Estudo Urodinâmico

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Fisioterapia pélvica – Tácia Gabriela Vilar dos Santos Andrade (@taciavilar) 
 
 
ESTUDO URODINÂMICO
ESTUDO URODINÂMICO é um dos métodos 
diagnósticos mais utilizados para a avaliação 
funcional do trato urinário (TU) médio e 
inferior – bexiga, uretra e assoalho pélvico 
(AP). Através dos exames (UROFLUXOMETRIA, 
CISTOMETRIA E ESTUDO MICCIONAL – fluxo, 
pressão) é realizada uma análise das pressões 
envolvidas no ciclo da micção durante as fases 
de enchimento e esvaziamento. 
 
UROFLUXOMETRIA: 
paciente urina em 
uma cadeira 
interligada a um 
computador, onde o 
médico analisa todas 
as velocidades do 
fluxo. É o primeiro 
exame feito dentro do estudo urodinâmico, 
pode ser feito fora desse estudo. É o exame 
feito para medição do fluxo urinário, realizado 
em um ambiente privativo para que o paciente 
esteja da maneira mais fisiológica possível e 
seja reproduzida a micção do mesmo. 
 
 Paciente ingere água até ficar com a 
bexiga confortavelmente cheia (volume 
mínimo de 150 ml), não pode ser uma 
bexiga muito cheia para que não ocorra 
hesitação; 
 Inicia-se quando a paciente manifesta a 
vontade de urinar; 
 Fluxomêtro: fica abaixo da cadeira e faz 
a curva do fluxo. 
 Volumes urinários entre 150ml e 600ml. 
 
A medida do fluxo urinário determina a 
contratilidade detrusora em relação à 
resistência da uretra. Medidas importantes na 
leitura da urofluxometria: 
 
 FLUXO URINÁRIO MÁXIMO (Qmáx – 
ML/S): é o tipo do fluxo (fluxo começa 
pequeno, aumenta e depois cessa. O 
Qmáx é quando o jato está no máximo). 
Geralmente quando o Qmáx é maior ou 
igual a 40 ml/s não é considerado 
normal, muitas vezes ocorre quando é 
segurada a urina por muito tempo, 
porém quando se acontece sempre é 
denominado de SUPERFLUXO e é 
característico de IUE. 
 
 FLUXO URINÁRIO MÉDIO (Qave): é a 
relação entre volume total urinado e o 
tempo de fluxo; 
 
 VOLUME URINADO (VU): 
 
Valores de 
referência para 
normalidade do 
fluxo urinário. O 
número ideal do 
Qmáx é 12 ml/s. 
 
 RESÍDUO PÓS-MICCIONAL (RM); 
 
 ASPECTO DA CURVA: 
 
Normal: formato parece um “sino”. 
 
 
 
Fluxo começa pequeno, vai aumentando, chega 
ao ponto máximo e começa a reduzir. Do 0 ao 
Qmáx é o tempo para atingir o fluxo máximo. 
Esse tempo deve ser 1/3 do tempo total de 
micção (ex.: 30 seg de micção, 10 seg para 
atingir o Qmáx). 
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ANÁLISE GRÁFICA: 
 
 
 
A imagem acima representa uma CURVA 
NORMAL. No gráfico, é possível perceber que a 
paciente hesitou por 1 segundo antes de iniciar 
a micção. 
 
 
 
Na imagem acima é demonstrado uma CURVA 
NORMAL, o Qmáx está representado um pouco 
antes do que a linha vertical marca (linha em 
vermelho indica o Qmáx correto segundo o 
exame). 
 
 
 
Na imagem é representada uma CURVA 
NORMAL, apresenta algumas alterações, porém 
não na curva e sim no tempo do fluxo, a 
paciente hesitou muito para começar a urinar 
(quase 20 segundos). O círculo representa um 
ARTEFATO, ou seja, em algum momento do 
pico do fluxo a paciente realizou uma contração 
abdominal. A linha em vermelho representa o 
pico do fluxo. 
 
Alterada: alongada e achatada – curva em 
platô (diminuição do Qmáx e aumento de 
fluxo); intermitente; torre e cauda. 
 
 
 
A imagem representa uma CURVA ANORMAL, 
no primeiro momento a curva não sobe 
arredondada (é denominada de CURVA EM 
PICO, ocorre devido às contrações do abdome). 
A representação denominada de fluxo máximo 
não é o fluxo máximo da paciente, o correto 
está marcado em vermelho. 
 
 
 
A imagem representa uma CURVA ANORMAL, 
apresenta diversos artefatos, onde manifesta a 
presença de contrações do abdome 
intercaladas com o músculo detrusor. Para 
determinar onde é o Qmáx da paciente é 
preciso nivelar a curva arredondando por 
baixo, nenhum dos picos podem ser 
considerados o Qmáx do fluxo. Além disso, 
inicia a micção com vários artefatos, depois 
cessa a micção, inicia novamente com vários 
artefatos, caracterizando um FLUXO 
INTERMITENTE. 
 
Este fluxo é característico em mulheres com o 
detrusor hipocontrátil e que usam a 
musculatura abdominal para esvaziar toda a 
bexiga. 
 
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A imagem representa um fluxo 
intermitente/interrompido, ou seja, começa 
uma micção, interrompe, começa, interrompe. 
É possível perceber vários artefatos de 
contração abdominal. Além disso, o jato do 
fluxo é fraco e interrompido. 
 
 
 
A imagem representa o fluxo de uma paciente 
com hiperfluxo, onde o Qmáx é maior que 40 
ml/s, isso determina que a resistência da uretra 
dessa paciente está muito diminuída. Além 
disso, é possível notar vários artefatos de 
contração de abdome. As curvas de hiperfluxo 
são denominadas de CURVA EM TORRE. 
 
Pacientes que possuem IUE apresentam uma 
curva que varia entre 18 e 36 ml/s, além disso, 
manifestam um Qmáx baixo e uma CURVA EM 
PLATÔ. A imagem abaixo exemplifica melhor: 
 
 
 
 VOLUME MICCIONAL (ML): total de 
fluido eliminado pela uretra; 
 
 TEMPO PARA O FLUXO MÁXIMO: é o 
tempo entre o início da micção e o fluxo 
máximo. Geralmente é menor que 10 
segundos. 
 
 TEMPO DE FLUXO (S): tempo no qual 
ocorre o fluxo urinário; 
 TEMPO TOTAL DE MICÇÃO: duração 
total da micção, incluindo-se as 
interrupções; 
 
A cistometria também permite que seja feita 
uma avaliação da obstrução infravesical (OIV): 
O fluxo obstrutivo geralmente é devido um 
câncer de próstata. As características desse 
fluxo são: prolongado; baixo e sustentado 
(curva em platô); Qmáx e Qave baixos; início 
lento; tempo lento para Qmáx (< 10 ml/s = 
88% de chance de obstrução; = 12 ml/s = 35% 
de chance de obstrução; < 12 ml/s = 3% de 
chance de hipocontratilidade). 
 
 
 
A imagem representa o exame de um paciente 
com OIV, nota-se que é uma CURVA ACHATADA 
com a presença de vários artefatos abdominais, 
além de que apresenta um tempo muito longo 
de micção. 
 
 
 
Mais um exame de paciente com OIV, tempo 
total de micção prolongado, artefatos 
abdominais e CURVA ACHATADA. 
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A imagem acima representa o fluxo de um 
paciente com OIV, características do exame: 
demora um tempo a iniciar a micção; apresenta 
uma CURVA EM PLATÔ em grande parte do 
processo e no final apresenta uma CURVA EM 
CAUDA. 
 
Medição do resíduo pós miccional: é 
considerado normal quando varia de 20 a 40 
ml (ou 10% da capacidade vesical). É realizado 
após a fluxometria, para saber esse resultado 
existem dois caminhos: 1. Ultrassonografia; 2. 
Cateterismo para retirada do volume residual. 
 
Obs.: é importante que seja feita em até 5 
minutos após o sinal da micção, pois o rim 
continua produzindo urina. 
 
Fatores que interferem na urofluxometria: 
volume urinado (ideal maior ou igual a 150 
ml); inibição; idade (homens); gotejamento 
pós-miccional e força abdominal (Qave); fluxo 
único. 
 
Após o exame é interessante perguntar ao 
paciente: esse é o seu padrão normal de 
micção? Caso não seja, é preciso realizar o 
exame novamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CISTOMETRIA: É a medição das pressões da 
bexiga, incluindo a parte interna (vesical) e a 
parte externa (detrusor e pressão abdominal). 
Nessa parte do estudo urodinâmico, o médico 
consegue: 
 
 Determinar a sensibilidade vesical: se 
está aumentada, diminuída, ausente, 
inespecífica ou normal. 
 
A sensibilidade miccional depende do desejo 
miccional da paciente, se demora a sentir o 
desejo (sensibilidade diminuída), se sente logo 
após a infusão (sensibilidade aumentada), o 
normal é sentir o primeiro desejo miccional 
entre 150 a 250 ml de infusão de líquido dentro 
da bexiga. 
 
 Identificar como está a atividadedetrusora: se existe presença de 
contrações involuntárias/instabilidade 
vesical. 
 
 Identificar a capacidade cistométrica 
máxima: ou seja, o volume no qual o 
paciente tem um forte desejo de urinar, 
além da capacidade máxima que essa 
bexiga consegue armazenar, geralmente 
varia de 350 a 700 ml (volume urinado 
+ resíduo miccional). 
 
 Função uretral durante o 
enchimento. 
 
 Fechamento uretral: normal ou 
incompetente. 
 
 Complacência vesical: observada nos 
gráficos de pressão e volume. É a 
Limitações do estudo urodinâmico: 
permite apenas definir se a micção é normal 
ou não; mas quando é anormal não permite 
definir a causa (não sabe se é por uma 
obstrução intravesical [OIV] ou 
hipocontratilidade detrusora). 
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relação entre o volume infundido e a 
variação de pressão do detrusor. 
 
 
 
 Medição do resíduo pós-miccional: 
10% CCM. 
 Após o primeiro desejo miccional e a 
cada 100 ml de líquido infundido, é 
pedido para que o paciente realize 
algumas manobras provocativas de 
perda urinária (tosse, valsalva, mudança 
de posição, aumento da velocidade de 
infusão, abrir uma torneira, etc), tudo 
isso com o objetivo de reproduzir os 
sintomas do abdome. 
 
ANÁLISE GRÁFICA: 
 
 
 
A Pves (pressão vesical) é resultado do 
somatório da Pabd (pressão abdominal) e Pdet 
(pressão detrusora). 
 
A Pves é a pressão exercida no urotélio da 
bexiga, que está diretamente em contato com a 
urina. Fisiologicamente, no momento de 
esvaziamento vesical, ocorre o aumento da 
Pdes e diminuição da Pabd, visto que não é 
necessária a utilização da musculatura 
abdominal para a realização da eliminação de 
urina. 
 
IMAGENS DE CISTOMETRIA DURANTE O 
ENCHIMENTO VESICAL: 
 
 
A imagem acima representa o momento em que 
está ocorrendo o enchimento vesical e o 
médico pede para que a paciente realize um 
estímulo provocativo de perda urinária (tosse), 
pode-se perceber que ocorre um aumento da 
Pabd, mas a Pdet continua praticamente 
inalterada, impedindo a contração e eliminação 
de urina. Nos processos fisiológicos de 
armazenamento vesical, deve-se ocorrer a 
mesma configuração gráfica. 
 
 
 
Na imagem acima, é possível observar que após 
o estímulo provocativo é infundido mais 
líquido e no momento em que chega em 150 
ml, ocorre uma pequena alteração gráfica na 
Pves, desta vez é decorrente do aumento da 
Pdet, ou seja, o detrusor começa a realizar CNI 
devido ao início do estímulo miccional, logo 
após é cessada a alteração. Em seguida, quando 
é infundido mais líquido e a bexiga está com 
cerca de 300 ml, ocorre novamente uma 
alteração na Pves, desta vez também é em 
decorrência do aumento da Pdet, que realiza 
outra CNI. 
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A imagem acima representa um exame real de 
cistometria de enchimento vesical. 
 
 
ANÁLISE DOS VALORES DA CISTOMETRIA: 
 
1. Pressões de perda: 
 
Detrusor leak point pressure (DLPP): é a 
pressão do detrusor onde ocorre a perda 
urinária. 
 
 
 
A imagem está associada a um paciente que 
apresenta IUU, pois ocorre perda urinária sem 
ação da Pabd, detrusor está realizando CNI 
muito forte, isso gerou a DLPP. 
 
Abdominal leak point pressure (ALPP): é a 
pressão intravesical na qual ocorre perda 
urinária devido ao aumento da pressão 
abdominal, na ausência de contração do 
detrusor. 
 
 
 
A imagem está associada a um paciente com 
IUE, pois ocorre a perda de urina sem que haja 
contração do detrusor, ocorre logo após um 
aumento da Pabd, isso gerou uma ALPP. 
 
ESTUDO MICCIONAL: É a última fase do 
estudo urodinâmico. É a etapa onde ocorre a 
comparação da fluxometria e da cistometria, ou 
seja, faz a medição simultânea da pressão 
abdominal, pressão vesical, pressão detrusora 
e do fluxo de urina na micção. 
 
 
 
Realizado em uma maca, paciente em decúbito 
dorsal. O médico insere uma sonda com bomba 
peristáltica na bexiga deste paciente. Essa 
bomba irá infundir uma solução salina (soro 
fisiológico) para que seja avaliado tudo que 
está acontecendo ali dentro. Além disso, 
também é inserido um transdutor (eletrodo) 
para captar a pressão que existe dentro dessa 
bexiga (pressão intravesical) e a pressão do 
músculo detrusor. Dentro do reto será colocado 
um transdutor para que seja captada a pressão 
do abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
 Cateter uretral: mede a pressão vesical 
(Pves: 40 a 65 cmH2O). 
Pdet máxima normal: 40 cm H2O. 
Pressões acima de 50 cm H2O indicam 
obstrução. Pressões abaixo de 12 cm H2O 
indicam retenção, hipocontratilidade 
vesical. 
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 Balão retal: monitora a Pabd (pode 
ultrapassar 100 em H2O na tosse ou 
Valsalva). 
 
No estudo miccional, normalmente, ocorre a 
diminuição da Pabd e aumento da Pves. 
 
Alterações: Pabd (ausência de relaxamento) e 
na Pves (obstrução ou hipocontratilidade 
vesical). 
 
A seguir estão representadas algumas imagens 
de exames de estudo miccional: 
 
 
 
 
 
 
Esta imagem acima é comum de pacientes 
obstruídos, onde ocorre muita Pdet. 
 
 
 
Esta imagem acima é característica de 
pacientes que apresentam hipocontratilidade 
detruso, Pdet quase inalterada. 
 
 
 
Até as barras verticais laranjas e verde está 
sendo infundido líquido na bexiga do paciente. 
Após isso, está iniciando o esvaziamento 
vesical. Além disso, é um exame característico 
de um paciente que possui uma bexiga 
neurogênica. 
 
 
 
A imagem acima demonstra o exame de um 
paciente que possui uma bexiga hipocontrátil, 
além da utilização elevada da pressão 
abdominal fazendo com que ocorra um resíduo 
final de 0 ml na bexiga, onde deveria ficar 10% 
da capacidade total. 
 
O estudo miccional dá o diagnóstico diferencial 
entre OIV e falência detrusora. 
 
 Obstrução: 
Homens: Pdet ≥ 40 cm H2O e Qmáx ≤ 12 ml/s. 
Mulheres: Pdet ≥ 20 cm H2O e Qmáx ≤ 12 ml/s. 
 
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 Hipocontratilidade: 
Pdet ≤ 30 cm H2O e Qmáx = 12 ml/s. 
 
 Pressão detrusora de perda (PDP): 
Menor Pdet com a qual ocorre a perda urinária 
durante o enchimento vesical gradativo 
(cistometria). 
PDP ≥ 40 cm H2O: ocorre a possibilidade de 
lesão TUS, pois pode ocorrer rebote de urina de 
volta para os ureteres. 
 
 Pressão de perda ao esforço (PPE): 
Menor pressão vesical: gerada durante o 
esforço, na ausência de contração detrusora 
que induz a perda urinária. Além disso, 
mensura a capacidade dos esfíncteres em 
resistir ao aumento da pressão abdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Última página do estudo urodinâmico do 
paciente: 
 
 
 
De acordo com os sintomas a paciente apresenta 
uma incontinência urinária mista, disúria e 
infecções urinárias de repetição (alerta para 
cistite intersticial. 
 
Existem outros recursos complementares ao 
estudo urodinâmico, são eles: 
 
 ELETRONEUROMIOGRAFIA: analisa as 
amplitudes de contrações dos músculos 
do AP e dos esfíncteres (anal e uretral), 
observa se existe uma dissinegia ou 
incoordenação entre uretra e detrusor. 
 
 IMAGEM (VIDEOURODINÂMICA): são 
testes urodinâmicos (cistometria e 
estudo miccional) acompanhados de 
imagens radiográficas, ou seja, permite 
analisar a anatomia interna da bexiga e 
consegue medir manometricamente a 
pressão da bexiga. É inserido um 
contraste em vez da solução salina. É 
realizado quando: suspeita de obstrução 
do colo vesical; suspeita de bexiga 
neurogênica; suspeita de doença 
neurológica associada à dificuldade 
miccional; incontinência urinaria de 
difícil demonstração; cistite intersticial. 
 
 ULTRASSONOGRAFIA ENDOVAGINAL 
E/OU TRANSPERINEAL: infecções do 
TU recorrentes;urgência, frequência, 
noctúria e/ou IUU/IUE; perda urinária 
inconsciente; queixas de dor vesical; 
disúria persistente (característico da 
cistite); sintomas de disfunção 
miccional; sintomas de prolapso; 
sintomas de constipação intestinal 
crônica e/ou SERI (sensação de 
esvaziamento retal incompleto); 
incontinência anal; dor pélvica ou 
vaginal pós-cirurgia para correção de IU 
ou prolapso; corrimento ou 
sangramento vaginal pós-cirurgia para 
correção de IU ou prolapso. 
 
 EXAMES DE VIDEOURODINÂMICA: 
 
Exame 1: 
 
Relação da PPE x Etiologia da IUE: 
PPE ≥ 90 cm H2O geralmente é devido 
hipermobilidade do colo vesical e uretra, 
além de fraqueza dos MAPs. 
PPE ≤ 60 cm H2O é devido uma deficiência 
esfincteriana. 
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Detalhando: 
 
O SLING é um suspensor de uretra e/ou bexiga. 
ANTES DO SLING: nas imagens é possível 
observar os ossos púbicos e a bexiga. Na 
imagem 1 o paciente se encontra em repouso. 
Na imagem 2 é pedido que o paciente realize 
uma manobra de esforço e imediatamente é 
notório que está ocorrendo escape de urina 
para a uretra, determinando a fraqueza do 
esfíncter (interno e/ou externo). Pode-se 
determinar que provavelmente o paciente 
apresente uma hipermobilidade do colo vesical, 
que determina a perda urinária, 
principalmente aos esforços. 
 
APÓS O SLING: na imagem 1 o paciente se 
encontra em repouso. Na imagem 2 é pedido 
que o paciente realiza uma manobra de esforço 
e não ocorre mais o escape de urina. Isso se dá 
pelo fato do sling diminuir a hipermobilidade 
do colo vesical. 
 
Obs.: motivos para hipermobilidade do colo 
vesical (alteração do ângulo uretrovesical) – 
lesão de fáscia (nível II e III de DeLancey); 
traumas no parto; prolapsos de bexiga. 
 
Exame 2: 
 
 
 
Detalhando: 
 
É um exame de um homem, pode ser 
perceptível pelo tamanho da uretra, ossos 
púbicos e pela presença de uma víscera na 
parte inferior da imagem (próstata), no caso 
desse exame, o paciente apresenta somente o 
local da próstata, pois realizou uma 
prostatectomia. 
 
Na imagem 1 é possível notar uma lesão no 
esfíncter (permanece aberto), a urina acaba 
escorrendo da bexiga. Além disso, o paciente 
apresenta uma contração involuntária do 
detrusor, percebida no gráfico que está abaixo 
da imagem. 
Exame 3: 
 
 
 
Demonstra uma forte contração involuntária 
do detrusor (representada no gráfico). É uma 
pressão muito alta (170 cm de água) e isso 
provoca uma perda urinária, o paciente não 
segura tanta pressão vinda do detrusor. Na 
imagem se nota que a próstata do paciente está 
com uma HPB. 
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 
 
 Identificar os fatores clínicos que 
contribuem para as disfunções do TU 
inferior e médio; 
 Obter informações sobre outros 
aspectos da disfunção do TU inferior e 
médio (meramente muscular, 
hipersensibilidade ou hiposensibilidade 
da bexiga; complacência aumentada ou 
diminuída da bexiga; deficiência do 
esfíncter; dissinergia da bexiga); 
 Predizer o risco da disfunção de atingir 
o trato urinário alto; 
 Predizer a evolução do tratamento 
(conservador ou pós-cirúrgico); 
 Confirmar os efeitos e o modo de ação 
de determinado tratamento; 
 Entender a causa de falha de 
determinado tratamento. 
 
 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO 
(IUE): perda de urina resultante do aumento da 
pressão abdominal sem hiperatividade do 
detrusor. 
URGÊNCIA URODINÂMICA: hiperatividade do 
detrusor + sensação de urgência (forte desejo 
de urinar). 
INCONTINÊNCIA POR HIPERATIVIDADE DO 
DETRUSOR: perda de urina resultante da 
contração involuntária do detrusor. 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA: perda de 
urina por aumento da pressão abdominal e 
hiperatividade do detrusor. 
 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES 
DO ENVELHECIMENTO: 
 Redução da reserva funcional global, da 
contratilidade do detrusor, da 
complacência vesical e do fluxo urinário. 
 Aumento da prevalência de 
hiperatividade detrusora e volume 
residual. 
 Aumento da noctúria (relacionar com o 
sono – insônia). 
 Dificuldade para adiar a micção. 
 
OBJETIVOS CLÍNICOS DO ESTUDO 
URODINÂMICO: 
 
DIAGNÓSTICOS URODINÂMICOS: 
ESTUDO URODINÂMICO EM GERIATRIA: