Paralisia Braquial Obstétrica

Prévia do material em texto

Paralisia Braquial Obstétrica 
Lesão nervosa periférica causada por uma tração ou compressão do plexo 
braquial que geralmente ocorre devido a manobras do parto levando a paralisia de 
músculos do MS (avulsão de algumas fibras ou compressão durante o parto tanto 
normal, quanto cesárea. Isso depende do médico, mas também depende da 
posição da qual a criança se encontra). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 As paralisias do plexo podem levar à sintomas mistos: perda/alteração de 
sensibilidade e motricidade. Vai depender do tipo de lesão e quais as raízes 
afetadas. 
 Fatores de risco: 
- Fetos com idade gestacional normal mas que são muito grandes podem encarar 
problemas durante o parto; 
- Mãe obesa ou baixa estatura ou sedada; 
- Apresentação pélvica fetal (nasce o bumbum primeiro); 
- Apresentação fetal com rotação de cabeça (durante a manobra para retornar, 
pode ocorrer a lesão); 
- Parto prolongado, crânio volumoso; 
- Dificuldade de tirar o bebê durante a cesárea. 
 
 Maior acometimento do lado direito e a lesão é unilateral. 
 Parto: 
-Tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na 
apresentação cefálica: 
 
 
 
 
 
- Tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica: 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
- Geralmente é evidente ao nascimento; nos primeiros dias a criança pode sentir 
muita dor ao ser manipulada; os achados clínicos variam de acordo com as raízes 
envolvidas 
 Lesões associadas: 
- Fraturas de úmero, clavícula ou parietal; 
- Lesão do nervo frênico (raiz de C4) e hemiplegia do diafragma (do mesmo lado 
da PBO); 
- Paralisia do nervo facial associada a paralisia facial (boca puxado para o lado bom, 
o lado acometido é aquele em que não há o desvio da boca). 
- Ruptura ou hemorragia do esternocleidomastóideo (torcicolo congênito ou um 
caso mais grave). 
O que observa após a lesão, edema de uma das raízes ou até uma avulsão 
completa de todo plexo. A classificação do trauma baseia-se no dano sofrido pelos 
componentes nervosos, funcionalidade e capacidade de recuperação espontânea. 
Classificação de Sedon: grau de ruptura das estruturas internas do nervo – 
neurotmese (prognóstico ruim), axonotmese (prognóstico reservado), neuropraxia 
(retorno melhor). 
Neuropraxia: lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração na estrutura 
do nervo. Há um acometimento local, do qual a bainha de mielina fica acometida, 
porém não ocorre a degeneração walleriana e pode recuperar-se por completo. 
Axonotmese: perda da continuidade do axônio do qual observa-se uma 
degeneração walleriana do segmento distal, porém não se tem perda das células 
de Schwann (células que produzem mielina no SNP). A regeneração depende do 
grau de desorganização do nervo. 
Neurotmese: ruptura completa do nervo com perda de células de Schwann, 
degeneração walleriana do seguimento distal e interrupção do 
crescimento/brotamento axonal. A recuperação é pobre se não houver uma 
interversão cirúrgica. 
Classificação de Sanderlon: dividiu em 5 categorias de acordo com o grau da 
lesão. Tanto a extensão quanto o grau de lesão que vão definir prognóstico e a 
recuperação motora. 
Classifica todos os casos de neuropraxia como tipo 1 classificada geralmente por 
lesões por compressão, de regeneração espontânea e completa, com déficit 
parcial, sendo sua recuperação em semanas/meses. A axonotmese é dividida em 
3 tipos: tipo 2 quando há perda de condução local e distal do axônio levando a 
degeneração walleriana em que geralmente há uma recuperação completa 
porém lenta (porque o crescimento é mm a mm) sendo seu prognóstico bom; 
tipo 3: quando envolve axônio e endoneuro, tendo uma perda da condução local 
e distal, onde a regeneração acontece do lado contrário do qual limita-se o 
prognóstico; tipo 4: envolve tanto o endoneuro quanto perineuro com perda de 
condução local e distal, havendo uma desorganização maior com tecido cicatricial 
com prognóstico de limitado a ruim. A neurotmese classifica-se como tipo 5 
quando há perda de condução e o nervo é totalmente rompido, com prognóstico 
bastante reservado quando não se faz cirurgia. 
 
1ª Semana – atrofia progressiva das fibras musculares 
1º Mês - perda no peso muscular de 30% a 60% 
4º Mês - perda no peso muscular chega a 60% a 80% 
- Criança não deve sentir dor, então nas primeiras semanas devemos observá-la, 
deixando-a em repouso caso haja presença de dor. 
- Intervenção precoce deve ser realizada para uma boa recuperação funcional, 
para se evitar atrofia muscular. 
 Tipos: 
Erb-Duchenne: paralisia alta de C5-C7 onde envolve todas as raízes desse 
segmento, pegando também músculos e nervos. Vai depender do tipo de lesão, 
de qual raiz comprometido. 
Tipo de padrão: ombro em adução, rotação interna, cotovelo em extensão, 
antebraço pronado; desvio ulnar; dedos da mão fletidos (mão em Gorjeta de 
Garçom) 
Dificuldade em: flexão, abdução, rotação externa do ombro; flexão do cotovelo e 
ombro; supinação. 
Reflexos: ausência de reflexo bicipital, braquioradial e de Moro no lado acometido; 
Possível deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e 
indicador 
Klumpke: paralisia baixa de C8-T1 (C8 porque é a raiz da C7) essa lesão acomete 
músculos e nervos dessa região. 
Tipo de padrão: flexão de cotovelo e supinação do antebraço, extensão de 
punho e dedos em garra (Mão em Garra) Dificuldade em: extensão do cotovelo, 
pronação de antebraço, flexão de punho, paralisia dos músculos intrínsecos da 
mão - Ausência do Reflexo de Preensão Palmar 
Reflexos: bicipital e radial presentes 
Anestesia/hipoestesia face interna do braço, antebraço, borda ulnar da mão e 
dedo mínimo 
Erb-Klumpke: lesão difusa/completa, com paralisia de todos os músculos do 
membro superior. O membro acometido é flácido e a criança adota uma atitude 
de abandono. 
Ausência de todos os reflexos. 
Prognóstico é muito reservado. 
Se a criança não consegue elevar a escápula espontaneamente e/ou 
apresenta síndrome de Horner (miose, ptose palpebral e enoftalmia) a lesão está 
mais próxima da medula (pré-ganglionar) sendo o prognóstico mais reservado. 
Não ocorrendo ruptura grave de raízes: 
- Melhora importante dentro dos 3 primeiros meses 
- Recuperação entre o 6o e 12o mês (75% a 80% dos casos) 
 
Exame Físico: 
Observar todos os aspectos gerais: edema, atrofia, posição do membro Amplitude 
de movimento passiva e ativa do MS – Goniometria 
Teste de Sensibilidade (difícil testar no bebê, sendo usado geralmente só a 
dolorosa) 
Avaliação dos reflexos (bicipital, tricipital) e reações (Moro, Preensão, Paraquedas) 
Força muscular - Teste muscular manual (observar o movimento que ela faz e 
correlacionar com o músculo) 
Observação de AVD’s 
Escala de Mallet: avalia a função do ombro em crianças com PBO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São movimentos fáceis em crianças maiores e usa-se essa escala a fim de ver 
como está a evolução. Interessante fazer durante o tratamento em períodos 
diferentes. 
Avaliação postural: pode haver torcicolo congênito, encurtamento de trapézio, 
fraqueza do esterno e deformidades até no crescimento do crânio (existe um 
capacete que pode ser utilizado). A osteopatia trabalha com o crescimento do 
crânio, então o ideal seria unir a osteopatia ao capacete. 
Avaliação da atividade bimanual; avaliação funcional, de alcance, conhecer sua 
rotina. Observar principalmente se essa paralisia está atrapalhando muito sua rotina 
e se está relacionada ao desenvolvimento. 
 Abordagem Fisioterapêutica: 
Até o 14º dia, devemos deixar esse membro em repouso para reorganização e 
cicatrização principalmente levando em contar que pode haver sinais de dor e 
que não vamos estimular essa dor. 
O programa terapêutico eficaz e integrado será essencial no tratamento da PBO. 
Se integrar com a família para entender quem vai estimular, cuidar da criança. Dar 
orientações a essa família a respeitode exercícios domiciliares. Em crianças mais 
velhas deve-se encorajar a participar em atividades como natação para trabalhar 
de forma simétrica. 
Posicionamento: não utiliza muitos posicionamentos que fixa essa criança, mas 
algumas órteses são utilizadas. Posiciona-se no berço ao contrario do padrão; 
estimular decúbito ventral; fazer estimulação sensorial (objetos com texturas 
diferentes; estímulos com álcool e gelo (criotapping)). 
Dentro do desenvolvimento dela vamos realizar: 
- movimentação ativa, ativa-assistida e passiva. 
- alongamentos suaves (ativo e passivo) 
- mobilização articular para ganhar ADM 
 Tratamento Fisioterapêutico: 
Se inicia com a estimulação ativa dos movimentos: à medida que a criança se 
desenvolve, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos para 
estimular a preensão e os movimentos do MS em todas as posições, inclusive 
quando estiver sentada. Brincadeiras na hora do banho também são importantes a 
fim de estimular os movimentos ativos. 
Estimulação sensorial: estímulos através de diferentes materiais em contato com a 
pele do membro envolvido (espuma, toalha, algodão). 
Estimulação do desenvolvimento motor: estimular reações de extensão protetora 
em MMSS, rolar, sentar, engatinhar (afim de apoiar o MS envolvido), marchar. Na 
posição sentada deve ser estimulado o apoio do MS acometido no chão através 
do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão. 
Hidroterapia: (desde que a criança possa) atividades recreativas na água para que 
possa movimentar todo o membro. 
Crianças que não apresentam melhora nos primeiros seis meses, são 
encaminhadas para o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo). 
Exames Complementares 
Raio-X: com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou 
extremidade proximal do úmero. 
A eletroneuromiografia - pode estar indicada principalmente nos três primeiros 
meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos. 
 
Exame Físico: 
Avaliação da mobilidade articular; 
Força muscular; 
Reflexo de preensão palmar; 
Reflexo de Moro; 
Reflexos tendinosos; 
Sensibilidade 
É difícil fazer no bebê, mas consegue-se fazer através de observações. 
Teste específico: teste da toalha: criança acima de 6 meses capaz de retirar a 
toalha da face. Quando ela não consegue retirar (com o membro afetado) indica 
que o prognóstico é um pouco ruim. 
Complicações tardias: assimetria no crescimento dos membros; deformidade em 
supinação (mão em gorjeta); deformidade em pronação; retração da rotação 
interna com subluxação posterior do ombro; sinal de trompete (hiperabdução do 
braço quando vai fazer a flexão de cotovelo); escápula alada; ausência da função 
dos músculos romboides.