Avaliação e tratamento fisioterapêutico em pacientes com câncer de próstata

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Avaliação e tratamento fisioterapêutico em pacientes com câncer de próstata 
Fatores de risco 
· Idade – a mortalidade aumenta após os 50 anos;
· Histórico familiar 
· Obesidade 
· Exposição a substâncias tóxicas – exposição a aminas aromáticas, arsênio, produtos de petróleo, motor de escape de veiculo, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA), fuligem e dioxinas.
Sinais e sintomas 
Em sua fase inicial tem evolução silenciosa 
· Dificuldade de urinar
· Necessidade de urinar mais vezes durante o dia (poliúria) ou à noite (noctúria)
· Dor óssea (fase avançada)
Detecção precoce e diagnóstico
· É recomendada com exame de PSA e toque retal anuais nos homens a partir de 45 anos. 
· Nos casos que houver parentes de primeiro grau a avaliação deve ser iniciada aos 40 anos.
Dosagem de PSA
Exame de sangue que avalia a quantidade do antígeno prostático especifico. Na maioria dos homens, o nível de PSA costuma ser abaixo de 4ng/ml. 
Toque retal
O exame permite ao medico palpar a próstata e perceber se há nódulos ou tecidos (possível estágio inicial da doença)
Biópsia 
Iniciadas para pacientes com exames de toque retal suspeito e PSA alterado. A retirada de amostras de tecido da glândula para análise é feita com auxilio de ultrassonografia. 
Cintilografia óssea 
Para investigar acometimento ósseo (em casos avançados), quando há queixa de dor óssea.
Tratamento 
Cirurgia – prostatectomia radical 
Retirada do tumor e da próstata, indicada para tumores localizados. Há probabilidade de o paciente apresentar no pó-operatório incontinência urinária, fecal e/ou disfunção erétil. Pode ser realizada por 3 vias:
Radioterapia 
Pode ser realizada por aplicação externa (teleterapia), principalmente nos pacientes mais idosos com doença de maior risco. Para aqueles com menor risco, pode ser realizada por aplicação interna (braquiterapia)
Hormonioterapia 
Tratamento com drogas que bloqueiam a ação de hormônios com receptores para câncer de próstata, sendo realizada após a radioterapia, como forma de evitar recidivas.
Avaliação e tratamento fisioterapêutico
As principais funções que podem acometer pacientes pós prostatectomia são a incontinência urinária e a disfunção erétil, embora as mesmas também podem ser provocados por outras formas de tratamento.
Avaliação da incontinência urinária 
A IU é caracterizada pela perda involuntária de urina.
 (IUE) perda involuntária de urina por esforço, a mais comum quando há perda involuntária de urina durante esforço, prática de exercícios, ao tossir ou espirrar 
(IUU) perda involuntária de urina de urgência: quando há perda de urina precedida de urgência miccional, geralmente associada a polaciúria e a noctúria.
Mista (IUM) – associa os dois tipos anteriores.
Exame perineal 
A inspeção do assoalho pélvico é realizada com o paciente em decúbito dorsal, membros inferiores flexionados e inicia-se realizando um exame abdominal geral, com atenção a sensibilidade do flanco e a distensão vesical, a fim de investigar qualquer lesão referente à parede a abdominal que possa interferir na pressão perineal.
· A região inguinal deve ser inspecionada a procura de hérnias evidentes e algum tipo de tumefação ou eritema; 
· O escroto deve ser examinado bilateralmente de modo a determinar se há discrepâncias de tamanho, grau de tumefação, presença ou ausência e localização de eritema, engrossamento da pele e posição dos testículos. 
· O pênis deve ser observado quanto à alterações na pele, coloração, cicatriz e excesso de pele. Observar se há gotejamento em posição estática, ortostática e decúbito, por meio de teste pressórico de tosse assistida e manobra de Vasalva.
Exames neurológicos 
Testes que avaliam a normalidade nos reflexos envolvidos em integrações neurológicas que precisam estar íntegras para o tratamento fisioterapêutico com eletroestimulação. Quando se apresenta ausente ou hiporeflexivo, o uso de eletroestimulação é contraindicado.
· Reflexo aquileu – avalia integração L5-s1-S2 e nervo tibial através da percussão do tendão calcâneo, sendo considerado normoflexivo quando há reflexo de flexão plantar 
· Reflexo bulbo cavernoso – avalia integração S3-S4, através de pinçamento da glande, sendo considerado normoflexivo quando há reflexo perineal, perceptível à mão espalmada sobre o períneo.
· Reflexo cremastérico – avalia integração L1-L2 e nervos ílio-inguinal e ílio-hipogástrico, através de estimulo na face interna da coxa, sobre os adutores, considerados normoflexivo quando há reflexo de ascensão do testículo ipsilateral.
· Reflexo anal – avalia integração S4-S5, através de toque na margem mucosa do ânus, sendo considerado normoflexivo quando há contração 
Avaliação muscular 
· Realizada pela escala de Laycock, conhecida como teste do PERFECT.
· Composto por 5 fases, que são dividas de forma a abordar toda a avaliação micro muscular tônica, fáscia e dinâmica do grupo avaliado.
· O modo de teste é a inserção realizada no toque digital prostático e utilizando comando de voz solicitando a ação desejada
· Conforme o resultado da contratilidade, o fisioterapeuta gradua a musculatura de acordo com a sua interpretação.
· P = Power/pressure (FORÇA): Medida da força medida no toque digital durante a contração voluntária máxima. É avaliado segundo a escala modificada de Oxford (0 = sem força a 5 = força máxima). 
· E = Endurance (RESISTÊNCIA): Quantidade de tempo em que uma contração máxima é mantida, preferencialmente, acima de 10 segundos, antes que a força seja reduzida em 35% ou mais. Ou seja, a contração é cronometrada até os músculos começarem a mostrar sinais de fadiga (contração simultânea de adutores, glúteos e musculatura abdominal). 
· R = Repetition (REPETIÇÃO): Número de contrações máximas mantidas, com 4 segundos de descanso entre elas. O tempo de 4 segundos permite aos músculos “fracos” e facilmente fatigáveis de recuperar sem submeter os músculos mais fortes a períodos de descanso excessivos. 
· F = Fast (VELOCIDADE): Número de contrações máximas, com contração e relaxamento o mais rápido (duração de 1 segundo) e o mais forte possível (acima de 10 repetições), medido após, pelo menos um minuto de descanso. Alguns pacientes conseguem realizar mais do que 10 repetições, mas por razões práticas, a avaliação deve ser limitada a 10.
Exemplo: 
P = 4 / E = 6 / R = 5 / F = 9: 
Contrações com força graduada 2, mantidas durante 6 segundos, repetidas 5 vezes, seguidas por 9 contrações rápidas.
 
E = Every / C = Contraction / T = Timed São as iniciais que completam o acrônimo e servem como lembrete para o examinador medir e registrar o tempo da sequência de eventos anterior.
PAD TEST
· Exame complementar de diagnóstico, não invasivo, que se destina a averiguar a existência de IU, através da quantificação de perdas de urina. 
· A informação obtida a partir deste exame pode contribuir para a seleção do melhor tratamento para cada individuo e pode igualmente auxiliar a avaliação de melhoria após tratamento, quando efetuado antes e após o mesmo.
· O exame é realizado segundo as recomendações de Internacional Continence Society e tem a duração de 1h.
· Apura, através da pesagem, a quantidade de urina retida num absorvente ou fralda após o paciente cumprir um conjunto de exercícios padrão ao longo de uma hora.
Diário Miccional
· Instrumento que deve se preenchido por um período de 48 a 72 horas, que obtém informações fundamentais para entendimento das dimensões da IU e permite identificar problemas que não são passíveis de diagnóstico de qualquer outra forma. 
· Torna objetiva e quantificam queixas subjetivas, como polaciúria, noctúria, episódios de urgência e perdas urinárias.
 Tratamento da incontinência urinária 
Cinesioterapia funcional do assoalho pélvico
Exercicios de Kegel:
· Sequência de contrações dos músculos do assoalho pélvico (MAP).
· Recrutamento de grande número de unidades motoras, frequências pequenas de exercícios e contrações progressivamente mais fortes. Poucas repetições diárias, com aumento gradativo da intensidade da força e do tempo de sustentação da contração.
· A contraçãoapropriada dos MAPs tem sido eficaz na terapêutica de pacientes com IU, com melhora do controle esfincteriano, mas faz-se necessário a conscientização do assoalho pélvico.
· Os exercícios devem ser realizados com o paciente deitado, para eliminar a ação da gravidade e evitar que a mesma dificulte a contração perineal;
· O paciente deve ter força muscular no mínimo grau 3, caso contrário, os MAPs são colocados em situação de estresse, podendo se agravar o quadro de IU.
Deve-se iniciar a cinesioterapia funcional dos MAPs com exercícios de menor dificuldade:
Paciente em DD: Solicitar que o paciente faça ântero e retroversão pélvicas associadas, respectivamente, ao relaxamento e contração do períneo; 
Paciente em DD: Realizar a palpação do períneo enquanto o paciente realiza a série de contrações solicitadas, evitando que o mesmo substitua a contração pela manobra de Valsava; 
Paciente sentado: Com os antebraços apoiados sobre os joelhos, projetar o peso do tronco para frente, enquanto realiza contração; 
 Paciente sentado: Com os antebraços apoiados sobre um dos joelhos (um de cada vez), projetar o peso do tronco para frente, enquanto realiza contração; a mudança de apoio é para enfatizar o lado da descarga de peso.
A medida que ocorre ganho progressivo da força, deve-se partir para exercícios que simulem situações de perda urinária, com contração reflexa perante:
· Simulação de tosse; 
· Subir e descer degraus; 
· Permanecer de cócoras; 
· Correr em esteira; 
· Carregar peso.
A razão temporal contração/repouso (em segundos) pode ser respectivamente 5:5, 10:10, com o objetivo de aumentar o recrutamento das fibras tipo I (exercícios com contrações lentas e prolongadas) e tipo II (exercícios com contrações fortes e rápidas). Após a realização do teste PERFECT, pode-se direcionar a cinesioterapia com os resultados obtidos. 
Ex: P = 3 / E = 4 / R = 3 / F = 2 → 
Deve-se iniciar a sequência de exercícios com contrações rápidas, para que as fibras do tipo II não fadiguem durante os exercícios que exijam isometria mais prolongada. Nesse caso, como há uma endurance (sustentação) de 4 segundos, é desproposital realizar exercícios que solicitem um tempo maior de sustentação do que 4 a 5 segundos, pois, as fibras irão fadigar e o paciente não vai conseguir realizar a sequência.
Eletroestimulação 
EE do nervo tibial posterior:
· A correta colocação dos eletrodos sob o nervo tibial posterior irá causar um estímulo motor e sensorial, que será projetado para medula espinhal, na mesma área onde as projeções da bexiga são encontradas;
· Estimulando-se o nervo tibial posterior, irá ocorrer uma inibição das contrações involuntárias da bexiga.
· Realizada pelo Tens, com eletrodos posicionados lateral e posteriormente ao maléolo medial e na face medial da perna, cerca de 10 cm acima do maléolo ipsilateral, com a conexão dos cabos com o polo negativo no eletrodo próximo ao maléolo e o positivo no eletrodo acima. 
· Esse posicionamento é confirmado por meio da observação de contrações rítmicas de flexão do hálux. PARÂMETROS: frequência = 10 Hz/ l=Largura de pulso = 200-250 ms / Intensidade= conforme tolerância do paciente / T = 20-30 min
EE de superfície 
Utiliza a corrente interferencial, com dois eletrodos posicionados no abdome e outros dois na parte interna das coxas, com frequência entre 20 e 50 Hz, largura de pulso de 1 a 5 ms, intensidade conforme tolerância do paciente e tempo entre 15 e 20 minutos.
EE intracavitária 
Realizada traves de eletrodos intracavitários (sondas), via anal, que conseguem transmitir a corrente diretamente nos MAPs, com estimulação mais eficiente 
· A técnica promove contração dos MAPs, contribuindo para uma forma de treino de força e resistência muscular, aumentando o número de unidades motoras ativadas, a frequência de excitação (adaptação neural) e hipertrofia muscular. 
· Esses benefícios alcançados promovem contração forte e rápida desses músculos que irão comprimir a uretra, aumentando a pressão uretral e prevenindo a perda de urina durante aumento abrupto na pressão intra-abdominal. 
· Destacam-se as correntes alternadas, bifásicas e as interferenciais, com intensidades que variam conforme sensibilidade e impedância dos tecidos, devendo-se considerar a máxima tolerada pelo paciente, com frequência de 50 a 100 Hz, sendo a de 50 Hz eleita para a propriocepção da contração dos MAPs ou como preparo para frequências mais elevadas. Ex: usa-se 50 Hz por 110 minutos, e em seguida, 65 Hz por mais 15 minutos.
· A corrente de estimulação deve ser liberada em trens de pulso, conhecidos como taxa de ciclo, em que o período off deve ser igual ou maior do que o período on, para prevenir fadiga das fibras musculares. Taxas de ciclo de 1:2, 1:3 e 2:5 são as mais usadas, com tempos de 15 a 20 minutos.
· O paciente deve ficar em decúbito lateral, com joelhos e quadril flexionados, para uma melhor inserção do eletrodo, previamente lubrificado.
Biofeedback manométrico 
· Retrocontrole biológico que permite a conscientização objetiva da função perineal, através de um sinal visual, reforçando a contração dos MAPs e suprimindo a atividade dos “músculos parasitas”, como abdominais e adutores.
· O aparelho utiliza a pressão através de uma sonda anorretal, que deverá ser inflada no espaço retal de maneira que exerça uma pressão ligeiramente superior à pressão atmosférica. 
· Essa pressão interna aplicada promoverá uma ação no interior da sonda e a elasticidade do material, combinada ao tônus dos tecidos, provocará uma ação que tenderá a se equilibrar.
· O biofeedback fornece uma representação gráfica da contração dos MAPs e permite que se trabalhe em níveis variáveis de alongamento em função do volume insuflado no balonete, consistindo em uma ferramenta de avaliação e tratamento que fornece valores confiáveis que podem ser reproduzidos ao longo do tempo. 
Terapia comportamental
Associação de técnicas que visam minimizar/eliminar a IU através de mudanças dos hábitos de vida dos pacientes, consistindo em 3 etapas:
Diário miccional: avalia todo o comportamento da bexiga durante todo o dia. 
Educação: envolve o paciente na percepção em relação ao seu próprio corpo e à IU. Deve-se orientá-lo quanto ao conhecimento anatômico e fisiológico do trato urinário, percepção da ocorrência dos episódios de urgência para sua inibição (distração e respiração), ingestão hídrica (não evitar), higiene (troca de protetores), normalização do trânsito digestivo (consumo de fibras e líquidos, posição de evacuar, para evitar constipação intestinal) e evitar consumo excessivo de substâncias irritativas da bexiga (frutas ácidas, álcool, cigarro, café, chocolate, maionese, vinagre, refrigerantes). 
Treinamento vesical: aumenta a capacidade vesical e o intervalo entre as micções, diminuindo a frequência e a urgência. Inicia-se com um programa de micções a cada 1 ou 2 horas, aumentando esse tempo gradualmente (15 a 20 minutos a cada 7 dias) até obter intervalo de 3 a 4 horas.
Avaliação do linfedema 
Pode ocorrer pela linfonodectomia pélvica associada à prostatectomia radical. 
Deve-se realizar a perimetria dos membros inferiores, classificar o linfedema (idem MS) e caso seja detectado, iniciar o tratamento com a TFC.