preservada, qual a velocidade (se é rápida,
normal ou lenta);
Líquidos: como é a ingestão de líquidos, qual a quantidade
média de ingestão por dia e qual o tipo de líquido (proporção
água/outros líquidos);
Horário do dia que tem mais fome: se há algum horário de
maior fome/apetite e se tem algum alimento específico(por
exemplo: chocolates ou doces depois do almoço).
Alimentos e emoções
Na atuação em consultório, ficará clara para o profissional a
relação entre a alimentação e as emoções. Para ter sucesso com a
conduta nutricional, uma avaliação desse processo deve ser
realizada cuidadosamente. É importante pesquisar:
Relação entre apetite e ansiedade: tristeza, estresse? O que faz o
seu cliente comer mais?;
Compulsão: questionar ou observar se a ingestão de alimentos é
um ato compulsório ou se há realmente apetite. Também é
importante procurar saber a que horas ocorre a compulsão;
O ato de “beliscar” entre as refeições: questionar sobre o tipo ou
os alimentos específicos que costuma “beliscar”.
Avaliação clínica
Realizada a avaliação alimentar, o próximo passo é a avaliação
clínica.
Quanto a essa avaliação, algumas considerações precisam ser
observadas:
Deve ser personalizada e focada no cliente e não na doença;
Histórico de doenças do cliente e da família: as doenças que
podem ter interferido no estado nutricional e emocional do
paciente-cliente. A carga genética que ele possui para
desenvolver doenças, principalmente aquelas cuja ocorrência
pode ser potencializada pela alimentação (hipertensão arterial,
hipercolesterolemias, diabetes, litíase renal e outras);
Uso de medicamentos: é imprescindível para a verificação de
seus efeitos colaterais (alteração do apetite, interação drogas-
nutrientes, funcionamento do intestino), horário e composição
de refeições;
Doenças atuais: é interessante questionar a doença e também
saber sobre os medicamentos em uso, já que em muitas vezes o
paciente toma o medicamento, mas não sabe correlacioná-lo
com a doença que acredita-se estar tratando;
Avaliação de sinais e sintomas: busque uma tabela e
correlacione sinais aos sintomas mais frequentes para realizar a
avaliação. Para os nutricionistas que optarem pela linha
funcional, a aplicação do questionário de rastreamento
metabólico é uma excelente opção;
Análise de exames laboratoriais: verificar os resultados e
principalmente a validade dos mesmos.
De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas
(CFN) número 306/2003 e com a Lei número 8.234, de 17 de
setembro de 1991, o nutricionista pode solicitar exames laboratoriais
necessários à avaliação, à prescrição e ao acompanhamento da
evolução nutricional do cliente-paciente.
Todavia, segundo o CFN, o nutricionista deverá considerar o
cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas,
individuais, socioeconômicas e religiosas, desenvolvendo a
assistência integrada junto à equipe multiprofissional; considerar
diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe
multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente,
outros exames laboratoriais; respeitar os princípios da bioética;
solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido
aprovados cientificamente.
A solicitação e consulta a exames laboratoriais pode permitir:
Descoberta de uma doença oculta;
Prevenção de doenças, às vezes, irreparáveis (fenilcetonúria);
Diagnóstico precoce após aparição dos sintomas;
Diagnóstico diferencial entre várias doenças (sintomas
parecidos);
Determinação da evolução de uma patologia;
Avaliação do efeito terapêutico.
Mas o nutricionista deve ficar atento, pois há fatores que podem
interferir na interpretação correta dos exames:
Idade, sexo, estado fisiológico e condições ambientais;
Fatores não nutricionais, como estresse, injúria e drogas;
A não observância do paciente quanto aos requisitos necessários
à coleta dos exames (exemplo: não seguir horário definido para
se manter em jejum);
Avaliação de hábitos como tabagismo, elitismo e outros que
também devem ser considerados, pois os mesmos podem
interferir no metabolismo dos nutrientes e no estado nutricional
do paciente;
Análise da pele, presença de edemas, cor de mucosas, presença
de sinais de desidratação;
Funcionamento do intestino: perguntar sobre a frequência de
evacuações, consistência e coloração das fezes e se há esforço e
dor;
Outros sintomas gastrointestinais, como azia, refluxo ou
flatulência;
Avaliar memória, disposição, estresse, fadiga.
É imprescindível considerar também que nenhum exame único é
suficiente para o diagnóstico. Combinar os exames bioquímicos com
os parâmetros antropométricos e realizar a avaliação da ingestão
nutricional são ações fundamentais para determinar o estado
nutricional do indivíduo.
Variando a sua consulta de acordo com o seu
cliente
De acordo com o grupo a ser assistido, podem ser necessárias
perguntas extras como:
Gestantes – caso as pacientes sejam gestantes, questionar e
considerar a data da última menstruação, a idade gestacional, o
peso pré-gestacional, análise da curva de ganho de peso e o
ganho de peso até o momento da consulta;
Mulheres – como é o fluxo menstrual e se sofrem de TPM.
Questionar também se a alimentação muda no período pré-
menstrual ou durante a menstruação;
Atletas – questionar se usam alguma suplementação, qual o
tempo médio de prova, se há treinador responsável, horário dos
treinos, duração.
Lembrete Em consultas com atletas, não deixe de investigar:
Modalidade da atividade – horário de realização, tempo de
duração de treinamentos e provas e frequência;
Dados complementares – o frequencímetro deve ser usado para
medição dos batimentos cardíacos, com pausas entre as séries;
Avaliação das atividades diárias – qual é a profissão, descrição
do que realiza no serviço, se trabalha sentado, de pé,
caminhando, carregando peso e por quantas horas. Essa
também é uma investigação fundamental na análise do gasto
energético diário.
Análise antropométrica
A avaliação antropométrica deve ser feita de acordo com o grupo.
É fundamental estar atualizado sobre os protocolos usados para
avaliar gestantes, crianças, idosos e adultos. Na avaliação
antropométrica completa são avaliados:
Aferição de peso e estatura (ou comprimento);
Questionamento sobre o peso habitual – para que o profissional
possa avaliar se houve perda de peso, é preciso observar em
quanto tempo isso ocorreu e os motivos que levaram a essa
perda;
Medida das circunferências – podem ser feitas medidas de coxa,
panturrilha, quadril, cintura, abdômen, braço, tórax, cefálica;
Aferição de pregas – tríceps, bíceps, peitoral, tórax, panturrilha,
coxa, abdômen, suprailíaca, subescapular, axial.
Cálculo de índices
Além das medidas, são usados alguns índices:
IMC: explicar ao paciente/cliente o que significa o Índice de
Massa Corporal (IMC) e quais são as limitações de acordo com a
estrutura de quem é analisado. É possível estabelecer metas de
acordo com esse índice;
Cintura/quadril: o profissional deve expor ao paciente que
certas medidas podem indicar risco de doenças
cardiovasculares. Em contrapartida também é preciso explicar
as limitações do método;
Tórax/cefálica: índice muito usado em crianças. É preciso ter em
mãos tabela de referência;
% de gordura corporal: pode ser confrontado com os dados de
outras consultas ou com o próprio IMC. É importante explicitar
as limitações do método por pregas, comentar sobre a
composição corporal e sobre a utilidade do método para
avaliações dos resultados do trabalho nutricional que será
realizado.
Observação: Bioimpedância – caso o nutricionista disponha
desse equipamento, a avaliação antropométrica poderá ser
complementada. Mas vale ressaltar que a avaliação por BIA
apresenta limitações. O nutricionista deve ter em mãos o
protocolo para entregar ao cliente de modo a realizar o exame
em condições ideais. Esse documento deve conter orientações
sobre dieta de véspera, uso de café, água e álcool.
Diagnósticos, explicações e negociação para
o plano alimentar e metas a serem alcançadas
Os dados obtidos na avaliação antropométrica precisam agora ser
avaliados com tabelas ou em um software próprio.
O nutricionista deverá comentar com o cliente o resultado de sua
avaliação. Algumas considerações a respeito seguem abaixo:
Peso – explicar o que seria uma faixa de peso saudável,
amenizando os títulosjá consagrados, ou seja, evitar que o
cliente acredite que está pré-obeso (prefira sobrepeso), obeso
grave, etc. Propor metas reais, ou seja, não propor a um cliente
obeso uma meta compatível com o IMC 20. O trabalho deve ser
feito em etapas;
IMC – cruzar com % de gordura para verificar se há realmente
um excesso de massa gorda;
Comentar sobre circunferências – acompanhar a evolução da
cintura, quadril, elogiar quando o cliente ficar abaixo do limite
para o risco de doenças cardiovasculares;
Análise da alimentação – repassar cada refeição com o cliente,
comentando os pontos positivos e negativos, fazendo
negociações de horários, quantidades e tipos de alimento.
Cálculo das necessidades energéticas
Uma vez explicados para o cliente os detalhes do resultado da sua
avaliação, chega o momento em que o profissional precisa realizar os
cálculos para escolher o valor calórico e os nutrientes que serão
prescritos.
Os principais cálculos são:
Cálculo do GEB – Gasto energético basal;
Cálculo da atividade física – cálculo do gasto com as atividades
diárias e com o esporte;
Zona de emagrecimento – cálculo da faixa na qual a dieta será
prescrita;
Estabelecimento das necessidades nutricionais – definição dos
nutrientes que precisarão ser aumentados no plano, os que
precisarão ser reduzidos, e, se necessária, a suplementação.
 
2 Elaboração de dietas
personalizadas
Prescrição nutricional
Vivemos na era da personalização. Cada vez mais as pessoas
solicitam serviços e produtos capazes de atender às suas
necessidades específicas. No caso da Nutrição, essa dinâmica não é
diferente. Por muitas décadas as dietas foram vistas como regimes
restritivos. O profissional nutricionista passa agora a ter uma melhor
aceitação, à medida que oferece serviços capazes de atender aos
anseios do seu público, abandonando as tabelas com “alimentos
permitidos” e “proibidos” em cada situação clínica.
A prescrição nutricional inclui a dieta ou plano alimentar, a
prescrição de fitoterápicos, complementos e/ou suplementos. Neste
capítulo, o foco é a criação das dietas personalizadas. É preciso que
fique muito claro o modo correto de criar uma dieta personalizada
para que os demais capítulos sejam bem acompanhados.
A dieta deve ser personalizada, ou seja, produzida de acordo com
o perfil do cliente, suas preferências e gostos alimentares, dentro das
possibilidades do paciente, disponibilidade de horários, crenças,
religiosidade, bem como as condições social e econômica. Pode ser
elaborada com o auxílio de uma tabela de composição dos alimentos
ou em algum software específico como o Dietpro 5.i.
A nutrição é uma ciência da saúde e, como outras áreas biológicas,
permite uma infinidade de possibilidades para a criação de planos
alimentares. Muitas vezes não há o certo e o errado, mas a linha que
o nutricionista acredita e assume, de forma que o objetivo final seja
uma prescrição segura e eficaz.
Muitas são as opções de cardápios que podem ser oferecidas. O
nutricionista pode montar uma refeição de base e criar, a partir
desta, novas montagens para os outros dias da semana ou do mês.
Pode ainda oferecer uma lista de substituição de alimentos, desde
que esta seja personalizada.
Os modelos impressos com campos para colocação somente da
quantidade devem ser altamente EVITADOS, pois não transmitem a
imagem de um plano individualizado. Evite também rabiscar os
formulários com tinta, de forma a excluir da lista alimentos que o
cliente não possa comer. O ideal é personalizar.
A prescrição de alimentos deve conter uma lista de orientações
nutricionais anexada, com a relação do que deve ser evitado, noções
de hidratação, mastigação e intervalo entre as refeições.
Características importantes da prescrição
nutricional
Veja as características que a prescrição nutricional deve ter para ser
bem-sucedida:
Viável do ponto de vista econômico e estar de acordo com a
rotina do cliente – pedir para um cliente levar um liquidificador
para fazer uma vitamina no meio do expediente de trabalho, por
exemplo, é incompatível com a maior parte dos contextos;
Flexível, permitindo o consumo de alimentos que habitualmente
eram usados antes da consulta, em quantidades moderadas, na
medida do possível;
O alimento que fizer parte da prescrição deve estar presente em
quantidades aceitáveis para consumo.
Etapas de elaboração da prescrição
nutricional
Ao iniciar uma prescrição, é necessário que o nutricionista negocie
com o cliente os alimentos que farão parte da sua rotina alimentar,
de modo a garantir que a dieta sugerida possa ser plenamente
colocada em prática.
Negociação com o cliente – repassar a avaliação alimentar,
apontando pontos que podem ser mudados e comentando sobre
as suas sugestões para o cliente avaliar se aceita a proposta.
A composição de macro e micronutrientes da dieta deve ser
definida antes da montagem da prescrição. De acordo com o caso, a
dieta pode ser normo, hiper ou hipocalórica, assim como conter
diferentes quantidades de sódio, potássio, carboidratos, lipídios,
proteínas. Essa variação dependerá do caso clínico do cliente.
Estabelecimento da composição nutricional (calórica,
micronutrientes e macronutrientes), alimentos funcionais – o
nutricionista deve calcular o plano de base de acordo com as
necessidades do cliente.
Dietas monótonas não são bem-aceitas pelo cliente. Além disso, é
sempre importante que o nutricionista proponha sugestões de
montagens para cada refeição. Todavia, criar diversas opções exige
grande tempo dispensado a essa atividade, o que pode tornar a
prática complicada e onerosa. Uma opção bastante viável é a criação
de refeições de base.
Montagem das refeições de base – costuma ser feita em uma
tabela ou software. A refeição de base é o esqueleto do cardápio.
A partir dela serão elaboradas as substituições de alimentos.
Criação de opções – de acordo com o preço da consulta, o
nutricionista poderá oferecer ao cliente, opções de cardápios.
Fornecimento de receitas – receitas para lanche da noite,
merenda e saladas podem ser oferecidas ao cliente.
Na medida do possível, essa prescrição deve ser aprovada pelo
paciente-cliente, pois assim são maiores as chances de resultados
positivos. Para isso, é necessário que o profissional em Nutrição
prescreva alimentos fáceis de serem encontrados ou que se
encontrem disponíveis para o paciente-cliente. Além disso, sempre
que possível, é interessante oferecer opções de marcas e sabores de
produtos.
A prescrição poderá ser entregue no momento da consulta ou
alguns dias depois. Sugere-se que não sejam estabelecidos prazos
para a entrega superiores a uma semana. Entregar a dieta na hora da
consulta ou alguns dias depois é uma decisão que o nutricionista
deve tomar. Essa decisão deve ser tomada de acordo com o nível de
exigência do cardápio.
Quando for disponibilizada ao paciente uma lista de substituição,
esta deve ser personalizada e deve-se evitar riscar alimentos de listas
pré-elaboradas ou adicionar outros à mão.
Montagem inicial da prescrição nutricional e
evolução
Atualmente há vários softwares disponíveis no mercado que
auxiliam na montagem das prescrições, facilitando o trabalho do
nutricionista. Mas é necessário que seja adicionada a essas
ferramentas uma visão mais subjetiva do paciente-cliente. Algumas
informações fornecidas em suas prescrições não precisam ser do
conhecimento do paciente-cliente, como o valor calórico do alimento,
que não costuma ser apresentado aos clientes por muitos
nutricionistas.
Exemplo de prescrição nutricional Cliente portador de
hipercolesterolemia deseja controle alimentar e apresenta o
seguinte desjejum: pão francês com manteiga + queijo prato e
mortadela + café com açúcar com leite integral.
Sugestão de desjejum
Pão integral com queijo branco e peito de peru + café com leite
desnatado + 1 fruta com aveia;
ou
Pão integral com creme vegetal + queijo minas e peito de peru +
café com leite desnatado + fruta com aveia.
Criação de opções
Vitamina de leite com fruta e aveia + pão com creme vegetal +
rolinho de peito de perucom queijo;
ou
Mingau de leite e aveia + salada de fruta + misto quente de pão
integral com peito de peru e queijo minas.
Para a criação das opções acima foi feita a montagem de apenas
uma refeição, no software. O cálculo foi feito com um tipo de fruta,
aveia, pão, leite, café, queijo e peito de peru, que foram substituídos
por outros alimentos de mesmo grupo para criar as demais
combinações. Oferecer opções dessa forma é de grande valia para o
cliente. Porém, nada impede que o nutricionista ofereça apenas uma
opção e uma lista de substituição de alimento para que o próprio
cliente faça a sua escolha de substitutos.
Caso o nutricionista opte por entregar a dieta alguns dias depois
da consulta, é fundamental que ele disponibilize um canal para o
esclarecimento de dúvidas, como um telefone ou e-mail.
As dietas podem ser apresentadas no formato de tabela ou não.
Cabe ao nutricionista escolher a melhor maneira para apresentar a
sua dieta. Confira nos apêndices desse e-book, alguns modelos para
a prescrição personalizada.
Evolução da prescrição nutricional
A evolução da prescrição nutricional deve dar ao nutricionista a
possibilidade de:
Realizar a educação nutricional, para garantir que o cliente não
abandone o trabalho nutricional antes de ter condições de se
programar sozinho;
Permitir alterações de quantidades capazes de possibilitar
ajustes na composição corporal (reduzir o percentual de
gordura, ganho de massa muscular, redução de circunferências,
aumento/diminuição de peso);
Evitar a monotonia dos alimentos e manter o paciente/cliente
motivado.
Exemplo de evolução Cliente que deseja emagrecer, não
realiza o desjejum e que realiza a principal refeição no
trabalho, às 10h00, sendo um quibe e um refrigerante. É
preciso NEGOCIAR com o paciente-cliente e aliar o saudável
ao possível ao seu contexto.
Passo 1: incluir alimentos fáceis de serem transportados para o
café da manhã. Exemplo: iogurte + fruta (banana, maçã, pera), barra
de cereais ou frutas secas.
Passo 2: tornar a refeição principal mais saudável. Exemplo: um
pão de queijo + suco de fruta para substituir o quibe e o refrigerante.
A evolução das dietas dará continuidade à reeducação alimentar,
permitindo cardápios cada vez mais adequados ao cliente. Procure
também evitar a mesma dieta por muito tempo para que o plano
alimentar não se torne monótono ou para que o cliente não sinta que
o seu trabalho é desnecessário.
3 Prescrição de fitoterápicos e
ativos funcionais
Como já foi dito no capítulo anterior, a prescrição nutricional
inclui uma lista de orientações específicas para o cliente, o plano
alimentar personalizado e a prescrição auxiliar composta por ativos
funcionais ou fitoterápicos de interesse ao caso clínico em questão.
A fitoterapia pode auxiliar em diversos transtornos, reduzindo a
necessidade de medicamentos, auxiliando tratamentos nutricionais e
promovendo melhor qualidade de vida. Contudo, é fundamental
que os pacientes que fazem tratamento com esse tipo de medicação
estejam atentos à sua condição de saúde e tenham acompanhamento
de um profissional responsável, de modo a não serem prejudicados
com as restrições de uso dos medicamentos.
Para a segura prescrição de fitoterápicos é fundamental que o
profissional faça um curso de capacitação. Esses cursos têm por
objetivo a apresentação dos principais ativos, suas formas de
prescrição, indicação e efeitos.
Embora não muito comum, os fitoterápicos têm contraindicações,
principalmente em grupos como gestantes, crianças, lactantes e
portadores de doenças crônico-degenerativas.
Antes de iniciar a prescrição de fitoterápicos é muito importante
que o profissional de saúde envolvido, especialmente se for um
nutricionista, conheça o mecanismo de ação, os possíveis efeitos
colaterais, as interações entre os fitoterápicos e os alimentos.
A utilização de plantas medicinais não é isenta de efeitos
colaterais, interações medicamentosas ou contraindicações. Elas
apresentam substâncias que podem ser tóxicas, desencadeando
reações adversas. Além disso, a utilização de dosagem incorreta ou
de parte da planta indevida, além da automedicação, pode causar
efeitos colaterais indesejáveis.
São necessárias medidas de conscientização da população e
educação dos profissionais de saúde para que o uso racional das
plantas medicinais seja disseminado. Há grupos como crianças,
idosos, lactantes, gestantes e portadores de doenças graves que
merecem atenção especial e não podem utilizar a Fitoterapia de
maneira indiscriminada, devendo-se levar em consideração as
dosagens e contraindicações. Além disso, é importante ressaltar que
há possibilidades de interação medicamentosa entre a Fitoterapia e o
uso de alopáticos, tornando ainda mais necessária a conscientização
da população e o cuidado com a automedicação.
Os fitoterápicos podem fazer mal à saúde?
Como qualquer medicamento, o mau uso de fitoterápicos pode
ocasionar problemas à saúde, como alterações na pressão arterial e
problemas no sistema nervoso central, fígado e rins, que podem
levar a internações hospitalares e até mesmo a morte, dependendo
da forma de uso.
Gravidez ou gestação: podem causar estímulo da contração
uterina e consequente aborto ou parto prematuro. Além disso,
pode levar a má-formação do feto, devido a ações mutagênicas,
citotóxicas e teratogênicas;
Crianças menores de 3 anos: contraindicado;
Crianças de 3 a 7 anos: nas crianças de 3 a 7 anos, alguns
fitoterápicos podem ser usados em doses que giram em torno de
25% do indicado para adultos. O pediatra deve ser consultado;
Crianças de 7 a 12 anos: nas crianças entre 7 e 12 anos, deve-se
usar 50% das doses indicadas nas tabelas de referência. É
fundamental uma ampla análise do fitoterápico e a troca de
informações com outros profissionais que acompanham a
criança;
Idosos acima de 70 anos: em geral, deve-se usar 50% das doses
indicadas nas tabelas de referências.
A consulta aos sites do CFN ou da Vigilância Sanitária permite ao
nutricionista conhecer os fitoterápicos que pode prescrever. De
forma geral, o nutricionista pode prescrever fitoterápicos que não
exijam receita médica. Sabemos que muitas medicações que
necessitam de prescrição médica são vendidas livremente em
farmácias e até em comércios populares, sem a exigência de receitas.
Entretanto, o nutricionista deve respeitar os princípios éticos e
somente prescrever os fitoterápicos que forem da sua competência.
A resolução 402 do CFN de 2007 regulamenta a prescrição de
fitoterápicos pelos nutricionistas e deve ser sempre consultada por
esses profissionais para a formulação de uma correta receita.
Há problemas em usar fitoterápicos
associados a outros medicamentos?
Os fitoterápicos são medicamentos alopáticos, possuindo
compostos químicos que podem interagir com outros fármacos. As
plantas medicinais também possuem compostos químicos ativos que
podem promover esse tipo de interação. Deve-se ter cuidado ao
associar diferentes medicamentos, ou medicamentos com plantas
medicinais, o que pode promover a diminuição dos efeitos ou
provocar reações indesejáveis. Um exemplo é o uso de Hipérico
(Hypericumperforatum) associado a anticoncepcionais, que pode
levar à gravidez. Outro caso comum é o uso de Ginco (Ginkgobiloba)
junto a anticoagulantes, como warfarina ou ácido acetilsalicílico,
podendo promover hemorragias. Deve-se sempre observar as
informações contidas nas bulas disponibilizadas nos medicamentos
e questionar o médico ou profissional de saúde sobre possíveis
interações.
Ao iniciar um curso de Fitoterapia, é comum o profissional ter
dúvidas sobre as dosagens a serem prescritas. A prescrição de
fitoterápicos é vaga em algumas ocasiões, mesmo porque novas
pesquisas trazem novas e conflitantes definições. A literatura carece
de materiais que orientem o profissional a calcular adequadamente
as doses capazes de ocasionar este ou aquele efeito. Por esse motivo,
deve ficar claro que a quantidade de fitoterápico a ser prescrita
baseia-se nas doses que foram usadas nos estudos científicos.
Todavia, o bom sensodo profissional é peça-chave para a escolha
não somente do tipo de fitoterápico, como também da dosagem. A
quantidade a ser prescrita deve levar em consideração a gravidade
do caso, a idade do paciente, o peso e o sexo.
Fique atento!
Os diversos fornecedores de fitoterápicos trabalham com diferentes
quantidades de ativos em cada cápsula. Variam também as
concentrações dos ativos em uma mesma porção da matéria-prima. Por
esse motivo, torna-se fundamental que o nutricionista coloque em sua
prescrição não somente o fitoterápico de interesse para aquele paciente,
como também a concentração do ativo, o tipo de cápsula e a quantidade
necessária.
 
Dica!
O nutricionista deve entrar em contato com as diversas farmácias de
manipulação de sua cidade e solicitar aos representantes a relação dos
fitoterápicos disponíveis para a manipulação, bem como suas
concentrações e quantidade do produto em cada cápsula. Vale também
manter uma parceria com essas farmácias, de forma que a receita possa
ser revisada por um bioquímico antes de ser entregue ao cliente.
Assim como a prescrição de fitoterápicos, a inclusão de alimentos
com propriedades funcionais no cardápio é de extrema utilidade
para o nutricionista.
Com o aumento da expectativa de vida dos brasileiros e, ao
mesmo tempo, com o crescente aparecimento de doenças crônicas,
como obesidade, aterosclerose, hipertensão, osteoporose, diabetes e
câncer, está havendo uma preocupação maior, por parte dos órgãos
públicos de saúde, com a alimentação. Hábitos alimentares
adequados, como o consumo de alimentos pobres em gorduras
saturadas e ricos em fibras presentes em frutas, legumes, verduras e
cereais integrais, juntamente a um estilo de vida saudável (exercícios
físicos regulares, ausência de fumo e moderação no álcool) passam a
ser peça-chave na diminuição do risco de doenças e na promoção de
qualidade de vida, desde a infância até o envelhecimento.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),
“alimentos funcionais são aqueles que produzem efeitos metabólicos
ou fisiológicos através da atuação de um nutriente ou não nutriente
no crescimento, desenvolvimento, manutenção e em outras funções
normais do organismo humano”. Ainda de acordo com a Anvisa, “o
alimento ou ingrediente que alegar propriedades funcionais, além de
atuar em funções nutricionais básicas, irá desencadear efeitos
benéficos à saúde e deverá ser também seguro para o consumo sem
supervisão médica”.
É importante salientar que antes que o produto seja liberado para
o consumo deve-se obter registro no Ministério da Saúde e, para
isso, o produtor precisa demonstrar sua eficácia e sua segurança de
uso. O fabricante deve apresentar provas científicas comprovando
que a alegação das propriedades funcionais referidas no rótulo é
verdadeira e que o consumo do produto em questão não implica
risco e, sim benefício à saúde da população. Lembra-se ainda que as
alegações podem fazer referências à manutenção geral da saúde ou à
redução de risco, mas não à cura de doenças.
As propriedades relacionadas à saúde dos alimentos funcionais
podem ser provenientes de constituintes normais desses alimentos,
como no caso das fibras e dos antioxidantes (vitamina E, C,
betacaroteno) presentes em frutas, verduras, legumes e cereais
integrais. Essas propriedades também podem passar a estar
presentes nos alimentos por meio da adição de ingredientes que
modifiquem suas propriedades originais, exemplificada por vários
produtos industrializados, como: leite fermentado, biscoitos
vitaminados, cereais matinais ricos em fibras e leites enriquecidos
com minerais ou ácido graxo ômega 3.
O uso dos alimentos com propriedades funcionais é uma tarefa
realizada nos consultórios dos nutricionistas. Sabe-se que a inclusão
de nutrientes funcionais nos cardápios é uma forma de realizar a
nutrição preventiva, linha que deve ser adotada para melhorar a
longevidade da população. Esses nutrientes, prioritariamente,
devem ser oriundos do consumo de alimentos que os contenham.
Entretanto, em algumas situações, faz-se necessária a
suplementação, seja pela impossibilidade de consumo na quantidade
adequada na dieta diária, seja pela maior praticidade (levando-se em
conta a rotina do cliente).
Para proceder à prescrição, seja de ativos funcionais ou
fitoterápicos, o nutricionista deve ter pleno conhecimento da
legislação e ter constante contato com artigos e informes científicos
relacionados ao tema para que conheça as substâncias de interesse.
Módulo 2
Nutrição e composição corporal
A obesidade é hoje um problema de saúde pública. A avaliação
antropométrica classifica o portador do sobrepeso e da obesidade e
permite determinar a localização da gordura. A gordura visceral é,
sem dúvida, a que merece maior atenção. No manejo do
sobrepeso/obesidade, a dieta e as mudanças do estilo de vida são
fundamentais.
 
4 Sobrepeso e obesidade –
epidemiologia, fisiologia e
intervenções
Na prática profissional, o nutricionista muitas vezes atenderá
pessoas com o desejo de emagrecer por questões de saúde e/ou
estética. Ainda que o motivo pelo qual o cliente tenha procurado a
ajuda nutricional seja outro (controle do diabetes, constipação, etc),
muitas vezes o profissional precisará ajustar o peso do cliente. Dessa
forma, realizar um bom atendimento do portador de sobrepeso e
obesidade é de extrema importância para o profissional.
De acordo com a OMS, a obesidade é uma doença em que o
excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes
de afetar a saúde. É uma doença crônica, com enorme prevalência
nos países desenvolvidos, atinge homens e mulheres de todas as
etnias e de todas as idades, reduz a qualidade de vida e tem elevadas
taxas de morbilidade e mortalidade.
A preocupação das autoridades e dos pesquisadores em deter o
avanço dos casos de obesidade em todo mundo é crescente. No
Brasil, a situação não é diferente e há quem diga que obesidade
preocupa muito mais que o déficit de peso, o que faz com que o
profissional precise atuar a todo instante na prevenção do excesso de
gordura.
Pode-se dizer que o trabalho do nutricionista na prevenção da
obesidade deve começar ainda nas consultas do pré-natal. A relação
entre a amamentação e a obesidade é controversa, mas muitos
estudos mostram que o leite materno teria um efeito protetor em
relação à obesidade precoce.
Segundo o IBGE, em pesquisa feita em 2008 e 2009, no Brasil, a
obesidade atinge 12,4% dos homens e 16,9% das mulheres com mais
de 20 anos, 4% dos homens e 5,9% das mulheres entre 10 e 19 anos e
16,6% dos meninos e 11,8% das meninas entre 5 a 9 anos.
Nos Estados Unidos, mais de 65% da população está com
sobrepeso e 30% está obesa. A seguir (Tabela 1), você pode
acompanhar a classificação da obesidade de acordo com o IMC.
IMC (Kg/m2) Classificação
27,0 a 30,0 Obesidade Leve
30,0 a 35,0 Obesidade Moderada
35,0 a 40,0 Obesidade Grave
40,0 a 50,0 Obesidade Mórbida
50,0 a 60,0 Superobesidade
Acima de 60,0 Supersuperobesidade
Tabela 1. OBESIDADE – CLASSIFICAÇÃO
Fonte: Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica. Federação Internacional de
Cirurgia da Obesidade (2008) O maior problema da obesidade não é o excesso de peso
em si, mas as consequências do acúmulo de gordura corporal, que aumentam em até
quatro vezes os riscos de morte de um portador, se comparados a indivíduos
eutróficos. São consequências da obesidade:
Aparelho cardiovascular – hipertensão arterial, arteriosclerose,
insuficiência cardíaca congestiva e angina de peito;
Complicações metabólicas – hiperlipidemia, alterações de
tolerância à glicose, diabetes tipo 2, gota;
Sistema pulmonar – dispneia (dificuldade em respirar) e fadiga,
síndrome de insuficiência respiratória do obeso, apneia de sono
(ressonar) e embolia pulmonar;
Aparelho gastrintestinal – esteatose hepática, litíase vesicular
(formação de areias ou pequenos cálculos na vesícula) e
carcinoma do cólon;
Aparelho genito-urinário e reprodutor – infertilidade e
amenorreia (ausência anormal da menstruação), incontinência
urinária deesforço, hiperplasia e carcinoma do endométrio,
carcinoma da mama, carcinoma da próstata, hipogonadismo
hipotalâmico e hirsutismo;
Outras alterações – osteartroses, insuficiência venosa crênica,
risco anestésico, hérnias e propensão a quedas;
Discriminação educativa, laboral e social;
Isolamento social;
Depressão e perda de autoestima.
O excesso de gordura resulta de sucessivos balanços energéticos
positivos, em que a quantidade de energia ingerida é superior à
quantidade de energia dispendida. Os fatores que determinam este
desequilíbrio são complexos e podem ter origem genética,
metabólica, ambiental e comportamental. Uma dieta hiperenergética,
com excesso de gorduras, de hidratos de carbono e de álcool, aliada
a uma vida sedentária, leva à acumulação de excesso de massa
gorda. Existem provas científicas que sugerem haver uma
predisposição genética que determina, em certos indivíduos, uma
maior acumulação de gordura na zona abdominal, em resposta ao
excesso de ingestão de energia e/ou à diminuição da atividade física.
A maior disponibilidade de alimentos, o aumento do consumo de
alimentos gordurosos e o baixo nível de atividade física estão por
trás do excesso de peso, embora a análise do quadro precise ser
ampla, já que muitos podem ser os fatores etiológicos envolvidos.
Acredita-se que as mudanças de comportamento alimentar, aliadas a
hábitos de vida sedentários, atuando sobre genes de
susceptibilidade, sejam o determinante principal do crescimento da
obesidade no mundo. Fatores genéticos podem responder por 24% a
40% das variâncias no IMC, por determinarem diferenças na taxa de
metabolismo basal, em resposta à superalimentação e outros
(Bouchard 1994; Price 2002).
Algumas curiosidades sobre os fatores de
risco da obesidade
Podemos citar as seguintes curiosidades:
Quanto mais horas de televisão, jogos eletrônicos ou jogos de
computador, maior a prevalência de obesidade;
Quanto mais urbanizada é a zona de residência maior é a
prevalência de obesidade;
Quanto menor o grau de informação dos pais, maior a
prevalência de obesidade em crianças.
Quando se trata de etiologia da obesidade, o que poucos
profissionais sabem é que transtornos endócrinos (insulinomas,
diabetes, hipotireoidismo) estão por trás de menos de 1% dos casos.
Ao se realizar a avaliação nutricional do portador de sobrepeso ou
de obesidade, torna-se fundamental a análise da localização da
gordura. Estudos mostram que a gordura visceral contribui para
uma menor longevidade por aumentar o risco de outras doenças
associadas.
Os estudos que objetivam aprofundar os conhecimentos já
existentes sobre a obesidade têm buscado analisar até mesmo a
microbiota do obeso. Leia no material completar o texto “Microbiota
Intestinal e sua possível relação com a obesidade” para entender
melhor o processo. Resumidamente, podemos considerar que um
simples desequilíbrio entre as populações de algumas bactérias
intestinais pode causar a obesidade, uma vez que a absorção de
nutrientes pode ser afetada.
Quais são os tipos de obesidade?
Os tipos de obesidade são:
Obesidade androide, abdominal ou visceral – quando o tecido
adiposo se acumula na metade superior do corpo, sobretudo no
abdômen. É típica do homem obeso. A obesidade visceral está
associada a complicações metabólicas, como a diabetes tipo 2 e a
dislipidemia e, a doenças cardiovasculares, como a hipertensão
arterial, a doença coronária e a doença vascular cerebral, bem
como à síndrome do ovário policístico à disfunção endotelial
(ou seja deterioração do revestimento interior dos vasos
sanguíneos). A associação da obesidade a estas doenças está
dependente da gordura intra-abdominal e não da gordura total
do corpo;
Obesidade do tipo ginoide – quando a gordura se distribui,
principalmente, na metade inferior do corpo, particularmente na
região glútea e coxas. É típica da mulher obesa e considerada
menos prejudicial.
A cirurgia bariátrica
Embora o tema seja assunto para um e-book inteiro, cabe aqui citar
a cirurgia bariátrica como opção para o tratamento da obesidade.
A cirurgia, quando bem indicada, proporciona perda e
manutenção do peso e pode atenuar morbidades, reduzindo em 20%
as mortalidades em obesos. Reduz em até 30% o risco de
mortalidade por câncer e diabetes em 9% as mortes por doenças
cardíacas.
A cirurgia é considerada uma opção quando há o fracasso de
tratamentos clínicos bem conduzidos e quando as terapias
combinadas de dieta, farmacoterapia, exercício e psicoterapia não
produziram efeito. Deve-se também considerar como critério a idade
de 18 a 65 anos, a ausência de alcoolismo e capacidade do candidato
à cirurgia de entender o procedimento e seus riscos.
Mas quais são os critérios para indicação de uma cirurgia
bariátrica?
Veja a seguir:
IMC ≥40 ou persistência de excesso de peso (45Kg acima do
peso ideal);
IMC ≥ 35 com comorbidades graves que podem ser reduzidas
com a perda de peso;
Presença de comorbidades associadas à obesidade ou agravadas
por ela;
Adolescentes (≥16 anos): após 6 meses de tratamento
medicamentoso com IMC ≥40 associado a comorbidades ou
IMC ≥50.
O nutricionista participa de todo o processo, sendo o responsável
por emitir um laudo pré-cirúrgico para constatar a indicação da
cirurgia. A técnica a ser utilizada precisa ser cuidadosamente
escolhida, já que em todas, há o risco de carências alimentares.
5 Nutrição para o emagrecimento e
outras opções de tratamento da
obesidade
Os nutrientes podem ser divididos em energéticos e não
energéticos. No grupo dos energéticos estão os carboidratos,
proteínas, lipídios e o álcool. No grupo dos não energéticos são
incluídas as vitaminas, os minerais, as fibras e os nutrientes
funcionais, ou seja, aqueles capazes de promover saúde, além da
função básica de nutrir.
Com o aumento das doenças crônico-degenerativas, a manutenção
do peso saudável é a principal medida de controle e promoção de
qualidade de vida e deve ser abordada toda vez que o profissional
tiver a possibilidade de manter contato com o público.
Nosso corpo precisa de energia para realizar tarefas, manter as
funções vitais e as atividades físicas diárias. Há ainda a termogênese
induzida pelo alimento, ou seja, o efeito térmico que cada nutriente
produz. A manutenção do peso dar-se-á quando o valor calórico
ingerido equivale ao gasto energético diário. Quando há um
desequilíbrio entre ingestão e gasto, situações como ganho ou perda
de peso acontecem.
Para a promoção do emagrecimento é preciso que o indivíduo
ingira menos do que gasta, de modo a caracterizar o emagrecimento.
É importante ressaltar que emagrecer e perder peso são conceitos
diferentes. O emagrecimento refere-se à queima de gordura. Para
que o organismo queime gordura, é fundamental que o valor
calórico da dieta seja bem escolhido e seja viável.
Quanto mais próximo do gasto total for a dieta, menor será o risco
de queima de massa magra e maiores serão as chances de queima de
gordura. Estudos recomendam que a dieta seja preferencialmente
planejada, de modo a cobrir pelo menos o metabolismo basal, que,
na prática, significa o gasto com as funções vitais. Para o cálculo do
metabolismo e estimativa do gasto energético podem ser usadas
diversas equações.
Metabolismo basal ou taxa metabólica basal é a quantidade
calórica ou energética que o corpo utiliza, durante o repouso, para o
funcionamento de todos os órgãos. Ex.: coração, cérebro, pulmões,
intestino.
Feito o cálculo do metabolismo, é importante que o profissional
procure levar em consideração o gasto com a atividade física diária.
Multiplicar o metabolismo basal pelo fator atividade é uma forma de
calcular o gasto energético total, sendo: Regra prática: Gasto calórico
total = gasto energético basal + gasto com as funções diárias + gasto
com o esporte Ao planejar uma dieta para emagrecer, o profissional
deverá ter em mãos informações fundamentais e, por isso, a
avaliação é necessária e deve conter:
Data de nascimento;
Sexo;
Estatura;
Peso;
Percentual de gordura corporal;
Dados da rotina de diária – ocupação, formasde locomoção,
estilo de vida;
Informações sobre a atividade física praticada – modalidade,
horários, frequência, tempo de prática.
Calculado o gasto total, cabe ao profissional escolher o valor
calórico a ser prescrito, de acordo com a sua estratégia.
Dica!
Prescrever valores calóricos muito baixos pode dar origem à fome e levar
à queima de massa magra. Por outro lado, valores muito próximos ao
gasto total podem fazer com que o emagrecimento seja lento e
desmotivante. Assim, é importante procurar prescrever uma dieta
confortável, levemente acima do metabolismo basal, mas que permita
uma flexibilidade nos fins de semana, por exemplo.
O planejamento alimentar para o emagrecimento deve ser
personalizado. Nos apêndices disponíveis desse e-book, é possível
visualizar um modelo de ficha de atendimento.
A avaliação alimentar é a primeira etapa para a realização do
trabalho de emagrecimento e pode ser feita através de métodos
como a ingestão habitual, recordatório de 24 horas, questionários de
frequência alimentar qualitativo ou quantitativo ou por outros
inquéritos.
A anamnese completa inclui informações sobre estilo de vida,
como uso ou não de bebidas alcoólicas, fumo, medicamentos e
suplementos. Também é fundamental uma avaliação clínica
completa que aborde análise de sinais e sintomas, apalpação,
observação e informações sobre histórico familiar de doenças, além
da apresentação de exames laboratoriais.
Já a avaliação antropométrica deve ser cuidadosamente aplicada.
Para cada grupo há um protocolo mais indicado para análise
antropométrica.
A reeducação alimentar, que nada mais é do que o incentivo ao
consumo de alimentos saudáveis e a diminuição da frequência dos
gêneros pouco saudáveis, deve ser sempre incentivada.
O plano alimentar deve ser variado, criativo e totalmente
adaptável à rotina do cliente, permitindo que seja possível a nutrição
antes e após o exercício físico, por exemplo.
Assim, a nutrição aplicada ao emagrecimento e o profissional
devem:
Permitir o adequado fracionamento das refeições;
Capacitar o cliente ao adequado porcionamento;
Fornecer informações sobre grupos de alimentos, para que o
cliente seja treinado a substituir um gênero por outro sem
comprometer o equilíbrio da dieta;
Incluir alimentos nutritivos e saborosos;
Monitorar o cliente constantemente para análise dos resultados,
reprogramação calórica e trocas de planos alimentares buscando
evitar a monotonia;
Incluir, na medida do possível, nutrientes termogênicos.
Conhecer os principais medicamentos ligados ao emagrecimento
também é importante para o profissional. Ainda que a prescrição
necessariamente tenha que ser feita por um médico após a análise do
cliente como um todo e da necessidade de uso ou não, conhecer as
drogas auxilia o nutricionista a entender melhor o processo e a
avaliar possíveis interações droga-nutriente.
A Fitoterapia também tem se mostrado eficaz como tratamento
auxiliar ao emagrecimento. De acordo com o Conselho Federal de
Nutricionistas (CFN), a prescrição dos fitoterápicos que não
precisam de receita médica pode ser feita pelo nutricionista, desde
que haja indicação da apresentação do produto, dosagem, forma e
tempo de uso.
No emagrecimento, os fitoterápicos podem atuar:
Diminuindo a ansiedade e a compulsão;
Acelerando o metabolismo;
Suprimindo o apetite ou reduzindo a vontade do consumo de
doces;
Diminuindo o acúmulo de gordura abdominal;
Proporcionando saciedade ou reduzindo a absorção de
gorduras e carboidratos.
Para a adequada prescrição, é necessário uma leitura específica de
prescrição de fitoterápicos, por se tratar de um assunto extenso.
Na busca pelo emagrecimento, muitas pessoas acabam optando
por dietas disseminadas na mídia. Essas dietas nem sempre são
equilibradas. Algumas são extremamente reduzidas em calorias.
Outras privam um determinado alimento específico.
A apresentação “Dietas da Moda” dará ao profissional de saúde
uma noção sobre essas dietas. Objetiva-se com tal apresentação
expor os principais pontos de cada dieta para que sejam elaborados
argumentos capazes de mostrar ao cliente que tais condutas não
proporcionarão um emagrecimento saudável e duradouro.
Partindo-se do pressuposto que a melhor estratégia para o controle
do sobrepeso e da obesidade de fator seja a prevenção, e depois de
instalada a alteração, a adoção de uma dieta equilibrada e da prática
da atividade, o uso de medicamentos se torna uma segunda opção.
Segundo o Consenso Latino-americano de Obesidade, o uso de
medicações deve ser considerado quando:
IMC for maior que 30;
IMC for maior que 25 e existirem riscos associados, como
hipertensão ou diabetes tipo II;
Se a dupla dieta-exercício não promoveu resultados eficazes.
O nutricionista não é o responsável pela prescrição do
medicamento, mas pode opinar sobre o assunto e indicar ao cliente
um médico para acompanhá-lo. Sendo o tratamento medicamentoso
a opção para o controle do paciente-cliente, deve-se considerar que o
fármaco seja selecionado e prescrito por médico e que seja destinado
ao controle geral do indivíduo.
Os medicamentos para controle da obesidade podem causar
redução da absorção de nutrientes, atuar sobre o centro da fome-
apetite ou modificar o metabolismo.
A seguir (Tabela 2), um resumo sobre os principais fármacos
disponíveis:
Substância Mecanismo deAção DDose Efeitos Colaterais
Nome
Comercial*
Catecolaminérgicos 
Fentermina Diminui a ingestão
alimentar por
30 – 60
mg/dia
Boca seca, insônia,
taquicardia,
ansiedade
Ionamin,
Adipex,
Fastin,
mecanismo
noradrenérgico
Banobese,
Obenix,
Zantril
Fenproporex
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico
20 – 50
mg/dia
Boca seca, insônia,
taquicardia,
ansiedade
Desobesi-
M,
Inobesin,
Lipomax
AP
 
Anfepramona
(Dietilpropiona)
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico
40 –120
mg/dia
Boca seca, insônia,
taquicardia,
ansiedade
Dualid S,
Hipofagin,
Inibex,
Moderine,
Obesil
Mazindol
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico e
dopaminérgico.
Não é derivado da
feniletilamina
como os três
anteriores
1 – 3
mg/dia
Boca seca, insônia,
taquicardia,
ansiedade
Dasten,
Fagolipo
Fenilpropanolamina Atua aumentandoa ação adrenérgica
50 – 75
mg/dia
Sudorese,
taquicardia,
eventualmente
aumenta a
pressão arterial
 
Vende-se
sem
restrição
em alguns
países.
Accutrim,
Dexatrim
Serotoninérgicos 
Fluoxetina
Inibição da
recaptação da
serotonina
20 – 60
mg/dia
Cefaleia, insônia,
ansiedade,
sonolência e
diminuição da
libido
Prozac
Sertralina Inibição da 50 – 150 Cefaleia, insônia,
recaptação da
serotonina
mg/dia ansiedade,
sonolência e
diminuição da
libido
--
Dexfenfluramina Age sobre aserotonina
Retirada
do
mercado
Sonolência,
cefaleia, boca seca
e aumento do
ritmo intestinal.
Problemas nas
válvulas cardíacas
Isomeride,
Delgar,
Fluril,
Fatinil
Serotoninérgicos e
Catecolaminérgicos
 
Sibutramina
Inibição da
recaptação da
serotonina e da
noradrenalina,
central e
perifericamente,
diminuindo a
ingestão e
aumentando o
gasto calórico
10 – 20
mg/dia
Boca seca,
constipação,
taquicardia,
sudorese,
eventualmente
aumento da
pressão arterial
Meridia,
Reductil,
Plenty
Fenfluramina
Age sobre a
serotonina e da
noradrenalina
Retirada
do
mercado
Sonolência,
cefaleia, boca seca
e aumento do
ritmo intestinal.
Problemas nas
válvulas cardíacas
Minifage
AP e Lipese
AP
Termogênicos 
Efedrina
Atua como
agonista
adrenérgico
50 – 75
mg/dia
Sudorese,
taquicardia,
eventual aumento
da pressão arterial
--
Cafeína Aumenta a ação da
noradrenalina em
terminações
nervosas,
100 – 300
mg/dia
Gastrite,
taquicardia --
potencializando o
efeito da efedrina
Aminofilina
Aumenta a ação da
noradrenalina em
terminações
nervosas,
potencializando o
efeito da efedrina
300 – 450
mg/dia
Gastrite,
taquicardia --
Inibidor da
absorção intestinal
de gorduras
 
Orlistat
Atua no lúmen
intestinal, inibindo
a lipase
pancreática, que é
uma enzima
necessária para a
absorção de
triglicerídeos
No
máximo
120 mg,
em 3
tomadasdiárias,
antes das
refeições
Esteatorreia
(diarreia
gordurosa),
incontinência
fecal, interfere na
absorção das
vitaminas A, D, E
e K, necessitando
de suplementação
Xenical
Tabela 2: Resumo dos principais fármacos para o tratamento da obesidade Fonte:
h�p://www.nutriweb.org.br/n0202/medemagrecer.htm
 
http://www.nutriweb.org.br/n0202/medemagrecer.htm
6 Reeducação alimentar: Técnicas
e Estratégias
A reeducação é um método extremamente procurado em
consultórios, mas que pode ser realizada até mesmo em nível
populacional com a promoção de bons hábitos alimentares.
Seja em consultórios particulares ou na saúde pública, e sendo
possível o trabalho individual, a reeducação consiste em três etapas,
que podem ser realizadas simultaneamente. São elas:
Etapa 01 – apontar os pontos positivos da dieta do cliente –
manutenção dos hábitos desejáveis, reforço do que o cliente já
faz certo;
Etapa 02 – incorporar novos hábitos de forma contínua e
gradual. Por exemplo: se o cliente não come frutas, sugerir uma
porção ao dia. Também é importante avaliar o melhor tipo e
horário para consumo;
Etapa 03 – abandono ou diminuição da frequência de hábitos
não desejáveis. A negociação é o ponto-chave da reeducação. O
cliente pode e deve usar os alimentos preferidos, ainda que não
sejam tão saudáveis, desde que a quantidade e a frequência
sejam limitadas. Uma boa opção é sugerir o consumo somente
em duas refeições por semana.
Ao lidar com o portador de sobrepeso ou obesidade, o profissional
precisará conviver com os fatores que impedem o cliente de seguir o
seu programa alimentar com êxito. Entre esses problemas, questões
emocionais, como a ansiedade, acabam por interferir negativamente
no trabalho realizado.
Por esse motivo, a consulta também é um momento para que o
nutricionista apresente ao seu cliente, algumas técnicas que poderão
ajudá-lo a controlar melhor a quantidade e o tipo de alimentos
prescritos, favorecendo todo o trabalho nutricional.
Automonitoração – permite melhor consciência sobre
quantidade, horários, emoções e alimentação. Nessa técnica, o
nutricionista deve orientar o cliente sobre como montar um
diário alimentar. O diário é uma ferramenta útil para controle
da compulsão alimentar, bulimia e emagrecimento. Nesse
diário, o cliente anota os horários, alimentos consumidos,
quantidades, local, emoções, etc;
Controle do estímulo que precede à alimentação – dicas para
não fazer supermercado com fome, evitar alimentos tentadores
em casa e levantar da mesa após comer fazem com que a
quantidade prescrita possa ser seguida com mais exatidão;
Controle do ato de comer – descansar os talheres entre uma e
outra “garfada” é uma dica que ajuda no controle da
quantidade. Na prática, a dica é: “se a sua mão estiver
trabalhando, a sua boca deve estar vazia. Se a sua boca estiver
trabalhando, ou seja, mastigando, a sua mão deve ficar
desocupada”. Evitar outras atividades durante a alimentação
como falar, assistir televisão e escutar música também são
excelentes dicas;
Reforço de comportamentos – principalmente nos retornos,
evidenciar e elogiar as boas condutas representa uma ajuda para
a motivação do cliente;
Reestruturação cognitiva – apresentar pontos positivos quando
os argumentos do cliente forem negativos. Por exemplo: o
cliente diz que não consegue tomar o café da manhã porque não
tem tempo. É importante sugerir que ele acorde mais cedo ou
que possa tomar um iogurte no caminho do trabalho.
Módulo 3
Nutrição na Hipertensão
Cuidar da hipertensão por meio de uma dieta equilibrada deve ser
estratégia adotada por nutricionistas da rede pública e privada. O
controle começa com a adoção de uma dieta que priorize temperos
naturais, com a busca pelo peso ideal e com a inclusão de alimentos
capazes de melhorar o quadro hipertensivo.
 
7 Definições, causas,
epidemiologia e consequências
Entre as doenças crônico-degenerativas que preocupam os
profissionais de saúde, a hipertensão é uma das que mais merece
atenção. Ela é o problema de saúde pública mais comum nos países
desenvolvidos.
A prevalência estimada de hipertensão no Brasil atualmente é de
35% da população acima de 40 anos. Isso representa em números
absolutos um total de 17 milhões de portadores da doença, segundo
estimativa de 2004 do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
(IBGE). Cerca de 75% dessas pessoas recorrem ao Sistema Único de
Saúde (SUS) para receberem atendimento na Atenção Básica.
Atualmente, o conceito de hipertensão não se restringe apenas à
elevação da pressão acima dos valores considerados normais (140/90
mmHg). Há a necessidade de uma avaliação mais detalhada e de um
acompanhamento completo para considerar um indivíduo
hipertenso. Isso porque algumas situações propiciam uma elevação
de pressão apenas momentânea. Além disso, alguns indivíduos têm
um perfil de pressão arterial mais baixo, de modo que o simples
aparecimento de persistentes valores, por exemplo, de 130/80
mmHg, são considerados preocupantes.
Variações da Pressão Arterial
A pressão arterial varia naturalmente durante a vida de um
indivíduo. Lactentes e crianças normalmente apresentam pressão
muito mais baixa que os adultos. A atividade também afeta a
pressão, que é mais baixa quando o indivíduo encontra-se em
repouso. A pressão arterial também apresenta variações ao longo do
dia, sendo mais elevada pela manhã e mais baixa à noite, durante o
sono.
Pelos motivos citados no quadro em azul, sugere-se que os
consultórios de nutrição evitem medidas de pressão arterial ou, se
optarem por fazê-las, estejam de acordo com os protocolos para a
avaliação.
Para fins de definição, quando se mede a pressão arterial,
registram-se dois valores. O mais elevado é gerado quando o coração
se contrai (sístole); o mais baixo corresponde à relaxação entre um
batimento e outro (diástole). Transcreve-se a pressão arterial como a
pressão sistólica acompanhada de uma barra e, em seguida, a
pressão diastólica [por exemplo, 120/80 mmHg (milímetros de
mercúrio)]. A pressão arterial elevada define-se como uma pressão
sistólica em repouso superior ou igual a 140 mmHg, uma pressão
diastólica em repouso superior ou igual a 90 mmHg, ou a
combinação de ambas. Na hipertensão, geralmente, tanto a pressão
sistólica como a diastólica estão elevadas, embora não esteja
descartada a hipótese de apenas uma estar elevada.
Por questões didáticas, a hipertensão pode ser classificada em
(Tabela 3):
Pressão sistólica
(mmHg)
Pressão diastólica (mmHg)
Inferior a 80 Entre 80 - 84 Entre 85 - 89 Acima de 90
Inferior a 120 Ideal Normal Normal alta Alta
Entre 120 – 129 Normal Normal Normal alta Alta
Entre 130 – 139 Normal alta Normal alta Normal alta Alta
Acima de 140 Alta Alta Alta Alta
Tabela 3: Classificação da hipertensão em pessoas acima de 18 anos sem transtornos
prévios Assim, sugere-se aos profissionais de saúde que seja feito um
acompanhamento do indivíduo de modo que elevações importantes de pressão arterial
sejam logo detectadas. Isso porque em muitas vezes os sintomas só aparecem quando a
situação já está instalada há algum tempo e órgãos já foram comprometidos. Entre os
sintomas que podem ser sugestivos de hipertensão estão:
Cefaleia;
Inchaço nas pernas;
Tontura;
Fadiga;
Irritabilidade;
Impotência sexual;
Taquicardia;
Sangramento nasal;
Falta de ar;
Dor no peito;
Trombose.
A avaliação médica é fundamental, já que muitos desses sintomas
também são sinais de outras desordens.
Como a maioria das doenças crônico-degenerativas, a hipertensão
é um mal multifatorial de graves consequências. A hipertensão não
tratada leva ao desenvolvimento de muitas doenças crônico-
degenerativas, como a insuficiência cardíaca congestiva, a falência
renal e a doença vascular periférica. A hipertensão arterial é,
geralmente, uma afecção sem sintomas, na qual a elevação anormal
da pressão dentro das artérias aumenta o risco de perturbações como
o AVC, a ruptura de um aneurisma, uma insuficiência cardíaca, um
enfarte do miocárdio e lesões do rim.
Um dos problemas mais sérios relacionados à pressãoalta é a
arteriosclerose, que pode levar a doenças coronarianas. Pessoas com
pressão alta têm mais chances de desenvolver doenças coronarianas,
porque a pressão alta coloca mais força nas paredes das artérias.
Com o tempo, essa pressão extra pode danificar as artérias,
tornando-as mais vulneráveis ao estreitamento e ao depósito de
placas. Isso reduz o fluxo de sangue para o coração, privando-o de
oxigênio. O endurecimento das paredes das artérias também pode
levar à formação de pequenos coágulos de sangue.
Cerca de 90% a 95% dos casos são representados por hipertensão
essencial ou primária, para a qual não se pode determinar uma
causa, embora alguns fatores propiciem o aparecimento do
transtorno em indivíduos predispostos:
Idade – entre 40 a 60 anos;
Sexo – ocorre com maior frequência entre os homens;
Hereditariedade;
Raça – mais comum entre os negros.
Esses sãos os chamados fatores de risco não modificáveis.
No caso da hipertensão secundária, entre 5% e 10% dos casos de
hipertensão arterial têm como causa uma doença renal. Entre 1% e
2% dos registros têm a sua origem numa perturbação hormonal ou
no uso de certos fármacos, como os anticoncepcionais orais.
Entre as causas da hipertensão secundária (Tabela 4), estão:
Causas principais de hipertensão secundária
Doenças renais
Estenose da artéria renal Pielonefrite
Glomerulonefrite Tumores renais Doença
poliquística renal (geralmente hereditária) Lesões
do rim Radioterapia que afeta o rim
Perturbações hormonais Hiperaldosteronismo Síndrome de CushingFeocromocitoma
Fármacos
Anticoncepcionais orais Corticosteroides
Ciclosporina Eritropoietina Cocaína Abuso de
álcool Alcaçuz (em quantidades excessivas)
Outras causas
Coarctação da aorta Gravidez complicada por pré-
eclâmpsia Porfiria intermitente aguda Intoxicação
aguda por chumbo
Tabela 4: Causas principais de hipertensão secundária Fonte: Manual Merck para a
Família Assim, ao tratar um cliente com quadros renais é sempre interessante
dispensar também alguma atenção ao cuidado nutricional ligado à hipertensão.
O diagnóstico em hipertensão arterial é baseado na anamnese,
exame físico e exames complementares que auxiliam na realização
do diagnóstico da doença propriamente dita, sua etiologia, grau de
comprometimento de órgãos-alvo e na identificação dos fatores de
risco cardiovascular associados.
A regulação da pressão arterial é feita por mecanismos hormonais:
o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Quando a pressão arterial diminui, libera-se renina (uma enzima
renal). A renina, por sua vez, ativa a angiotensina, um hormônio que
contrai as paredes musculares das artérias pequenas (arteríolas) e,
como consequência, aumenta a pressão arterial. A angiotensina
também estimula a secreção do hormônio aldosterona da glândula
suprarrenal, provoca a retenção de sal (sódio) nos rins e a eliminação
de potássio. Como o sódio retém água, o volume de sangue é
expandido e a pressão arterial aumenta.
No próximo capítulo, o tema será as formas de controle da
hipertensão.
8 Avaliação e tratamento da
hipertensão
A avaliação de um indivíduo portador de hipertensão ou com
casos isolados de elevação de pressão arterial deve ser detalhada.
Normalmente, o médico é o responsável, já que existem questões
envolvidas no diagnóstico que extrapolam o cuidado nutricional. A
própria medida da pressão arterial exige extremo cuidado, não
sendo uma prática simples para consultórios de nutrição, por haver
a exigência de critérios com relação à posição, horário, etc.
No entanto, ainda que o nutricionista não precise dar ao cliente o
diagnóstico de hipertensão, encaminhá-lo para uma avaliação mais
detalhada e para uma análise bem-feita é de especial valor.
A investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso busca
explorar as seguintes condições:
Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico;
Avaliar a presença de lesões em órgãos-alvo;
Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco
cardiovascular global;
Diagnosticar doenças associadas à hipertensão;
Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial.
Na prática, a avaliação é composta por informações sobre os
hábitos de vida, avaliação clínica baseada na observação de sinais e
sintomas, análise antropométrica e laboratorial. Informações que
devem ser coletadas:
Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica;
História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e
níveis de pressão; adesão e reações adversas aos tratamentos
prévios; sintomas de doença arterial coronária: sinais e sintomas
sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular encefálica;
doença arterial periférica; doença renal; diabetes mellitus;
indícios de hipertensão secundária; gota;
Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco:
dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo,
perda de peso, características do sono, função sexual e doença
pulmonar obstrutiva crônica;
História pregressa: gota, doença arterial coronária e
insuficiência cardíaca;
História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial
coronariana prematura (homens acima de 55 anos e mulheres
com mais de 65 anos), ou morte prematura e súbita de
familiares próximos;
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas
de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições
de trabalho e grau de escolaridade;
Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a
pressão arterial ou interferir em seu tratamento
(corticosteroides, anti-inflamatórios, anorexígenos e
antidepressivos hormônios).
Atividade física.
A avaliação antropométrica deve considerar:
Avaliação de peso, estatura, IMC e percentual de gordura;
Localização da gordura – medida da cintura e relação
cintura/quadril;
Histórico do peso;
Medidas de controle que foram feitas para controle do peso.
A avaliação clínica deve abordar:
Exame do abdômen: apalpação para avaliar retenções ou
presença de massas;
Extremidades – avaliar a presença de feridas;
Pele – verificar nível de hidratação, viço e elasticidade;
Avaliação de edema;
Análise da coloração da pele e das mucosas.
A análise laboratorial deve conter:
Exame de urina rotina;
Dosagem de potássio;
Dosagem de creatinina;
Glicemia de jejum;
Hematócrito;
Colesterol total, LDL, HDL e triglicérides.
Avaliação dietética:
Consumo de sal, embutidos, tipos de tempero;
Bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína;
Consumo de vitaminas, minerais;
Consumo de líquido;
Local das refeições, quantidade, forma de preparo.
O acompanhamento do hipertenso deve ser frequente. A
terapêutica a ser adotada depende do nível da doença, da presença
de outros transtornos no cliente, do tempo de instalação do
problema e da gravidade da situação. Em geral, o tratamento
envolve uma combinação de dieta, modificação de hábitos de vida,
inclusão de atividade física monitorada e medicamentos.
No caso de pré-hipertensos, ou seja, entre os indivíduos cuja
pressão arterial esteve elevada em alguns momentos sem
persistência do problema ou aqueles cujos níveis de pressão estão
em até 139/89 mmHg, sugerem-se apenas modificações no estilo de
vida. Essas modificações incluem perda de peso, incentivo às
atividades físicas, alimentação saudável e exclusão de hábitos como
tabagismo e elitismo.
O tratamento da hipertensão deve ser realizado por diversos
profissionais, já que em muitas vezes a combinação de uma ação
terapêutica com outra medida exige o contato de especialistas em
áreas distintas.
No capítulo 9, o cuidado nutricional será o tema abordado. Dessa
forma, para finalizar este capítulo seguem algumas informações
complementares sobre as demais formas de controle:
Modificações do estilo de vida – devem começar com o
abandono do hábito de fumar e beber. A PA sistólica de
hipertensos fumantes é significativamente mais elevada do que
em não fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo
transitório do fumo. No caso da bebida, segundo a literatura, a
redução da ingestão de álcool pode implicar